作者：刘修恒,程帆
出版社：科学技术文献出版社
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泌尿外科疾病并发症鉴别诊断与治疗试读：
内容简介
本书对泌尿外科常见疾病的临床并发症及外科治疗过程中发生的并发症的发生原因、鉴别诊断、治疗方法、预防措施都进行了阐述，内容实用、言简意赅，是泌尿科临床医师实用的参考书，也可供医学院校相关专业师生参考。
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第一章 肾上腺外科疾病并发症
肾上腺位于两侧肾上极附近，左侧呈新月形，右侧呈三角形。肾上腺组织学结构分为皮质和髓质两部分，皮质占90%，按细胞排列，从外向内皮质由球状带、束状带、网状带三层功能不同的细胞组成，其中球状带分泌盐皮质类固醇，主要是醛固酮，调节水盐代谢；束状带分泌糖皮质类固醇，主要是皮质醇，调节糖、蛋白质和脂肪代谢。肾上腺髓质占10%，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺不同部位疾病可引起不同的临床表现，皮质主要是皮质醇增多症和原发性醛固酮增多症，髓质主要是嗜铬细胞瘤，下面分别介绍其并发症。
第一节 皮质醇症并发症
皮质醇增多症（hypercortisolism）简称皮质醇症，又称柯兴综合征（Cushing syn-drome）、肾上腺皮质功能亢进症，是肾上腺皮质疾病中最常见的一种。皮质醇症系因肾上腺皮质长期分泌过多的糖皮质激素，主要是过量皮质醇所致的一种综合征。它引起脂肪、糖、蛋白质和电解质等代谢异常，从而引起向心性肥胖、高血压、糖尿病、皮肤菲薄、面部红润、多血质表现；常有粗大之紫纹对称性分布于下腹部、臀部、股部、腋下等处，形状为中间宽、两端细，呈紫红或淡红色特征性条纹等一系列临床表现。
一、向心性肥胖【概述】
向心性肥胖由脂肪代谢异常和脂肪异常分布引起。过量皮质醇促进体内脂肪代谢，使四肢的脂肪组织动员分解，并使糖原异生作用增强，胰岛素分泌增加，大量葡萄糖转化为脂肪，增加脂肪生存，并脂肪重新分布，沉积于躯干部，四肢肌肉萎缩，形成向心性肥胖。
临床表现为满月脸、水牛背（项背部脂肪隆起）、锁骨上窝脂肪垫增厚、腹部脂肪增厚膨隆呈悬垂腹，颈短、四肢纤细。但体重增加不明显，很少多于100kg。【诊断】（1）有向心性肥胖临床表现。（2）B超、CT、MRI等影像学检查可发现肾上腺皮质肿瘤或增生。（3）血浆皮质醇（PE）及24小时尿游离皮质醇（UFC）、24小时尿17-羟类固醇（17-OHCS）升高。【鉴别诊断】
需与单纯性肥胖相鉴别。单纯性肥胖其脂肪分布不是向心性，而是分布对称均匀。无皮肤菲薄及多血质改变；皮纹大多为白色，有时可为淡红色，但一般较细。血浆PE及24小时尿UFC、24小时尿17-OHCS检查均在正常范围。B超、CT、MRI等影像学检查双侧肾上腺无异常发现。【治疗】
主要应针对皮质醇症病因治疗。肾上腺皮质腺瘤或腺癌应手术切除肿瘤；肾上腺皮质增生而无垂体瘤者，以往多施行两侧肾上腺次全切除术，但术后缓解差，复发率高。有人主张两侧肾上腺全切除术，缓解较好，但需终生用皮质激素替代疗法；肾上腺皮质增生伴垂体微型腺瘤者，可经蝶窦施行垂体腺瘤显微切除手术。皮质醇症病因纠正后向心性肥胖可好转。
二、糖尿病【概述】
过量皮质醇使糖原异生增强，使脂肪组织和肌肉组织对胰岛素的敏感性降低，对葡萄糖的摄取和利用减少，肝糖原分解加速，葡萄糖氧化受抑制，引起血糖增高，80%糖耐量受损，20%有明显糖尿病，表现有多尿、多饮、多食等症状。【诊断】（1）空腹及餐后血糖增高，糖耐量减低，呈糖尿病性糖耐量曲线。（2）有皮质醇症临床症状。（3）B超、CT、MRI等影像学检查可发现肾上腺皮质肿瘤或增生。（4）血浆PE及24小时尿UFC、24小时尿17-OHCS升高。【鉴别诊断】
需与原发性糖尿病鉴别。原发性糖尿病除有多尿、多饮、多食等症状外，也可伴有肥胖与高血压，但肥胖为单纯性肥胖，血浆PE及24小时尿UFC、24小时尿17-OHCS检查均在正常范围。B超、CT、MRI等影像学检查双侧肾上腺无异常发现。【治疗】
皮质醇症性糖尿病对胰岛素不敏感，主要应针对皮质醇症病因治疗，病因除去后可以使糖代谢恢复正常。
三、手术并发症（一）肾上腺皮质功能减低【概述】
肾上腺皮质功能减低（hypocorticoidism）是由于肾上腺遭到切除破坏，导致肾上腺皮质激素缺乏所致。泌尿外科最常见的原因是Cushing综合征，由于双侧肾上腺皮质增生行双侧肾上腺切除或一侧全切、一侧大部分切除，且在大部分切除时破坏了剩余肾上腺组织的血液供应，造成剩余肾上腺组织的缺血坏死。亦可因一侧肾上腺皮质腺瘤或恶性肿瘤，长期自主性大量分泌皮质醇，血中皮质醇水平升高，脑垂体分泌的促皮质激素被抑制，导致对侧肾上腺皮质及病侧肿瘤以外的肾上腺皮质萎缩，造成皮质激素分泌减少。肿瘤切除后如不补充足够的皮质激素，则由于受抑制的下丘脑-垂体-肾上腺轴不能对术中或术后的应激起反应，出现肾上腺皮质功能减低，甚至发生肾上腺危象。
在双侧肾上腺嗜铬细胞瘤、结节状肾上腺增生、少数原发性醛固酮增多症的手术后，也可伴发暂时性肾上腺皮质功能减低。【临床表现】（1）皮质醇增多症患者手术至术后3～6个月内均可发生不同程度的肾上腺皮质功能减低，其症状可以逐渐发生，也可突然发生，也可由于其他原因如感染、休克所诱发。多数情况下，患者只表现其中一些症状，尤其在术后近期内不易与手术其他并发症相区别。（2）典型的表现为发热，且多为高热，个别患者体温低于正常；呼吸困难、发绀、冷汗、厌食、呕吐、腹泻，继而发生脱水、少尿、血压下降、心动过速，进一步出现软弱、不安、乏力和心血管系统衰竭、休克等，手术后短期内血流动力学不稳定可能是肾上腺皮质功能减低的惟一明显表现。【诊断与鉴别诊断】
肾上腺术后患者出现上述症状，应考虑发生肾上腺皮质功能减低。血浆皮质醇降低可确定诊断。
早期应与手术其他并发症如内出血、低血容量、水电解质紊乱、肠梗阻等相鉴别。根据典型临床表现和血浆皮质醇测定结果可相鉴别。由于血浆皮质醇检查的时间因素限制，通常难以在急症病人中作为诊断依据，如临床上怀疑急性肾上腺皮质功能减低时，应立即予以补充皮质激素，不要等相关检查。【治疗】（1）如果发生肾上腺皮质功能减低，应立即由静脉滴入氢化可的松100～200mg，并同时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，积极处理术后并发症。（2）如病人表现为慢性肾上腺皮质功能减低，应根据病情适当增加口服泼尼松的用量。对双侧肾上腺全切的病人，则需终生服用皮质激素治疗。【预防】
如果注意肾上腺手术病人术前、术中及术后皮质激素的正确补充，就能避免大部分肾上腺皮质功能减低的发生。一般术前2～3天内第6～8小时肌注醋酸可的松50mg，然后改为口服泼尼松，根据病情逐渐减量。（二）Nelson综合征【概述】
见于肾上腺皮质增生且做双侧肾上腺切除的病例。主要是由于双侧肾上腺全切除术后，皮质激素缺乏，失去了对垂体分泌ACTH的负反馈作用，成为促进垂体肿瘤生长的因素。肾上腺次全切除术后虽残留有部分腺组织，但亦有发生垂体肿瘤者，可能因残留腺组织术后逐渐萎缩、坏死后失去功能所致。【临床表现】（1）Nelson综合征早期出现的症状是皮肤和黏膜色素沉着，以颜面、手背、甲床、腋下、乳晕及手术瘢痕等处皮肤最明显；黏膜则以口内、牙龈、唇内面及舌尖等处较突出。色素沉着成慢性进行性加重，与肾上腺皮质功能减低所引起的色素沉着不同，不会因补给皮质激素而消退。继皮肤黏膜色素沉着之后，因垂体肿瘤体积增大，逐渐出现颅内压迫症状。（2）颅内X线摄影，特别是CT可见蝶鞍扩大，局部骨质疏松、骨质破坏等表现。患者除觉头痛外，常因视神经受压引起视力障碍、眼睑下垂等。检查可发现视野缩小、眼底视乳头水肿、视神经萎缩。【诊断与鉴别诊断】
为早期发现Nelson综合征，必须对一切做过双侧肾上腺全切除和次全切除的皮质增生性Cushing综合征患者进行定期严密随诊，半年至一年一次，检查好发部位的色素沉着，并测视力。如发现色素沉着，应做蝶鞍部X线断层摄影及CT检查，并给予足量的皮质激素，观察用药后色素沉着的消长，以便与肾上腺皮质功能减低引起的色素沉着相鉴别。有视力改变及头痛者应进一步做视野和眼底检查。
根据色素沉着、视力改变、头痛及垂体部X线及CT改变即可诊断Nelson综合征。血浆ACTH改变有助于本征的早期诊断。【治疗】
垂体肿瘤的治疗与一般肿瘤相同，应早期行手术切除或放射治疗。（1）垂体肿瘤手术操作比较复杂，如肿瘤较大可开颅切除，如为微腺瘤行经口鼻蝶窦手术为好，但都有一定风险性，并有引起垂体功能低下、尿崩症等并发症的可能，故宜用于视神经受压症状明显的病例。（2）垂体放疗虽亦偶有引起垂体功能低下的可能，但相对比较安全，效果也好，适用于多数病例。【预防】
本征的预防在于尽量避免双侧肾上腺全切，只行一侧肾上腺全切，另侧肾上腺次全切除，并注意适量皮质激素的补充。如果必须行双侧肾上腺全切，同时行肾上腺自体种植或肾上腺移植是预防本症的最有意义的方法。（三）切口愈合不良与感染【概述】
主要发生于Cushing综合征手术后，这是由于此类病人长期皮质激素分泌旺盛，体质消耗重，蛋白质消耗多，结缔组织异常，胶原纤维形成被抑制，从而表现脂肪沉积及肌肉菲薄，容易造成切口愈合不良与感染。部分切口由于皮下脂肪缺血性液化，继发感染。如果不了解这种情况，术后常规7天拆线，则易发生切口裂开。【诊断与鉴别诊断】（1）手术后3～4天，出现切口疼痛，可伴有体温升高，白细胞计数增高。（2）体格检查可发现切口局部有红、肿、热和压痛的典型体征。部分病人表现为伤口渗液。【治疗】
如有感染，切口内积液、积血等情况，应及时处理。可用血管钳予以撑开，以便观察换药。一旦裂开，应重新张力缝合。【预防】
对此类病人术后拆除切口缝线应在术后10～12天。同时，Cushing综合征病人伤口容易感染，为此，要求术者术前应常规应用抗生素预防感染；术中操作应仔细，减少出血，仔细止血；缝合切口仔细，防止存留死腔。
应特别做好术后处理，密切观察切口，术后再用足够的适当的抗生素，这样可以预防感染，缩短住院天数，减少病人痛苦。
第二节 原发性醛固酮增多症并发症
原发性醛固酮增多症（primary aldoste-ronism, PA）简称原醛症、醛固酮症，又称Conn综合征。它是由于肾上腺皮质球状带相对自主性地分泌过量醛固酮，致使机体水盐代谢障碍，并引起近球细胞肾素分泌被抑制所致的综合征。以动脉性高血压、自发性低血钾、周围性肌无力、麻痹、高醛固酮血症、血浆肾素活性降低、高尿钾为主要表现。
一、高血压【概述】
系盐皮质激素依赖性高血压，多为持续性、缓进型，病程较长，降压药治疗效果不明显。为动脉性高血压，主要是舒张压升高，血压一般呈中度升高，在150～240/90～140mmHg。随着病程进展，血压逐渐升高，产生头痛、头晕、心悸、耳鸣、视力模糊、情绪不安等症状。少数为间歇性、急进型。个别血压可正常。有时出现体位性低血压（低血钾引起压力感受器麻痹所致），出现晕厥、神志清楚的虚脱、反射性心动过速、心律失常。【诊断】（1）有血压升高病史。实验室检查低血钾、高血钠、血浆醛固酮值明显升高、血浆肾素活性降低。（2）B超、CT、MRI等影像学检查可发现肾上腺皮质肿瘤或增生。【鉴别诊断】（1）原发性高血压常因血压高使用噻嗪类利尿剂，未及时补钾而引起低血钾，易与原醛症相混淆。但原发性高血压患者停用利尿剂后，通过补钾试验，血钾可恢复正常，而且血浆肾素活性及醛固酮正常；而原醛高血压病人低血钾不易纠正，代谢紊乱仍存在。（2）原发性高血压B超、CT、MRI等影像学检查双侧肾上腺无异常发现；而原醛高血压病人B超、CT、MRI等影像学检查可发现肾上腺皮质肿瘤或增生。【治疗】（1）应用降压药物如钙通道阻滞剂硝苯地平，血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等，但降压药物治疗效果往往不理想。（2）螺内酯200～300mg/d，分次口服，需要时适当补钾，待血钾恢复正常，血压下降后，可减至维持量60～120mg/d。（3）肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤患者首选手术切除肾上腺肿瘤，手术后血压常可降至正常。对于不能手术切除肿瘤的患者，以及特发性增生型患者，宜长期应用降压药物及螺内酯治疗。【预防】
高血压降压药物治疗效果不理想患者，应行血浆醛固酮值检查以及肾上腺B超、CT、MRI等影像学检查，从中筛选原发性醛固酮增多症患者，采取针对性治疗。
二、低钾血症【概述】
本症主要是由于大量醛固酮潴钠、排钾所引起。原发性醛固酮增多患者，肾上腺分泌大量醛固酮，促进远曲肾小管对Na的再吸收和促进K、H的排泄。钾离子的大量丢失，可导致低钾血症的发生。临床表现为肌无力，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。有时可有吞咽困难，以致发生食物或饮水呛入呼吸道。更后可有软瘫、腱反射减弱或消失。病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠道功能改变的症状。心脏受累主要表现为传导和节律异常。【诊断】
根据病史和临床表现，血清钾测定降低可做出诊断。心电图可以出现Q-T时间延长、T波增宽、减低或倒置，U波显著。可以出现早搏或心动过速，严重时可能出现室速。心电图检查虽有助于诊断但一般不宜等待心电图出现典型改变后才肯定诊断。【鉴别诊断】
应与引起低钾血症的其他原因鉴别，如长期进食不足使钾来源减少；严重腹泻、呕吐、胃肠减压和肠瘘等使钾排出增多从而导致低钾血症。但这些原因引起低钾血症与原醛症低钾血症不同，其血浆肾素活性及醛固酮正常，B超、CT、MRI等影像学检查双侧肾上腺无异常发现。【治疗】（1）螺内酯200～300mg/d，分次口服，并静脉或口服补钾。（2）肾上腺肿瘤者手术切除肿瘤后，常不需继续补钾。【预防】
低钾血症如无进食不足或排出增多病史，应在补钾基础上检查是否有原发性醛固酮增多症。
三、手术并发症
原发性醛固酮增多症行腺瘤切除术，手术并发症少，有时术后出现电解质紊乱，但能迅速恢复。其主要并发症是高钾血症。【概述】
术前应用保钾利尿剂螺内酯，手术应激及输血，术后体内醛固酮分泌减少，均可引起高钾血症的发生。一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。【诊断】
有引起高钾血症的原因的病人出现上述症状，应考虑到有高钾血症的可能，并应做心电图检查。血清钾测定升高可确诊。【鉴别诊断】
应与引起高钾血症的其他原因鉴别。（1）肾排钾困难，如急、慢性肾功能衰竭。（2）进入体内（血液内）的钾过多，如静脉输入过多，过快，输注大剂量青霉素钾盐或大剂量库存血，服用含钾药物等。（3）细胞内钾移入细胞外液，如缺氧、酸中毒、持续性抽搐、大量溶血、大量内出血、大血肿、挤压综合征等均可使细胞内钾释出。根据病史可鉴别。【治疗】
高钾血症病人有心搏突然停止的危险，故发现病人有高钾血症后，应立即处理：停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。降低血清钾浓度并对抗心律失常。【预防】
术前合理应用螺内酯，术中如需输血，应用新鲜血液，尽量少用库存时间较长的血。术后根据检查结果合理调整血钾，可避免高钾血症的发生。
第三节 嗜铬细胞瘤并发症
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）较为少见，主要发生于肾上腺髓质，90%为单发，以右侧多见，其余为多发或异位。少数为异位的嗜铬细胞瘤，发生于肾上腺外交感神经系统内，如颈动脉体、主动脉旁的交感神经节、嗜铬体。可位于颈部、胸部、腹腔、腹膜后、盆腔、膀胱等部位。瘤细胞能分泌大量的儿茶酚胺，导致以阵发性或持续性高血压和代谢紊乱为特征的临床症状。
一、高血压【概述】
由于嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺释放，可导致阵发性或持续性高血压。阵发性高血压常有情绪激动等诱因，突然起病，患者自觉剧烈心悸、气促、出汗、肢端麻木、发冷、头痛、心前区及上腹部紧缩感。此外，尚可有焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、乏力或衰竭、视力模糊等，收缩压可达26.6kPa（200mmHg）以上，甚至达40.0kPa（300mmHg）。持续性高血压可经过阵发性高血压之阶段而达到持续性高血压期，也可一开始即为持续性高血压，而有阵发性加剧。【诊断】（1）有典型高血压发作临床表现。（2）基础代谢率增高。（3）血、尿儿茶酚胺（CA）及其代谢产物如香草基杏仁酸（VMA）显著升高，在正常高限的2倍以上时诊断更有意义。（4）B超、CT、MRI、同位素标记间碘苄胍扫描可发现肾上腺肿瘤。【鉴别诊断】
应与原发性高血压鉴别。在原发性高血压，尤其是不稳定型高血压，伴有自主神经功能失调者，血压波动大，有头痛、出汗、心悸、心动过速、震颤及精神紧张等表现，与嗜铬细胞瘤表现相似。但原发性高血压血浆及尿中CA、VMA测定多数含量正常。而嗜铬细胞瘤高血压除上述检查异常外，尚有基础代谢率增高、体重持续下降、低热等表现；而且降压药物治疗无明显效果，对降压药可能呈反常反应，血压不降反而增高；B超、CT、MRI、同位素标记间碘苄胍扫描可发现肾上腺肿瘤。【治疗】（1）手术切除肿瘤是惟一有效的治疗方法。90%的嗜铬细胞瘤是良性肿瘤，手术治疗效果好，但风险大，需通过妥善的围手术期处理，把手术的风险降至最低限度。（2）如骤发高血压危象时应积极抢救：立即静推酚妥拉明1～5mg，使血压降至21/13kPa（160/100mg）左右，继之以10～50mg加入5%葡萄糖盐水中缓慢静滴，同时注意处理可能发生的心律失常和心力衰竭。【预防】（1）嗜铬细胞瘤高血压常有诱发因素如情绪激动、体位改变、体力劳动等，在这些情况下需注意高血压发作可能。（2）高血压发作时可应用α1受体阻滞剂，如苯苄胺、哌唑嗪等，对于单用α受体阻滞剂效果不理想的病人，可加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异搏定）、硝苯苄胺啶等，以预防高血压危象发生。近年来笔者所在医院应用多沙唑嗪（可多华）取得了较好效果。
二、糖尿病【概述】
嗜铬细胞瘤产生的肾上腺素可直接抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，刺激糖原分解，使肝糖原分解为葡萄糖，引起血糖增高，并出现多食、多饮、多尿症状，空腹血糖增高，糖耐量减退，偶有糖尿，与糖尿病表现相似。【诊断】（1）空腹及餐后血糖增高，糖耐量减低，呈糖尿病性糖耐量曲线。（2）有高血压等嗜铬细胞瘤临床症状。（3）血、尿儿茶酚胺（CA）及其代谢产物如香草基杏仁酸（VMA）显著升高。（4）B超、CT、MRI、同位素标记间碘苄胍扫描可发现肾上腺肿瘤。【鉴别诊断】
需与原发性糖尿病鉴别。原发性糖尿病有多尿、多饮、多食等症状，空腹及餐后血糖增高，并可伴高血压。但原发性糖尿病伴发高血压为原发性高血压，血、尿儿茶酚胺（CA）及其代谢产物如香草基杏仁酸（VMA）正常；B超、CT、MRI、同位素标记间碘苄胍扫描肾上腺无异常发现。【治疗】
嗜铬细胞瘤糖尿病术前须用胰岛素控制血糖，手术切除嗜铬细胞瘤后血糖多可降至正常。
三、手术并发症（一）高血压发作【概述】
由于大量儿茶酚胺释放所致，易发生于以下情况：①麻醉诱导期；②气管插管；③术中探查时，挤压肿瘤；④肿瘤分离切除时等。【诊断】
术中血压骤升，收缩压往往达200～300mmHg，舒张压亦明显升高，可达120～180mmHg。【鉴别诊断】
在麻醉和手术中，特别是在分离肿瘤时血压骤然升高，表现极为典型，与其他原因引起的高血压不同。【治疗】
一旦术后血压升高显著，应静脉推注酚妥拉明1～5mg，使之下降，或静脉滴注酚妥拉明10～20mg。严密监测病人血压变化。【预防】
为了减少高血压发作，术前4～6周口服α1受体阻滞剂极为重要。麻醉均采用全麻。术中操作轻巧，避免挤压肿瘤，引起血压剧烈升高。因部分病人术后仍有高血压发作，故术前应考虑到有多发肿瘤的可能，术中仔细探查，切除所有肿瘤。（二）低血压、休克【概述】
低血压和休克，常见于结扎肿瘤血管或切下肿瘤时。发生此种情况的原因有以下几点。（1）肿瘤分泌的儿茶酚胺突然中断，血管扩张。（2）血管床过度收缩，血容量不足，术前扩容不充分。（3）长期高血压影响或儿茶酚胺对心肌的有害作用引起心排血量降低。（4）血管壁对儿茶酚胺的收缩反应降低。在血容量不足、心排血量降低的条件下，如肿瘤分泌的儿茶酚胺突然中断，血管床突然扩大，可发生严重的低血压、休克。【诊断】
在结扎肿瘤血管或切下肿瘤时，血压突然降低，收缩压可小于80mmHg，同时确认手术中出血量，必要时作血常规检查。【鉴别诊断】
应与失血性低血压鉴别。前者可在手术中出血量少，血常规正常情况下突然出现。【治疗】
术中立即加快输液速度，同时补充胶体和晶体液，必要时应用升压药物。【预防】
对于上述情况，术前应行充分的准备，扩张血管床及增大血容量。手术中应行血流动力学监测，建立良好的血管通道，以便及时、充分补充血容量，并根据术前尿儿茶酚胺检查中肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺的情况应用相关升压药物调整血压。（三）术中大出血【概述】
嗜铬细胞瘤血供丰富，有的病人肿瘤较大，与周围大血管如主动脉、下腔静脉、肾蒂血管等关系密切，特别是右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，与下腔静脉紧密相靠，术中操作不当，可造成下腔静脉破裂大出血，或肿瘤周围大量渗血，故术中应仔细操作，彻底止血。【诊断和鉴别诊断】
分离嗜铬细胞瘤，特别是较大肿瘤时突然出现大出血，应仔细观察是否损伤了主动脉、下腔静脉、肾蒂血管等大血管或肿瘤血管出血。分离右侧较大嗜铬细胞瘤而损伤下腔静脉最常见。【治疗】
下腔静脉破裂出血时，切忌用血管钳盲目钳夹，以免出现更广泛的损伤，以先用纱布填压止血，然后用手将下腔静脉压向椎体止血。然后取出纱布，看准下腔静脉破口，用心耳钳将下腔静脉破裂处侧壁夹住，用血管缝线缝合破裂口。必要时可采用宫纱压迫止血。肿瘤血管出血则直接结扎。【预防】
熟练掌握肾上腺解剖及毗邻关系，术中应仔细操作，防止大血管损伤。
第二章 肾脏疾病并发症
第一节 肾积水并发症
尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。
任何引起尿路梗阻，尿液排除障碍，尿路积水的疾病，在梗阻不能及时解除时最终将导致肾脏积水。泌尿系统及其周围系统的多种疾病都可以引起尿路梗阻。
由于发病原因、部位、程度和起病时间长短不同，肾积水会有不同的临床表现和症状，但如果梗阻长期不能解除最终将导致肾功能衰竭。先天性因素引起的肾积水，如先天性肾盂输尿管连接处狭窄、异位血管压迫输尿管，发展较缓慢，症状不明显。而继发性肾积水，如结石、肿瘤，以原发病症状为主，肾积水出现较晚。
泌尿系梗阻致肾脏积水，肾内压力升高，肾小球滤过率下降，但通过肾静脉、淋巴回流及肾窦外渗，肾小球功能可以暂时维持，但病因不能解除，最终将导致肾脏的形态学改变，功能受损。积水肾脏的形态学改变，初期多累及肾小管，表现为管腔扩张，小管细胞凋亡，间质纤维化，肾小球病变较轻至后期出现透明变性，肾单位减少，肾实质逐渐萎缩，肾体积因压力而增大，成为一积水囊袋。
对于症状较重的肾积水病例的诊断一般并不困难，但对于无症状对侧肾脏代偿较好的病例难以早期发现，往往发现时肾脏功能受损较重。
诊断方法：影像学的检查，如B超、泌尿系平片、尿路造影、CT及核磁共振检查等。首选的方法是B超，因可以分辨是积水性病变或是实性肿块，确定肾积水的程度、皮质的厚度，简便无创。泌尿系造影检查对肾积水诊断意义重大，可以分辨扩张的肾盂、肾盏，肾脏的形态，并可根据显像时间初步判断肾脏的功能。积水严重者静脉肾盂造影若显示不佳，可采用逆行造影或穿刺造影检查。CT可显示肾积水程度和实质的萎缩情况，鉴别肾积水和肾囊肿，对泌尿系以外病变如肿瘤等也有鉴别作用。磁共振水成像的运用在某些情况下可以代替泌尿系造影检查。
肾积水的鉴别诊断主要与肾囊肿相鉴别，肾积水可与单纯肾囊肿有类似的临床表现，肾积水有引起梗阻的病因，易继发感染急性梗阻症状，如肾绞痛血尿、尿路刺激症状。影像学检查鉴别诊断不困难。
肾积水的治疗多系泌尿系尿路梗阻所致，最主要的治疗措施是解除病因，肾功能损害轻的可以恢复，积水重时间长则恢复困难。力争早期治疗。
治疗方法取决于梗阻病变的性质。先天性异常，合理整形手术，恢复正常结构。后天性因素如结石、肿瘤、前列腺增生、膀胱颈梗阻，则采用相应的手术治疗。对于重度肾积水，肾实质破坏较重，经相关检查表明肾功能严重受损而对侧肾功能正常，可行患肾切除术。而双肾或孤立肾功能重度受损，只能行透析或肾移植治疗。
一、感染【概述】
泌尿系梗阻造成肾脏尿液排出受阻，肾脏积水，尿液潴留降低尿路上皮防御细菌的能力，潴留的尿液发生感染，则称为感染性肾积水。感染主要来自上行感染，感染的肾脏可以形成集聚脓液的脓腔称为肾脓肿。梗阻成为感染的诱因，随着感染的发展，会进一步加重肾功能的损害。【诊断】（1）临床表现：可以突发发热、腰痛等为首发症状，同肾绞痛、急性肾盂肾炎表现相似，行影像学检查后发现肾积水，也可以既往有肾积水病史，突发发热、腰痛不适，期间可伴随膀胱刺激症状，重度感染损害肾功能，可伴发肾功能衰竭相关症状。（2）实验室检查：尿常规、尿培养等检查可以确定感染，及寻找致病菌。肾功能指标检查可了解肾功能受损情况。影像学检查可以明确梗阻的部位，肾功能损害情况，并指导治疗。【鉴别诊断】
主要与肾囊肿合并感染鉴别，B超、泌尿系造影、CT、MRI检查可鉴别。【治疗】（1）抗感染，纠正水、电解质紊乱，可行肾造瘘术，引流脓液，及时解除泌尿系的梗阻，患肾功能丧失，对侧肾功能正常，可作单侧肾切除术。（2）如双肾或孤立肾重度感染致肾功能衰竭，则按肾功能衰竭治疗处理。
二、结石【概述】
结石是造成肾积水的常见原因，但各种原因所致的肾积水也会继发或加重结石的产生，同时继发的肾结石可能会加重梗阻。以原发泌尿系梗阻症状为主，继发结石较小或位于肾盏结石，可不会伴随临床症状的加重，如结石加重梗阻，可伴发肾积水加重及症状加重。【诊断】
影像学检查可以明确诊断。【治疗】
根据肾积水原发病因、肾功能损害情况和结石的位置、大小，综合考虑治疗方案，以解除梗阻，保护肾功能为原则。
三、肾功能不全【概述】
单侧的肾脏积水，对侧肾脏代偿健全，总肾功能可以正常。双侧肾脏积水或孤立肾积水，较易发生肾功能不全。【临床表现】（1）水、电解质和酸碱平衡紊乱：水钠平衡失调、钾平衡失调、酸中毒等。（2）各系统症状。（3）高血压、心衰。（4）贫血。（5）皮肤症状：水肿、皮肤瘙痒等。（6）高尿酸血症。【诊断】
结合临床症状及肾功能检查结果，易于诊断。【治疗】（1）对于泌尿系梗阻致双肾积水、肾功能衰竭，治疗以解除梗阻，避免肾功能进一步损害。纠正水电解质和酸碱平衡失调，及时控制感染，避免肾毒性药物使用。（2）肾功能衰竭发生则考虑透析或肾脏移植治疗。
第二节 肾损伤并发症
泌尿系损伤中，肾损伤是最常见的，肾脏因有厚实的腰部肌群、椎体、肋骨及其前方脏器围绕而受到很好的保护。但肾是一实质性器官，结构比较脆弱，血流量非常丰富，这又增加了肾的脆性，在受到较强的外力作用时可造成损伤，尤其是原已有病变时，轻度的外力作用也可导致肾损伤。
对肾损伤患者，首先对伤情要有正确估计，及时制定出有效、全面的治疗方案。非手术治疗是首选方法，尤其对青少年患者，应最大限度地保留肾脏组织。
保守治疗：对肾挫伤、表浅肾裂伤及中度肾损伤病情平稳者应采取保守治疗，主要包括：①绝对卧床休息2周，1个月内不参加剧烈活动。密切观察血压、脉搏、呼吸、体温变化、腰部肿块的出现及大小变化。②积极抗休克治疗，补充血容量，维持水电解质平衡。③应用广谱抗生素预防及控制感染，但应避免使用对肾脏有损害作用的抗生素。④有肉眼血尿者给予止血。
手术治疗：严重的肾损伤（伴有或不伴有尿外渗的深度裂伤及碎裂伤）病情急重，出血、血尿难以控制，传统治疗方法是在保守治疗无效时需做外科急诊处置：修补或全肾切除，肾切除率常高达50%以上。
一、高血压【概述】
肾损伤后高血压的发生率约为1.4%～9.0%，其原因有肾损伤后供血不足，肾动脉血栓形成动静脉瘘动脉瘤肾周纤维化瘢痕肾或肾萎缩等。特别是中毒肾损伤经非手术治疗或肾蒂伤经手术而保存下来的肾脏，均为损伤后高血压的发生提供了病理基础。【诊断】（1）有肾损伤病史。（2）可有头晕、头痛等临床表现。（3）血压升高，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。【鉴别诊断】
与原发性高血压或和其他继发性高血压相鉴别。原发性高血压一般无肾损伤病史，其他继发性高血压可找到相应病因。【治疗】
降压治疗。
二、肾积水【概述】
肾积水的原因多为肾损伤后肾盂输尿管连接部狭窄或输尿管周围粘连压迫所致。【诊断】（1）有肾损伤病史。（2）有腰部胀痛不适等临床表现。（3）B超，肾分泌造影等影像学检查发现肾积水。（4）肾分泌造影可发现肾盂输尿管连接部狭窄。【鉴别诊断】
与其他可引起肾积水原因相鉴别，如肾结石。肾结石B超，肾分泌造影等影像学检查可发现结石。【治疗】
行手术治疗，可行开放肾盂成形术或腹腔镜下肾盂成形术。
第三节 肾结石并发症
随着体外震波碎石术（ESWL）和泌尿系统腔镜等微创技术的发展，泌尿系统结石的治疗手段越来越多样化、越来越简便，治疗的成功率也越来越高，使医生们的注意力主要集中在结石的治疗上，而忽视了病因筛查在结石的防治中所起的重要作用。因此，我们必须纠正只管结石，不管病因；只管取石，不管随访；只管治，不管防的错误趋向。其理由是：
①泌尿系统结石患者在首次治疗后，3～5年的复发率可达19%～50%；大部分的复发患者存在代谢性异常，对这部分患者进行随访和纠正其代谢性异常（饮食，服药）对预防结石复发起重要的作用；
②结石患者可能同时有泌尿系统解剖学上的异常和代谢性异常，临床观察发现，先天性肾盂输尿管交界处狭窄畸形合并有结石的患者，约80%的患者同时存在代谢性异常，若仅行取石加成形术，术后结石的复发率可高达55%。
体外震波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术，彻底改变了尿路结石尤其是上尿路结石必须开放手术解决的历史，在一定程度上弥补了开放手术创伤大，术后恢复慢，对术后复发结石较难处理等缺点。但是，新技术并不能完全取代开放手术，因此应根据尿路结石的特点、病人的个体状况以及医院、医生的自身情况科学地选择应用。
一、肾结石本身并发症
结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部扪及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。（一）急性肾盂肾炎【概述】
急性肾盂肾炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌。极少数为真菌、病毒、原虫等致病菌。女性的发病率高于男性数倍。【临床表现】（1）发热：突然发生寒战、高热，体温上升至39℃以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续一周左右。（2）腰痛：单侧或双侧腰痛，有明显的身躯压痛，肋脊角叩痛。（3）膀胱刺激症状：由上行感染所致的机型起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。血行感染者常由高热开始，而膀胱刺激症状随后出现，有时不明显。【诊断与鉴别诊断】
有典型的临床表现，尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌。尿细菌培养每毫升尿有菌落10以上，白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显，确定诊断不困难。【治疗】（1）全身治疗：卧床休息，输液，多饮水，维持每日尿量达1.25L以上，有利于炎症产物排出，注意饮食易消化，富含热量和维生素。（2）抗菌药物治疗：可选用药物有SMZ-TMP、喹诺酮类药物、青霉素类、第一二代头孢菌素、去甲万古霉素。（3）对症治疗：应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。（二）肾积脓【概述】
肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓。致病菌有革兰阳性细菌和结核杆菌。【临床表现】
主要为全身感染症状，如畏寒、高热、腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血。B超显示为肾盂积脓。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示患侧肾功能减退或丧失。【诊断】
根据临床症状和B超检查结果即可确诊。【鉴别诊断】
右侧需与化脓性胆囊炎鉴别。【治疗】
应注意加强营养，抗感染，纠正水电解质紊乱，并实行脓肾造瘘术。如肾功能已丧失，而对侧肾功能正常，可作患肾切除术。（三）无尿【概述】
每日尿量少于100ml称为无尿。【诊断】
根据症状，肾功能检查。【治疗】
一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流，不能通过结石时，则该行经皮肾造瘘。待病情好转后再选择适当的治疗方法。
二、手术治疗并发症（一）体外冲击波碎石并发症
血尿【概述】
ESWL后血尿发生率为99%，发生的原因有以下两种。（1）ESWL的物理作用，引起肾组织挫伤和烧伤，肾盂肾盏黏膜毛细血管破裂出血而出现血尿。（2）ESWL时结石撞击损伤黏膜，以及粉碎的结石碎块沿尿路排除时擦破黏膜导致血尿。【诊断与鉴别诊断】
ESWL治疗后，几乎所有病人都会出现轻重不同的血尿，尤其是肾结石。【治疗】
一般为轻度肉眼血尿，少数有血块、血丝，不需特殊治疗，1～2天即可自行消失。
肾绞痛【概述】
多见于肾结石患者治疗后出现肾绞痛，发病率约45%左右。发生原因是由于被粉碎的结石碎块沿肾盂输尿管向下移动时，刺激了输尿管平滑肌，引起输尿管平滑肌痉挛。【诊断与鉴别诊断】
为患侧腰区及腹部阵发性绞痛，并向下腹及会阴部放射，同时伴有恶心、呕吐。病人辗转不安，面色苍白，额部冷汗，沿输尿管走行区有深压痛。
极少数病人可有一侧腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张等腹膜炎体征。【治疗】
行抗炎解痉处理。
输尿管内碎石堆积【概述】
输尿管内随时堆积（石街）是较大肾结石行ESWL治疗后较常见的并发症。其长度短者几厘米，长者可沿输尿管全程。特别是大于2.5cm以上的结石单纯ESWL治疗，易出现石街。发生率30%～50%。发生的主要原因为大量的碎石块在短时间内排入输尿管所致。【诊断与鉴别诊断】（1）临床表现：肾区或侧腹部胀痛不适，或持续性绞痛，阵发性加重，伴有恶心、呕吐等消化道症状。如有高热、畏寒、谵语、意识障碍等全身中毒症状应警惕败血症发生。（2）X线检查：一般较大的肾结石碎石后，碎石屑通过输尿管X线拍片即可看到碎石在输尿管内排列成条形阴影，碎石颗粒间有空隙，一般无症状，过1～2天再拍片，则碎石明显减少，呈正常现象。当大量的碎石块在短时间内排入输尿管，形成石街的尖部，有大小不等的碎石块互相嵌插或碎石块排至输尿管行经髂血管，膀胱壁段狭窄碎石受阻形成石街。KUB可显示石街的位置、长度、碎石颗粒的大小。（3）B型超声检查：可探及石街的位置、长度以及石街以上输尿管肾盂扩张积水。【治疗】
石街一旦形成，除少数可自动解除外，大多数需积极治疗。因此，对这类患者应严密观察，若石街在1～2天内不能自行消失，即应再次行ESWL治疗。由石街下端龙头开始冲击，然后冲击中部，多可立即奏效。若石街同时伴有绞痛或发热，则应急诊行ESWL，如无效应先暂行经皮肾穿刺造口以引流尿液，待感染控制后再出的碎石治疗失败者可用腔内技术取石。在各种体内碎石术中，超声和气压弹道碎石效果可靠，安全，是治疗石街较为理想的方法，不宜用液电碎石术处理石街，因该段输尿管壁多有炎性水肿，极易发生穿孔。预防石街的方法主要是巨大肾结石尽量采用ESWL和PCNL联合治疗，若单用ESWL每次碎石量不能过大，碎石后取侧卧位，以减缓碎石屑排出速度，避免其在输尿管内堆积。
发热【概述】
由尿路结石引起尿路梗阻或尿路感染未加控制即进行碎石治疗所致。因此其发生率在各单位很不一致，视其治疗结石的类型不同而异。在肾结石小于2.5cm或输尿管结石，无明显感染，尿常规中白细胞小于5个/HP，其治疗后发热者仅占3%～8%。而感染性结石，鹿角状或复杂结石碎石后发热的发生率可达20%～50%。【诊断与鉴别诊断】（1）临床表现：在治疗后有2～3天有不同程度的发热，大多数在38℃以下，重者在治疗后当天出现持续性高热或不规则发热，伴有畏寒、尿频、尿急、尿痛、腰痛等泌尿系感染症状，形成急性肾盂炎，肾皮质炎。严重者并有败血症或脓毒血症。（2）实验室检查：尿常规检查有白细胞或大量脓细胞，尿培养可培养出致病菌，细菌计数在10万/ml以上，血常规白细胞增高等。（3）X线拍片：可显示输尿管结石串的部位、长度，结石碎粒的大小，梗阻的程度。【治疗】
碎石患者出现发热症状后应给予住院观察，检查血尿常规，做血尿细菌培养和药敏，有针对性的给予抗生素治疗。同时行尿路X线平片或B超检查，若发现有输尿管内碎石堆积，应采取积极措施解除梗阻，症状可立即缓解。【预防】（1）碎石患者出现发热症状后应给予住院观察，检查血尿常规，做血尿细菌培养和药敏，有针对性的给予抗生素治疗。同时行尿路X线平片或B超检查，若发现有输尿管内碎石堆积，应采取积极措施解除梗阻，症状可立即缓解。结石伴急性尿路感染须经抗菌治疗，待尿中白细胞和细菌转阴后方可施行治疗。（2）复杂肾结石、感染石、输尿管结石伴肾积水，尿常规异常等患者碎石前后应常规使用抗生素。（3）巨大肾结石应分次治疗，每次碎石不易过多，并予以充分粉碎，尽量减少碎石片对尿路黏膜的损伤。
心血管并发症【概述】
ESWL过程中出现心血管并发症是严重并发症，多见于不用B超起爆的碎石机。常见心律紊乱，多发生于年老有心脏疾病患者。采用水槽式碎石机碎石时是发生该症的主要因素，可能由于人体浸入水中引起血流动力学改变。当水浸没到颈部时，大约有700ml外周血液移向中心血管，使外周血容量降低，而心输出量增快，出现右房内压和动脉血压升高。这种改变对正常健康人影响甚微，而对心脏病人影响较大。目前碎石机大多数为水囊式，心律紊乱并发症发生率约1%以下。【诊断与鉴别诊断】（1）临床表现：心慌、胸闷、出冷汗、呼吸困难。（2）心电图显示房性或室性早搏，二联率，心动过缓或心动过速等心律失常。【治疗】
既往有心脏病史或携带心脏起搏器而未用R波触发的患者，特别是肾结石患者在碎石时一定要配备心电监护，全程观察心率，心律及血压变化，必要时还应采取R波触发法。一旦出现心律失常应立即停止碎石，心律大多能恢复正常。极少数患者可能会诱发机型心肌梗死，如出现相关症状和体征应及时处理，并请心内科会诊。
.肾实质损害【概述】
从动物试验及大量临床观察，ESWL对肾实质有轻微损伤，并可很快恢复，一般不留瘢痕，但近年来采用磁共振观察，则可见到肾实质小的出血，故提醒不宜过多的放电治疗，二次治疗间隔必须大于7天，以减少永久性损害。【治疗】
尽量降低SW能量和剂量。
脓肾【概述】
发生虽然少，但一旦发生却会造成较为严重的后果。多发生于感染性解释或大于2.5cm的复杂性结石病人。其原因为结石粉碎后，大量细菌自结石中释放出来，通过ES-WL对肾脏的创面进入肾实质或入血，加之ESWL后产生的碎石形成石街，引起肾盂内压升高，细菌沿肾小管，进入鲍氏囊内可引起静脉和淋巴反流，导致感染的血和尿渗入间质及外周组织。【诊断与鉴别诊断】（1）临床表现：患侧腰区胀痛，持续性高热，畏寒，伴有恶心、呕吐、脓尿、混浊尿，严重者出现意识障碍，血压下降等败血症全身中毒症状。若处理不当，病情进一步发展，约5～7天，病人表现不规则高热，伴有尿路刺激症状，大量脓尿。（2）实验室检查：尿常规检查尿中脓细胞成堆，中段尿培养阳性。（3）B型超声检查：显示肾内大小不等反光稍强的液性暗区，肾盂扩张，肾周围界限不清，CT显示类似征象。【治疗】
行抗感染治疗。
皮肤损伤【概述】
多见于早期的碎石机使用粗的电极，治疗中发出大量杂波造成。【治疗】
改进电极后多可消除。
）肺挫伤【概述】
当冲击波通过肺部，气体与体液对冲击波的阻抗不同而造成肺部损伤。如肾上盏结石其位置据肺下界很近；病人有肺部疾患（肺气肿）时肺下界下移，均有发生肺挫伤的可能性。【诊断与鉴别诊断】
发生肺挫伤后，主要表现痰中带血丝，很少大量咯血。【治疗】
不需特殊治疗可自愈。【预防】
在治疗肾上盏结石特别是小儿患者时，应注意保护肺脏，用泡沫海绵遮挡肺下部可有效避免肺损伤。
消化道出血【概述】
ESWL后可出现消化道出血，发生率低于1%，是由于治疗时胃肠道内积气过多，冲击波对消化道黏膜损伤所致。【诊断与鉴别诊断】（1）临床表现为上腹部不适，呕吐咖啡样物，柏油样便，出血量多时，面色苍白，心慌，脉搏快，血压下降。（2）大便隐血试验阳性。【治疗】
患者在碎石前应常规做肠道准备，减少积气，特别是采取俯卧位治疗者，一般无需治疗即可自愈。
后高血压【概述】
近年来有大量文献报道，行ESWL治疗后可引起高血压，其发生率约8%左右。认为其发生原因可能与肾实质或肾周围血肿纤维化有关。关于高血压这一并发症的看法有争议。但是对治疗宜采用低能量，治疗次数不能无限增加，其间隔不宜过短（7天），以减少并发症。【诊断与鉴别诊断】（1）临床表现：ESWL后出现头痛、头晕、耳鸣及听力减退等。一般1个月后血压增高，其舒张压升高明显，术后3个月，有少数在较高水平，收缩压和舒张压比原来水平升高了10～20mmHg，发展为高血压。（2）实验室检查：血浆肾素（RA）和血管紧张素（AT）升高。【治疗】
临床上在治疗肾结石时因控制冲击剂量和治疗次数，尽量减少对肾组织的损伤，避免可能的高血压并发症。（二）经皮肾镜并发症
术中出血
出血是PNL主要并发症之一。发生率在1.3%～30%。出血原因多为损伤肋间血管，背部肌层血管，肾实质及实质内血管，肾门大血管损伤等。出血可发生于手术过程中或术后拔除肾造瘘管时。【概述】
PNL术中出血量一般为100～300ml，不影响手术进行。严重出血可达3000ml以上，甚至发生出血性休克。【诊断与鉴别诊断】（1）临床表现：为肾造瘘口扩张器及工作鞘内或周围向外出血，若逆行插入输尿管导管，则由此快速滴血。（2）肾盂肾盏出血：经内镜可见活动性出血点，肾盏内被血液充满。（3）大血管损伤出血：则为新鲜血液涌出，病人出现面色苍白，脉搏快而细弱，脉压差缩小，血压下降。【治疗】
术中出血可设置较粗的肾造口管压迫止血，使用压迫止血更好。有人主张在窥视下用Nd：YAG激光，1mm左右小动脉或静脉在2秒内可凝固。如果控制不住止血，应立即终止手术，补充血管量，急诊行肾动脉造影，了解肾损伤情况，必要时行暂时性肾动脉或其分支栓塞止血或手术探查，行撕裂的肾实质修补术或血管修复术。
PNL术后出血【概述】
指手术结束至拔除肾造瘘管后发生的出血。【诊断与鉴别诊断】
肉眼血尿，多在5～7天消失，术后早期肾造瘘管内流血或造瘘管内流血或造瘘管周围渗血，管时肾造瘘口出血，拔管后数周或数月突然大量血尿。【治疗】
多数病人可经卧床休息、输血等保守治疗而愈，严重者需做肾动脉插管行肾动脉或其分支栓塞治疗或肾切除术。
感染【概述】
PNL术后感染是常见的并发症之一。尿液检查阳性率为26%～35%，出现感染表现约为1.95%～35%。主要原因是术前泌尿系感染未治愈即行手术，手术无菌操作不严格，器械肾镜灭菌不彻底，感染性结石术前未恰当抗生素治疗者，极易发生感染。术后处理不当，引流补偿，未及时应用抗生素。【诊断与鉴别诊断】（1）临床表现：泌尿系感染症状，较重者出现尿频、尿痛、尿急、腰痛，体温升高，严重者则高热、寒战，甚至发生败血症，感染性休克。（2）实验室检查：轻者仅见尿液中白细胞、脓细胞。重者尿液混浊，脓细胞成堆，血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增多，中毒颗粒。【治疗】
合并有尿路感染的病人，术前即应给予抗生素治疗，待感染控制后再行肾镜取石。对中度以上肾积水合并感染的结石病人，应先行深造口引流5～7天，并应用抗生素治疗，再行经皮肾镜取石术后保持肾造口管引流通畅，继续使用抗生素。
上尿路穿孔【概述】
在PNL术中，肾盂输尿管上段穿孔或撕裂比较常见。无明显表现的小穿孔，安置一合适引流管引流，即能愈合。广泛穿孔，撕裂及输尿管断裂则多需开放手术修复。【诊断与鉴别诊断】（1）上尿路小穿孔：多无明显症状，荧光屏上影像也无异常。穿孔常伴有尿，血及造影剂外渗，荧光屏上影像模糊。（2）较大穿孔：可见泌尿收集系统外出现造影剂阴影，冲洗液入量大于出量。（3）输尿管断裂：则见造影剂不能流入输尿管，病人出现疼痛、腹痛、恶心、呕吐、腰腹胀满。【治疗】
发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗，应立即停止手术，放置输尿管内支架及肾造口管持续开放引流，加强抗感染治疗，二期手术应延迟到肾造瘘管内注入造影剂无外渗时。
尿外渗和尿瘘【概述】
PNL术后多有轻微尿外渗，无须特殊处理，均能自行吸收。严重肾周围尿外渗或尿瘘，多发生于肾盂输尿管穿孔，输尿管结石碎片引起梗阻，肾造瘘管过细及安放位置不当，近端侧孔留在肾被膜外等原因。【诊断与鉴别诊断】（1）临床依据：为腰部胀痛不适，伴有发热，肾造瘘管引流量减少，肾周围渗尿。（2）B型超声检查：可显示肾周围低密度区。（3）CT检查：显示肾脏周围低密度影，即可确诊，穿刺可有大量液体吸出。【治疗】
如肾周积尿过多应穿刺引流，同时调节好肾造瘘管的深度。（三）肾结石开放手术的并发症
1.术中出血【概述】
术中出血的原因：（1）钝性游离肾脏时，撕断肾脏的迷走血管。（2）分离肾蒂血管时，将肾静脉撕裂，特别是既往有手术史者更易发生。（3）血管异位未及时发现，如肾动脉从肾盂北侧进入，或肾血管在神门外分成多支，然后进入深部。（4）行鹿角形取石术时，用力过猛，用力方向不正确或结石与肾盂粘连未剥离，或分支嵌于小盏内未发现，拉出结石，撕破肾盏肾盂，伤及肾段血管。（5）肾实质切开取石时，切口位置方向、长度选择不当，切断肾段动脉。（6）肾切除时肾蒂滑脱。（7）肾实质断面的较大血管断端未缝扎，单纯间断缝合肾实质深度不够，致创面出血流向肾盂。（8）肾实质缝线未超过切口两端。（9）肾盂内取石，取石钳钳夹撕裂肾盂黏膜。（10）缝针粗，贯穿肾段血管，结扎肠线时，使裂口扩大。【治疗】
术中出血的处理，首先要保持镇静，迅速判断出血是来自肾内还是来自肾外，切忌盲目钳夹。一般依血液涌出的部位，手术的进程就能立即判明出血点在肾内或肾外。出血来自肾外者均为动静脉损伤，迅速用手指捏住肾蒂控制出血，吸尽残血，手指下方夹无损伤血管钳，找到血管裂口后用血管缝线缝合。
肾内大出血常因看不见出血点，处理较困难，可采用下列措施。（1）持续握持肾脏，压迫止血。（2）反复用冷盐水低压冲洗。（3）1. 5%过氧化氢5ml低压冲洗。（4）用手指从肾盂切口伸入肾盂肾盏内压迫止血。（5）如果取石时撕裂肾盏颈而出血。可通过该肾盏行肾造瘘，将气囊管从造瘘口插入，气囊留于肾盂，气囊稍注水后向外牵引，造瘘管气囊压迫肾盏颈裂口而止血。（6）松开肾脏压迫后肾内又继续出血时，用手指捏压肾脏两面，逐步变换压迫部位，当压迫某处出血停止时，可在压迫手指的近肾门处，全层形缝合1～2针，出血常停止。肾窦内肾盂间断缝合几针。（7）取石过程中损伤肾柱。其他方法处理无效时，可阻断肾蒂，做肾实质切开止血。（8）无法控制的大出血，只能做肾切除。【预防】（1）游离肾脏发现索状物要仔细辨认。（2）游离肾盂平面要正确。（3）手指扩张肾盏颈切忌粗暴一次扩张。（4）肾脏较脆，结扎力量适度。（5）因肾取石操作位置深，切口暴露一定要好。
2.气胸【概述】
肾取石手术发生气胸，主要是经第11肋间入路损伤了胸膜，极少数是肾周粘连紧，游离肾脏时损伤了膈肌。
胸膜损伤多见于下列情况。（1）切口位置过高。（2）上方切开分离方法不正确。（3）肺气肿或先天异常胸膜下移。（4）牵开器猛力快速撑开。（5）既往行手术，胸膜粘连。（6）剥离肋骨骨膜。【诊断与鉴别诊断】
一旦胸膜损伤，气体进入胸腔，可看见裂口有气泡和听到吱吱声，病人可述胸闷气促。【治疗】
术者应迅速用手压迫裂口，用1号或4号丝线缝合。最后一针暂不打结，插入导尿管，用大注射器抽出内气体，待抽气有负压时，拔除，迅速结扎缝线，如果是全麻并行气管插管病人，结扎最后一针时嘱麻醉师充气使肺膨胀，为防胸膜再次撕裂，在关闭裂口时可将附近肌肉一起缝扎。经上述处理后胸腔积气仍较多者，可由连硬麻醉改为全麻加气管内插管。【预防】
防止损伤的方法是：做第11肋间切口位置不要过高，超过要注意往上延长切口，切开肋间外肌，不要用剪刀往上锐性剪开肋间组织，而应向上用手指推开白色薄而光滑的反折，也可沿下用剪刀将肋膈窦膜横行剪下，使松弛上移。需切除肋骨者，骨膜剥离器要紧贴肋骨推进。
3.损伤周围脏器【概述】
肾结石合并感染，肾周粘连特别严重时，游离肾脏可损伤十二指肠、结肠。术中创口内发现胆汁，肠液，粪臭味要立即想到可能损伤肠管，立即停止原操作，找到裂口做两层内翻缝合，清洗创面，并在裂口旁放置引流管。肾周粘连严重时粗暴分离肾蒂可撕裂下腔静脉，上肾蒂钳时，过度牵拉肾脏，可误夹、误扎下腔静脉。小儿下腔静脉小于成人，不易识别，做肾切除时更易发生。【诊断与鉴别诊断】
术中发现。【治疗】
发生下腔静脉损伤大出血时，应立即用手指或纱布垫压迫止血。迅速吸尽积血，将手术野充分暴露，必要时延长切口，缓慢松开压迫处，显露出血点，用心耳钳夹裂口，用血管缝合线做连贯褥式外翻缝合，如裂口大于2cm，或部分断裂，则需游离这一段下腔静脉，阻断血流后再行缝补。下腔静脉后壁损伤，不易将其翻转修补者，可阻断血流后经前壁另做切口，显露后壁裂口进行修补。
4.术后出血【概述】
术后出血分近期出血和远期出血，前者多在术后3天内，后者多发生在1周后。术中出血原因均可导致术后近期出血。【诊断与鉴别诊断】
缝合处和造瘘管有渗血。【治疗】
出血者给予止血抗炎，出血量大需输血，留有造瘘管时可用冷盐水5～10ml反复低压肾盂冲洗，伤口出血可加缝几针止血，经非手术治疗无效，休克不能纠正者，要考虑再次手术。
5.术后感染【概述】
术后感染的原因有以下几种。（1）术前感染未控制。（2）术中对梗阻性病变处理不彻底。（3）尿液引流不畅而外渗。（4）残留结石。（5）术中肾损伤较多。（6）肾内外有血肿形成。（7）引流管术后的无菌护理不当。（8）肾周引流管不通畅。【诊断与鉴别诊断】
双肾B超。【治疗】
结石术后感染部位有肾内、肾周切口。不同部位的处理也不同，治疗上除使用抗生素，一般支持疗法外，肾内感染可经造瘘管做肾盂冲洗，肾周脓腔可在B超引导下穿刺引流。
6.尿瘘【概述】
尿瘘的原因有以下几种。（1）输尿管术后有梗阻，如水肿、血块或结石下移。（2）术中引流管位置放置不适当或术后腔堵塞。（3）过早拔除造瘘管。（4）肾盏结石行实质切开取石，肾盏严重狭窄未行肾盏整形术。（5）感染致造瘘口不愈。【诊断与鉴别诊断】
发生尿瘘后要行B超X线等检查，弄清漏尿原因。【治疗】
处理分四个方面：（1）抗炎等一般处理。（2）引流肾周尿液，术后早期可拆除1～2针缝线，插入引流管。（3）保持肾内尿液通畅，包括疏通肾盂造瘘管，膀胱下逆行插管到肾盂。（4）治疗梗阻病变，如残余结石行ES-WL，输尿管息肉行手术治疗等。
7.结石残留【概述】
肾结石术后结石残留率各家报告不一，多发性结石者术后残留达24%～45%，导致结石残留的原因有以下几种。（1）术中大出血，匆匆结束手术。（2）X线片上结石影重叠，术中遗漏。（3）小结石术中未触摸到。（4）取石术中小结石掉入输尿管中。【诊断与鉴别诊断】
使用B超X线检查。【治疗】
减少结石残留的措施有以下几种。（1）术前除腹部X线平片外，摄测位片弄清结石数目。（2）手指直接触摸，将手指指套剪除，络合碘再次消毒后，深入肾内探查。（3）细针刺探。（4）肾实质变薄处多有结石，应切开探查。（5）术中使用B超X线检查。（6）插入细导尿管到肾内注水冲洗。
8.肾盂狭窄闭塞【概述】
肾盂狭窄闭塞的原因有以下几种。（1）肾盂损伤撕裂。（2）肾内型肾盂缝合过多。（3）切口下延超过了肾盂输尿管交接处。（4）残留结石嵌于肾盂。（5）肾内损伤出血。（6）肾内感染。【诊断与鉴别诊断】【治疗】
肾盂狭窄闭塞可致感染积水结石复发，要及时治疗。治疗常先行肾造瘘，控制感染后再手术，手术方式有狭窄闭塞处切开整形或输尿管肾下盏吻合术。【预防】（1）术前做尿培养选择有效的抗生素。（2）手术操作轻巧，防止医源性损伤。（3）力争取尽结石。（4）对有狭窄可能的病人应放置支架管。（5）减少尿外渗。
三、药物溶石治疗并发症（一）感染【概述】
由于冲洗压力过高致感染尿外渗，常可并发肾周脓肿、肾盂肾炎、附睾炎，甚至发生感染性休克。【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现。【治疗】
在冲洗前应尽量使尿液无菌，并使用抗生素。冲洗中检测肾盂内压力并保持引流通畅。最好不要经尿道插管，否则容易引起附睾炎。（二）高镁血症【概述】
高镁血症是用Suby液或Renacidin液冲洗时易发生的致命并发症。若血镁达1.44～1.92mmol/L，可出现恶心、呕吐及高血压，如血镁大于5.6～7.2mmol/L，常昏睡，如血镁达5.6～7.2mmol/L，则呼吸受抑制，甚至死亡。【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现及血镁测定。【治疗】
高镁血症包括停止输入溶石液。静脉输入10%葡萄糖酸钙，甚至需要紧急血液透析或腹膜透析，矫正高镁血症。治疗期间应经常测定深肌腱反射和血清镁，以便早期发现镁中毒。另外保持低流率冲洗也很重要。（三）尿路上皮刺激【概述】
EDTA溶液对组织刺激性太大，表现为疼痛和出血，临床上极少使用。Suby液或Renacidin液亦可刺激尿路上皮，使之发生水肿、溃疡、脱落或愈合障碍。另外输尿管近端水肿或砂状碎屑通过时使压力中度增高，容易发生冲洗液外渗，故手术时放置的引流管应待冲洗完成才予拔除。有时输尿管局限水肿，造影时可见有充盈缺损，不易与透光结石碎片鉴别。【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现。【治疗】
应保留肾造瘘管引流7天再予复查，若系水肿则可消退。（四）化学性膀胱炎【概述】
常发生于用Renacidin液作肾冲洗时。【诊断与鉴别诊断】
有尿频、尿急、尿痛症状。【治疗】
应插入导尿管并停止冲洗药物，或用盐水冲洗直至症状消失，特别严重者需通过输尿管导管冲洗，用肾造瘘管作引流。（五）血栓性静脉炎【概述】
多发生于长期冲洗制动达数周以上的病人。若选用经皮肾造瘘管冲洗，则病人可以活动，可避免这种并发症。【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现。【预防】
对有血栓栓塞危险者，可用小剂量肝素预防。
第四节 肾结核并发症
近年来，由于艾滋病的出现，结核病发病率有所上升，据统计，全球每年有近千万人感染结核，而肾结核约占其中的8%～20%。由于奎诺酮类抗生素的应用等原因，症状表现不典型，给肾结核的早期诊断带来困难。最终导致肾功能丧失。另一方面，由于抗结核药物的进步。大部分肾结核特别是早期病例，完全可通过药物治愈，避免肾切除或其他手术治疗。因此，对肾结核的早期诊治显得尤为重要。
药物治疗：由于抗结核药物的进展，改变了过去肾结核的外科治疗方案，过去认为必须行手术治疗的患者，有可能采用药物而治愈，必须行肾切除的患者，可能通过整形手术而保留患肾。国际防痨协会主张所有结核患者均应采用有效的短程化疗。肾脏血运丰富，尿中抗结核菌药物浓度高，短程化疗不仅杀菌效果良好，病变复发率亦低。国外研究利用利福平、异烟肼治疗6～8个月的肾切除病理标本，发现结核菌已全部杀死，空洞愈合。短程化疗方案为异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三种杀菌药物组成，总疗程6个月，吡嗪酰胺仅用于头2个月。治疗后，若肾脏无钙化，随诊1年，若有钙化，则需长期随诊至钙化停止。治疗期间应定期复查，如治疗6～9个月，仍不能转为正常，或肾脏严重破坏者，则应手术治疗。
手术治疗：①肾切除术：国外文献报道一些结核性无功能肾的患者，通过严格的抗痨治疗，无功能肾亦被保留，故认为对于肾结核，只有当药物治疗失败才考虑手术治疗。反对者则认为破坏严重的肾脏不能恢复，留于体内具有潜在的危险，长远看以切除为妥。肾切除的目的是防治高血压、脓肿及瘘管的形成，改善生活质量。并可缩短化疗疗程。肾患侧输尿管末端残留过多，可能是造成术后长期膀胱刺激征的根源，即使再采用三联抗结核治疗也可能无法治愈。术中应尽可能切除患侧输尿管，防止输尿管残端综合征。肾切除前应用药物治疗2～3周。②整形手术：主要用于结核致输尿管局部狭窄，肾实质破坏较轻的患者，常见部位为输尿管膀胱连接部，术前最好用药2～6周，药物治疗期间严密观察病情变化，若狭窄减轻或肾功能恢复，则可继续药物治疗。但对于肾盂输尿管连接部梗阻，最好药物治疗5～6周后即手术。
一、肾结核继发对侧肾积水【概述】
肾结核对侧肾积水与一般晚期肾结核的临床症状相同，肾积水的局部症状多不明显，但全身情况多较衰弱，突出的表现为严重的膀胱结核症状，患者尿频、尿急、尿痛、排尿次数极为频繁，同时伴有血尿甚至尿失禁。少数患者并无膀胱挛缩，肾积水是单由输尿管口狭窄引起，膀胱刺激症状并不明显。另一类症状为贫血，水肿酸中毒等肾功能不全的表现，如有继发感染，则病情更为严重，这些症状只能说明双侧肾脏均有损害，但不能区分是双侧肾结核还是肾结核对侧肾积水。【诊断与鉴别诊断】
肾结核对侧肾积水并无特殊的临床表现，凡是晚期肾结核病例，特别是表现有膀胱挛缩者，都应考虑有对侧肾积水的可能，进一步的检查并于双侧肾结核作鉴别。患者于膀胱胀满或排尿时感到一侧腰痛，说明患者有膀胱输尿管反流。应用一般泌尿外科的诊断方法多不能得到肯定的证据，因为病人膀胱病变严重，不能进行逆行肾盂造影了解肾脏病变，而肾积水达到一定程度时，静脉尿路造影又常不能显影，目前常用以下方法诊断肾结核对侧肾积水。（1）酚红肾功能实验：静脉注入6mg酚红后，分别于15、30、60、120分钟收集尿液，测定酚红浓度，肾积水时，15和30分钟尿标本中的酚红量很低，而以后的两个标本中的含量反可较高，出现酚红排出延缓和排出倒置的现象，这与肾功能有障碍，酚红的总排出量减少，分次标本的含量减少有所不同。与正常的15分钟浓度最高，以后一次减少也不同。这一试验方法简单，可作为初步的检查。（2）静脉尿路造影：按照常规性静脉尿路造影可能多不显影，据体造影时间可参考酚红排除速度来决定适当延缓时间至45分钟，90分钟甚至120分钟来摄片，一般可显示较清晰的影像，亦可使用大剂量造影剂，按每千克体重注射，常用静脉尿路造影剂1ml，可使造影得到改善，但如肾功能损害严重，上述方法均可能得不到满意的结果。（3）肾穿刺造影：如前所述，肾穿刺造影是诊断肾功能损害较严重的肾结核及肾积水的较好方法，肾穿刺造影方法简单，对病人刺激小，并可在B超引导下进行，肾穿刺造影可获得极清晰的肾盂输尿管影像，亦可明确梗阻的部位和程度，穿刺时获得的肾盂尿可做尿常规检查，细菌培养，亦可做结菌检查以排除双侧肾结核。急性无尿时，可作双侧肾穿刺，肾穿刺造影是注入的造影剂内可加入抗菌药物，一般可用稀释1倍的静脉尿路造影进行造影，注入的造影剂量应少于肾穿刺尿量。为使造影剂更好的充盈输尿管，可在第一次造影后，起立行走10分钟后，再做X线照相。（4）膀胱反流造影：膀胱挛缩如已有反流时，可经导尿管向膀胱内诸如静脉尿路造影剂进行反流造影，但这种检查可能引起感染，甚至造成暂时性无尿，宜慎用。（5）其他：对急性无尿及肾不显影的患者，也可行B超及CT检查。CT的优点易于前述，对肾内肾外及输尿管病变都可获得较详尽的资料。近来采用尿路磁共振水成像，能使尿路显影，梗阻愈重者，显影更佳，是诊断梗阻伴肾功能不良的较好方法。【治疗】
肾结核继发对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，病人的全身情况较差，病情比较复杂。在继发对侧肾积水的病人，需要解决的问题有：①肾结核的治疗；②膀胱结核，膀胱挛缩的治疗；③肾和输尿管积水的治疗。
由于肾结核引起了对侧肾积水，危及病人生命，所以如何保留和恢复积水肾功能将是处理疾病的核心，治疗的先后顺序应根据积水肾的功能情况决定。如果肾积水较轻，肾功能及一般状况较好，能耐受手术，尿素氮在18mmol/L（50mg/dl）以下，可在抗结核药物治疗下先做肾切除，待膀胱结核好转后，在处理对侧肾积水。如果肾积水梗阻严重，伴有肾功能不全或继发感染则应先解除梗阻挽救肾功能，待肾功能及一般情况好转后再行结核肾切除。但肾积水常与挛缩膀胱并存，挛缩膀胱的结核病变较严重，一时难以治愈，影响了肾积水的处理。近年来由于采用了短程化疗抗结核药物，这些药物具有强大的杀菌作用，膀胱挛缩行肠膀胱扩大术时，膀胱感染及未完全治愈的结核并不列为手术的禁忌证。肠膀胱扩大术最初采用末端回肠，以后改用一段隔离的带有血运的乙状结肠与挛缩的膀胱吻合以增大其容量，如积水侧输尿管下端有梗阻及闭合不全，则可将输尿管切断吻合于肠襻上。
手术前患者应接受至少4周的抗结核药物治疗。采用结肠时应先做钡灌肠以除外结肠憩室。术前必须作尿流率检查，女性尿流率低者可采用膀胱颈扩张于3及9点处将膀胱颈切开，男性则应于手术前3周经尿道手术将膀胱颈切开，切开膀胱颈时，应注意避免引起尿失禁。
术前要做好肠道准备，术前48小时口服新霉素1g及灭滴灵200mg，每日3次，并于清洗结肠后留置500ml 5%聚乙烯酮碘，手术时只切除膀胱顶部，尽量少切膀胱，如果要做输尿管回肠吻合，吻合要在结肠膀胱吻合前施行，否则将增加手术的困难。肠切除前，静脉滴注庆大霉素160mg。术中常规用大网膜覆盖吻合口以减少并发症，漏尿。
肾和输尿管积水的治疗决定于引起梗阻的原因，最关键的问题是有无膀胱挛缩，如果膀胱无挛缩，而仅有输尿管口或下段狭窄，如果膀胱无挛缩，而仅有输尿管口或下段狭窄，则治疗同输尿管下段狭窄。如果膀胱有挛缩，则治疗按膀胱挛缩处理。肾输尿管积水严重，肾功能不全或已发生无尿，挛缩膀胱不适于肠膀胱扩大术者，可采用尿流改道术，手术方法比较简单在做输尿管造口前，应用局部皮肤做成皮瓣，而不需要在输尿管中放置导管，输尿管积水过重可引起输尿管迂曲，迂曲本身又可引起梗阻，在这种情况下应切除迂曲的输尿管。输尿管皮肤造口一般是永久性的，不能于改道后再恢复原状。肾造口术多为暂时性的，待切除结核肾，膀胱结核愈合后，在治疗输尿管下端狭窄性病变。肾造口术有时也可作为永久性造瘘。回肠膀胱是常用的尿流改道方法，及采用一段隔离的回肠，输尿管移植于上，并于腹壁作回肠造口引流，一般用于全身情况较好，输尿管皮管造口引流不畅的病人，在只有一个肾的情况下，回肠膀胱并不比输尿管皮管造口优越。其他尿流改道手术如输尿管结肠吻合术，由于容易产生上行感染和高氯血症性酸中毒，已不再采用。
二、肾切除术并发症（一）术中并发症与处理
1.出血【概述】
在每次做肾切除手术前，应把大出血看作一个可能出现的问题。除了要有镇静处理的经验外，更重要的是设法避免或预防其发生。一旦发生肾蒂滑脱或撕裂大出血，切忌盲目的在血泊中乱钳乱夹。应沉着处理。此时首先应注意到切口暴露是否理想，未看清出血点之前不要任意下血管钳，应迅速以手指压夹肾蒂，或将手指向肾柱侧压迫，吸尽血液，看清出血部位，再以血管钳止血。如左肾蒂滑脱，用上述方法仍无法控制出血者，可延长切口，切开胸腔，压迫胸主动脉后，再找到出血部位，进行结扎或缝合止血。如右肾蒂大出血，无法控制肾蒂血管时，可经腹腔压住出血以上的腹主动脉，寻找出血部位进行止血，或经腹腔通过后腹膜垂直切口，暴露下腔静脉及腹主动脉，在此分离出肾静脉予以结扎。如下腔静脉撕裂出血，可用腔静脉钳夹住部分下腔静脉，用无损伤的Allis钳提起下腔静脉裂口，然后用5-0无损伤缝线连续缝合止血。下腔静脉一般为正压，但亦偶可为负压者，因此，应慎防空气吸入而引起空气栓塞。对于严重的下腔静脉撕裂伤，虽然曾有在肾静脉下方甚至上方进行结扎下腔静脉的成功报道，但采用时应该慎重。此外，如分离肾上极时迷走血管撕裂出血，或生殖静脉撕裂出血，则先以纱布压迫，一般都能找到出血点予以结扎。另外肾上腺，肝，脾及胰尾等组织很脆，分离或牵拉时也会撕裂导致出血。【诊断】
术中发现。【治疗】
可根据具体情况缝合修复压迫止血，多可获得成功。如个别渗血不止，万不得已时，可用纱条填塞压迫，切口予以部分缝合，24小时后逐步抽出纱条。
2.气胸【概述】
一般都发生在以肋间切口切开肋间肌时切破胸膜，或在游离肾上极扩大肋间隙时撕破胸膜，也有个别在关闭切口缝合肋间肌时刺破胸膜，使气体进入胸腔造成气胸。【诊断】
术中发现。【治疗】
此时术者需及时通知麻醉师，如清醒病人给面罩吸氧，以免造成呼吸困难。破损胸膜予以修补，同时用免加压呼吸排除进入胸腔的空气。如修补困难，不必为修补裂口花费很大时间，暂用盐水纱布盖压裂口，防止更多气体吸入或手术野渗液流入胸腔引起感染。可先继续进行手术，待关切口时再予修补。胸膜脆薄，容易撕裂，须先游离然后做无张力缝合，可将胸膜连同膈肌做连续缝合，术后，需进一步观察，必要时还需做胸腔穿刺抽气，如胸膜破损较大，修补困难，缝合不精密，或手术过程中胸腔内流入液体较多，则可行胸腔闭式引流，1～2天后拔出引流管。
3.十二指肠或结肠损伤【概述】
十二指肠降部裸露在腹膜后肾门处，故在游离广泛粘连的右肾时，会损伤十二指肠。【诊断】
术中发现。【治疗】
如术中裂口已被发现，则立即修补缝合，术后胃肠减压，一般都能愈合。如手术后才发现切口十二指肠瘘，可先试行保守治疗，补给营养，创口护理，持续引流等，瘘口也可能自行愈合。如经长期的保守治疗不愈合的瘘孔，应予手术处理。但亦有主张诊断明确，立即剖腹探查，修补瘘孔。结肠的损伤也都因肾脏粘连紧密所致，也分即时修补与后期处理两种方法。十二指肠损伤远比结肠损伤处理困难。
4.周围其他脏器损伤【概述】
肝、脾、胰尾等组织脆嫩，与肾脏毗邻，如粘连紧密则在分离或牵拉时也会损伤。【诊断】
术中发现。【治疗】
发现后立即予以缝合修补。（二）术后并发症与处理
1.继发性出血【诊断】
创面渗血不止而心率加快，血压继续下降，血红蛋白减少。【治疗】
如由创面渗血不止造成继发性出血，可予保守治疗（输血补液及止血药物的应用）。一般都能自止。如出血量较多，通过保守治疗无法控制，而心率加快，血压继续下降，血红蛋白减少。则需及时手术探查止血。
2.气胸【概述】
由手术中胸膜损伤造成。术后随时行肺部听诊，严密注意呼吸情况，必要时做X线检查，观察肺萎陷及液气胸情况。【诊断】
肺部听诊，X线检查。【治疗】
如肺萎陷在50%以上可予胸腔穿刺抽气，但一般都能自行吸收。
3.肠瘘【概述】
由于术中损伤肠管而当时未被发现，而后局部坏死穿孔造成肠瘘。【诊断】
根据症状诊断。【治疗】
需先确定瘘管部位，必要时近端造瘘，如不能自行愈合则需后期修补。
4.肾窝积液感染【概述】
术后如持续发热不退，切口疼痛，需考虑切口感染可能。【诊断】
B超检查。【治疗】
充分引流并加抗生素治疗。
5.肾功能衰竭【概述】
当手术意外致腔静脉撕裂，发生大出血时，会造成术后肾功能衰竭。【诊断】
根据临床表现，肾功能，电解质血气分析即可诊断。【治疗】
多为暂时性肾功能障碍，一般2周后可恢复正常，部分病例需辅以血液透析。【预防】
为避免发生肾功能衰竭，术中要尽量缩短阻断腔静脉和对侧肾静脉的时间。
三、抗结核药物并发症（一）异烟肼【诊断及治疗】
主要并发症为周围视神经炎与肝炎，异烟肼的结构与吡多辛（维生素）相似，可是体内的吡多辛储存减少。
B6
神经炎的发生与药物剂量有关。按20mg/kg给药40%发生神经炎，10mg/kg给药20%发生神经炎，5mg/kg给药，则神经炎的发病率降至1%～2%。长期服用异烟肼，同时服用吡多辛，每日50～100mg，约1%～2%的患者发生肝炎，常见于老年人及乙酰化低的病人，35岁以下者少于1%，60岁者2.3%，65岁以上者可达4%。
长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶超过正常值的5倍时应停药，停药后可恢复。异烟肼可引起精神兴奋，感觉异常，视神经萎缩，少数患者可出现脑病，吞服大量异烟肼可引起抽搐。（二）利福平【诊断及治疗】
利福平一般副作用轻微，偶可引起恶心、呕吐。皮肤综合征多发生在用药早期，于服药后2～3小时出现，以面部最常见，皮肤红痒，眼部发红流泪，如果持续发作，可进行脱敏治疗。
肝炎的发病率约为1%，用药数周后可出现转氨酶增高，早期的无症状性转氨酶增高，一般多能自行恢复正常，无需停药，肝炎的临床症状乏力、恶心、黄疸对判断肝炎比转氨酶更为重要，肝性肝炎，酒精中毒及老年患者，患者服药期间，应定期作肝功能检查。
少数患者可发生血小板减少，紫癜。多于间歇用药及大剂量用药（1200mg每周2次）有关，如减为900mg或600mg每周2次，则很少发生。发生血小板减少紫癜的患者，以后应禁用利福平。
个别患者于间歇用药或不规则用药时，发生急性肾功能衰竭，少尿或无尿。流感综合征表现发热、头痛、骨关节疼痛，利福平可加强肝细胞内的氧化酶系统，加速一些药物的分解代谢，使药物的血浆浓度下降，如抗凝药物，口服避孕药，肾上腺皮质激素，口服降血糖药剂酮康唑等。应用利福平时，尿液及体液可变为红色，过量时甚至可使皮肤变红。（三）吡嗪酰胺【诊断及治疗】
吡嗪酰胺临床用作第二线药物，其毒性与药物剂量有关，如每日用量低于2g，与利福平、异烟肼合用，通过大量的临床观察，肝毒性并不显著。如每日剂量超过3g，则肝毒性显著增加。吡嗪酰胺的代谢产物可与尿酸竞争，抑制尿酸的排泄，故可使体内尿酸增高，引起关节疼痛。（四）链霉素【诊断及治疗】
主要副作用和毒性反应是对第八对脑神经的影响，出现眩晕如及时停药尚可恢复，耳聋则往往为永久性的，用时应严密观察。链霉素的毒性个体差异很大，个别患者注射数日即可发生，故凡注射后发生耳鸣及耳内有异常感觉堵塞感者，应及时停药。链霉素可经胎盘传至胎儿，其血液浓度相当于母体的一半，故亦可于胎儿中引起第八对颅神经的损害。本药可引起过敏反应，荨麻疹，药物热、口周麻木、关节痛，甚至剥脱性皮炎、过敏性休克，少数也可发生溶血性贫血，血小板减少性紫癜，故主张注射前做过敏试验。（五）乙胺丁醇【诊断及治疗】
主要毒性为球后视神经炎，表现为视力模糊，中心暗点，不能辨别颜色，多发生在治疗2个月后，毒性反应是可逆的，停药后可以恢复，毒性反应与剂量有关，按15mg/kg给药则很少发生毒性反应治疗期间应每6周进行视野检查。（六）对氨水杨酸【诊断及治疗】
主要副作用为胃肠道症状，恶心、呕吐、厌食、腹痛，腹泻严重时可引起脂肪痢，亦可引起叶酸继发性减少及巨幼红细胞性贫血，服用对氨水杨酸制剂者，约5%～10%的患者发生过敏反应，表现发热、皮疹及角膜炎。肝炎可能因过敏反应，常于治疗3个月后出现，发生肝炎前，常有上述药物过敏的症状。
对氨水杨酸可引起中性白细胞减少，诱发急性溶血性贫血，长期应用可使甲状腺增大，甚至发生黏液水肿，给予甲状腺素可恢复，由于新的及更有效的药物出现，已作为二线药物使用。
第三章 急性肾功能衰竭并发症
急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。
急性肾功能衰竭是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰。
急性肾功能衰竭的并发症主要发生在其少尿和多尿期，以水电解质及酸碱平衡紊乱为主。
第一节 少尿期并发症
少尿期根据病因不同其前驱期的长短不同，少尿期平均持续10～14天。尿量每天在400ml以下。由于体内代谢物的蓄积和水电解质及酸碱平衡紊乱，可出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快，甚至昏迷、抽搐等症状。
一、代谢性酸中毒【概述】
急性肾功能衰竭时由于酸根的滞留并消耗过多的碱储，加上肾小管泌氢制氨能力低落，致钠离子和碱性磷酸盐不能回收和保留，导致代谢性酸中毒。这种酸中毒常为进行性，且不易彻底纠正，临床上表现为软弱、嗜睡，甚至昏迷、心缩无力、血压下降，并可加重高钾血症。【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床症状及实验室检查结果，可以建立诊断。二氧化碳结合力降低虽有助于诊断，但呼吸性碱中毒时二氧化碳结合力亦可降低，一般须根据病情可予鉴别。
测定标准碳酸氢盐（SB）、缓冲碱（BB）及剩余碱（BE），如均降低，则可诊断为代谢性酸中毒。【治疗】
主要补充碱性药物。轻症者可口服碳酸氢钠片，每次0.5～1g，每天3次。重症者可静脉注射5%碳酸氢钠溶液或11.2%乳酸钠溶液。
补入量可根据公式计算：（HC）的量（mmol）=（HC-）下降值（mmol/L）×体重O3O3（kg）×0.4也可根据下面公式计算：
计算补5%碳酸氢钠的量（ml）=二氧化碳结合力下降值（mmol/L）×体重（kg）×0.5一般在2～3小时内输入计算量的一半，余者根据患者恢复情况再决定是否继续补充。补碱的同时要及时纠正缺水和电解质紊乱，酸中毒纠正后要注意补钾和补钙。肾衰严重时仍需要通过透析治疗来纠正。
二、高钾血症【概述】
少尿期尿钾排出减少引起钾在体内蓄积。组织损伤、感染和热量不足所致旺盛的细胞分解代谢、代谢性酸中毒和缺氧皆可使钾从细胞内外逸，使血钾浓度升高，称为高钾血症。因高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏，应及早发现，及早防治。其他表现为烦躁、神态恍惚、反应迟钝、手足感觉异常、肌肉酸痛、肢体麻木等。【诊断与鉴别诊断】
血清钾测定大于5.5mmol/L，心电图出现T波高耸、P波消失、QRS增宽，甚至心室纤颤等高钾血症改变。【治疗】（1）静注钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20ml），可重复使用，钙与钾有对抗作用，能缓解钾对心肌的毒性作用。或30～40ml加入液体滴注。（2）静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～
100ml，或11.2%乳酸钠溶液40～60ml，之后可再注射碳酸氢钠100～200ml或乳酸钠溶液60～100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入的钠，对钾也有对抗作用。（3）用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰岛素（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。（4）注射阿托品，对心脏传导阻滞有一定作用。（5）透析疗法。（6）阳离子交换树脂的应用，每次15g口服，每天4次，可从消化道携带走较多的钾离子，亦可加入10%葡萄糖200ml中做保留灌肠。【预防】
早期纠正肾衰及原发病因，给予保钠排钾利尿剂。
三、水潴留【概述】
由于少尿导致过多的水潴留，严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。【诊断与鉴别诊断】
双下肢水肿、低钠血症。【治疗】
少尿后24～48小时内补液试验或加利尿剂，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和呋塞米，或同时用血管扩张剂，如钙拮抗剂、小剂量多巴胺、前列腺素等。若排除肾前性氮质血症应以“量出为入，宁E1少勿多”的原则控制液体入量，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
四、急性心力衰竭【概述】
心衰是急性肾衰常见并发症和导致死亡的原因之一，其原因与水潴留引发的心脏负荷增加、高钾血症、尿毒症性心肌病、节制饮食等相关。【诊断与鉴别诊断】
突发严重的呼吸困难，呼吸频率每分钟30～40次，心率每分钟120～150次，强迫体位，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽，咳白色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰，双肺满布湿性音。根据症状一般不难判断。【治疗】（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）吸氧：立即高流量血管给氧，对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。（3）吗啡：5～10mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2～3次。老年患者可酌减剂量或改为肌内注射。（4）快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3～4小时，4小时后可重复一次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。（5）血管扩张剂：以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静脉滴注。（6）应用洋地黄类药物。（7）氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。（8）紧急行床边血液透析治疗。
五、感染【概述】
感染是最常见、最严重的并发症之一，是少尿期主要的死亡原因。常见为血液、肺部、尿路、胆道等部位感染。【诊断与鉴别诊断】
患者出现高热、血常规高等，根据血和分泌物标本进行细菌培养后可确诊。【治疗】
根据细菌培养和药物敏感试验合理选用
对肾无毒性或毒性低的抗生素进行治疗，并按肌酐清除率调整用药剂量。
第二节 多尿期并发症
在多尿期，在不使用利尿剂的情况下，患者每日尿量可达3000～5000ml，或更多。通常持续1～3周。因大量水分和电解质的排出，可出现脱水、低钾、低钠血症等。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血。
一、脱水和低钠血症【概述】
多为低渗性脱水，临床上根据缺钠的程度不同可分为轻度、中度和重度脱水。轻度脱水为每千克体重缺钠8.5mmol（血浆钠在130mmol/L左右），患者血压100mmHg以上，出现疲乏、无力、口渴、头晕。中度脱水为每千克体重丢失钠在8.5～12.0mmol（血浆钠在120mmol/L左右），患者血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压，尿钠测不出。重度脱水为每千克体重丢失钠在12.8～21.0mmol（血浆钠在110mmol/L左右），血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。【诊断】
尿钠和血钠降低可诊断。【治疗】（1）严密注意每天的出入水量，补足已丢失的液体量和继续丢失的液体量。（2）补液量按下列公式计算：
补液量（ml）=所测血细胞比容-正常血细胞比容正常血细胞比容×体重（kg）×200+1500ml（每天生理需要量）
注：正常血细胞比容，男性=0.48，女性=0.42。（3）补液种类：以补充高渗液为主。0.9%氯化钠液1000ml+10%葡萄糖液250ml+5%碳酸氢钠液100ml。必要时再补充适量的3%～5%的氯化钠溶液。（4）补钠量：（142mmol/L-实测血清钠）×0.6×体重（kg），一般先补钠的1/3～1/2，复查生化指标，重新评估后再制定下一步治疗方案。（5）补液速度：补充高渗液不能过快，一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜。（6）补液途径：尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充。
二、低钾血症【概述】
多因丢失过多钾所致。根据低钾血症发生的速度、程度而症状不同，主要表现为全身肌无力，肢体瘫软，恶心、呕吐、腹胀等临床症状。【诊断】
根据病史，结合血清钾测定可诊断。【治疗】（1）遵循见尿补钾的原则。当每日尿量
大于700ml，每小时大于30ml则可补钾。（2）补钾量：血清钾小于3.0mmol/L时，补充钾200～400mmol能提高血清钾1mmol/L。而血清钾在3.0～4.5mmol/L时，每补充钾100～200mmol能提高血清钾1mmol/L。（3）能口服者，每天给予氯化钾6～8g，分3～4次口服。（4）补钾速度：不超过20mmol/h。（5）补钾浓度：静脉补钾以20～40mmol/L为宜。（6）难治性低钾血症需纠正碱中毒和低镁血症。（7）补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足抽搐，需及时补给钙剂。
第四章 输尿管疾病并发症
第一节 输尿管先天性异常并发症
一、输尿管异位开口【概述】
正常输尿管开口位于膀胱三角区两侧上角，若开口于其他部位则称为输尿管异位开口。【并发症】（1）尿失禁：女性病人有正常排尿，但同时有来自异位开口的持续性漏尿。（2）湿疹：外阴部潮湿致周围皮肤出现湿疹糜烂。（3）尿路感染：病人有发热、腰痛及脓尿。（4）肾积水：严重肾积水时可出现腰部胀痛及腹部包块。【诊断】（1）症状：正常排尿伴持续性漏尿，外阴部潮湿并有湿疹，合并感染可有发热、脓尿。（2）检查：尿道口、阴道口或前庭部尿道与阴道内检查，发现输尿管异位开口且有尿液不断溢出，可诊断本病。（3）亚甲蓝试验：如有异位开口的输尿管引流的肾脏功能差，不能发现异位开口，可向膀胱内注入亚甲蓝，若尿道、阴道或前庭部溢出尿无色，则说明尿不是来自膀胱。靛胭脂静脉注射后间断压迫下腹部，大多数可见异位开口流出蓝色液体。（4）静脉尿路造影：可了解患侧肾脏分泌功能，患肾功能不良时，大剂量静脉尿路造影常可显示该侧尿路情况及异位开口位置。（5）异位开口插管造影：能显示病变输尿管及肾积水情况。（6）B超及MRI成像：可了解患侧肾大小、形态、位置，肾皮质厚度及积水程度，特别对肾排泄性造影未显影者更有意义。（7）膀胱镜检查：单一的输尿管开口异位，见三角区发育不良，同侧看不到输尿管口。如为重复肾合并双输尿管畸形，可在膀胱内看到正常输尿管口，如插管作逆行造影，仅见下半肾的肾盂肾盏显影，而在膀胱外另有异位开口。（8）分型（Thom分类）诊断
①一侧单一异位输尿管开口。
②双侧单一异位输尿管开口。
③一侧重复肾双输尿管合并上肾异位输尿管开口。
④一侧重复肾双输尿管合并下肾异位输尿管开口。
⑤双侧重复肾双输尿管合并一侧上肾异位输尿管开口。
⑥双侧重复肾双输尿管合并双侧上肾异位输尿管开口。
⑦单肾合并异位输尿管开口。【鉴别诊断】（1）压力性尿失禁：腹压增加时尿液不自主从尿道流出，而不是持续流出，且无输尿管异位开口。（2）膀胱阴道瘘：有手术、外伤及难产史。阴道内置纱布后，经导尿管向膀胱内注入亚甲蓝，纱布变蓝色即可确诊。（3）输尿管阴道瘘：多见于盆腔手术损伤，可经阴道瘘孔插管造影确诊。【治疗】（1）如肾功能尚好、无感染、积水等并发症，无尿失禁者可暂不行处理。（2）如有尿失禁、患侧重度积水、肾功能差、严重感染者，而对侧肾功能良好者，可行肾或肾部分切除术。（3）患侧肾功能尚好者，可做抗反流性输尿管膀胱再吻合术，或上、下肾输尿管端-侧吻合。（4）输尿管异位开口于射精管、精束时，需结扎输精管以预防附睾炎复发。
二、巨输尿管症【概述】
巨输尿管症是指输尿管异常增大，一般指接近膀胱的一段输尿管异常扩大，而邻近肾脏的一般输尿管基本正常。病因为末段输尿管内完全是环肌，缺乏纵肌成分，导致功能性梗阻。【并发症】
主要有尿路感染、结石、血尿、肾积水等。【诊断】（1）腰酸、腰胀：大多以腰酸、胀痛为主诉就诊，偶有因腰部包块、血尿、顽固性尿路感染、肾功能不全就诊者。（2）B超：可见患侧输尿管扩张，有或无明显肾积水。（3）X线：IVU可见输尿管下段或全长扩张，可有不同程度的肾积水，输尿管与膀胱连接部可有明显狭窄，呈鸟嘴样改变。若IVU无法确定梗阻水平，可行逆行造影。有条件的应拔管后在透视下观察输尿管蠕动情况并摄片。（4）排尿期膀胱尿道造影：可明确有无反流及其程度。（5）CT及MRI：CT可见到全程输尿管扩张，可有不同程度的肾积水。输尿管膀胱交界处可见到狭窄。MRI可见到扩张输尿管全貌，下端狭窄，可伴有肾积水。（6）分类：国际巨输尿管症分类系统将巨输尿管症分为三类：反流型、梗阻型、非梗阻非反流型。坎贝尔泌尿外科学建议加入第四型：既梗阻又反流型。【鉴别诊断】（1）输尿管下段结石：可引起肾、输尿管积水，但多有绞痛史，B超、逆行造影可鉴别。（2）输尿管周围炎：病变在输尿管外，由于增生的结缔组织包绕输尿管而使管腔狭窄。【治疗】（1）无明显肾积水、反复尿路感染及血尿者，可定期观测随访。（2）若出现肾积水、反复尿路感染、血尿、腰痛等，可行手术治疗；肾功能尚好，可行输尿管裁剪和抗反流性输尿管、膀胱再吻合术。（3）小儿病例症状常较严重，多需手术治疗。
三、输尿管开口囊肿【概述】
输尿管开口囊肿又称输尿管膨出，指输尿管末端呈囊性向膀胱内膨出，膨出的外层为膀胱黏膜、中间为薄层肌肉胶原组织，内层为输尿管黏膜。本病病因尚不清楚，多数人认为与Chwalle膜延迟破溃有关。【并发症】（1）尿路感染：尿频、尿急、脓尿及反复发热。（2）结石：腰痛及血尿。（3）肾、输尿管积水：由于囊肿引起输尿管梗阻，形成输尿管扩张、肾积水。（4）排尿困难：若囊肿位置异常或囊肿较大，常堵塞尿道内口引起排尿阻力增加，尿流中断，甚至尿潴留。【诊断】（1）排尿困难：若囊肿位置异常或囊肿较大，常堵塞尿道内口引起排尿阻力增加，女性患者可出现囊肿膨出、尿道口外嵌顿出血，诱发尿路感染。（2）尿路感染：患者常表现尿频、尿急、脓尿及反复发热。（3）血尿：合并结石可出现血尿。（4）梗阻表现：若囊肿引起输尿管梗阻，可形成输尿管扩张、肾积水，出现腰腹部胀痛。（5）静脉尿路造影：膀胱内可见蛇头样或球形充盈缺损，患侧输尿管、肾积水。（6）膀胱镜检查：对原位小囊肿，可见其全貌。对大的囊肿可见大片有血管分布的囊壁，节律性地充盈和缩小。（7）B超检查：可探及膀胱内囊性肿物，该囊肿位于输尿管开口部。【鉴别诊断】（1）膀胱肿瘤：也可有上尿路梗阻，膀胱镜检查可见实质性肿块。（2）膀胱脱垂：多见于女性，多在腹压增加时发生，脱出的膀胱黏膜较厚，常因水肿而呈暗红色，可看到三角区和输尿管开口。【治疗】（1）单纯型输尿管开口囊肿：如囊肿小，无症状及并发症，可观察。有症状及输尿管积水时，可行经尿道膀胱镜下电切或囊肿切除和抗反流性输尿管膀胱再吻合术。（2）异位输尿管开口囊肿：单行囊肿切开是不够的，需将囊肿及其延伸至尿道部分全部切除。如为重复肾，则行上肾段及其所属输尿管全切术。
四、腔静脉后输尿管【概述】
输尿管从下腔静脉后绕行到前面再回到正常位置，称为下腔静脉后输尿管。【并发症】
主要是上尿路梗阻及继发感染所致腰痛和血尿。【诊断】（1）腰部疼痛：右侧腰部胀痛不适，并随肾积水增加而逐渐加重。（2）血尿：约2/3患者有血尿。如果合并结石，则有肾绞痛和血尿。（3）感染症状：继发感染时，有发热；尿常规示白细胞增加，中段尿培养可明确病原菌。（4）X线检查：排泄性或逆行尿路造影，显示患侧肾脏有程度不同的肾积水，输尿管在第3、4腰椎向内侧移位呈“S”状。同时作右侧逆行造影及下腔静脉插不透X线导管拍片，可清楚显示右输尿管与下腔静脉关系（Presman法）。（5）CT：增强扫描延迟CT片上可示输尿管上段部分位于腔静脉后并逐渐移位至下腔静脉前方下行。【鉴别诊断】（1）腹膜后肿块：也可致输尿管移位，但输尿管移位形态多变，一般不呈“S”形弯曲。行尿路造影和下腔静脉造影可以明确诊断。（2）髂动脉后输尿管：可双侧发病，梗阻部位更低，在第1腰椎或第1骶椎水平。必要时，可同时行输尿管和下腔静脉插管，X线检查，可见髂动脉后输尿管两管不重叠，而下腔静后输尿管的两管重叠。【治疗】（1）保守治疗：患肾积水不明显且肾功能正常者，可以观察，定期复查。（2）手术治疗：如有反复发作性疼痛，肾脏积水明显者。切断上段输尿管，将绕行于下腔静脉后的输尿管移位到腔静脉之前进行端端吻合。如患肾功能严重受损，而对侧肾功能正常，可行患侧肾切除术。极个别病例有腔静脉分支畸形，可单纯切断压迫输尿管的前支静脉，即可以解除梗阻。
五、肾盂输尿管连接部梗阻【概述】
肾盂输尿管连接部梗阻（obstruction of pelviureteric junction）指因机械性或动力性因素妨碍肾盂尿进入输尿管，导致肾积水的一种疾病。多见于儿童，约25%在1岁内发现。男女发病比例为2:1，其中2/3发生在左侧，双侧占20%～30%。病因分先天性和后天性两类，先天性因素常见有局部狭窄、迂曲、息肉、瓣膜及外部的粘连，迷走血管引起的输尿管扭曲、成角、悬吊、压迫等；后天性见于炎症、手术损伤引起的狭窄或肿瘤堵塞，常伴有结石和感染等并发症。【并发症】（1）腰腹部肿块及肾积水：幼儿多见，起始于肋缘下，为表面光滑的囊性肿块，压痛不明显，大者可越过中线。肾绞痛发作时往往包块增大、尿量减少；疼痛缓解后，包块缩小、尿量增多，呈间歇性肾积水。（2）腰痛：为持续性钝痛或坠胀不适，大量饮水后腰痛加重，有急性梗阻发作时，可能出现肾绞痛，伴有消化道症状。（3）血尿：发生率为10%～30%，因肾盂内压力增高，肾髓质血管破裂所致，也可由感染、结石引起。（4）高血压：小儿和成人均可出现，因肾内血管受压导致肾素分泌增多所致。【诊断】（1）临床表现：有腰痛、腰腹部肿块、血尿、高血压等症状。（2）腹部平片及IVU：腹部平片检查可了解肾轮廓大小，对X线阳性结石可明确诊断因肾功能差，通常采用大剂量IVU方可显影。IVU时，可见肾盂肾盏扩张，造影剂中断于连接部，输尿管常不显影，可对梗阻部位及肾功能做出评价。（3）逆行肾盂造影：可清楚显示肾盂输尿管连接部梗阻情况，并可了解肾盂肾盏扩张情况。（4）B超：可了解肾积水程度，对梗阻部位诊断及病变性质初步鉴别。产前B超检查可对胎儿先天性肾积水做出早期诊断。多普勒超声通过对肾内动脉血流频谱反映积水肾血流变化，用阻力指数（RI）测定，可帮助鉴别梗阻性和非梗阻性肾积水。（5）动态影像学检查
①利尿性肾图对明确早期病变、判断轻度肾积水是否需要手术治疗很有帮助。
②利尿性B超及同步电视录像监测利尿性IVU的应用，可鉴别梗阻性和非梗阻性肾积水。
③同位素肾动态显像可显示肾吸收、浓缩、排泄全过程，了解梗阻部位和程度及肾功能状况。（6）MRI：MRI成像对梗阻定位及定性诊断很有帮助。（7）CT检查：可判断肾皮质厚度、积水程度，初步判断积水原因。【鉴别诊断】（1）输尿管上段阴性结石：有肾绞痛史及血尿，排泄性尿路造影及逆行尿路造影局部有充盈缺损，B超显示有强回声及声影。（2）肾盂肿瘤：以间歇性无痛性肉眼血尿为特征，尿中肿瘤细胞阳性，排泄性尿路造影及逆行尿路造影显示局部有充盈缺损，且表面不光整，B超可显示占位且有少许血流。（3）腔静脉后输尿管：狭窄段多在腰椎第3节段（）水平，排L3泄性尿路造影显示输尿管向中线移位。患侧输尿管插管同时行腔静脉插管，可见两者在狭窄处交叉或重叠。（4）膀胱输尿管反流：可有肾积水和UPJ梗阻，但排尿期膀胱造影可显示，造影剂自膀胱反流入输尿管。【治疗】（1）保守治疗：仅有轻度肾盂肾盏扩张，肾功能正常，没有症状，没有尿路感染病史。（2）开放手术：肾盂成形术分离断性和非离断性两类。狭窄段切除术后行Anderson Hynes肾盂成形术，一般认为是治疗UPJ梗阻首选开放术式，适用于各种类型病例。（3）腔内手术
①球囊扩张法，远期疗效欠佳。
②输尿管镜或经皮肾镜腔内切开梗阻部位，留置支架管，疗效肯定。禁用于迷走血管压迫引起者。
③Acusise UPJ成形术（带电灼的球囊扩张法），手术创伤小，并发症少，疗效和开放手术相似。
④腹腔镜手术治疗UPJ梗阻疗效满意。腔内手术适用于成人，肾积水不严重，肾功能受损较轻，肾内结石较小，狭窄段较短者。（4）肾切除术：严重肾功能损害、反复感染者，对侧肾功能正常，主张行肾切除术。
六、原发性膀胱输尿管反流【概述】
系先天性膀胱黏膜下输尿管壁段肌层发育不全、先天性膀胱黏膜下输尿管段缩短或缺如等，造成输尿管膀胱连接部瓣膜功能不全。病理为黏膜下段输尿管纵肌纤维缺陷，是一种小儿常见疾病。正常儿童发生率为1%，尿路感染患儿发病率多于14%。如儿童期未能控制，成年后常发生反流性肾病，导致肾功能衰竭。【并发症】（1）腰痛：仅在排尿时发生。（2）尿路刺激症：尿频、尿痛、尿急等症状。（3）高血压：由于萎缩性肾盂肾炎，病人可出现高血压。（4）尿毒症及其临床表现。【诊断】（1）临床表现：无菌性反流可表现为肾绞痛和膀胱充盈或排尿时腰肋部疼痛，合并感染时可有胁部疼痛和叩击痛。儿童常表现为发热、厌食、恶心、呕吐、生长发育迟缓，年龄较大者可出现高血压症状。（2）实验室检查：女性大多有脓尿、菌尿，男性尿常规检查多正常；严重的双侧反流者，血尿素氮、肌酐可升高，内生肌酐清除率下降。（3）B超检查：显示肾、输尿管积水征象，定期检查可了解肾积水的进展情况。（4）同位素肾图：可了解双肾功能；99m Tc-DMSA肾扫描可确定有无反流及肾脏瘢痕情况。（5）尿流动力学检查：可了解膀胱、尿道功能。尿流率检查可判断有无下尿路梗阻。（6）X线检查：静脉尿路造影可显示肾、输尿管积水情况，估计肾实质的厚度和肾脏生长情况，了解分肾功能；膀胱排尿期造影可确定有无反流并判断反流程度。（7）膀胱镜检查：可了解输尿管口的形态、位置、膀胱黏膜下输尿管的长度，有无下尿路梗阻。（8）分度：病变程度现多采用国际分度方法，即按排尿性膀胱尿道造影显示尿液反流程度将其分为五度：Ⅰ度，尿液反流仅达下段输尿管；Ⅱ度，反流至肾盂肾盏，但肾盂肾盏无扩张；Ⅲ度，反流达肾盏，输尿管和肾盏有轻度或中度扩张，无或仅有轻度穹窿变钝；Ⅳ度，反流达肾盏，肾盂肾盏中度扩张或有输尿管纡曲，多数肾盏维持乳头形状；Ⅴ度，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。【鉴别诊断】（1）先天性巨输尿管症：症状以感染、腰痛为主，静脉尿路造影显示肾、输尿管积水，但膀胱输尿管反流，反流输尿管远端相对狭窄，输尿管口的形态、位置正常，膀胱三角区发育良好。（2）梗阻性肾、输尿管积水：检查可发生原发病变如前列腺增生、后尿道瓣膜、输尿管下段狭窄及结石等，无膀胱输尿管反流。【治疗】（1）非手术治疗：Ⅰ～Ⅲ度的反流自然消失率较高，达50%～60%，可采取保守治疗。治疗原则是预防感染，防止炎症对肾脏的损害；定时排尿是必要的，尤其避免憋尿；用3次排尿法，即在一次排尿后，因反流的存在，反流到输尿管的尿又回到膀胱，因此在第一次排尿后每隔2～3分钟再排尿一次，共3次。（2）手术治疗
①手术指证：Ⅵ、Ⅴ度反流；患肾有进行性瘢痕或新瘢痕形成；尿路感染，应用保守治疗疗效不佳；异位输尿管开口。
②手术方法：膀胱外延长输尿管壁段，即在膀胱外游离下段输尿管至进入膀胱处，切开膀胱，将下段输尿管包埋入膀胱切口，隧道式缝合，达到抗反流的目的；膀胱外游离下段输尿管至进入膀胱处切断，从一个新的位置将输尿管拖入膀胱，在膀胱黏膜下形成新的壁段；Coher输尿管膀胱再吻合术。
第二节 输尿管炎并发症
【概述】输尿管炎是输尿管壁的慢性炎性改变，很少单独存在。常继发于肾盂肾炎、膀胱炎等，亦可经血行或淋巴传播和邻近器官感染的蔓延而引起，部分患者因尿道器械检查，尿路结石摩擦及药物刺激而发生。【并发症】（1）膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛等不适。（2）肾积水：由于输尿管炎引起狭窄，可导致肾积水。【诊断】（1）病史：常有肾盂肾炎，膀胱炎等病史或应用尿道器械检查史。（2）症状：主要表现为尿频、尿急，伴有腰酸胀不适，乏力、尿液混浊等。甚至出现血尿，肾绞痛等症状。（3）体征：肾区或腰部有叩击痛。（4）实验室检查：尿常规检查见有大量红细胞、白细胞、中段尿培养可见有致病菌生长。（5）X线检查：IVU检查可见输尿管扩张或狭窄，输尿管僵直且边缘不规则。【鉴别诊断】
囊性输尿管炎为输尿管炎在黏膜面出现多发性小囊肿的一种病变，一般认为与大肠杆菌和糖尿病有关。IVU可发现单侧或双侧输尿管黏膜表面有光滑小囊状充盈缺损阴影。【治疗】（1）保守治疗：适于病变轻、输尿管尚未失去弹性和收缩力，可置管引流并滴注抗生素。（2）手术治疗：病变范围较小者，可切除病灶段后行吻合或膀胱再植术。狭窄严重者，长度超过3cm者，可采用膀胱瓣与输尿管吻合，回肠或阑尾代输尿管术。
第三节 输尿管损伤并发症
【概述】输尿管因位于腹膜后间隙，且体积小，本身有一定的韧性，因此是泌尿生殖系统最不易受伤的器官，但随着腔内技术的广泛开展，医源性输尿管损伤有上升趋势。损伤原因有外伤性损伤和医源性损伤（①盆腔手术并发输尿管操作发生率为0.5%～1.0%，尤以妇科手术最多见；②器械损伤，多见于输尿管插管、套石、输尿管镜检查及碎石等；③放射性损伤。）【并发症】
输尿管损伤后可发生血尿、尿外渗、尿瘘、感染、输尿管梗阻和肾功能损害。（1）血尿：输尿管镜操作外伤90%出现血尿。（2）尿外渗和尿瘘：尿液进入腹腔引起腹膜炎，出现腹膜刺激症状。尿液渗出至伤口，可见伤口内引流量增加，且引流液内肌酐值高于血肌酐值。尿液进入腹膜后，形成腰部肿块。输尿管阴道瘘或输尿管皮肤瘘，多发生于损伤后10天左右。（3）输尿管梗阻：双侧输尿管损伤，如双侧输尿管断裂、结扎可表现为无尿。由于损伤的输尿管水肿、粘连致输尿管狭窄、表现为腰痛、输尿管扩张及肾积水。（4）疼痛、发热：患侧腰部或腹部疼痛，常有低热，合并感染时可有畏寒、高热。【诊断】
输尿管损伤的诊断主要根据手术史或外伤后的临床表现，进而通过影像学检查来确诊。（1）病史：有邻近脏器手术史或外伤史。（2）临床表现：血尿、尿外渗、尿瘘、输尿管梗阻、疼痛、发热等。（3）影像学检查
①静脉尿路造影：输尿管误扎表现为该侧上尿路完全性梗阻，可见造影剂排泄受阻或肾盂输尿管积水、不显影。输尿管断裂、切开，可见造影剂外渗，晚期可见肾功能受损，肾盂输尿管扩张。
②膀胱镜检查及逆行肾盂造影：当静脉尿路造影不能明确诊断或为明确损伤部位和范围可行逆行肾盂造影。在插管前应观察输尿管口形态及喷尿情况，插管有无受阻及距离输尿管口的长度。
③B超：可显示肾盂输尿管有无扩张，损伤部位周围尿外渗情况，是术后早期排除输尿管损伤的最好方式。
④放射性核素扫描：有梗阻时，表现为梗阻以上肾盂输尿管内放射性浓集、排泄缓慢；当有尿外渗时，表现为尿外渗区域的放射性浓集；如肾功能受损严重，则表现为放射性稀疏。
⑤CT：平扫常不能显示输尿管损伤的确切位置，但对尿外渗观察极为准确。增强扫描，可见尿外渗区域造影剂积聚。对输尿管结扎者，可见肾盂输尿管扩张，肾功能受损。
⑥MRI：尿囊肿时表现为均匀的长、长信号。如合并出血，T1T2因出血量不同，囊液可表现不同的信号。MRI成像表现为输尿管周围大片模糊的中高信号的渗液。输尿管结扎表现为梗阻的MRI征象。（4）输尿管损伤的分类
①部分或完全断裂；
②部分或完全结扎；
③部分或全部压碎；
④广泛剥离钳夹致缺血坏死；
⑤扭曲成角致部分或全部阻塞。【鉴别诊断】（1）肾损伤：有外伤史，腰痛伴血尿，B超、CT或尿路造影可帮助鉴别。（2）膀胱损伤：常有骨盆骨折，注水试验阳性，膀胱造影见造影剂外溢。（3）膀胱阴道瘘：常无正常排尿，膀胱造影和膀胱镜检查可确诊。【治疗】
输尿管损伤的治疗目的是尽早恢复正常排尿通路，保护患侧肾脏功能。（1）输尿管轻度损伤或输尿管镜检查等损伤时，无明显尿外渗，可放置输尿管支架管，以利于损伤的恢复与狭窄的改善。（2）新鲜的输尿管断裂，术中及时发现的输尿管切断、切开及缺损少于2cm，误扎在松解后，切除失活长度少于2cm者，均可行一期修复并留置内支架，创面充分引流。（3）延期发现的输尿管损伤已形成尿囊肿者，应先引流，然后择期手术。形成输尿管阴道瘘者，在积极抗炎的基础上应尽早手术行输尿管膀胱再植。（4）上段输尿管损伤可行输尿管肾盂吻合；下段损伤时可行输尿管膀胱吻合术；中段输尿管损伤时缺损明显或大段损伤，可行自体肾移植术、回肠代输尿管或上尿路改道术。（5）晚期发现肾积水严重或肾功能丧失者，则行肾切除术。
第四节 输尿管结石并发症
【概述】输尿管结石绝大多数来源于肾脏，多为单侧结石，5%左右为双侧结石。中年男性较女性为高，男女比例约为4:1。结石成因及成分与肾结石相似。结石常见于以下部位：①输尿管肾盂连接部；②输尿管跨越髂血管部位；③女性输尿管经过子宫阔韧带的基底部，男性输精管跨越输尿管处；④输尿管膀胱壁段包括膀胱开口处。【并发症】
主要的继发病变有尿路梗阻、感染和上皮损伤、癌变等，较大或表面粗糙的结石，易嵌顿于输尿管狭窄部位致严重梗阻，肾功能损害，严重的双侧输尿管结石甚至引起肾功能衰竭。【诊断】（1）疼痛：输尿管结石引起的中段堵塞可出现典型的患侧下腹部、腹内侧、睾丸及阴唇，疼痛发作时常伴有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状。（2）血尿：与肾结石一样，输尿管结石引起的血尿多为镜下血尿，疼痛发作后可加重。但有时绞痛发作后第一次排出尿液未见红细胞，而在第二次排尿后可找到，这是由于输尿管痉挛使上尿路尿液未进入膀胱所致。无血尿病例约占20%。（3）感染症状：当合并感染时可表现为尿频、尿急、尿痛，甚至畏寒发热。膀胱刺激症状多见于输尿管下段结石。（4）无尿：比较少见，一般发生于双侧输尿管结石或孤立肾的输尿管结石完全梗阻，也可见一侧输尿管结石阻塞，反射性对侧肾分泌功能减退。（5）腰部包块：因梗阻可引起不同程度的肾积水。（6）尿常规检查：多数患者可见红细胞、白细胞。（7）泌尿系统X线平片：90%以上的输尿管结石均能在X线片上显示。（8）静脉尿路造影（IVU）：结石上方的输尿管多扩张，也可出现不同程度的肾盂肾盏积水征象，对于判定肾功能及发现输尿管本身病变，均有重要意义。在急性肾绞痛发作期间，尽量避免该项检查，有可能由于患侧肾脏的血管痉挛导致显影不良。（9）逆行尿路造影（RGP）：能显示输尿管结石的部位、大小和梗阻程度，可了解结石以下输尿管有否梗阻病变，逆行充气造影，可显示阴性结石。（10）B超：有助于输尿管结石特别是阴性结石的诊断，并可了解患侧肾和输尿管有否积水。（11）CT、MRI：对阴性输尿管结石有一定诊断价值。肾功能差可行CTU或MRU。（12）肾图：主要了解患侧肾功能及上尿路梗阻情况，肾绞痛发作时有助于诊断。（13）膀胱镜、输尿管镜检查：输尿管下1/3段结石，尤其末端输尿管结石，膀胱镜常能见到输尿管开口处充血、水肿、隆起。输尿管膀胱开口部结石，可窥见结石露出。对于高度怀疑的输尿管结石，可用输尿管镜检查，以明确诊断，也可同时用于治疗。【鉴别诊断】（1）输尿管肿瘤：输尿管癌和息肉等良恶性肿瘤都可以引起血尿、绞痛、积水等类似症状、可借助B超、CT和造影等检查加以鉴别。输尿管镜的临床应用，更有利于与输尿管结石鉴别。（2）急性阑尾炎：表现转移性右下腹痛，右下腹局限性压痛，一般无血尿，但如急性阑尾炎贴近输尿管，炎症累及输尿管，使之充血而出现镜下血尿，KUB无结石阴影。（3）卵巢囊肿扭转或破裂：多发生于育龄期，突发性下腹剧痛，多在月经前发病，短时间剧痛后持续性坠痛，伴有内出血，出现休克症状。下腹部有轻度触痛，重者有明显触痛且有反跳痛。腹穿获不凝血液，尿常规多正常，KUB有助于鉴别诊断。（4）其他：有时还需与腹内淋巴结钙化，盆腔静脉石、阑尾类石及急性胆绞痛、肾盂肾炎、海绵肾、宫外孕等鉴别。【治疗】
以去除结石，解除梗阻，保护肾功能为原则。（1）一般治疗：适用于结石直径小于0.6cm，表面光滑，无频繁发作，不影响生活及肾功能良好者。直径小于0.4cm者，大约90%的输尿管结石可以自行排出。急性肾绞痛处理原则是解痉与止痛，止血和抗炎治疗。（2）体外冲击波碎石（ESWL）：一般采用原位碎石，输尿管上段结石如原位碎石未成功，可以逆行输尿管插管，将结石推回肾脏，或将导管头端绕过结石至结石近端后再行碎石，以提高碎石成功率。（3）腔内手术
①经尿道输尿管镜套石术：适用于直径小于0.8cm，形状规则，表面光滑的结石。
②经尿道输尿管镜碎石术：适用于结石直径大于0.8cm，形状不规则，表面不光滑者；结石嵌顿或其周围被输尿管息肉样组织包裹者；ESWL治疗失败或治疗后形成较长石街者。
③腹腔镜输尿管切开取石术：主要适用于输尿管上段结石较大者。
④并发症：输尿管镜应用的并发症发生率2%～8%，包括：①血尿；②输尿管壁穿孔；③输尿管黏膜撕裂、水肿、剥脱；④黏膜下假道形成；⑤感染；⑥输尿管口狭窄或反流等。顺利插入输尿管镜和适当固定结石是输尿管镜取石术操作成功的关键，熟练的操作技巧，可有效地预防输尿管损伤等并发症。腹腔镜下输尿管切开取石的并发症有器官与血管的损伤、尿漏等。（4）输尿管切开取石术：适用于长期停留的嵌顿结石，合并输尿管先天性畸形、息肉或狭窄，结石合并难以控制的尿路感染，结石梗阻性无尿症等情况。术前需摄KUB以助结石定位。原有输尿管梗阻病变，手术取石同时一并处理，置入双J管内引流，可减少尿瘘、输尿管狭窄等并发症的发生。
第五节 输尿管肿瘤并发症
【概述】输尿管肿瘤是指发生于输尿管壁各层组织中的肿瘤。输尿管肿瘤约占整个上尿路肿瘤的1%，可分为原发性和继发性两种。输尿管原发肿瘤90%为移行上皮细胞癌，继发性多为其他器官肿瘤的转移、种植、浸润。男女比例为4～5:1，95%为单侧发生，左右发病无差别。良性肿瘤多发生于40岁以下，恶性肿瘤多见于50～70岁。
输尿管癌可向输尿管周围组织浸润扩散或侵犯邻近淋巴结，也可通过血行或淋巴向远处转移，其以肝脏转移最为多见。原发性输尿管肿瘤多与局部炎症、结石、化学致癌物质等刺激有关。【并发症】（1）血尿：间歇性、无痛性、肉眼全程血尿。（2）腰痛：多为钝痛，由集合系统渐进性梗阻扩张引起。【诊断】（1）临床表现
①血尿：最常见，约占75%。常是间歇性、无痛性、肉眼全程血尿，并可出现条索样血块，活动和劳累后加重。
②疼痛：60%左右的病例有患侧腹部疼痛，血块堵塞可发生剧烈绞痛。
③肿块：癌肿阻塞输尿管引起肾盂积水，可在腹部扪及肿大的肾脏。（2）实验室检查
①尿常规检查：可查见红细胞。
②尿脱落细胞检查：诊断正确率60%～70%，应用流式细胞仪（FCM）可以更敏感地发现肿瘤细胞。（3）影像学检查
①静脉尿路造影：具有定位诊断价值，输尿管有偏心性或中心性充盈缺损。
②逆行造影：逆行造影显示癌肿下方输尿管扩大呈“高脚杯”状，对确诊有重要意义。
③CT检查：早期小肿瘤小于1cm时难以发现，但可观察到肾盂积水及周围组织浸润和淋巴结转移情况。
④MRI：在肿瘤分期上较CT准确。对诊断不清的梗阻性肿瘤诊断有帮助。
⑤肾动脉造影：上段输尿管的癌肿，偶可见肾盂、输尿管动脉增粗，伸向肿瘤区，有时还可见纤细的肿瘤血管。并发肾盂积水时，肾内动脉拉直且分开。
⑥B超：一般只能发现肾盂积水和较大的转移灶。（4）器械检查
①膀胱镜：可见患侧输尿管口喷血尿，因为20%的患者合并膀胱癌，故必须观察膀胱内有无肿瘤。并可做逆行造影检查，也可用带刷输尿管导管取组织做病理学检查，诊断阳性率达90%。
②输尿管镜：可直接到达肿瘤部位，观察肿瘤形态、大小并取活检，86%～92%的患者可以确诊。（5）输尿管肿瘤的分类与分期
①分类根据肿瘤来源，输尿管肿瘤可分为三类：输尿管上皮来源（恶性的有移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌；良性的有移行细胞乳头状瘤）输尿管上皮以外的输尿管及周围组织来源（恶性的有纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤、类癌性肉瘤；良性的有纤维瘤、神经鞘瘤、平滑肌瘤、血管瘤、纤维性息肉）输尿管以外的器官或组织来源（均为恶性肿瘤，如转移性癌、转移性肉瘤等）。
②临床分期：主要有国际抗癌协会和Jewett两种分期法（见表4-1）。【鉴别诊断】（1）输尿管阴性结石：可有充盈缺损和尿内细胞异型改变，但逆行造影时输尿管导管可推动结石而改变其位置，或两次检查充盈缺损的位置发生变化；结石是长圆形中心性充盈缺损，其表面较光整，其两旁多有造影剂流过。B超可见结石伴声影。（2）输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，病程长；造影见充盈缺损呈边缘光滑长条状，部位多在近肾盂输尿管连接处；尿脱落细胞检查阴性。（3）输尿管内血块：诊断困难时可作输尿管镜镜检。【治疗】（1）一般治疗：以手术治疗为主，放疗和化疗常用于有转移的病例。（2）对侧肾功能良好者：对良好乳头状瘤有恶变倾向者及恶性肿瘤应采用根治性手术，切除范围包括：患肾、肾脂肪囊、输尿管全长及膀胱袖套状切除。局限性输尿管肿瘤也可经输尿管镜做电灼或用掺钕：钇-铝-石榴石（Nd：YAG）激光治疗，或输尿管节段性切除。（3）双侧输尿管肿瘤
①双侧上1/3段肿瘤：仅切除病变组织，肠代输尿管或自体肾移植。
②双侧下1/3段肿瘤：双输尿管中下段切除，输尿管膀胱再植或用肠襻与膀胱相连。
③一侧上段，一侧下段：一侧根治术，一侧肠代输尿管、自体肾移植、输尿管或肾皮肤造口。（4）保守治疗：对孤立肾或有肾功能衰竭者可行保守性手术治疗。（5）术后辅助化疗：术后应按照膀胱癌治疗原则做全身化疗、膀胱灌注化疗及定期膀胱镜复查。
第六节 输尿管结核并发症
【概述】输尿管结核由肾结核蔓延而来，50%的泌尿系统结核伴有输尿管结核。输尿管结构的病理为结核性输尿管炎，可引起输尿管黏膜破坏、溃疡形成。早期输尿管结核可以完全恢复，也可进一步发展形成纤维化和肉芽组织，使管壁增厚、管腔狭窄和闭塞。结核性输尿管狭窄最常见于第三生理狭窄处，肾盂和输尿管连接处及输尿管中段较少见。多处狭窄的融合可导致长段不规则狭窄。【并发症】（1）尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛症状。（2）腰痛。【诊断】（1）临床表现：尿频、尿急、尿痛症状进行性加重，伴血尿、脓尿。患侧胀痛，肾脏增大有触痛。（2）实验室检查：血沉增快，尿液有大量红细胞、白细胞，有时可找到结核杆菌。（3）膀胱镜检查：可见膀胱黏膜充血或结核性结节，输尿管口周围明显。（4）IVU检查：早期输尿管结核主要表现为输尿管扩张，粗细不一，边缘不规则，失去自然形态，有时呈串珠状。晚期表现为挛缩而僵直，可有条索状钙化。重度输尿管狭窄可造成患侧肾脏及输尿管不显影，逆行造影可显示输尿管病变情况。（5）CT检查：只有大范围的连续扫描，才能显示输尿管中段和远端的狭窄，否则只能显示肾盂及输尿管的扩张。对近端输尿管狭窄，CT在显示肾结核的同时，常能显示输尿管管壁增厚和管腔缩小。CT还可以显示输尿管管壁的钙化，并与输尿管结石鉴别。（6）MRI检查：可以很好地显示扩张的输尿管及输尿管狭窄处，在一定程度上能代替传统的IVU。在肾结核的显示上，MRI较CT无明显的优势。【鉴别诊断】（1）输尿管炎性狭窄：由非特异性炎症引起的局限性狭窄，狭窄部以上输尿管扩张，肾积水，但无肾盂肾盏破坏性改变；尿细菌培养阳性，而结核杆菌培养阴性；膀胱镜检查见黏膜水肿、充血，无结核结节及溃疡。（2）输尿管肿瘤：主要特点是无痛性、间歇性、肉眼、全程血尿，影像学检查可见占位性病变。【治疗】（1）抗结核药物治疗：是最主要措施，具体同肾结核药物治疗方法。（2）手术治疗：术前、术后均应用抗结核药物，原则同肾结核，具体手术方法有以下三种。
①病变段切除，行输尿管-肾盂或输尿管-膀胱吻合。
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