作者：仝小林
出版社：中国中医药出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
中成药临床应用指南.糖尿病分册试读：
前言
中成药是在中医药理论指导下，遵循君、臣、佐、使配伍原则，以中药材为原料，按照规定的处方、生产工艺和质量标准生产的制剂。中成药是临床主要治疗手段之一，具有易于保存、服用方便和便于携带等特点，临床应用非常广泛，中西医师都在使用，且患者自己也可以在药店购买药品。
在这种状况下，中成药的安全问题就显得非常突出，存在药不对证、辨病不辨证、用药不规范、疗程不合理和服用方法不正确等诸多问题，其既不符合中医理论，也不能起到治疗效果，甚至引起不良反应。近年来，中成药不良反应的报道日渐增多，究其原因，除了中药材等方面的因素外，不少是因滥用、误用引起的，其中以用药不对证尤为突出。规避不良反应的关键就是严格掌握适应证、正确的用法用量、合理的疗程以及避免不必要的合并用药。更为重要的是，中成药的临床应用必须遵循中医辨证施治的原则。只有将中医药理论与中成药选用紧密结合，正确选用中成药，才能收到应有的治疗效果。
近年来，以习总书记为首的党中央对中医药工作给予高度重视。十三五规划为中医药发展制定了宏伟蓝图，《中华人民共和国中医药法》的公布和实施，又对中医药事业的发展给予了法律保障。我们响应党和国家关于继承和弘扬中医药，保障和促进中医药事业发展的号召，由国家中医药管理局医政司指导，中国标准化协会中医药标准化分会、中国中医药学会糖尿病分会和中国中医科学院中医标准研究中心组织编写了《中成药临床应用指南·糖尿病分册》一书，旨在彰显中成药价值，促进临床安全合理使用中成药，对保护人民健康做出贡献。
本书编写以“病”（西医疾病）为纲，以“药”（中成药）为目，全书主体部分主要介绍糖尿病前期、糖尿病及糖尿病并发症、合并症共10个优势病种。每个病种使用西医病名，对其定义、流行病学、病因病理、临床表现、诊断、治疗、预后等进行详细阐述，其中治疗一项总括了同一疾病不同证型的辨证要点、治法、中成药，然后对每个具体证型进行详细描述，重点阐述不同病种中成药使用的异同，以及同一病种不同证型中成药选用的区别。附录部分分为三篇：第一篇为糖尿病中成药的概述；第二篇为糖尿病中成药的临床使用原则；第三篇为各论，主要针对糖尿病前期、糖尿病及糖尿病并发症、合并症共10个优势病种进行论述，包括中成药辨病论治、辨证论治以及注意事项等内容。全书内容翔实，具有科学性、实用性及可操作性。使临床医生看得懂，学得会，用得上。
由于时间仓促，不足之处在所难免，希望读者提出宝贵意见，我们也会根据研究进展和学术进步不断修订完善。编者2018年1月1日第一章糖尿病前期1 范围
本《指南》规定了糖尿病前期的诊断、辨证和中成药治疗。
本《指南》适用于糖尿病前期的诊断、辨证和中成药治疗。2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR），血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）、糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT），二者可单独或合并出现。糖尿病前期属于中医学“脾瘅”等范畴。3 流行病学
国际糖尿病联盟（IDF）2017年12月最新公布的第八版糖尿病地图指出，在20～79岁的成年人中，全球有3.52亿（7.3%）IGT人群，预计到2045年，这一数字将上升到5.87亿（8.3%）。统计数据显示，中国的IGT人群有4860万，预计到2045年，这一数字也将上升至5990万。4 病因病理4.1 中医病因病机
禀赋异常，过食肥甘厚味，饮食不消，则聚湿变浊生痰。《素问·奇病论》有云：“有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。”另外，久坐少动脾胃呆滞，纳运迟滞，也可变生痰浊，而情志失调则为重要的诱发因素。
糖尿病前期病位在五脏，以脾（胃）、肝为主，涉及心、肺、肾。按照病程的发展过程可归纳为：先为食气，继之痰浊，最后化热（虚热、实热）。整个过程均以实证为主，可兼虚（气虚、阴虚）、兼瘀（痰瘀、浊瘀），痰浊化热与否决定血糖是否升高。4.2 西医病因病理
糖尿病前期多以胰岛素抵抗为主。胰岛素抵抗一般是指对胰岛素代谢效应的抵抗，其中包括胰岛素对内源性葡萄糖产生的抑制性效应、胰岛素对外周组织（主要是骨骼肌）葡萄糖摄取和糖原合成的刺激性效应，以及胰岛素对脂肪组织脂肪分解的抑制性效应。长期高血糖（糖毒性）、游离脂肪酸升高（脂毒性）均可引发胰岛素抵抗。在肥胖（尤其是中心性肥胖）、氧化应激等状态下产生的细胞因子，如TNF-α、IL-6、RBP-4等对胰岛素信号途径起到了阻碍作用。5 临床表现5.1 症状
糖尿病前期一般临床症状不典型，可表现为口干欲饮、食欲亢盛、腹部增大、腹胀、倦怠乏力等，多数患者在健康体检或因其他疾病检查时发现，口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）确诊为糖尿病前期。5.2 体征
糖尿病前期多形体肥胖或超重，可表现为腰臀围比和体质指数异常升高，其他体征不明显。6 诊断6.1 空腹血糖受损
空腹静脉血浆血糖≥5.6mmol/L（100mg/dL）且＜7.0mmol/L（126mg/dL）；及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2小时静脉血浆血糖＜7.8mmol/L（140mg/dL）。6.2 糖耐量受损
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2小时静脉血浆血糖≥7.8mmol/L（140mg/dL），且＜11.1mmol/L（200mg/dL），且空腹静脉血浆血糖＜7.0mmol/L（126mg/dL）。6.3 空腹血糖受损+糖耐量受损
空腹静脉血浆血糖≥5.6mmol/L（100mg/dL）且＜7.0mmol/L（126mg/dL）；及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2小时静脉血浆血糖≥7.8mmol/L（140mg/dL），且＜11.1mmol/L（200mg/dL）。7 鉴别诊断
女性需与多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）相鉴别，PCOS表现为不同程度的月经异常（稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血）及不孕、多毛、痤疮、肥胖等，检查见卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素（luteotropic hormone，LH）/促卵泡激素（Follicle-stimulating Hormone，FSH）比值增高，常伴有胰岛素抵抗或高胰岛素血症、血糖升高和高脂血症。8 治疗8.1 西医治疗原则
以降低2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生为治疗目标。8.1.1 强化生活方式干预
如中国大庆研究推荐增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，22鼓励超重（BMI＞25kg/m）或肥胖（BMI＞28kg/m）患者减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20分钟的中等强度活动。8.1.2 药物干预
口服降糖药二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZDs）、二甲双胍与TZDs联合，以及减肥药如奥利司他等药物治疗可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。此外，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin II receptor blocker，ARB）类降压药在有效控制血压的同时，亦已被证实可显著降低新发糖尿病的风险。然而鉴于目前我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在显著的地区不平衡，加之与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全。因此暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。8.2 中成药用药方案8.2.1 基本原则
糖尿病前期的人群首先考虑强化生活方式干预预防2型糖尿病的发生，若血糖持续不降再考虑小剂量的药物干预，建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂，切忌盲目使用。8.2.2 分证论治（表1-1）表1-1 糖尿病前期分证论治
以下内容为上表内容的详解，重点强调同病同证情况下不同中成药选用区别。8.2.2.1 脾胃壅滞证【辨证要点】腹型肥胖，胸腹部痞、满、胀、闷，嗳气、矢气频频，得嗳气、矢气后痞满胀闷缓解，脉弦滑。【症状】形体肥胖，尤以腹型肥胖为主，脘腹胀满或胸脘痞闷，嗳气、矢气频频，得嗳气、矢气后胀满缓解，舌质淡红，舌体胖大，苔白厚，脉弦滑。【治法】行气导滞。【中成药】越鞠丸（表1-2）。表1-2 糖尿病前期脾胃壅滞证可选用的中成药8.2.2.2 气阴两虚证【辨证要点】形体偏瘦，倦怠乏力，口干夜甚，五心烦热，自汗盗汗，气短懒言，舌淡苔少，脉细弱。【症状】形体偏瘦，倦怠乏力，口干口渴，夜间为甚，五心烦热，自汗盗汗，气短懒言，心悸，失眠，舌淡苔少，脉细弱。【治法】益气养阴。【中成药】天芪降糖胶囊、降糖丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）（表1-3）。表1-3 糖尿病前期气阴两虚证可选用的中成药续表8.2.2.3 气阴两虚兼瘀证【辨证要点】形体消瘦，倦怠乏力，口干夜甚，五心烦热，自汗盗汗，气短懒言，肢体麻木或刺痛，舌淡或少苔，脉细弱或沉涩。【症状】形体偏瘦，倦怠乏力，口干口渴，夜间为甚，五心烦热，自汗盗汗，气短懒言，心悸，失眠，肢体麻木或刺痛，便秘，舌红少津或舌淡体胖或舌暗有瘀斑，苔薄少或花剥，底络瘀，脉细弱或沉涩。【治法】益气养阴，活血通络。【中成药】糖脉康胶囊（颗粒、片）（表1-4）。表1-4 糖尿病前期气阴两虚兼瘀证可选用的中成药8.2.2.4 阴虚热盛证【辨证要点】形体消瘦，口干，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉虚细数。【症状】形体消瘦，烦热口渴，多食易饥，五心烦热，盗汗，大便干，舌红少津，苔薄干或少苔，脉虚细数。【治法】养阴清热。【中成药】养阴降糖片、金芪降糖胶囊（表1-5）。表1-5 糖尿病前期阴虚热盛证可选用的中成药8.2.2.5 肾阴亏虚证【辨证要点】小便频数，腰膝酸软，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数。【症状】小便频数，浑浊如膏，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦遗精，舌红少苔，脉沉细数。【治法】滋阴补肾。【中成药】六味地黄胶囊（丸、颗粒）（表1-6）。表1-6 糖尿病前期肾阴亏虚证可选用的中成药9 预后
糖尿病前期经及时诊断、生活方式干预及适当的治疗，预后较好。参考文献
1.仝小林.糖尿病中医防治标准（草案）.北京：科学出版社，2014：7
2.潘长玉. Joslin糖尿病学.14版.北京：人民卫生出版社，2007：149-150，344
3.许曼音.糖尿病学.2版.上海：上海科学技术出版社，2010：93-96
4.中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病预防的专家共识.中华内分泌代谢杂志，2014，30（4）：277-283
5.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中国糖尿病杂志，2014，22（8）：2-42
6. Li G，Zhang P，Wang J，Gregg EW，et al.The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study： a 20-year follow-up study. Lancet，2008，371（9626）：1783-9
7.安良毅，韦海涛，张相珍，等.越鞠丸口服用于糖尿病前期患者“治未病”的临床研究.中国中医基础医学杂志，2015（4）：429-431
8. Lian F，Li G，Chen X，et al.Chinese Herbal Medicine Tianqi Reduces Progression From Impaired Glucose Tolerance to Diabetes：A Double-Blind，Randomized，Placebo-Controlled，Multicenter Trial.J Clin Endocrinol Metab，2014，99（2）：648-655
9.何冰.降糖丸治疗糖尿病前期（气阴两虚型）的临床疗效观察.云南中医学院，2015
10.陈超.参芪降糖胶囊对糖耐量减低患者血糖及血脂水平的干预作用.现代中西医结合杂志，2005，14（13）：1681-1683
11.张春香，左文标，王实.糖脉康对老年糖耐量减退的干预性研究.徐州医学院学报，2007，27（4）：250-253
12.杨丽华，吕维斌.养阴降糖片干预糖尿病前期患者60例临床观察.云南中医中药杂志，2014，35（7）：49-50
13.成金汉.六味地黄丸与干预生活方式治疗糖耐量异常随机平行对照研究.实用中医内科杂志，2014，28（11）：31-34
14.王辉，梁晓平，于晓明，等.六味地黄丸对IGT的干预观察，辽宁中医杂志，2002，29（12）：758-759第二章糖尿病1 范围
本《指南》规定了糖尿病的诊断、辨证和中成药治疗。
本《指南》适用于糖尿病的诊断、辨证和中成药治疗。2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低（胰岛素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。糖尿病属于中医学“脾瘅”“消渴”等范畴。3 流行病学
随着社会的发展，经济水平和科学科技的进步，人口的老龄化和生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年升高。2017年12月国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）最新公布的第八版糖尿病地图指出，在20～79岁的成年人中，全球有4.25亿糖尿病患者，400万人死于糖尿病，且还有3.52亿人处在糖耐量递减期，有很大风险进展为糖尿病。预计到2045年，全球糖尿病患者人数将达到6.29亿。而中国作为糖尿病大国，有1.14亿成年人患糖尿病，其患病数高居世界首位。4 病因病理4.1 中医病因病机4.1.1 发病因素
禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发生的原因。禀赋异常为内因，饮食情志为外因，内外因相合而致DM。
4.1.1.1 饮食因素：过食肥甘厚味及饮食结构或质量改变为主要病因。《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”“肥者令人内热，甘者令人中满。”多食肥甘，滞胃碍脾，中焦壅滞，升降受阻，运化失司，聚湿变浊生痰，日久化热伤津，导致DM。
4.1.1.2 久坐少动：久坐少动，活动减少，脾气呆滞，运化失常；脾气既耗，胃气亦伤，脾胃虚弱；脾不散精，精微物质不归正化，则为湿为痰、为浊为膏，日久化热，导致DM。
4.1.1.3 情志失调：情志失调，肝失疏泄，则中焦气机郁滞，形成肝脾气滞、肝胃气滞；脾胃运化失常，饮食壅而生热，滞而生痰，变生DM。4.1.2 病机及演变规律
DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。发病初期以六郁为主，病位多在肝，在脾（胃）；继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；脏腑受损，病邪入络，络损脉损，变证百出。4.1.3 病位、病性
DM病位在五脏，以脾（胃）、肝、肾为主，涉及心肺；阴虚或气虚为本，痰浊血瘀为标，多虚实夹杂。初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两虚，最后阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血，痰浊是瘀血形成的病理基础，且二者相互影响，瘀血贯穿DM始终，是并发症发生和发展的病理基础；痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血，使病变错综复杂。4.2 西医病因病理
1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）的病因与遗传因素、环境因素以及自身免疫因素均有关系。人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）基因位于染色体6p21，目前认为是T1DM的主效基因，另有至少16个基因位点与T1DM的发生有关，它们分别定位于不同染色体上。体液免疫和细胞免疫参与T1DM的病理过程，导致免疫性胰岛炎和选择性胰岛β细胞损伤。病毒如腮腺炎病毒、柯萨奇B4病毒、风疹病毒，化学物质如四氧嘧啶、链佐星，食物蛋白如牛奶蛋白均可激发自身免疫性胰岛损伤，而自身免疫性β细胞凋亡可引起T1DM。
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一种遗传和环境因素共同作用的复杂性疾病。参与T2DM发病的基因较多，如TCF7L2、PPAR-γ、KCNJ11，不同患者致病易感基因的种类不同，而各易感基因分别作用于糖代谢的不同环节。肥胖、不合理膳食、体力活动不足、儿童低体重、GLP-1不足均可诱发T2DM。胰岛素抵抗是T2DM的核心环节，包括胰岛素的敏感性下降和反应性下降，表现为胰岛素受体前抵抗、胰岛素受体缺陷以及胰岛素受体后缺陷。而遗传因素、高糖-高脂-胰淀粉样多肽毒性、GLP-1缺乏可引起β细胞受损，表现为胰岛素分泌不足、分泌缺陷、分泌脉冲紊乱以及胰岛素原分泌增多。5 临床表现
典型的DM具有多饮、多食、多尿及体重下降；在T2DM中约50%的患者无症状，80%DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。5.1 症状
5.1.1 主要症状：多饮，多尿，烦渴，渴喜冷饮；小便频数量多，有泡沫，或有甜味。多食易饥食欲亢进，易饥饿，进食量多，倍于常人。
5.1.2 其他症状：体力不支、倦怠乏力、心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等，女子带下量多，月经不调。5.2 体征
糖尿病初期无明显体征，当出现并发症时，可伴有相应体征，如糖尿病神经病变早期腱反射亢进，后期可消失。6 诊断
按照1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准。
6.1 DM症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖（venous plasma glucose，VPG）≥11.1mmol/L（200mg/dL）；或
6.2 空腹（禁热量摄入至少8小时）血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dL）；或
6.3 口服葡萄糖（75g脱水葡萄糖）耐量试验（OGTT）中2小时的血浆葡萄糖（2 hours plas ma glucose，2hPG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）。
注：在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下，应在另一日重复上述指标中任何一项，以确定DM的诊断，不推荐做第三次OGTT测定。7 鉴别诊断7.1 非葡萄糖尿
乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿，果糖及戊糖尿见于进食大量水果后，为罕见的先天性疾患。7.2 非DM性葡萄糖尿
当过度饥饿后，一次进食大量糖类食物，可产生饥饿性糖尿；少数正常人在摄食大量糖类食物，或因吸收过快，可出现暂时性滋养性糖尿；胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等，有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖出现假阳性。7.3 甲状腺功能亢进症
表现为多食、易饥、口干口渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态，血甲状腺激素水平升高，但眼球突出、颈前生长瘿肿则与糖尿病有别，且无糖尿病的多饮、多尿、尿甜等症。8 治疗8.1 西医治疗原则
所有DM患者都应首先进行医学营养治疗和运动治疗。8.1.1 1型糖尿病
推荐所有T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案，其胰岛素剂量设定及调整应高度个体化，并尽量避免胰岛素治疗过程中发生的低血糖。其他治疗方法包括胰腺和胰岛移植、干细胞治疗以及口服降糖药的联合使用等。胰岛移植主要适用于胰岛功能完全丧失的脆性糖尿病，常与肾联合移植。干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究和观察阶段。不推荐口服降糖药常规用于T1DM的治疗。8.1.2 2型糖尿病高血糖治疗简易路径（图2-1）图2-1 2型糖尿病高血糖治疗简易路径8.2 中成药用药方案8.2.1 基本原则
8.2.1.1 中成药主要应用于2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）的治疗，并根据具体情况进行辨证论治。
8.2.1.2 长期服药的患者要定期复查血糖、肝肾功能，发现血糖不降者，应合并或使用其他疗法。
8.2.1.3 注意中西复方制剂。如消渴丸、消糖灵胶囊、十味降糖颗粒、糖维胶囊，均含有西药成分格列本脲，格列本脲属于胰岛素促泌剂，降糖作用较强，应关注适应证和禁忌证，以及可能的低血糖反应，尤其是在联合西药使用时。8.2.2 分证论治（表2-1）表2-1 糖尿病分证论治续表
以下内容为上表内容的详解，重点强调同病同证情况下不同中成药选用区别。8.2.2.1 气阴两虚证【辨证要点】消瘦，疲乏无力，易汗出，口干，心悸失眠，舌红，苔薄白，脉虚细。【症状】口干口渴，乏力，多汗，体重减轻，心慌心悸，失眠，小便无力，大便干结，舌红，苔薄白，脉虚细等。【治法】益气养阴。【中成药】降糖甲片、津力达颗粒、渴乐宁胶囊、十味消渴胶囊（参芪消渴胶囊）、糖尿乐胶囊、消渴丸、天芪降糖胶囊、参芪降糖颗粒（胶囊、片）、消渴降糖胶囊、益津降糖胶囊（颗粒、口服液）、玉盘消渴片、抗饥消渴片、玉液消渴冲剂、降糖宁胶囊、振源胶囊、葛芪胶囊、枸杞消渴胶囊、麦芪降糖丸、七味糖脉舒胶囊、十味降糖颗粒、益气生津降糖胶囊、益阴消渴胶囊、山药参芪丸、玉泉胶囊（表 2-2）。表2-2 糖尿病气阴两虚证可选用的中成药续表续表续表续表续表8.2.2.2 阴虚热盛证【辨证要点】消瘦，口干口苦，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉虚细数。【症状】体重减轻，口干口渴，口苦少津，五心烦热，心烦心悸，失眠健忘，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉虚细数。【治法】益气养阴清热。【中成药】消渴灵片、消渴平片、金芪降糖片、参精止渴丸、养阴降糖片、十味玉泉胶囊、消渴安胶囊、消渴康颗粒、消糖灵片、珍芪降糖胶囊、生津消渴胶囊、清胃消渴胶囊、金鳝消渴颗粒、露水草胶囊、沙梅消渴胶囊、玉兰降糖胶囊（表 2-3）。表2-3 糖尿病阴虚热盛证可选用的中成药续表续表续表续表8.2.2.3 血瘀络阻证【辨证要点】疲乏无力，口干多饮，肢体麻木，舌暗底瘀，脉弦细。【症状】多见四肢末端麻木、疼痛、蚁行感、冰冷等异常感觉，伴有乏力，口干口渴，舌暗底瘀，脉弦细。【治法】活血通络。【中成药】芪蛭降糖胶囊、糖脉康胶囊（颗粒、片）、桑枝颗粒、糖维胶囊、消渴通脉口服液、地骨降糖胶囊、通脉降糖胶囊、降糖通脉胶囊、愈三消胶囊（表2-4）。表2-4 糖尿病血瘀络阻证可选用的中成药续表续表8.2.2.4 湿热困脾证【辨证要点】疲乏无力，口干多饮，头重体胖，呕恶痰涎，舌体胖大，苔白腻，脉滑。【症状】口干口渴，口甜多饮，全身乏力重浊，头目不清，体胖身重，纳差或纳多，痰涎壅盛，小便色黄或有淋漓不尽，大便溏稀不调或有便黏，舌体胖大，苔白腻，脉滑。【治法】燥湿化痰，益气养阴。【中成药】五黄养阴颗粒（表2-5）表2-5 糖尿病湿热困脾证可选用的中成药8.2.2.5 肾阴亏虚证【辨证要点】小便频数，浑浊如膏，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。【症状】腰膝酸软，五心烦热，眩晕耳鸣，口干口渴，小便频数，大便或有干结，舌红少苔，脉细数。【治法】滋阴补肾。【中成药】六味地黄胶囊（丸、颗粒）、麦味地黄片（口服液、丸）、降糖舒片（胶囊）、甘露消渴胶囊、糖尿灵片、糖乐胶囊（表2-6）。表2-6 糖尿病肾阴亏虚证可选用的中成药续表8.2.2.6 阴阳两虚证【辨证要点】小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯，面色黧黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。【症状】口燥咽干，多饮多尿，五心烦热，畏寒肢冷，神疲乏力，面色黯黑无华，腰膝酸软，或有浮肿，男子或有阳痿早泄，女子或有月经不调，舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。【治法】滋阴补阳。【中成药】桂附地黄胶囊（丸）、七味消渴胶囊、龟鹿二胶丸、八味肾气丸（表2-7）。表2-7 糖尿病阴阳两虚证可选用的中成药9 预后
预后一般。需积极控糖，并预防并发症的发生。参考文献
1.仝小林. 糖尿病中医防治标准（草案）.北京：科学出版社.2014：11
2.中华中医药学会. 糖尿病中医防治指南.糖尿病中医防治指南解读.北京：中国中医药出版社，2009：148-151
3.廖二元.内分泌代谢病学（第3版下册）.北京：人民卫生出版社，2012： 1214-1230
4.中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.北京：人民卫生出版社，2013：4
5.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中国糖尿病杂志，2018，10（01）：4-67
6.郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002：33-234第三章糖尿病肾脏疾病1 范围
本《指南》规定了糖尿病肾脏疾病的诊断、辨证和中成药治疗。本《指南》适用于糖尿病肾脏疾病的诊断、辨证和中成药治疗。2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指糖尿病引起的肾脏病变，主要表现为肾功能减退和视网膜病变，是糖尿病最重要的微血管病变之一。糖尿病肾脏疾病属于中医学“水肿”“尿浊”“关格”等范畴。3 流行病学
糖尿病患者筛查白蛋白尿以知晓肾脏和心血管危险研究（developing education on microalbuminuria for awareness of renal andcardiovascular risk in diabetes，DEMAND）显示，亚洲2型糖尿病患者中白蛋白尿的检出率为56%，糖尿病肾病甚至在它的早期阶段即与高的心血管死亡事件密切相关。近年来，我国糖尿病肾病也出现了快速的增长。根据2009—2013年的调查显示：我国糖尿病肾病的患病率在社区中为10%～40%，住院病人约40%左右。我国慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）的病因中，糖尿病肾病已占据第二位。因此糖尿病肾脏疾病的早期诊断、预防及治疗对于延缓肾功能衰竭进展、提高患者生存质量、减缓公共卫生压力具有重要意义。4 病因病理4.1 中医病因病机
DKD由消渴发展而来，消渴日久，气血阴阳亏损，内有瘀滞，外伤于六淫邪气，内外合邪，伤及先天之本，发为本病。本病的基本特点为本虚标实，本虚为气（脾气虚、肾气虚）阴（肝肾阴虚）两虚，标实为湿热浊瘀。所及脏腑以肾、肝、脾为主，病程较长，兼证变证较多。本病发病早期，阴虚为本，涉及肝肾；消渴日久，阴损耗气，以致肾气虚损；中期阴损及阳，伤及心脾，脾肾阳虚，水湿潴留；病至晚期，肾阳衰败，浊毒内停，水湿泛滥。4.2 西医病因病理
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）。本病的发生与以下因素相关：①慢性高血糖所致的糖代谢异常：高血糖主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害，其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括肾组织局部糖代谢紊乱、多元醇通路的激活、二酰基甘油-蛋白激酶C途径的激活、己糖胺通路代谢异常，上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的是促进肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）增厚和细胞外基质蓄积；②肾脏血流动力学改变：表现为肾小球高灌注和高滤过，肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著；③脂代谢紊乱；④血管活性因子、生长因子和细胞因子代谢异常；⑤氧化应激；⑥遗传等因素。其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜增厚与肾小球硬化。5 临床表现5.1 症状
本病早期除糖尿病症状外，一般缺乏典型症状；临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿；肾功能不全氮质血症的患者，还可见纳差、皮肤瘙痒，甚则恶心呕吐、手足抽搐；合并心衰可出现胸闷、憋气，甚则喘憋不能平卧。5.2 体征
早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高，或面色白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。6 诊断
糖尿病肾脏疾病诊断标准：采用2012年美国肾脏病基金会的 K-DOQI标准。
糖尿病患者出现微量白蛋白尿（尿蛋白/肌酐30～300mg/g）或大量白蛋白尿（尿蛋白/肌酐＞300mg/g），1～6个月连续多次检测尿标本，2次检查异常，或3次以上检测的平均值异常。排除泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等因素，引起蛋白尿的原发性肾脏疾病或其他继发性肾病方可诊断。合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿时可作为糖尿病肾脏疾病的诊断线索。6.1 按照Mogenson分期
6.1.1 I期：肾小球高滤过和肾脏肥大期，GFR增高。无明显的组织病理损害。
6.1.2 Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAE）<20μg/min或<30mg/24h；GFR增高或正常；病理表现为肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。
6.1.3 Ⅲ期：又称早期糖尿病肾病，微量白蛋白尿期。UAE≥20μg/min或≥30mg/24h；GFR大致正常；病理表现为GBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。
6.1.4 Ⅳ期：临床DKD，大量白蛋白尿期。UAE ≥200μg/min或≥0.5g/24h；GFR明显下降；病理表现为结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。
6.1.5 Ⅴ期：肾功能衰竭期。GFR呈进行性下降；大量蛋白尿，病理表现为肾小球广泛硬化、废弃。6.2 Mogenson分期
建立在典型的1型糖尿病肾病病理生理特点基础上的，2型糖尿病肾病的临床分期参考如下2型糖尿病肾病分期标准：
6.2.1 早期：微量白蛋白尿（30～300mg/24h或尿白蛋白/肌酐 30～300mg/g），肾小球滤过率（GFR）升高，部分患者可伴高血压，血肌酐正常。病理表现肾小球体积增大，肾小球基底膜增厚，肾小管肥大，肾小管基底膜增厚。
6.2.2 中期：持续白蛋白尿（尿白蛋白定量> 300mg/24h或尿白蛋白/肌酐>300mg/g）和（或）尿蛋白定量 > 0.5g/24h，GFR 正常或开始下降，血清肌酐正常，多数患者出现高血压、水肿。病理表现为不同程度的肾小球硬化，肾小球体积增大，系膜区增宽，基质增加，肾小球基底膜增厚，K-W结节形成，可见球囊滴，纤维蛋白帽，毛细血管袢微血管瘤，间质可见灶性纤维化，间质动脉透明变性及动脉硬化。
6.2.3 晚期：大量蛋白尿或肾病综合征，出现肾功能不全，且随病情进展，GFR进行性下降，最终进展至ESRD，水肿及高血压加重。病理表现为肾小球硬化较多，大量废弃球，未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生性病变，肾小管间质病变重，血管透明变性显著。7 鉴别诊断
DKD具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可明确诊断。确诊DKD之前应除外其他的肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。7.1 膜增生性肾炎和膜性肾病
与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别：T1DM患者在早期（6年以内）出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。7.2 功能性蛋白尿
剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。8 治疗8.1 西医治疗原则
8.1.1 改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。
8.1.2 低蛋白饮食；临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗，在肾小球滤过率下降后，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0.6 g/kg·d，应适当补充复方α-酮酸制剂。
8.1.3 控制血糖：肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。
8.1.4 控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80 mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物。
8.1.5 纠正血脂紊乱。
8.1.6 控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB类药物），血肌酐>265.2 μmol/L（3 mg/dL）的肾病患者慎用。
8.1.7 透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗时，应该尽早开始，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。8.2 中成药用药方案
8.2.1 基本原则
8.2.1.1 降低蛋白尿、延缓病情进展是本病的治疗要点，需要根据具体情况进行辨证论治。
8.2.1.2 糖尿病肾脏疾病早期可采用单纯中成药治疗，中晚期常辅助他药进行。长期服药的患者要定期复查血糖、蛋白尿情况及肝肾功能。
8.2.2 分证论治（表3-1）表3-1 糖尿病肾脏疾病分证论治续表
以下内容为上表内容的详解，重点强调同病同证情况下不同中成药选用区别。
8.2.2.1 虚证
8.2.2.1.1 气阴两虚证【辨证要点】消瘦，疲乏无力，易汗出，口干，心悸失眠，舌红，苔薄白，脉虚细。【症状】消瘦乏力，气短，多汗，自汗出或潮热盗汗，干咳少痰，咳嗽动则加重，手足心热，心悸失眠，颧红，舌红，苔少薄白，脉虚数。【治法】益气养阴。【中成药】参芪降糖颗粒（胶囊、片）（表3-2）。表3-2 糖尿病肾脏疾病气阴两虚证可选用的中成药
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]