作者：张澍 黄德嘉
出版社：人民卫生出版社
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中国心律失常诊疗指南与进展(2018版)试读：
前言
随着学科的不断发展，心律失常新技术的不断出现，诊疗规范也不断更新，如新型抗凝药的应用、导管消融的新技术、左心耳封堵、器械植入的进步、希氏束起搏新技术等。我们也面对着不断涌现的新技术，边探索边实践，不断总结出使用新技术的体会。尤其在中国，医生们正在积极学习国际先进技术和汲取应用中的经验。
目前相当一部分心律失常得到了较满意的控制，但是面对中国庞大的人口，将新技术推进到基层变得迫在眉睫。鉴于中国心律失常诊疗发展的需求，国内大的心律失常中心一直在探索和追求着导管消融的新的成功率，追求使用介入技术降低脑卒中的风险，追求使用更为简单的方法改善器械治疗心功能不全，努力缩小与国外的差别。如何用最为经济的费用来治疗更多的病人，如何用更为便捷的方法将新技术推广到基层，来满足中国患者对医院和医生不断提高的期望值和更多的要求。
中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会，汇同《中华心律失常学杂志》，多年来一直致力于学术交流、新技术推广、规范化培训、推动国际交流等工作。现阶段，随着学术交流和进步，国内涌现一批在心律学领域有突出成绩的青年专家，他们不仅在临床中医术精湛，而且能较快地学习国际快速发展的先进技术，同时也特别关注学术的发展，也愿意助力基层医生的培训。我们邀请他们就相关领域的所长，将近期学术发展的动态和展望呈现给大家。
感谢这些青年专家的辛苦劳动，同时也感谢编委会给予的专业指导。相信《中国心律失常诊疗指南与进展》是个比较好的模式，不仅仅记录着心律失常学科的发展轨迹，也是未来青年专家成长、进步的动力和创作的源泉。我们将会逐步推进和坚持。
未来，中国心律失常学科将继续探索一条具有中国特色的发展之路，让我们继往开来、团结奋进、把握机遇，将学科推向新的台阶！黄德嘉 张 澍2018年8月一、2017年心律失常领域十大研究回顾
作 者： 张 澍
作者单位： 中国医学科学院阜外医院心律失常中心 《中华心律失常学杂志》编辑部《中华心律失常学杂志》所推荐的国际年度“心律失常领域 10大研究”一直以来广受读者厚爱，迄今已有6年。今年编辑部特邀国内部分青年学者参与此项工作，经过反复遴选、斟酌和比较，最终从 2017年度国际心律学界完成并发表的众多研究中选取了我们认为最具影响力的 10项研究。在遴选过程中，尽管怀揣谨慎、认真、细致之心，但仍然难免会顾此失彼，不尽人意。唯希望与同道分享国际心律学领域最新成果的同时，使得这些新成果能吸引国内同仁积极开展心律失常的基础与临床研究、加快心律失常诊疗观念的更新，最终促进我国心律失常事业的发展。在此特别感谢参与此项工作的同仁们付出的辛勤劳动和做出的积极贡献。第一、无创立体定向放射消融治疗难治性室性心动过速
对于伴随器质性心脏疾病的难治性室性心动过速（室速）目前的药物治疗、植入心律转复除颤器（ICD）、导管射频消融均不能获得满意疗效。2017年 12月 N Engl J Med发表文章报道了肿瘤治疗中的常用技术——立体定向消融放射治疗（SBRT）在难治性室速患者中的应用及其初步结果。在 5例植入 ICD的难治性室速患者中，通过磁共振（MRI）、CT三维解剖成像结合体表心电标测定位室速发作的瘢痕区域，应用 25Gy的靶放射量进行平均 14min的 SBRT。通过 ICD记录的室速事件和胸部及心脏影像评估疗效和安全性。研究结果发现5例患者前 3个月内 6577次室速事件经过治疗后减少为观察 6周内的 680次，随访46个月总计只有 4次室速事件发生，较基线下降了 99.9%。治疗本身对左心室射血分数（LVEF）无影响。该研究开创了无创性心脏电解剖标测指导下放射性消融的新时代，有望对使用传统技术无效的高危心律失常的治疗带来新希望。［N Engl J Med，2017，377（24）：2325-2336］第二、传统起搏器及ICD行MRI检查相对安全
超过 50%的患者在心血管植入型电子器械（CIED）术后因合并疾病需行 MRI检查，传统的 CIED因不具备 MRI兼容性一直被认为是该项检查的禁忌。2017年 2月 N Engl J Med发表了 1项前瞻性非随机对照研究，探讨了非兼容 MRI永久起搏器和 ICD患者行 1.5 T MRI检查的安全性。研究共纳入 1500例接受非胸部 MRI检查的永久性起搏器和 ICD患者，永久性起搏器在 MRI检查前程控为 ODO/OVO（非起搏依赖患者）或者 DOO/VOO（起搏依赖患者）ICD则程控为 ODO/OVO，关闭室速 /心室颤动（室颤）治疗。研究发现 MRI扫描中无死亡、导线故障、失夺获以及室性心律失常事件发生。6例患者发生电重置，少数患者发生导线阻抗、起搏阈值、电池电压、 P波 /R波振幅等幅度不大的参数变化，不影响器械的功能及临床应用。重复 MRI扫描并未增加不良事件的发生率。2017年 12月 N Engl J Med发表的另一项研究，入选了 1509例患者，接受了包括胸部 MRI检查，也得了出类似结论。这两项研究表明，非 MRI兼容的永久起搏器和 ICD，按照正确的检查程序进行 1.5T胸／非胸部 MRI扫描是相对安全的。［N Engl J Med，2017，376（8）：755-764；N Engl J Med，2017，377（26）：2555-2564］第三、远程心电监测提高心房颤动（房颤）检出率——REHEARSE-AF研究
提高房颤检出率有利于显著降低卒中及其致残致死风险。2017年 11月 Circulation发表的 REHEARSE-AF试验纳入英国 1003例年龄>65岁、有卒中危险因素、既往无房颤诊断、尚未接受抗凝治疗，且无抗凝药物禁忌的患者，随机分为接受 12个月远程心电记录的干预组或就诊时常规心电图检查的对照组，研究终点为房颤检出时间。结果显示随访 12个月干预组共有 19例患者被检出房颤，而对照组只有 5例（HR 3.9，P=0.007）。干预组每例房颤的检出费用约为 8255英镑，而且干预组患者对远程心电监测的接受程度及满意度均很高。该研究再次表明远程心电图监测可增加无症状房颤患者的检出率，但临床效果及成本效益有待进一步研究。［Circulation，2017，136（19）：1784-1794］第四、心脏交感神经切除术可有效减少难治性室速事件和ICD放电
心脏交感神经切除术（CSD）治疗长 QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、器质性室速，既往多为小样本研究，结果备受争议。2017年 6月 J Am Coll Cardiol发表了一项迄今最大样本量的关于 CSD治疗难治性室速研究。共纳入来自国际心脏交感神经切除术协作组 5个中心的 121例行左侧或双侧 CSD的患者，结果显示术后 1年内 58%的患者未发生持续性室速或 ICD放电；50%的患者未发生联合终点事件（即 ICD放电、持续性室速、心脏移植和死亡）；心脏移植或死亡的发生率是 23.8%。平均随访 1.1年，室速事件或 ICD放电次数从 CSD术前的（18±30）次（中位数 10）减少至（2.0±4.3）次（中位数 0）（P<0.01）。行双侧 CSD较单纯左侧 CSD治疗术后 ICD放电和心脏移植事件更少（P=0.014）。该研究结果证实，双侧 CSD有望成为难治性室速的一种标准治疗方案。［J Am Coll Cardiol，2017，69：3070-3080］第五、光遗传学技术抑制心脏交感神经有望用于室性心律失常治疗
光遗传学以病毒等为载体，将光敏蛋白基因导入特定的细胞（如神经元）并表达，通过特定波长的光照调节胞膜光敏蛋白的功能，可实现对神经的无创精准调控，是近年来热议的话题之一。2017年 12月 J Am Coll Cardiol发表了一项利用光遗传学技术治疗室性心律失常的研究。该研究使用腺病毒相关病毒作为载体，将 20只比格犬随机分为植入抑制性光敏视蛋白 ArchT的光遗传学组（n=10）和未植入 ArchT的对照组（n=10）并植入微型 LED对LSG进行波长 560～580nm的无线单色激光照射。4周后通过结扎冠状动脉左前降支诱导心肌缺血并记录室性心律失常事件。给予激光照射后，光遗传学组心脏交感神经节的功能和活性被显著抑制，左心室有效不应期及动作电位复极 90%时限（APD90）显著延长；延长照明时间（30min）能进一步增强以上作用；在光照结束后 2h内以上改变可逐渐恢复正常。心律分析结果显示，光遗传学组室早、非持续性室速、持续性室速 /室颤事件（20%对 70%）显著减少（P<0.05）。与传统干预神经活性的方法相比，光遗传学技术可以无创、精准、双向调节神经元的活动，有望用于治疗交感神经高反应性室性心律失常。［J Am Coll Cardiol，2017，70：2778-2790］第六、心脏再同步治疗（CRT）新技术——无导线左心室内膜起搏，用于CRT植入失败或无反应者——SELECT-LV研究
传统的 CRT治疗目前存在靶静脉缺如或植入不成功、植入后无反应等问题。2017年5月 J Am Coll Cardiol刊发一项关于超声介导的左心室内膜无导线心脏再同步治疗（WiSE-CRT）的前瞻性、多中心、非随机对照临床研究—SELECT-LV研究结果。该研究入选来自欧洲 6家中心因 CRT植入后无反应或不适合常规 CRT治疗的 35例患者，结果表明：WiSE-CRT系统的植入成功率高达 97.1%（34例患者成功植入，1例因术中发生室性心律失常而无法完成手术），术后 1个月 33/34例患者（97.1%）仍可实现双心室起搏，术后 6个月 28/33例（84.8%）临床综合评分改善，21例 LVEF升高≥5%。器械相关并发症术后 24h内 3例（8.6%），24h后～30天8例（22.9%）无心脏压塞事件。该研究表明 WiSE CRT具备临床应用可行性及安全性，未来可用于传统 CRT植入失败或无反应的患者。［J Am Coll Cardiol，2017，69：2119-2129］第七、左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者卒中效果可媲美华法林——PREVAIL/PROTECT AF研究5年结果
左心耳封堵（Watchman）可用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防。但作为一种介入治疗方式，人们总是希望有更多的临床证据。2017年 11月，J Am Coll Cardiol在线发表了PREVAIL及 PROTECTAF研究的 5年随访结果，两者共纳入 1114例患者，随机分为植入Watchman封堵装置（LAAC）组或口服华法林抗凝组。两项研究 5年随访结果的荟萃分析显示，LAAC组和口服华法林抗凝组的复合终点事件发生率差异无统计学意义（HR 0.820，P=0.27），全因卒中 /体循环栓塞发生率近似（P=0.087）。LAAC组缺血性卒中 /体循环栓塞发生率偏高，差异无统计学意义（P=0.08）。但在出血性卒中、致残 /致死性卒中、心血管 /不明原因死亡、全因死亡及出血事件发生率方面，LAAC组均显著低于华法林组。该项长达 5年的研究结果证实，Watchman左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者卒中的远期效果可媲美华法林，且在预防以出血性卒中为代表的出血事件上效果更为显著。［J Am Coll Cardiol，2017，70：2964-2975］第八、导管消融可改善持续性房颤伴左心室收缩功能不良患者的预后——CAMERA-MRI研究
房颤和左心室收缩功能减低常合并存在。与药物控制心室率相比，通过导管消融恢复患者的窦性心律是否能够显著改善心功能尚不明确。2017年 10月，J Am Coll Cardiol发表的 CAMERA-MRI研究是多中心随机对照临床研究，入选 68例持续性房颤伴 LVEF≤45%的患者（2例退出）经心脏 MRI评估 LVEF和钆增强评估心室纤维化后随机分为导管消融组（n=33）和药物治疗组（n=33）。消融治疗包括肺静脉隔离和左心房后壁消融，通过植入型心电监测仪评估术后房颤负荷，术后 6个月再次行 MRI评估 LVEF的变化。意向治疗分析结果显示，导管消融组 LVEF改善更为显著（18%±13%对 4.4%±13%，P<0.0001），且 LVEF恢复到正常的比例显著高于药物组（58%对 9%，P=0.0002）。钆增强结果提示对无心室纤维化的患者行导管消融治疗后 LVEF显著提高（10.7%，P=0.0069），6个月后 LVEF恢复正常的比例也更高（73%对 29%，P=0.0093）。CAMERA-MRI研究结果提示伴左心室收缩功能不全的持续性房颤患者通过导管消融恢复窦性心律能有效改善心功能，无心室纤维化的患者效果更显著。该研究将对这一类患者的临床治疗策略制定有重要的参考价值。［J Am Coll Cardiol，2017，70（16）：1949-1961］第九、达比加群酯联合P2Y12抑制剂较华法林三联抗栓对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后房颤患者更为安全——RE-DUAL PCI研究
华法林 +两种抗血小板药物的三联抗栓治疗是目前房颤患者 PCI术后的标准疗法。2017年 10月，N Engl J Med发表的 RE-DUAL PCI研究入选接受 PCI治疗的房颤患者 2725例，并随机分为三联抗栓治疗组（华法林 +一种 P2Y12抑制剂氯吡格雷或替格瑞洛 +阿司匹林）和双联抗栓治疗组（达比加群酯 110mg或 150mg+一种 P2Y12抑制剂氯吡格雷或替格瑞洛）。结果显示，平均随访 14个月，110mg和 150mg达比加群酯双联抗栓治疗组的大出血事件或临床相关非大出血事件发生率均显著低于三联抗栓治疗组（15.4%对 26.9%；20.2%对25.7%）。达比加群酯双联抗栓组的血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中或系统性栓塞）、死亡和计划外的血运重建复合有效性终点发生率对比三联抗栓组达到非劣效结果（HR 1.04，95%CI 0.84-1.29，P=0.005）。RE-DUAL PCI研究结果表明，对于接受 PCI术的房颤患者，达比加群 +一种 P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗较传统三联抗栓治疗出血事件更低更安全。［N Engl J Med，2017，377：1513-1524］第十、心室停搏转为室速／室颤时，抗心律失常药物或有益——ALPS研究后续分析
院外心脏骤停（OHCA）复苏成功率极低，而非除颤性心律（心脏停搏和无脉性电活动）的 OHCA患者的存活率则更低。在 OHCA患者的心肺复苏过程中，≤25%的非除颤性心律可转变为可除颤心律失常，如室颤或无脉性室速（VT/VF）。目前抗心律失常药物对非除颤性心律转变而成的可除颤 VT/VF的治疗价值尚不清楚。ALPS研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，拟评估胺碘酮和利多卡因对于电除颤无效的 VT/VF的作用。2017年 11月，Circulation发表了一项基于 ALPS研究的后续分析，旨在评估胺碘酮和利多卡因对于由非除颤性心律转为可除颤心律的OHCA患者预后的影响。该研究从 37 889例OHCA患者中筛选出1 063例由非除颤性心律转为可除颤心律的患者，随机分配到胺碘酮组（n=389）、利多卡因组（n=358）和安慰剂组（n=316）。出院时 3组的生存率分别为 4.1%、3.1%、1.9%（P=0.24）。经调整其他影响因素后，胺碘酮组、利多卡因组与安慰剂组的生存率和出院时神经系统功能恢复情况的差异均无统计学意义，药物相关不良反应少见。该研究认为：尽管差异没有统计学意义，胺碘酮组或利多卡因组的预估生存率均高于安慰剂组且没有增加不良反应或致残风险，对于由非除颤性心律转变为可除颤心律的 OHCA患者或许可从抗心律失常药物中获益。［Circulation，2017，136：2119-2131］
本项工作在文献遴选、翻译、整理工作得到了陈明龙、陈柯萍、樊晓寒、牛国栋、黄鹤、杨兵、唐闽、张凤祥、田颖教授，宁小晖、赵爽、翟正芹以及编辑部的大力支持，再次一并表示感谢。二、房性心律失常预防治疗研究进展1.心房颤动导管消融治疗进展
作 者： 陈超峰 刘兴鹏
作者单位： 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心
自1998年法国学者Haïssaguerre在《新英格兰医学杂志》报道经［1］导管消融肺静脉治疗阵发性心房颤动（房颤）以来，该项治疗已经从研究性手段发展到临床常规选择之一。目前在世界上大多数心律失常中心，房颤导管消融术都占到其电生理手术的一半以上。然而，虽然历经20年的快速发展，但目前在房颤导管消融领域仍有许多待解难题。本文将综述在这一领域目前存在的主要问题和研究进展。一、相比药物治疗，导管消融是否可以改善房颤患者的预后？
众所周知，前瞻、随机、对照、多中心的大型临床试验的结果是心血管疾病治疗策略依据的“金标准”。然而，迄今关于房颤导管消融方面的研究绝大多数都是聚焦于改善房颤的症状方面，涉及死亡率、卒中发病率等“硬”终点指标的相关性试验甚少。基于此背景进行的CABANA （The Catheter Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation）研究，是一项关于房颤导管消融与药物治疗对比的大型、多中心、前瞻、随机、对照研究。该研究于2018年5月10日在第39届美国心律学会年会上首次公布。CABANA研究共入选了来自北美、亚洲、欧洲和澳大利亚140个中心的共2204例房颤患者，旨在通过长期随访对比房颤导管消融与药物治疗对上述“硬”终点指标的影响。结果显示，房颤患者行导管消融治疗在降低主要终点（全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停）方面并未优于药物治疗。采用ITT分析显示，导管消融组主要终点的发生率稍低，但与药物治疗组对比差异未达显著性（8.0% vs. 9.2%，HR 0.85，95% CI 0.65～1.15，P=0.303）；在降低次要终点（全因死亡或心血管住院、房颤复发）方面，导管消融组的全因死亡或心血管病住院率较药物治疗组下降17%（51.7% vs. 58.1%，HR 0.83，95%CI 0.74～0.93，P=0.002）；此外，与药物治疗组相比，导管消融组的房颤复发明显减少（HR 0.53，95%CI 0.46～0.61，P<0.0001）。按实际接受治疗分析，与药物治疗相比，在主要终点方面，导管消融组的效果显著优于药物（7% vs. 10.9%，HR 0.67，95%CI 0.50～0.89，P=0.006），且全因死亡率（4.4% vs. 7.5% P=0.005）及心血管病住院率（41.2% vs.74.9%，P=0.002）明显降低。研究者分析，与药物治疗相比，导管消融在主要终点及全因死亡方面没有显著降低，可能与随机分组后较多患者接受了交叉治疗，以及实际事件发生率较低有关。导管消融可减少17%的全因死亡及心血管住院事件，减少47%的房颤复发。按实际接受治疗的方法分析，导管消融可减少33%的主要［2］终点及40%的全因死亡。因此，作为房颤治疗策略选择的总体而言，导管消融仍是优于药物治疗。
除CABANA研究以外，2018年发表于《新英格兰医学杂志》的随机对照试验CASTLE-AF研究对比了导管消融与传统药物治疗对于房颤合并心力衰竭（心衰）患者终点事件的影响。该研究共入选了363例房颤伴左室射血分数（LVEF）≤35%的患者，平均随访37.8个月，主要研究终点包括：全因死亡率或心衰恶化住院的复合终点事件，次要终点为全因死亡率、心血管相关死亡率、脑血管意外、心衰恶化住院、心血管原因意外住院、全因住院率、生活质量（QoL）、ICD治疗次数（电击以及ATP）、室速/室颤次数、房颤负担、无房颤间期、LVEF、运动耐量以及右室起搏比例。结果显示，消融组的主要终点事件发生率明显低于对照组（28.5%vs. 44.6%，HR 0.62，95% CI 0.43～0.87，P=0.007），且次要终点事件中的全因死亡率和心衰住院率亦较对照组亦明显降低，分别为13.4% vs. 25%以及20.7% vs. 35.9%。据此，该研究得出结论认为，与药物治疗相比，对房颤合并心衰的患者行导管消融治疗的全因死亡、心衰恶化住院率更低，同时［3］心血管相关死亡率、住院率也有降低。二、持续性房颤导管消融的最佳策略是什么？
囿于持续性房颤的维持机制尚未完全阐明，现阶段该型房颤的导管消融策略也处于百花齐放的阶段。但尽管如此，仍有以下两点共识：①对于大多数持续性房颤而言，单纯的肺静脉电隔离术是不够的，即需要同时进行心房基质改良；②对于心房基质改良的具体策略而言，主要包括线性消融、碎裂电位消融、低电压区消融（图2-1-1，见插页）以及驱动区域消融（图2-1-2，见插页）等类型，其中后两者近来颇受重视。图2-1-1 左房低电压分布示例及个体化连贯靶消融区域设计颜色定义：电压<0.2mV为瘢痕（灰色），电压0.2～0.5mV为病变组织（红、黄色），电压>0.5mV为健康组织（粉色）。a.p.代表前后位，p.a.代表后前位，sup.代表上位图2-1-2 左房驱动灶标测示意图A图为PentaRay导管标测定义及描述时空离散区域；B图为离散区域内的单个电图，区别在于碎裂或非碎裂，其中至少有1个或以上为非碎裂电图，总体分析，区域内的所有电图基本覆盖了房颤的周长
2014年来自于美国的Marrouche医生发表于JAMA杂志的DECAAF研究，是一项多中心、前瞻性、观察性队列研究，于2010年8月至2011年8月在美国、欧洲和澳大利亚进行，共入选了260例房颤患者，消融术前30天行延迟强化MRI检查（DE-MRI），评估心房纤维化程度，纤维化组织占心房壁的<10%为一期纤维化，10%～20%为二期纤维化，20%～30%为三期纤维化，≥30%为四期纤维化。消融后平均随访1年时，88%的一期纤维化患者未发生房颤，二期、三期和四期纤维化患者的比例分别为69%、55%和45%。至术后第475天时，一期至四期纤维化患者房颤未复发的比例分别为86%、64%、51%和35%。纤维化程度每增加1%，房颤复发风险增加6%（3%～8%，P<0.001）（图2-1-3，见插页），因此心房纤维化是房颤复发的［4］重要指标。图2-1-3 显示不同程度心房纤维化术后空白期之后随时间延长房性心律失常复发率的区别
2014年来自于德国的Hindricks等发表于Circulation AE杂志上的研究入选了178例阵发性和持续性房颤患者，在环肺静脉隔离后，于窦性心律下行左房电压标测，电压小于0.5mV定义为低电压，于低电压区域及可诱发出房性心动过速区域行基质改良，平均随访12个月，低电压组无房颤或房速生存率为70%，无低电压组为62%，两者差异无统计学意义（P=0.3）。而作为对照组的26例具有低电压区域而未［5］行基质改良患者，成功率仅27%。
2016年Cutler等报道，在环肺静脉隔离后，于窦性心律下进行电压标测，瘢痕定义为某块区域面积大于0.5cm×0.5cm，电压低于0.5mV。确认存在低电压区域后，采取线性消融以完成一个囊括所有低电压区的“盒子”。电压指导下消融的患者相比标准术式（除了环肺静脉前庭隔离外，其他消融由术者自行决定），一年的窦性心律维［6］持率显著提高（80% vs. 57%，P=0.005）。2016年来自于日本的Yamaguchi团队发表于JCE杂志的研究，共纳入101例持续性房颤患者，其中39例患者存在低电压区，对此部分患者除了环肺静脉隔离外，加行低电压区均质化，其余62例无低电压区患者仅行环肺静脉隔离，另有16例存在低电压区的患者仅行肺静脉隔离作为对照组，平均随访18个月，低电压区消融组与无低电压区组窦性心律维持率无明显差异，分别为28例（72%）与49例（79%）（P=0.400），而对照组平均32个月时仅6例（38%）维持窦性心律（与低电压区消融组比较，P<0.001）。因此文章得出结论，对持续性房颤伴有低电压区患者行低电压区指导的基质改良可以提高手术成功率，而对不伴［7］有低电压区患者仅行环肺静脉隔离即可。国内陈明龙团队进行的随机对照多中心STABLE-SR研究，共纳入229例症状性非阵发性房颤患者1∶1随机分配到STABLE-SR组（n=114）和对照组（n=115），平均随访18个月，根据意向性分析，试验组和对照组分别有74.0%和71.5%的患者达到了手术成功（HR 0.78，95%CI 0.47～1.29，P=0.325）。但是，在STABLE-SR组，观察到更少的手术时间（186.8±52.7min vs. 210.5±48.0min，P<0.001），更少的透视时间（11.0±7.8min vs. 13.7±8.9min，P=0.006），以及更短的能量释放时间（60.1±25.1min vs.75.0±24.3min，P<0.001），超过50%的非阵发性房颤患者不需要环肺静脉隔离以外更多的消融，从而避免了过度消融［8］
。
心房碎裂电位强烈提示局部组织缓慢各向异性传导，那么是否与心肌纤维化相关呢？来自于德国的Jadidi 医生发表于JACC杂志的研究，共18例持续性心房颤动患者入选，分别行心房延迟增强MRI显像和NavX电解剖系统20极标测导管高密度标测，结果显示，绝大多数碎裂电位（48±14）%位于非延迟强化区域，延迟强化部位与非延迟强化部位相比，其电位碎裂更少、周长更长、电压更低（电位时限97ms vs 76ms，P<0.0001；周长153ms vs 143ms，P<0.0001；电压0.63mV vs 0.86mV，P<0.0001）。文章得出结论，心房纤维化区域电位特点为缓慢、规整电激动、低电压，90%的连续碎裂电位位于非延［9］迟强化区域（图2-1-4，见插页）。图2-1-4 心房心肌延迟强化与连续碎裂电位的关系A、C图中黑线标注区域为致密强化区域，白线所圈区域为碎片强化区域，大部分CFAE电位（48±14%）位于非延迟强化区域，41±12%位于碎片强化区域，少数（11±6%）位于致密强化区域。相较其他部位，致密延迟强化区域电位特征为缓慢、更加规整电激动（B、D图绿色框内电图）
在房颤的转子消融方面，Narayan等进行的CONFIRM研究不仅证实了转子或局灶激动为心房颤动维持的主要机制，而且以其为消融靶点可以终止房颤或延长房颤周长，平均随访24个月，窦性心律维持［10］率为77.8%。本中心前期进行的小剂量伊布利特辅助的持续性房颤导管消融术取得较好疗效，术中实时评估房颤维持基质，即真实［11］驱动灶，并针对其消融，平均随访14个月成功率为69.6%。2017年Julien等在JACC杂志发表的以时空离散概念代表驱动灶并以其为消融靶点的研究（见图2-1-2），共纳入105例房颤患者，房颤时标测并仅消融电图时空离散区域，结果显示消融中95%的患者房颤可以终止，左房平均消融面积17%，平均随访18个月，房性心律失常复发率为15%，而传统消融组为41%。与传统消融组相比，消融时间（49±21min vs. 85±34.5min，P=0.001）和手术时间（168±42min vs.230±67min，P<0.0001）更短。通过计算机模拟试验，电图离散区域主要分布于驱动灶附近。因此文章得出结论，腔内图显示的时空离散区域代表驱动灶所在，针对其消融提供了损伤更小、个体化的消融
［12］策略。
Haissaguerre教授2014年于Circulation报道了无创标测持续性房颤驱动灶的研究，通过CT检查获得双房解剖结构及252个体表电极获得单极电图，通过多个时间窗口对单极电图进行信号处理，并重建于双房解剖结构上，从而识别出驱动灶（局灶或折返）（图2-1-5、2-1-6，见插页），术中对标记的驱动灶进行消融。在103例持续性房颤患者中，共检出4720个驱动灶，3802个（80.5%）为折返，918个（19.5%）为局灶，仅行驱动灶消融，75%的持续性房颤及15%的长程持续性房颤可以终止，随房颤持续时间的延长，驱动灶数量增加：窦性心律2个、1～3个月房颤3个、4～6个月房颤4个、超过6个月房颤6个。在射频消融至房颤终止时间方面，试验组明显短于对照组（肺静脉电隔离）（2817min vs 6533min，P<0.0001），在12个月时，［13］试验组85%的患者未发房颤，类似于对照组（87%）。图2-1-5 RIPV局灶起源激动，蓝色代表除极，特征性期前电图于起源点（1-4位点）呈QS型，一定距离的5-8位点为rS型，色彩编码代表除极波的扩布。底部时间表示快照瞬间时间图2-1-6 左房下部的一个折返驱动灶，图右侧为折返激动核心位点（1-12）的期前电图。色彩编码代表除极波的扩布。底部时间表示快照瞬间时间
Miller等2017年于JACC杂志发表的研究，其通过64极网篮状电极标测分析，可对“转子学说”提到的房颤维持机制进行标测定位（图2-1-7，见插页），并以FIRM（focal impulse and rotor modulation）为靶点的房颤消融术式（图2-1-8，见插页）。随访1年，单次手术无房颤成功率分别为95%（PAF）、83%（PeAF）、82%（LPeAF），无房性心律失常成功率分别为77%（PAF）、75（PeAF）、57%（LPeAF）。作者认为，以FIRM为靶点的房颤消融术式可以明显提高单次手术成功率，尤其非阵发性房颤患者，同时进一步支持房颤［14］维持机制——Rotor和局灶起源的机制。图2-1-7 上图为网篮状电极位于右房；下图为电极跨间隔至左房，红色箭头标注出网篮的边界图2-1-8 左图FIRM标测显示左房前间隔Rotor；右图为左房前间隔FIRM部位成功消融（红点），该患者随访16个月无房性心律失常复发
其他消融策略也在不断探索中，如左房神经节消融、主频消融、肾交感神经消融等。三、如何实现永久性肺静脉电学隔离？
肺静脉电学隔离是房颤导管消融治疗的基石。因此，如何实现永久性肺静脉电隔离是进一步提高房颤，特别是阵发性房颤消融成功率的关键。在实现肺静脉传入阻滞后，目前主要有以下两种方法来提高永久性肺静脉电学隔离的可能性。1.检出左房-肺静脉之间的休眠传导区域。所谓传导休眠，是指传导功能暂时消失，在一定条件下，传导功能还会表现出来，即“恢复或苏醒”，但其表现非常“隐蔽”，往往不容易在常规检查中展现出来，表现为常规刺激条件下肺静脉左房双向传导阻滞，判断为“消融成功”。但术后一定时间自行苏醒、传导恢复，也就是“复发”。因此识别肺静脉休眠非常重要。2016年公布的多中心、前瞻、随机、对照的ADVICE（Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination trial）研究报道，在环肺静脉前庭隔离后，每一根肺静脉依次予以≥12mg腺苷静推评估肺静脉休眠传导，发现休眠传导后随机分为两组，额外消融直至休眠传导消失组和无额外消融组，术后平均随访1年，进行早期复发多因素回归分析，额外消融组较无额外消融组的优势比（OR）为0.41，95%CI 0.25-0.70（P=0.0010）。无早期复发组1年随访76.7%维持窦性心律，而早期复发组为30.5%（P<0.0001）。研究表明，应用腺苷诱发肺静脉休眠传导来进一步指导消融可以提高肺静［15］脉隔离的持久性及1年后的临床效果。2.起搏方式除了上述腺苷应用外，另外一个提高肺静脉电隔离持久性的措施为消融线起搏失夺获，完成肺静脉电隔离后，窦性心律下高输出（10mA）双极起搏消融导管远端，远端沿着同侧肺静脉消融线缓慢移动，某点起搏夺获左［16，17］房则于此处继续消融至失夺获，直至消除所有漏点。2017年Julia等发表于JACC杂志的研究，共纳入了74例曾行射频消融术而复发的房颤患者，随机分组为传统肺静脉隔离组（环肺静脉导管电位指导）和起搏指导组（10V，2ms于消融线持续起搏直至起搏失夺获），共69例患者完成平均随访5.14年，起搏指导组无心律失常生存率显著高于传统组（71.05% vs. 25.81%，P=0.002）。另外，多次手术（起搏指导组1.29次 vs. 传统组1.97次，P<0.001）成功率起搏指导组亦显著高于传统组（89.47% vs. 58.06%，P =0.005）。因此，文章得出结论，肺静脉隔离线性起搏失夺获可以显著提高手术成功率，并［18］且降低远期再次手术率。四、还有哪些新型的房颤消融工具值得期待？
成功消融依赖于可靠的透壁损伤，传统的损伤能量为射频能量，其主要通过组织的阻抗热产生热损伤。除此之外，近年来冷冻消融为射频消融最主要的替代选项，冷冻球囊消融的最大优势在于简化了肺［19-21］静脉前庭的导管消融操作，缩短了新术者的学习曲线。最近多中心、随机临床试验——“冰与火”试验，其比较了传统射频消融与冷冻消融对阵发性房颤的有效性及安全性，结果显示，冷冻消融不劣于射频消融，进一步分析次要终点显示，冷冻消融再次手术率、［22］电复律、全因住院率明显降低。
激光球囊消融为通过充满氘氧的球囊发射光能量从而达到肺静脉隔离，其独到之处为腔内含有光纤维内镜可以直视下完成肺静脉隔离，而且其球囊具有顺应性，可依据肺静脉内径在25～32mm变化［23，24］。一项多中心、前瞻试验结果示激光消融治疗阵发性房颤不劣于，几乎等同于，射频消融的成功率（61.1% 激光 vs. 61.7% 射频，P=0.003），目前在欧洲已经上市应用，在美国也已经获得FDA
［25］批准。
在2018年第39界美国心律学会年会上，Reddy教授首次报道了使用脉冲电场（Pulsed Electrical Field，PEF）消融治疗房颤的方法与结果（图2-1-9，见插页）。其原理为应用高频电脉冲使得细胞膜穿孔、细胞膜电位不稳定、细胞死亡。因其为非产热原理，有组织选择性，因此具有诸多优点：保护周围血管、神经等热敏感组织免受损伤；减低食管损伤；纤维结缔组织坏死少，瘢痕最小化，肺静脉狭窄的可能性小。Reddy教授进行了一项前瞻、非盲、非随机的研究，利用PEF——不可逆的细胞膜穿孔技术：通过电极发放微秒双极脉冲，电场强度在900～2500V。其中外科心外膜消融组7例，其中1例因技术问题未完成消融，其余6例均完成肺静脉和后壁隔离，平均消融时间25分/例；经导管心内膜消融组15例，肺静脉隔离成功率为100%，平均消融时间19分/例。无膈神经麻痹、血栓栓塞事件、急性肺静脉狭窄［26］等并发症发生。因此PEF消融安全有效，是可行的，为房颤消融领域能量来源提供了一项新的选项。当然其远期临床效果及安全性有待长期随访数据进一步评估。图2-1-9 上图为脉冲电场消融导管及消融模式图；下图为脉冲电场消融前后肺静脉标测
另外一种自动低密度平行超声消融系统正在研制，其能够创建左房3D解剖图，术中可以在其上设计消融经线，计算机自动沿着预设消融经线予以超声能量产生连续损伤，其独特之处导管不用接触心房壁，且可根据组织厚度调整能量，从而降低并发症，动物实验已经完［27］成，一期临床试验正在进行，有待结果公布。结语
总之，随着对房颤电生理机制的进一步认识，消融治疗的新技术、新方法不断地涌现，相信随着治疗技术的发展，绝大多数房颤将可以通过导管消融得以有效治疗。参考文献
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