妇产科临床诊疗思维(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：冯莉,曹丽华,崔文华,张雪莲

出版社：河北科学技术出版社

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妇产科临床诊疗思维试读：

前言

疾病的诊断是从患者提供的病史、医师的体格检查、辅助检查获得的信息中剔除无用的甚至假象的信息，通过符合逻辑的推理判断得出正确的临床诊断。疾病的治疗同样也遵循一定的原则，同一疾病的不同阶段、患者的年龄、并发症情况不同，治疗方法亦不同。为了帮助临床妇产科住院医师、实习医师迅速提高诊断、治疗水平，在医疗实践中少走弯路，减少误诊、漏诊率，在临床实践中提高综合思维能力，我们特组织有丰富临床经验的一线专家编写本书。

本书包括妇产科常见病、多发病，各疾病按基本概念、临床表现、诊断与诊断思维、治疗与治疗思维等依次展开阐述。作者总结多年实践经验，不仅写出了疾病的诊断标准、治疗原则，更重要的是从不同侧面写出如何理解这些标准和原则，具有较强的实用价值。

凡教科书上已阐明的内容，如病因、发病机理、病理生理等基础性内容，作为基本知识我们不再赘述，只就临床表现、体征特点、检查结果等与临床工作直接相关的实际内容进行阐述。

本书由一线医务人员编写，在疾病的诊断与治疗中融入了各自的临床经验、思维方式，可作为临床医师、进修医师、实习医师和医学院校学生的辅助参考资料。编者2013年5月

第一篇 妇产科常用操作技术

第一章 外阴、阴道及宫颈组织细胞学检查

第一节 外阴活组织检查

1. 适应证。外阴白色病变疑有癌变；外阴赘生物需明确诊断；外阴溃疡久治不愈疑有恶变者。

2. 操作步骤（1）取膀胱截石位，消毒外阴，铺术巾，病变部位以局部浸润麻醉，切除一小块组织，深达皮下组织；若为较小赘生物可全部切除，创口以丝线缝合，覆以无菌纱布，5d拆线。（2）切除组织以10％甲醛固定，送病理检查，给予抗生素预防感染。

3. 注意事项。外阴有明显炎症者，待炎症治疗后酌情处理。活检后要注意外阴清洁卫生。

第二节 阴道及宫颈细胞学检查

1. 阴道脱落细胞检查。阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化。检查阴道脱落细胞可反映体内性激素水平，但1次涂片只能反映当时的卵巢功能。因此，需定期连续观察才能正确掌握卵巢动态变化。

对已婚妇女，一般在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞，薄而均匀地涂于玻片上，置于95%乙醇内固定。

对未婚妇女用卷紧的无菌棉签先在生理盐水中浸湿后，伸入阴道侧壁上1/3处涂抹，取出棉签，横放玻片上向一个方向滚涂，置于95％乙醇内固定。

2. 宫颈刮片。是筛查早期宫颈癌的重要方法。脱落细胞也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。通过细胞学检查可提示不同部位的肿瘤。

取材应在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木质小脚刮板轻轻刮取1周，避免损伤组织引起出血影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净黏液，再刮取标本。

近年来使用宫颈毛刷可同时采取宫颈鳞柱状上皮交界处及宫颈管上皮两处的标本，可提高诊断率。

3. 宫颈管吸片。先将宫颈表面分泌物拭净，以吸管轻放入宫颈口内，吸取宫颈管分泌物，制成涂片；也可用浸湿生理盐水棉签伸入宫颈管内，轻轻旋转一周取出做涂片。

4. 宫腔吸片。当疑宫腔内有恶性病变时，可行宫腔吸片。先行妇科检查，明确子宫大小及位置。消毒外阴、阴道及宫颈口。将塑料管轻轻放入子宫底部，在宫腔内移动吸取标本制成涂片。宫腔吸片标本中可能含有输卵管、卵巢或盆腹腔上皮细胞成分，诊断时应全面考虑。

5. 局部印片。用清洁玻片直接贴按病灶处做印片，行细胞学检查，适用于外阴及阴道的可疑病灶。

6. 细胞学诊断（1）巴氏涂片及巴氏分级法：自1941年Papanicolou创立阴道脱落细胞学诊断方法以来，经过巴氏涂片，在显微镜下可以检查宫颈癌早期癌变，简单方便，几十年来为大面积宫颈癌防治普查提供了可行的方法。巴氏Ⅰ级：正常。巴氏Ⅱ级：炎症。临床上又分为ⅡA和ⅡB。ⅡB指个别细胞核异型性明显，但又不支持恶性；其余为ⅡA。巴氏Ⅲ级：可疑癌。巴氏Ⅳ级：高度可疑癌。巴氏V级：癌。镜下见多量典型的癌细胞。

巴氏涂片有高达20％～45％的假阴性率，这成为巴氏涂片、分级法的最大局限性。主要原因:取材未取到病变部位；约有80％细胞留在取样工具中被丢掉；涂片中血液、黏液、炎性细胞以及细胞过度重叠而影响观察，约有40％涂片因质量影响诊断；涂片细胞干燥后形态改变影响正确判断；因每张涂片需观察大量细胞，医师视力疲劳而漏诊。（2）TBS分类法：为了使宫颈、阴道细胞学诊断与病理学一致，1988年美国制定TBS分类法，1991年国际癌症协会对宫颈、阴道细胞学诊断报告正式采用TBS（the bethesda system）分类法，采用描述性诊断。目前我国也在推广使用TBS分类法。①正常范围（within normal limits, WNL）。②意义不明的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS）。③鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial 1esion, SIL）。④低度鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithlial lesion, LGSIL），即CINI。⑤高度鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial 1esion, HGSIL），即CINⅡ和CINⅢ。（3）细胞学检查技术①计算机辅助筛查（CCT）：该法引进计算机阅片，目的是筛查出巴氏涂片中的假阴性片，提高诊断，同时提高效率、减轻工作量，推动了细胞学的发展。由于最后仍需要医师亲自阅片，鉴定是否异常，并未达到真正由计算机自动筛查的目的。②液基超薄涂片（TCT）：新柏式液基超薄涂片技术的应用原理是用特制宫颈管刷分别收集宫颈外口和宫颈管的脱落细胞，将收集的细胞洗入放有细胞保存液的特制小瓶中，通过高精密度过滤器过滤细胞保存液，将标本中的黏液、血液和炎性细胞分离，然后将过滤的细胞放置在玻片上，制成超薄片，95％乙醇固定、巴氏染色后，由医师于显微镜下阅片诊断。

该法具有以下优点：由于被检细胞集中，背景清晰，有助于对异常细胞的筛查。此法减少了不确定或可疑异常细胞的诊断，提高了对异常细胞的诊断率、低度以上病变的检出率。而且用剩余在保存液中的标本，还可进行HPV-DNA检测。当需要重复涂片时，不需患者再次返院。在用TBS分类时需采用超薄片技术镜下检查。超薄片技术和TBS分类同时应用，可提高30%的检测率。

第三节 宫颈活组织检查

1. 适应证。宫颈病变疑有癌症者；宫颈刮片有可疑细胞或慢性特异性炎症如结核等需进一步明确诊断者；宫颈息肉切除或子宫肿物等。

2. 操作方法（1）钳取法：有单点及多点取材两种。单点取材用于临床已诊断宫颈癌的患者，目的是为进一步确诊，了解癌浸润的程度。多点活检适用于病变不典型或仅细胞学检出可疑恶性细胞或癌细胞者，于宫颈3点、6点、9点、12点或2点、5点、8点、1l点等处取材；也可先在宫颈上涂以复方碘溶汀（碘2g，碘化钾4g加水至100ml），选择不着色或着色浅处取材；有条件者可在阴道镜指引下于异常上皮或血管区取材，准确率更高。操作步骤如下。①窥器暴露宫颈，拭净表面分泌物，局部消毒。②用子宫颈活组织钳，抵住取材部位钳取。标本固定于10％甲醛溶液中。多点取材者要注明部位，分别固定，送做病理检查。③创面压迫止血后，局部填塞纱布或带尾纱球，纱布一端应露出阴道口，尾线则应用胶布固定于大腿内侧，次日取出。（2）宫颈锥形切除：用于宫颈刮片屡次查到恶性细胞而阴道镜检查、宫颈多点活检及分段刮宫无阳性所见者或宫颈活检为原位癌，而临床怀疑早期浸润癌者。由于锥切标本病埋检查的工作量大，局部创面又有出血及感染等问题，故仅选择性地用于少数特殊病例。操作步骤如下：①腰麻或硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，排空膀胱。外阴、阴道常规消毒，铺术巾。扩张器扩张阴道，暴露宫颈，再次消毒。②以宫颈钳钳夹宫颈前唇向外牵引，扩张宫颈管并做宫颈管搔刮术。在病变外或碘不着色区外0.5cm处做环形切口，斜向宫颈管内口。一般深入宫颈管2～2.5cm，呈锥形切除。③创面缝合或压迫止血。于切除标本的12点处做一标志，以10％甲醛固定，送病理检查。

3. 注意事项（1）术前无明显生殖道炎症，白带滴虫及真菌检查阴性。（2）出凝血时间及血小板计数在正常范围，无出血性疾患。（3）一般宫颈活组织检查，避免在月经期前1周内施行。术后无需预防性用抗生素，禁止性交和盆浴2周。（4）宫颈锥切术应在月经干净后3～7d施行；不宜用电刀，以免破坏切缘组织，影响病理诊断。术后应用抗生素预防感染；未行子宫切除者，术后禁止盆浴和禁止性交2月。并应于术后6周复查，了解月经流出是否通畅，必要时扩张宫颈管，以了解宫颈管有无狭窄及粘连。术后留置导尿管24h，持续开放。（5）疑有宫颈管内病变，为了弄清宫颈管内是否受累，应同时做宫颈管搔刮术，分别送病理检查。

第四节 子宫颈电圈环切术

子宫颈电圈环切术（LEEP）是采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织，虽然在LEEP切除组织的边缘，可见到热效应的痕迹，但不影响病理结果。它突出的优点是手术操作简便，无须麻醉，可在门诊进行，并发症少，是治疗CIN的有效方法。随访术后患者发现其对未来妊娠无影响。

大型电环切除移行带（LLETZ）是与LEEP相似的技术，用于治疗CIN时既具有LEEP的优点，又可切除移行带，部分学者提倡用于诊断性锥形活检。

第五节 经阴道后穹隆穿刺术

直肠子宫陷凹是体腔最低的位置。盆、腹腔液体最易积聚于此，亦为盆腔病变最易累及的部位。通过阴道后穹隆穿刺，吸取标本，可协助明确诊断。

1. 适应证。明确直肠子宫陷凹积液性质，或贴近后穹隆的肿块性质。超声介导下可经后穹隆穿刺取卵。

2. 操作方法（1）患者排尿后取膀胱截石位。外阴、阴道常规消毒，铺无菌巾，盆腔检查了解子宫、附件情况，注意后穹隆是否膨隆。（2）放阴道窥器暴露宫颈及阴道后穹隆，再次消毒阴道及宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露后穹隆。（3）用18号腰椎穿刺针接10ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间，取与宫颈平行稍向后的方向刺入2～3cm，有落空感后抽吸，做到边抽吸边拔出针头。若为肿物，则选择最突出或囊性感最明显部位穿刺。（4）抽吸完毕，拔针。若穿刺点渗血，用无菌纱布填塞压迫止血，待血止后连同阴道窥器取出。

3. 注意事项。抽吸为鲜血，放置4～5min，血液凝固为血管内血液；若放置5min以上仍不凝，则多为异位妊娠、滤泡破裂、黄体破裂等引起的腹腔内出血。若抽出为不凝固的陈旧血或有小血块，可能为陈旧性异位妊娠。若抽吸的液体为淡红、微混、稀薄甚至脓液，多为盆腔炎性渗出液。

穿刺时针头进入直肠子宫陷凹不可过深，以免超过液平面吸不出积液，穿刺时一定要注意进针方向，避免伤及子宫或直肠。怀疑肠管与子宫后壁粘连时，禁止使用后穹隆穿刺术。

第二章 子宫病变检查与治疗

第一节 子宫分段刮宫术

通过刮宫对获取宫颈和子宫内膜组织标本进行病理检查，了解宫颈管的病变性质，子宫的病变类型、对宫颈、子宫和卵巢的疾病性质进行辅助诊断。有诊断目的时，应先刮宫颈管，再刮宫腔，标本分装检查。对于子宫出血过多的患者，同时有临时止血的作用。

1. 适应证（1）月经失调或闭经，了解子宫状况及卵巢功能，同时起刮宫止血的治疗作用。（2）绝经后阴道出血和不规则阴道出血，查找出血原因，尤其为排除子宫内膜癌、宫颈管癌、子宫肉瘤等恶性疾患。（3）疑有子宫内膜结核。（4）不孕症，了解宫腔状况及卵巢功能。通过检查子宫内膜，了解有无排卵。（5）流产后出血多，时间长，疑有流产不全者。

2. 禁忌证。严重脏器病变不能耐受手术者；阴道炎，子宫和（或）其他部位生殖道感染的急性期；希望继续妊娠者。

3. 操作步骤（1）患者取膀胱截石位，检查子宫位置及盆腔情况。消毒外阴、阴道后，暴露并消毒宫颈及阴道穹隆。（2）固定前唇，探明宫颈管内口，遍刮宫颈管，收集刮出物及宫颈管内游离组织。探宫腔，刮取子宫四壁、宫底和两侧宫角组织并收集刮取物。（3）宫颈管、宫腔刮出物分别送病理检查。

4.注意事项（1）术前3日禁性交、盆浴，术日测体温＜37.5℃，术前排空膀胱。（2）一般无需麻醉，精神紧张、疼痛耐受差和心血管疾病患者，术前可给予肌内注射或静脉注射哌替啶50mg。（3）有严重贫血者，术前应输血使血红蛋白升至80g/L；出血多者，术时应开放静脉，并配血。（4）宫颈口过紧者，可适当扩宫至刮匙通过。（5）绝经后阴道出血和不规则阴道出血者，可疑子宫恶性病变者，一定要先刮宫颈管，再刮宫腔，以免造成恶性病变分期错误；其他原因刮宫者，可仅行诊断性刮宫，不刮宫颈管。（6）刮出物可疑子宫恶性病变者，够送病理，即可终止操作，以免造成子宫穿孔，人为播散。肉眼注意刮出组织是否糟脆，其性质及刮出量如何。（7）因子宫大出血刮宫者，应尽量刮净内膜，起到同时止血的治疗作用。（8）不孕症或妇科内分泌疾病患者，可在月经来潮前或来潮12h内诊刮；可疑结核患者，应在月经来潮前或来潮24h内诊刮，刮宫时注意两侧宫角。（9）应记录宫腔长度，描述探查宫腔的情况，四壁是否有突起等。术后给予抗生素预防感染，禁盆浴及性生活2周。

第二节 子宫输卵管造影术

1. 原理。子宫输卵管造影术是将X线显影剂通过宫腔注入，利用X线透视和拍片。

2. 目的。为了解子宫及输卵管腔内有无病变及病变部位、范围、大小和输卵管蠕动情况。

3. 适应证（1）不孕症者，了解子宫及输卵管形态、是否通畅及阻塞部位。（2）对有生殖器结核非活动期患者，了解有无宫腔缺损变形，输卵管有无僵化或呈串珠样。（3）了解阴道狭窄部位以上的情况。（4）疑有宫颈及子宫有畸形、粘连，宫颈内口松弛。（5）可疑腹腔妊娠、盆腔肿物与子宫边界不清，可明确子宫位置及大小。

4. 禁忌证（1）对造影剂过敏。（2）严重心肺等脏器病变不能耐受检查者。（3）阴道炎患者，子宫和（或）其他部位生殖道感染的急性期。（4）各种原因所致发热。（5）子宫出血或月经期。（6）未能排除妊娠而希望继续者。（7）正常分娩、流产或人工流产术后6周内。刮取内膜4周内者。

5. 术前准备。术前3d禁性交、盆浴，术日做药物过敏实验，测体温＜37.5℃。术前排空大、小便，便秘者可清洁灌肠。

6. 操作步骤（1）阿托品0.5mg皮下注射，防止输卵管痉挛。（2）检查子宫位置及盆腔情况。消毒外阴、阴道后，患者仰卧于X线机台上，取膀胱截石位，暴露并消毒宫颈及阴道穹隆。固定前唇，探宫腔，沿宫腔方向插入通气头。（3）自通气头套管缓慢注入，至子宫和输卵管充盈为止。显影观察子宫及输卵管充盈情况，摄片1张。（4）如造影剂为油剂（如40％碘化油），24h后洗掉阴道内碘液，再摄片1张，观察腹腔内有无游离的造影剂，判定输卵管是否堵塞。如用水剂造影（如25％碘化钒），因其流动及吸收快，注射完后10～20min摄第2张片。

7. 注意事项（1）一般于月经后3～7d进行，了解宫颈内口情况者可选在排卵以后。（2）操作前通气管应先排气，以免管内气泡进入宫腔造成充盈缺损，导致误诊。通气头外口应于宫颈外口紧贴，防止碘油倒流。注油时避免推入过快，以免损伤已经发生病变的输卵管。（3）透视下如怀疑造影剂进入血管或淋巴管，或患者发生咳嗽，应立即停止注射并取出通气管，至患者于头低足高位，严密观察呼吸、脉搏及有无肺栓塞等异常情况。（4）造影后必要时给予抗生素，禁盆浴、性生活2周。（5）盆腔包块与子宫境界不清者，可用B超下探宫腔等方法助诊来代替造影术。有条件时，宫腔内及输卵管开口处的大部分病变都可以由宫腔镜完成。

8. 结果判定（1）正常子宫、输卵管：宫腔呈倒三角形，双侧输卵管显影形态柔软，24h后盆腔散在造影剂。（2）宫腔异常：子宫肌瘤及子宫畸形时，宫腔内有相应的充盈缺损；内膜结核时，内膜锯齿状不平。（3）输卵管异常：结核时，输卵管形态不规则、僵硬或呈串珠状。积水时，输卵管远端呈气囊样扩张；不通则为在24h后盆腔内无造影剂。

第三节 宫腔镜检查术和宫腔镜手术

通过宫腔镜可直接观察宫腔内部结构的病变，同时可以定点取活检，了解子宫病变性质；也可以进行宫腔内良性病变的手术治疗。宫腔镜较传统的诊刮、子宫造影和B超更直观、准确、可靠，减少漏诊率，提高诊断准确率。

1. 宫腔镜的器械（1）设备：宫腔镜、纤维导光束、冷光源、膨宫介质、膨宫设备、手术器械和电视成像设备。（2）膨宫介质：目前一般使用5％葡萄糖液和5％甘露醇。（3）器械消毒：宫腔镜可用以下方法进行消毒。①浸泡法：2％戊二醛浸泡30min，连续手术时10min；器械消毒液浸泡30min（消毒液配制：5％苯扎溴铵40ml，亚硝酸钠100g加蒸馏水至2 000ml）；10％福尔马林液浸泡10min；2％苯扎溴铵浸泡30min；75％乙醇浸泡30min。摄像头不能浸泡，可用酒精擦拭两遍或使用一次性无菌塑料套。②熏蒸法：福尔马林原液熏蒸15min。长期熏蒸易致器械被腐蚀。（4）器械保养：清水冲洗镜子各孔，再以75％乙醇推注，以后空推几次至孔口干燥，最后擦干外部。放置光缆时弯曲度不可过大，以免损坏纤维光束。关机时，使散热片继续旋转一定时间再关闭电源。开或关机时，宜使光源缓缓转亮或转暗。

2. 宫腔镜的适应证（1）子宫异常出血：包括绝经前、围绝经期和绝经后的异常子宫出血，子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉或功能性子宫出血等引起的月经过多或淋漓出血。（2）宫腔异物：鉴定并对异物定位，取出嵌顿、断裂或难取的宫内节育器、宫腔残留妊娠产物等宫腔异物。（3）评估子宫内膜癌受累情况，检查癌瘤部位，浸润范围以及宫颈是否受累。（4）子宫粘连、子宫畸形和输卵管堵塞的诊断和治疗。（5）了解子宫手术后（如剖宫产、肌瘤剥触穿透内膜者）伤口愈合情况。（6）软管型宫腔镜可作为窥阴器用于幼女及未婚妇女检查阴道、宫颈，了解病变并行治疗。（7）寻找不育和流产的原因，对输卵管碘油造影可疑宫内病变者进行补充诊断。（8）直视下进行输卵管堵塞的避孕治疗。（9）可当作胎儿镜使用，直接取绒毛标本。

3. 禁忌证。宫腔镜的绝对禁忌证很少，通常是相对禁忌证。（1）绝对禁忌证：严重脏器病变不能耐受手术者；子宫和（或）其他部位生殖道感染的急性期；艾滋病。（2）相对禁忌证：子宫大量活动性出血期或月经期；近期子宫穿孔和（或）手术史；怀疑或确定的宫颈和内膜的恶性疾患，因膨宫介质可能导致恶性细胞的播散；希望继续妊娠。

4. 宫腔镜并发症。宫腔镜检查术手术并发症的发生率极低，并发症主要出现在宫腔镜手术上。（1）子宫损伤和其他器官损伤：子宫穿孔、宫颈撕裂、输卵管破裂和穿孔、横膈破裂、肠穿孔和损伤。①原因：子宫位置认识不清；进入宫腔时穿破宫颈；输卵管本已闭塞，膨宫压力和流速过大，导致输卵管破裂和穿孔；手术困难，而无B超或腹腔镜监护；术者技术不熟练或经验不足；手术病例选择不当。②治疗：多数穿孔给予抗生素和宫缩剂便可恢复；对于出血多、疑有周围脏器损伤者，应行诊断性腹腔镜手术；无条件者应立即开腹探查。（2）水中毒，电解质紊乱：主要发生在需膨宫液较多的宫腔镜手术中。手术开放了血管，膨宫压力较大均可促进膨宫液内渗，血容量增加，导致低钠血症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭，甚至死亡。

术中应尽量缩短手术时间，控制灌流压力，密切监测体液平衡及电解质变化。手术时间应＜90min，液体负差量达1 000ml即应停止手术。发生水中毒后应小心使用利尿剂，限制静脉内液体输入。密切观察，多可缓解。（3）心脑综合征：扩张宫颈及膨胀宫腔可引起迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐、面色苍白、头晕和心率下降等。暂停手术，休息后多能缓解，必要时吸氧、静脉或肌内注射阿托品0.5mg。（4）出血：子宫血管床在内膜下5～6mm，在宫角只有2～3mm，手术伤及此处，便会引起多量出血。有报道术前应用LHRH-α8周可减少术中出血。术中出血影响视野者，可应用肾上腺素0.5mg稀释至5ml注入宫腔。严重出血时，可应用宫缩剂，或在宫腔内置入气囊或Foley尿管压迫止血，术后4～24h取出。（5）子宫内膜删除—输卵管绝育术后综合征 指输卵管绝育术后行子宫内膜删除术，可于术后出现一侧或双侧周期性下腹痛伴阴道出血。原因可能是子宫角部内膜再生，脱落时被子宫下部瘢痕阻挡，经血倒流入输卵管，使其近端扩张致类似异位妊娠的症状。切除病侧输卵管可消除症状，症状不减者可切除子宫。（6）其他：膨宫液过敏、膨宫气体栓塞、感染、羊水栓塞。有些患者出现子宫腺肌病、术后腹痛，可能是由于术中损伤子宫肌层，又将子宫内膜压入所致。

5. 宫腔镜检查术（1）特点①与子宫输卵管造影（HSG）相比：检查宫腔病变更为直观，并可同时活检，43％～68％的HSG异常可为宫腔镜检查证实；HSG易因血块、黏液、内膜碎片及造影剂充盈不足导致假阳性；但宫腔镜不能了解输卵管内腔及蠕动情况。②与诊断性刮宫相比：可以病灶定位；避免漏诊，国外发达地区似有取代诊刮术的趋势。（2）术前准备：了解病史，做全身及妇科检查。化验血、尿常规、肝肾功能、电解质、乙肝五项、艾滋病抗体和阴道分泌物，必要时可以化验凝血功能和宫颈涂片。手术时间以月经后5日（早卵泡期）为宜。因为此时的子宫内膜较薄，血管少，视野较清晰。（3）操作步骤

①一般无需麻醉，对精神紧张、疼痛耐受差，心血管疾病患者术前半小时肌内注射或静脉注射哌替啶50mg，或口服双氯芬酸钾片25～50mg，或宫旁阻滞麻醉，可镇痛并松弛宫颈。宫旁阻滞麻醉方法：1％利多卡因液1.5ml于宫颈12点处注射以试验有无变态反应，之后在双骶骨韧带处各注射2ml，宫颈3点、6点、9点分别注射1ml。也可以2％利多卡因浸渍的长棉签插入宫颈内口水平，保留1min做宫颈表面麻醉。

膨宫介质多采用5％葡萄糖、5％甘露醇或CO气体。2

②患者排空膀胱，取膀胱截石位消毒外阴、阴道，铺消毒孔巾及腿套。暴露消毒宫颈，并牵拉，探宫腔，并扩张宫颈至宫腔镜套鞘粗细。

③安装好宫腔镜，若液体膨宫，先打开注水口后，再将镜头送入宫腔。打开排水口至流出清亮液体后关闭。充分膨宫后，移动宫腔镜，顺序检查宫底、输卵管开口、子宫前壁、后壁、侧壁、子宫内口及宫颈管，再退出宫颈管。直视下取内膜活检或检查后做诊断性刮宫。

④术后予抗生素预防感染。3～7日内有少量血性分泌物。禁止盆浴及性生活2周。

6. 宫腔镜手术。适于宫腔内良性病变及宫腔异物，可保留子宫，手术创伤小，术后恢复快，住院时间短。（1）术前准备①使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）2个月左右，使肌瘤缩小至横径＜4cm。使用达那唑每日400～600mg，或内美通2.5mg，每周2次，持续6～8周，使内膜变薄。②纠正贫血。有条件时，应准备腹腔镜或B超。其余同宫腔镜检查术。（2）操作步骤①根据手术难易程度选择连续硬膜外麻醉或静脉+宫旁阻滞麻醉，开放静脉。膨宫介质多用5％葡萄糖或5％甘露醇。②患者排空膀胱，取膀胱截石位消毒外阴、阴道，铺消毒孔巾及腿套。暴露消毒宫颈并牵拉，探宫腔，并扩张宫颈至大宫腔镜套鞘粗细半号。③先用检查镜确定病变部位、大小，换手术宫腔镜行息肉切除术、肌瘤切除术、内膜切除术、子宫横膈纵隔切除术等手术。检查宫腔内渗血、损伤。电凝止血。术毕导尿，可不留置尿管。

宫腔镜术前应常规行宫腔镜检查术，协助诊断。困难手术应在B超或腹腔镜监视下完成。为防止并发症的发生，手术时间尽量控制在1h内。（3）术后注意事项①子宫内膜息肉易于复发，术后3个月应常规宫腔镜复查。②多发肌瘤和较大肌瘤可考虑分次切除。③宫腔粘连松解术后放置宫内节育器至少2～3个月或同时人工周期2～3个月，预防宫腔再粘连；希望妊娠者至少避孕1年，否则易造成胚胎发育异常，此时行人流术难度大，易加重粘连。④黏膜下肌瘤切除术和子宫横膈纵隔切除术后，为防止宫腔粘连、促进内膜生长，可给予人工周期1个疗程。⑤子宫内膜切除术后，为巩固疗效，可予达那唑或内美通（孕三烯酮胶囊）6～8周。⑥予抗生素预防感染。禁止盆浴及性生活2周。

第四节 子宫内膜切除术

子宫内膜切除术即宫腔镜下子宫内膜切除术（HEA），始于20世纪80年代初，目前常用方法有套圈法、滚球法和混合法。分为子宫内膜全部切除和部分切除。前者切割终止于宫颈管的上1/2，后者终止于内口上0.5cm，术后可保留少量月经。

1. 原理。基于Asherman综合征中的创伤性子宫内膜刮除可导致闭经。切除内膜全层及部分浅肌层，制造一种纤维化反应，使经量减少，甚至闭经。

2. 目的。在宫腔镜辅助下去除（破坏）子宫内膜的功能层、基底层和肌肉组织（1～2mm），使子宫内膜不再增生，术后造成闭经、月经减少或呈正常经量，达到控制出血的目的，同时保留机体完整性。

3. 适应证。反复子宫出血继发贫血而影响身体健康，激素和刮宫治疗无效，无生育要求，有子宫切除术指征，但不能耐受或不愿意接受手术者，宫腔＜10cm，黏膜下肌瘤＜4cm，均可做HEA。

4. 禁忌证。严重脏器如心、肺、肾等衰竭急性期；阴道炎，子宫和（或）其他部位生殖道感染的急性期及艾滋病。

5. 术前准备（1）使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）2个月左右，使肌瘤缩小至横径＜4cm；使用达那唑每日400～600mg，或内美通2.5mg，每周2次，持续6～8周，使内膜变薄。（2）纠正贫血，必要时输血，使血红蛋白升至80g／L。有条件时，应准备腹腔镜或B超。（3）先行宫腔镜检查术，定位活检并送病理，明确诊断，估计手术难易程度。（4）术前保留宫颈扩张棒12h，术日清晨禁食，其余同宫腔镜检查术。

6. 操作步骤（1）根据手术难易程度选择连续硬膜外麻醉、静脉+宫旁阻滞麻醉和全麻（适于腹腔镜监视者），开放静脉。膨宫介质多采用5％葡萄糖或5％甘露醇，膨宫压力在80～150mmHg。（2）患者排空膀胱，取膀胱截石位消毒外阴、阴道，铺消毒孔巾及腿套。暴露消毒宫颈，并牵拉、探宫腔、扩张宫颈。（3）先用检查镜确定病变部位、大小，换手术宫腔镜行内膜切除术，切割顺序为宫角、后壁、侧壁和前壁。切割功率70～100W。检查宫腔内渗血、损伤。电凝止血，电凝功率45～70W。（4）术毕探宫腔，导尿，可不留置尿管。切除物称量并送病理检查。

7. 注意事项。术前应常规行宫腔镜检查术，协助诊断；有条件者应在B超或腹腔镜监视下完成手术，并有及时开腹探查能力；手术时间尽量控制在1h内；术后4～8周可行宫腔镜复查；子宫内膜切除术后，为巩固疗效，可给予达那唑或内美通6～8周。

8. 并发症（1）子宫出血：分近期和晚期出血。为预防和减少近期出血，主要依靠术中电凝止血和Foley导管压迫宫腔。晚期出血是指术后3个月以上的子宫出血，因创面痂皮脱落出血，可给予止血药和宫缩剂，必要时可再次行电凝术。（2）术后感染：术后24h内可有一过性发热，一般＜38℃，可预防性使用抗生素。（3）阴道排液：术后血性浆液2周，之后为单纯性浆液持续4～8周。（4）术后腹痛、子宫腺肌病：多为子宫痉挛性疼痛，给予吲哚美辛可能有效。若有腹膜刺激征表现，而子宫无穿孔，应警惕电切中热效应导致肠灼伤，诊断明确后，对症处理。在有些患者中出现子宫腺肌病，可能是术中损伤子宫肌层，又将子宫内膜压入所致。（5）宫颈管狭窄或粘连，宫腔粘连：可以导致宫腔积血，术后每月探宫腔可以预防，及时宫腔镜复查及治疗。（6）其他：亦可出现子宫穿孔及相邻脏器损伤，水中毒、电解质紊乱，心脑综合征，子宫内膜删除—输卵管绝育术后综合征等并发症。

第五节 宫腔热疗

宫腔热疗即热球子宫内膜剥离术是一种治疗月经过多的新颖的治疗方法，疗效与子宫内膜切除术相似，操作更简便，更安全，治疗时间短，并发症少。热球技术于1997年12月在美国获准使用，主要有3种装置：Cavaterm, VestaDUB和Therma Choice。该类器械包括：可膨胀的乳胶球和含热保护屏障加温元件的导杆以及调节球内液体温度和压力的控制器。球内需为非电解质的无菌液体，如5％葡萄糖等，使用温度应在其沸点以下；容量估计依据宫腔长度，即8cm长宫腔需5～10ml液体。手术一般局部麻醉或静脉麻醉即可。因术中无宫腔镜监视，术毕可立即行宫腔镜检查。

1. 原理。通过预设的电子元件数据，使放置于宫腔内的乳胶球囊膨胀、加温，以热效应均匀地作用于宫腔表面，达到凝固、剥离和去除足够深度（一般为5mm）子宫内膜的功效。

2. 适应证。由良性病变引起的月经过多，而无生育要求。（1）宫腔深度在4～12cm、宫腔容量在2～30ml、宫腔内无大肌瘤（尤其是黏膜下子宫肌瘤），无子宫纵隔为宜。（2）经药物、刮宫治疗无效后，考虑行子宫切除术，而患者不愿或不耐受子宫切除术者。

3. 禁忌证（1）乳胶过敏者。（2）曾接受使宫壁肌层组织变薄、缺损的手术者，但刮宫和子宫纵隔切开术除外。（3）子宫和（或）其他部位生殖道感染的急性期及艾滋病。（4）未控制的糖尿病、血液病、严重心血管或肺部疾患。（5）已证实的盆腔（尤其是子宫）的恶性肿瘤或癌前病变。（6）有其他宫腔镜手术禁忌。（7）对伴有痛经的月经过多，治疗后有痛经加重的报道，宜慎重。

4. 并发症。一般很少发生，但远期资料不丰富，主要有以下几种。（1）术后第1～2d可能出现中度以下的下腹部痉挛性疼痛，止痛剂多能控制。（2）阴道排液或少量出血，一般10d以后变成水状物，无需特殊处理。（3）感染（包括宫腔、盆腔及膀胱炎）可酣情给予抗生素。（4）宫颈及内口粘连致宫腔积血，可以扩宫并吸宫治疗。（5）治疗后有意外妊娠甚至异位妊娠的可能。

5. 术前准备（1）了解病史，做全身及妇科检查。化验血、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、乙肝五项、艾滋病抗体、阴道分泌物和宫颈涂片等均需正常。（2）术前行宫腔镜检查或分段诊刮术，排除子宫内恶性病变及癌前病变。（3）手术时间以月经后2～5d（早卵泡期）为宜。因此时的子宫内膜较薄，血管少，视野较清晰。使用达那唑每日400～600mg，或内美通2.5mg，每周2次，持续6～8周，使内膜变薄；或全面刮宫去除表层内膜后手术。

6. 操作步骤（1）患者排空膀胱，取膀胱截石位消毒外阴、阴道，铺消毒孔巾及腿套。暴露消毒宫颈，并牵拉、探宫腔，扩张宫颈。（2）先用宫腔镜观察并记录。定位或诊刮活检。（3）安装热球子宫内膜剥离系统，检查是否漏液。按系统说明将膨胀球囊插入宫腔，向囊内注入液体，使宫腔内压力升至工作压力（球囊应与宫壁紧贴），加热，并保持一定时间。当控制器提示疗程结束时，待囊内温度降至50℃以下时，吸空球囊，并取出。

7. 注意事项（1）一般不需全身麻醉，术前可静脉注射哌替啶50mg+异丙嗪25mg+生理盐水2ml，必要时宫颈旁神经阻滞麻醉（1％利多卡因），也可用氯胺酮或异丙酚静脉麻醉。（2）不同的热球子宫内膜剥离系统的工作压力、加热温度和时间以及具体的操作细节有不同，应根据系统说明操作。（3）术后可立即宫腔镜检查。术后卧床观察4～6h或住院1d。必要时给予抗生素或对症处理。随访时间为术后1、3、6和12个月。（4）本法有可能替代子宫内膜切除术。

第三章 产科常用检查

第一节 羊膜腔穿刺术

经腹羊膜腔穿刺抽取羊水即是产前检查的一项重要手段。此项技术始于1930年。主要是检查羊水中的脱落细胞核型、成分、生化含量等，可诊断出胎儿有无染色体异常、先天酶缺陷疾病及胎儿是否成熟等。

1. 适应证（1）先天异常的产前诊断①孕期确定胎儿性别：夫妇双方曾生育过染色体异常胎儿，性连锁遗传病携带者。②年龄超过35岁的高龄孕妇易发生胎儿染色体异常，男方年龄超过45岁或有常染色体异常、先天代谢障碍、酶系统障碍的家族史者。③前胎为神经管缺陷或此次孕期血清甲胎蛋白值明显高于正常妊娠者。（2）疑为母儿血型不合需检查羊水中血型物质及胆红素。（3）胎儿宫内感染检测。（4）胎儿成熟度的测定：处理高危妊娠时，需了解胎儿成熟度，抽取羊水做震荡试验或测定卵磷脂与鞘磷脂比值、磷脂酸甘油测定，以选择分娩的有利时机，降低围生儿死亡率。

2. 禁忌证。孕期曾有流产征兆，体温超过37.5℃时。

3. 穿刺时间。诊断出生缺陷或确定胎儿性别，应选妊娠16～20周进行，国外也有12周即有施行者。测定胎儿成熟度及疑为母儿血型不合，应在妊娠末期进行。

4. 术前准备。因此项检查有危险，术前需得到孕妇及家属的完全理解和同意。

经B型超声检查，确定胎盘位置。选择穿刺点应避开胎盘。穿刺点的选择，一般可选在宫底下2横指、腹部最隆起部位的两侧，选择囊性感明显且有胎儿肢体浮动的一侧；也可选在耻骨联合上方，推开胎先露在胎儿颈后较空虚部位穿刺。

5. 手术步骤（1）排空膀胱后取仰卧位。腹壁皮肤按常规消毒、铺单。以定位点为中心向外围扩大，半径不小于10cm。铺无菌孔巾。（2）穿刺点局部以0.5％利多卡因浸润麻醉。持7号无菌腰穿针垂直刺入经腹壁及子宫壁两次阻力，进入羊膜腔时有组织抵抗突然消失的落空感。拔出针芯即有羊水流出，用注射器抽取羊水约20ml，按需要立即送检。（3）拔除穿刺针，用棉球和纱布盖住针孔，加压5分钟后胶布固定。

6. 术中注意事项（1）抽不出羊水①羊水有形成分阻塞针孔，为避免阻塞针孔应用有针芯的穿刺针。②穿刺方向不对、进针深度不够，可调整穿刺方向与深度。③若羊水过少，不宜勉强穿刺，以免损伤胎儿。（2）抽出血液出血可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或刺伤胎儿血管，应立即拔出穿刺针并压迫穿刺点，腹带包扎。同时听取胎心率，确定胎心率正常者则可等待1周后再穿刺。羊水混有多量血液，胎心率改变明显，应尽早终止妊娠。（3）胎盘位于子宫前壁者应由胎盘边缘进针。腹部有手术瘢痕，应尽量避开，以免损伤粘连于此处腹膜的脏器。

7. 穿刺并发症（1）脏器损伤：穿刺时可造成膀胱、肠管损伤。穿刺针刺伤腹壁血管引起腹壁血肿、刺伤子宫浆膜下血管也可引起血肿。（2）损伤胎儿、胎盘及脐带：穿刺针损伤胎儿时可发生出血，刺伤胎盘与脐带也可发生出血或形成血肿。故抽出血性羊水时应鉴别出血来源。如果怀疑来自胎儿，应不断听取胎心。（3）羊水渗漏：术后羊水自针孔渗漏，造成羊水过少，影响胎儿发育，甚至引起流产或早产。（4）流产或早产：有报道穿刺后出现胎膜早破导致流产或早产，常发生于术后1周内。（5）宫内感染：宫内感染可致胎儿发育异常，严重者可致胎死宫内。主要表现为术后发热。故羊膜腔穿刺应严格无菌操作。（6）羊水栓塞：偶见羊水进入母体血液循环致羊水栓塞。

8. 临床应用（1）胎儿成熟度的检查①卵磷脂与鞘磷脂比值（L/S）测定：羊水中L/S比值的测定，有助于了解胎儿肺的成熟程度，对防治新生儿呼吸窘迫综合征（RDs），降低围生儿死亡率有重要意义。当羊水中L/S比值≥2时，提示胎儿肺已成熟；L/S比值＜1.49时，提示胎儿肺尚未成熟；当L/S比值在1.5～1.9时为临界。新生儿约50％可能发生RDS。②羊水震荡试验：又称泡沫试验（foam test of amiotic fluid）。具体方法是取两支试管，每管中加入95％乙醇1ml，第一试管内放入羊水上清液1ml；第二试管内放入羊水上清液0.75ml和生理盐水0.25ml，经垂直强力震荡15～20秒后，静置15分钟看结果。若两试管液面均有完整泡沫环为阳性，表示L/S≥2，提示胎儿肺成熟；若仅第一试管液面有完整泡沫环为临界值，表示1.5＜L/S＜2；若两试管均无泡沫环为阴性，表示L/S＜1.49，提示胎儿肺未成熟。③磷脂酸甘油测定：磷脂酸甘油（phosphatidyl glycerol, PG）是肺泡表面活性物质中磷脂成分之一。妊娠35周后会突然出现PG，代表胎儿肺已成熟，在判断胎儿肺成熟度方面PG测定优于L/S比值。④胎儿肾成熟度的检查：主要是测定羊水肌酐值。自妊娠中期羊水中肌酐值开始逐渐升高，于妊娠末周起迅速上升，在妊娠36周前羊水中肌酐值＜132.5μmol／L，妊娠37周以后≥176.8μmol/L。所以当羊水中肌酐≥176.8μmol/L为胎儿肾成熟；在132.5～176.8μmol/L时，表示临界；＜132.5μmol/L，为未成熟。⑤胎儿肝成熟度的检查：主要是测定羊水胆红素值。需用分光光度计在450mm处的吸光度差测定，以△OD450表示。妊娠36周前△OD450＞0.02妊娠37周后多＜0.02，表示胎肝成熟，临界值为0.02～0.04，＞0.04为未成熟。⑥胎儿皮肤成熟度的检查：随妊娠周数增加，胎儿皮脂腺逐渐成熟，羊水中脂肪细胞出现率增高。当脂肪细胞＞20％，表示胎儿皮肤成熟；10％～20％，为临界值；＜10％为未成熟。（2）先天异常的检查①染色体异常：主要指染色体（常染色体及性染色体）数目或结构异常。如常染色体异常有先天愚型（21-三体），性染色体异常有先天性卵巢发育不全症（45，XO）等。通过羊水细胞培养做染色体核型分析进行确诊，已使先天愚型儿（21-三体）出生率明显下降。②先天性代谢异常：由于遗传密码发生突变而引起某种蛋白质或酶的异常或缺陷导致的遗传性代谢病涉及各代谢系统，如脂代谢病、黏多糖沉积病、氨基酸代谢病、碳水化合物代谢病等。如氨基己糖酶A活力不足，中枢神经系统有类脂物质蓄积引起的黑矇性家族痴呆病；因某种酶的缺陷，不能代谢半乳糖，可致半乳糖血症等。均可通过羊水细胞培养后进行各种酶测定而确诊。③基因病：目前已能用DNA检测技术做遗传病的基因诊断。从羊水细胞提取胎儿DNA，诊断地中海贫血、苯丙酮尿症、血友病、进行性肌营养不良等。④预测胎儿性别：检查羊水细胞中的性染色质或性染色体，能预测胎儿性别。及早对X连锁隐性遗传病，如血友病、红绿色盲、假性肥大型肌营养不良症等家族史的胎儿进行诊断，必要时终止妊娠。（3）羊水上清液的生化测定①羊水中甲胎蛋白的测定：羊水中甲胎蛋白（AFP）值在孕期12～14周达高峰，以后逐渐下降，至足月时几乎测不出。开放性神经管畸形脑组织或脊髓外露，常比正常值高10倍。此外，死胎、先天性食管闭锁、十二指肠闭锁、脐膨出、先天性肾病综合征、严重Rh血型不合妊娠等也可升高。正常妊娠8～24周时为20～48μg/ml。②羊水中雌三醇的测定：羊水中雌三醇值与孕妇尿雌三醇值能准确地反映胎儿胎盘单位的功能状态。妊娠25周起羊水雌三醇逐渐增多。于妊娠33周时约为384μg/ml，妊娠36周后迅速增加。羊水中雌三醇值低于100μg/ml时，表示胎盘功能不良。（4）预测胎儿血型:抽取羊水检查血型物质，预测胎儿血型。有助于新生儿ABO溶血病的诊断、预防和治疗。若诊为ABO血型不合，应加强产前监测与胎儿娩出后的抢救准备。（5）检测宫内感染:通过检测羊水中特异免疫球蛋白及白细胞介素，对诊断是否存在亚临床的宫内感染及是否存在风疹病毒感染有帮助。

第二节 胎儿监护仪监护法

胎心监护是用电子仪器连续描记胎心变化的监测方法，通过胎心对胎动的反应判断胎儿在宫内的状况，通过胎心对宫缩应力的反应判断胎儿胎盘的贮备力，它克服了传统听诊法不连贯的缺点。多年来国内外的临床经验证明，它在降低因宫内缺血缺氧所致的围生儿死亡率方面起着肯定的作用，有助于改善围儿的预后。

1. 胎儿监护的生理学基础。从孕24周起胎儿中枢神经系统发育成熟，功能完善，胎儿出现胎心变异功能，伴随妊娠进展，胎儿心率在一定幅度内摆动。正常胎心率为120～160次/min，胎心的节律和频率反映了交感和副交感两个自主神经系统对胎儿心脏功能的动态平衡。大脑皮层对胎动和睡眠作出反应，胎动时心率增加，变异性增加，睡眠时相反。下丘脑对两个自主神经系统进行调节，使心脏保持正常节律及变异，体液因素也参与调节。

2. 胎心监护中的常用术语（1）基线率：指胎心率在无胎动无宫缩影响时，10min以上的胎心率平均值，称胎心率基线。通过胎心监护仪描记的胎心率图，是有起伏的一条带状曲线。（2）基线的变异性：指胎心率在不断变化中构成基线率的不规则性。正常的神经调节和心脏反应性表现为正常的基线变异性。胎心率基线在一定范围内变化，提示胎儿中枢神经系统及自主神经调节功能正常，胎儿储备功能良好。在胎心监护中基线变异是判断胎儿安危的重要依据。变异加大多见于胎动频繁和急性早期缺氧，而变异减小或消失是胎儿慢性缺氧及酸中毒的表现。①长变异：基线率大的波动（摆动）1min内的频率和幅度来衡量，正常频率为3～6次/min，幅度为6～25次/min。②短变异：在基线率长期变异上的微小波动，是瞬间变化。（3）无负荷试验（NST）：指在没有宫缩及其他外界负荷刺激的情况下对胎儿胎心率和宫腔压力的变化。分为反应型、无反应型、混合型及正弦型。反应型是在20～40min内有＞2次胎动时胎心率基线上升＞15次/min，持续＞15s、提示胎儿情况良好，多能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并发症较少。无反应型在排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠等情况后，常提示胎儿有缺氧现象。（4）缩宫素激惹试验（OCT）：其原理为用缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。若多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无胎心率（FHR）增快，为OCT阳性；若胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速，为OCT阴性。本试验通常在妊娠28～30周开始进行。若为阴性，提示胎盘功能良好，3周内无胎儿死亡的危险，可在1周后重复本试验。若为阳性，提示胎盘功能减退，因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿E值或3其他检查以进一步了解胎盘功能的情况。（5）胎心率减速：通过胎心对宫缩压力的反应判断胎儿储备功能称为宫缩压力试验（CST）。CST有三种类型。①早期减速：特点是它的发生与子宫收缩同时开始，宫缩后即可恢复。此型多与胎头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿预后多良好。②晚期减速：特点为子宫收缩开始后一段时间出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度＜50bpm，持续时间长，恢复缓慢，如晚期减速频繁出现时，常与胎盘功能不良使胎儿氧储备不足及代谢性酸中毒有关。③变异减速：特点为宫缩与减速无恒定关系。常因脐带受压致胎儿缺氧，如反复出现变异减速即减速持续时间超过60s，减速幅度超过60次/min，则可确定胎儿窘迫，宜迅速结束妊娠。

3. 胎心率电子监护装置。分腹壁外和宫腔内两种。①腹壁外（间接法）：简单安全，可用于产前期和分娩期，但胎心率所受干扰较大，而子宫收缩的情况只能反映其强弱，不能测得宫内压的真正数值。②宫腔内（直接法）：只能用于临产后宫口开大1cm以上时，破膜后经宫口放置导管，可测得宫缩时真正的宫内压值，在缩宫素滴注时可监测宫缩强弱，还可早期发现胎盘早剥；胎儿头皮上所置双极电极能精确记录胎心率的细微变化。

4. 操作步骤（1）外监护：半坐位或侧卧位，测量血压、听胎心。将胎心探头置于胎心清晰处，宫缩探头放在宫底下2cm左右最突出处，分别用带固定。超声胎心探头需涂以耦合剂，开动仪器及记录纸开关。走纸速度一般分3cm/min和1cm/min，可自行选择使用。（2）内监护：限于产程中使用，宫口开大＞1cm，胎膜已破，阴道无急性炎症。①胎心监护：外阴消毒、铺消毒巾后，以一手的食指、中指查清宫口扩张情况和先露部，将装有套管的螺旋电极顺手指送至先露部并紧贴，推进电极柄部并向顺时针方向旋转360°，电极进入先露部皮下组织后，抽出套管，轻拉电极确认已连接，将导线连于电极板，开动仪器即应有胎心信号输出或在荧光屏上显示心电图。②宫缩监测：将宫腔内压力管内注满灭菌盐水，有无数个小孔的一端，可传导压力，另一端连接三通管，将备有套管和其内的导管置入宫颈口内1cm左右，在宫颈和先露部之间缓送，如有阻力可改变方向，直到管上的记号达到阴道口为止。

经三通管注入盐水证实通畅，排气、调节压力，使监护仪显示零，最后保持塑料管和监护仪相通，随宫缩描记宫腔内的压力变化。

第三节 外倒转术

外倒转术是术者由腹壁手法将异常胎位矫正为头位，减少异常胎位的临产率，以降低剖宫产率的手术方法。

1. 手术指征。孕32～34周，异常胎位如斜位、横位、臀位，但无下列情况者：孕妇高血压及胎儿宫内窘迫；明显的骨盆狭窄或头盆不称；先露部固定于盆腔；腹壁过厚，无法清楚地触及胎体；腹壁及子宫皆过于敏感；羊水过少，胎儿不易转动；羊水过多，不易将矫正后的胎位固定；骨盆内存在肿物，妨碍倒转，阻碍分娩；妊娠后期有阴道出血疑为前置胎盘；双胎；畸形子宫。

2. 麻醉。一般不需麻醉，但国外亦有全身麻醉的报道。

3. 操作步骤（1）排空膀胱。术前可口服硫酸舒喘灵（沙丁胺醇）4.8mg，或静脉滴注子宫松弛剂。（2）孕妇臀高仰卧位露出整个腹壁，两腿膝关节屈曲并稍外展，术者站于孕妇右侧，摸清胎位及先露，检查胎心良好。（3）用超声多普勒胎心监护仪，测出胎心音，脐带血流音及胎盘血流音，以判断胎心率、除外胎儿有慢性缺氧、胎盘的附着位置及脐带绕颈等。（4）按产科4步触诊鉴别臀位类型、先露部衔接程度、胎头在子宫底部的位置及胎方位，与B超结果对照。（5）骶后位者，胎儿枕部、脊柱及背部指向孕妇背部，在孕妇腹前壁不易用手法促使胎头俯屈及脊柱弯曲，可取侧俯卧位的方法，嘱孕妇向胎儿背部方向侧俯卧位20min左右，促使胎体自转成骶横位或骶前位后，再行倒转术，可增加倒转术成功的机会。（6）先露入盆者应先松动先露部（术前可使孕妇取头低臀高位仰卧半小时，使胎儿随子宫上升，先露部也易于离开盆腔而松动）。即术者先以两手插入先露部的下方，将先露上提并使之松动。若此法不能成功，可让助手从阴道穹隆部上推先露部使之松动，术者随即以一手置于先露部的下方把握着已被松动的先露部。（7）倒转胎儿：施行倒转时必须考虑胎儿背部和腹部的位置，以防止倒转时胎头仰伸，术者两手分别把握胎儿两端，一只手首先将欲转为先露的胎头沿胎儿腹侧轻轻的向骨盆入口下推，另一手再将臀部轻轻上推。推向子宫底部。这种手法不是持续的，而是断续的动作。下推胎头，上推胎臀交替使用。一只手稳定住每一次推转所获得的成果，另一只手则相应地进行下一步动作。这样就可完成倒转术。沿胎腹一侧先下推胎头，可增加胎体的曲度，防止了胎头的仰伸，同时减少了胎儿头臀之间的距离及胎儿的容积，容易使倒转成功。与此相反，如将胎头沿胎背一侧向相反方向推移，增加了胎体伸度，增加了头臀间的距离，就增加了倒转术的困难。

4. 术后处理。外倒转术完成后，应检查胎心音。倒转术后胎心音可能增快或减慢，但5～10min即可恢复正常。如不能很快恢复正常，可能是脐带缠绕，血运受阻所致，应立即转回原来的胎位以缓解之。在胎头未固定以前，仍有转回原来胎位的可能，故外倒转术后，均需在下腹部胎头两侧置以毛巾垫，一并用腹带包裹固定，以防胎儿再转回原来的位置，并每周检查1次，直到胎头固定。

5. 并发症（1）胎儿宫内窘迫：外倒转术后，如胎心增快或减慢5～10min不缓解，可能为脐带受压或缠绕，应将胎儿复位。（2）早产：如遇因子宫敏感诱发宫缩者，应停止操作。加用宫缩抑制药。（3）胎盘早期剥离：多为前壁胎盘、脐带过短或操作粗暴所致。一旦确诊应根据病情进行处理。

第四节 毁胎术

毁胎术是利用器械人为将胎儿体积缩小，协助其自阴道娩出的破坏性手术，仅适用于死胎、畸形胎儿。

如果母亲疑有子宫破裂或其他严重并发症的可能，或者即使毁胎后，仍无法自阴道分娩如孕妇骨盆狭窄、胎儿体积很大的联体双胎或畸胎瘤，或者毁胎手术困难者不宜行此类手术。

毁胎术是破坏性手术。手术器械或毁胎后的胎儿碎骨等均有引起母亲子宫或其他软产道的损伤及邻近器官如直肠、膀胱损伤的危险。同时均有因宫缩乏力导致产后出血的可能，并且易导致产褥感染，所以术后处理均相同：检查阴道有无损伤；应用宫缩剂促进宫缩；预防感染。毁胎术包括穿颅术、断头术、内脏剜除术、锁骨切断术及脊椎横截术等。

1. 穿颅术（1）适应证：胎儿脑积水；死胎有头盆不称；产时确诊胎儿死亡为避免阴道会阴裂伤需缩小胎头体积；臀位或倒转术后，胎儿死亡后出头困难者。（2）穿颅术必备条件：宫颈口开全或近开全；无绝对狭窄骨盆，即骨盆入口前后径在8.0cm以上，出口横径＞5.5cm；无子宫破裂或先兆子宫破裂；产妇健康状况能忍受者。（3）麻醉：会阴阻滞麻醉或静脉麻醉。（4）手术步骤①排空膀胱，外阴消毒，阴道检查，了解宫口开大情况、先露性质及高低。②穿颅：腹部固定浮动之胎头，如果胎头已固定则可在阴道拉钩暴露后，直视下用两把鼠齿钳钳夹胎儿头皮，固定胎头。在两钳之间用剪刀剪开头皮2～3cm，用穿颅器从头皮切口处伸入穿破胎头，进入颅腔，张开穿颅器，左右旋转，排出颅内组织，如脑内积水和脑组织，缩小头径。穿颅器宜从大小囟门或颅缝处刺入，操作时左手中指引导穿颅器定位，并以垂直方向用力，避免滑离胎头或偏斜而损伤母体组织。穿颅器在穿入胎头以前应保持合拢位置，刺入颅腔后打开轴锁，使顶端张开并做左右旋转。当脑组织或液体流出后，应在手保护下取出穿颅器。臀先露时可从枕骨大孔、脊柱裂处、后囟、下颌骨后方刺入。③碎颅与牵引：如脑组织排除后，头部仍不能迅速娩出，可用碎颅器，以缩小胎头并牵出。一般用两叶钳穿颅，左手内诊指为引导，右手持碎颅钳内叶，将其钳匙插入颅孔直达颅底，使钳匙凸面朝向面部，由助手扶持。右手再持外叶，在左手的引导保护下，将其置于阴道壁与胎儿面部之间，外叶钳匙的凹面与内叶的凸面对合，检查确定无宫颈及阴道壁夹入碎颅钳内，然后扣合钳关节，拧紧钳柄上的螺旋。完成钳叶放置后，即按低位产钳术向下牵引。（5）术后处理：检查阴道有无损伤，应用宫缩剂促进宫缩，预防感染。

2. 除脏术。是将胎儿胸或腹腔脏器剜出，缩小胎儿体积，以利其娩出的手术。（1）适应证①忽略性横位，胎儿已死亡，胎颈位置较高，胸、腹部嵌入盆腔较深，甚至挤入阴道内，不易行断头术者。②胎儿有胸或腹畸形，或有肿瘤阻碍分娩者。③连体畸形。（2）术前必备条件：无子宫破裂或先兆子宫破裂，无骨盆显著狭窄，宫口开全或近开全。（3）准备器械：长剪刀、胎盘钳或卵圆钳、单叶宽阴道拉钩。（4）麻醉与体位：会阴阻滞麻醉或静脉麻醉。（5）手术步骤①排空膀胱，外阴消毒。②剪开胸腔：由助手向胎头对侧牵拉已脱出的上肢，充分暴露胎儿腋下部。术者以右手持长剪刀，在左手的引导和护盖下进入宫腔，剪开腋下皮肤、胸壁及1～2根肋骨。③剜除内脏：用胎盘钳或卵圆钳自腋下切口伸入胸腔，夹出胸腔脏器，然后穿透膈肌进入腹腔，夹出腹腔脏器。④牵出胎儿：除去内脏后胎体缩小，胸腹折叠下降，用手指自腋下切口，钩住腹部向下牵拉，处于低位的下肢可伴随脱出，或按臀位牵引术牵引下肢逐渐牵出胎儿。（6）术后处理：检查阴道有无损伤，应用宫缩剂促进宫缩，预防感染。

3. 锁骨切断术。锁骨切断术是切断胎儿锁骨，缩小胎儿肩峰间径，协助娩出胎儿的手术。（1）适应证：死胎胎肩娩出困难者。活产儿肩难产，经其他方法处理无效时，也可用此术，以便迅速娩出胎儿，挽救胎儿生命。（2）麻醉：会阴阻滞麻醉或静脉麻醉。（3）体位：膀胱截石位。（4）手术步骤：牵引已娩出之胎头，使锁骨尽量接近阴道口，直接用剪刀切断锁骨。操作时一手应在阴道内保护软产道。如锁骨位置较高，应查清胎肩及锁骨位置，右手持剪刀在左手指引下剪断锁骨，如胎儿娩出仍困难时，可同法切断另一侧锁骨。（5）术后处理：检查阴道有无损伤，应用宫缩剂促进宫缩，预防感染。

4. 脊柱切断术。脊柱切断术是切断胎儿脊柱，缩小胎儿横截面，协助娩出胎儿的手术。（1）适应证：适用于忽略性横位，无肢体脱出，而且以腰椎为先露者，此情况不多见。（2）麻醉：会阴阻滞麻醉或静脉麻醉。（3）体位：膀胱截石位。（4）手术步骤：阴道检查证实为腰椎先露时，用线锯绕过折叠的躯干，牵拉线锯，断离躯干，分别牵出胎儿分离的两部分。（5）术后处理：检查阴道有无损伤，应用宫缩剂促进宫缩，预防感染。

5. 断头术（1）适应证：横位死胎，且无子宫破裂或先兆子宫破裂者。（2）麻醉：会阴阻滞麻醉或静脉麻醉。（3）体位：膀胱截石位。（4）手术步骤。①外阴消毒并消毒脱出之胎儿上肢、脐带等。排空膀胱。阴道检查了解宫口是否开全或近开全，胎儿颈部位置，有无子宫破裂等。②断头：将脱出之胎儿上肢拉向胎头的对侧牵引，使颈部下降，在线锯一端的小圈上穿一块纱布，用食指、中指夹住纱布，自胎颈后下方进入宫腔，将纱布经颈后方送到颈前方，另一手从颈前方取到纱布，向颈上方牵出线锯，在此时应用手在胎颈与子宫壁之间保护，避免伤及产道软组织。线锯放置合适后，交叉在胎颈部，牵拉，使胎颈自胎体分离。③牵出胎体：术者牵拉脱出的胎儿上肢，使胎体娩出。④牵出胎头：术者一手入宫腔，用中指放入胎儿口内，使胎儿枕骨在上方，向下向外牵引胎头，另一手可在腹部向下压胎头协助娩出。（5）术后处理：检查阴道有无损伤，应用宫缩剂促进宫缩，预防感染。

第五节 人工剥离胎盘术

由于某种原因造成胎儿娩出后，胎盘未剥离，徒手将胎盘自子宫壁剥离并娩出胎盘胎膜的手术为人工剥离胎盘术。

1. 适应证（1）胎儿经阴道娩出30min，剖宫产胎儿娩出5～10min，胎盘仍未娩出者。（2）第三产程有活动出血超过200ml。（3）既往有胎盘粘连史，胎儿娩出后可立即用手剥离胎盘。

2. 麻醉与体位。经阴道分娩时为膀胱截石位，剖宫产时无需特殊要求。阴道产一般不用麻醉。

3. 手术步骤。由于剖宫产时手术，可基本在直视下手术，故只叙述经阴道人工剥离胎盘术。（1）如有活动出血较多应配血、输液。（2）排空膀胱、冲洗消毒外阴及外露的脐带。（3）剥离胎盘：助手手在腹壁下压宫体，术者一手牵拉脐带，另一手涂润滑剂，五指合拢呈圆锥状，将脐带轻轻捏顺脐带进入宫腔，探到脐带附着位置，亦就探到了胎盘附着位置。

内手顺胎盘面向下找到胎盘下缘，尽量使手掌朝向胎盘，四指并拢，以手指尖向前划动，将胎盘自宫壁剥离。

如果胎盘附着于子宫前壁，手掌朝向胎盘面操作困难时，亦可手掌朝向子宫前壁贴宫壁剥离胎盘。当整个胎盘完全剥离后，则将胎盘握在手中，边旋转边向下牵引。并将胎膜完整牵出。手术中忌用手指在子宫内抓住部分胎盘牵拉、动作粗暴及反复进入宫腔。

4. 术后处理（1）检查胎盘是否完整。如有可疑残留，应以手为引导，用大刮匙在宫腔内轻轻刮宫，刮至子宫腔各处可闻肌声为止。（2）给予宫缩剂，预防产后出血。给予抗生素预防感染。

5. 手术并发症（1）子宫穿孔：当胎盘粘连较紧或植入时，强行剥离胎盘可致胎盘附着部位的子宫损伤、穿孔、破裂。（2）产后出血：胎盘或胎膜剥离不完全，导致产后出血。

第六节 产钳术

产钳术主要是在分娩第二产程中需要及时结束分娩时所采取的一种有效阴道助娩措施。偶用于剖宫产术胎头高浮时。施行产钳术有一定的母儿并发症，因此决定施术时需从母儿双方的利弊考虑，正确权衡适应证。

1. 适应证（1）第二产程延长：第二产程延长是使用产钳术最主要的指征，持续性枕后位或持续性枕横位、相对头盆不称、子宫收缩乏力等均可使胎先露下降延缓或阻滞导致第二产程延长。（2）胎儿宫内窘迫。（3）需缩短第二产程：产妇有并发症，不宜在分娩时过度用力或增加腹压者，必须缩短第二产程，如心脏病、妊高征、肺部疾患等。（4）胎头吸引术失败：胎头吸引术失败者，应再次阴道检查，如无明显头盆不称及胎头位置异常者，可试行产钳术。（5）胎头低直后位：低直后位时胎头呈不同程度的仰伸，并以前囟为先露，故不宜放置胎头吸引器，应以产钳助产。

2. 术前必备条件（1）胎儿存活：胎儿存活是施行产钳术的先决条件，如果不能确定胎儿是否还存活也可施行产钳术，若确定胎儿已死亡，则不应采用产钳术，而应行穿颅术以减少对产妇的创伤。（2）无明显头盆不称：胎头已降入盆至骨盆底，在耻骨联合上已触不到胎头，颅骨无明显重叠，胎头变形不明显，胎头矢状缝转至或接近骨盆出口前后径上。（3）宫颈口确已开全：当阴道检查时确已摸不到宫颈边缘，即属宫口开全。胎头双顶径平面已经通过宫颈口。（4）胎先露部的骨质部分：已达+3或其水平以下，胎头无明显变形。（5）胎膜已破：先露部必须是枕或顶先露。

3. 产钳的构造。产钳设计是根据某种需要而设计的，因此在使用产钳时必须根据使用的目的和要求选择产钳，从构造上分为左右两叶，每叶分为匙、胫、锁、柄4部分。

4. 产钳术的分类。根据胎头双顶径在骨盆的位置分为高、中、低3类产钳术。（1）低位产钳术：双顶径已达坐骨棘平面以下，先露骨质部已达到+3以下，胎头矢状缝已转至骨盆出口前后径上为低位产钳术。（2）中位产钳术：双顶径已进入骨盆入口平面，但未超过坐骨棘平面，先露骨质部在0～+3为中位产钳。中位产钳又分为两种：高中位产钳双顶径已进入骨盆入口平面，但未达到坐骨棘水平；双顶径已达坐骨棘平面，但未超过坐骨棘平面，胎头矢状缝仍在骨盆出口面斜径上者为低中位产钳术。（3）高位产钳术：双顶径尚未进入骨盆入口平面，先露骨质部在0以上为高位产钳术。高位产钳术及高中位产钳常引起母儿严重创伤，现已被剖宫产术替代，原则上应废弃。

5. 麻醉。会阴阻滞麻醉。

6. 体位。膀胱截石位。

7. 手术步骤（1）导尿排空膀胱：阴道检查确定子宫颈口已完全扩张、明确胎先露位置高低、胎方位、骨盆有无狭窄、是否存在头盆不称。初产妇应行会阴切开。（2）放置产钳：在放置产钳之前应先将两叶产钳扣合确定左右叶及上下方向，经消毒石蜡油润滑后，再将左右两叶分开，用左手握持左叶钳柄使钳叶垂直向下，钳匙凹面向前，在右手食指、中指指导下，将左叶钳匙沿右手掌向胎头插入，将左钳匙置于胎头左侧顶颞部，由助手固定。右手握持右叶置于胎头右侧（方法同放置左叶产钳）。（3）对合产钳：放好左右产钳，扣合两叶锁扣，两钳柄应自然对合，如对合困难应检查胎头位置，必要时应重放。（4）牵拉前检查：检查胎头矢状缝是否在两叶之间，检查钳叶和胎头之间有无宫颈组织及脐带，听胎心。（5）牵拉产钳：术者采取坐位，右手在上，左手在下扣住锁扣，在宫缩时按产轴向下向外牵拉，当胎头枕骨位于耻骨弓下时，撤去产钳。（6）取下产钳：胎头仰伸时松开锁扣，先将右叶向左撤下，后将左叶产钳向右上撤下。（7）娩出胎体：按自然分娩机制娩出胎头及胎体。

8. 异常胎位产钳术的特点（1）枕后位产钳术的特点：持续性枕后位如不能矫正为枕前位可转为低直后位行产钳术助产。但由于枕后位以顶为先露，前囟在前，径线较大，牵引较困难，故会阴切口宜大。牵引时右手持钳柄或交锁处向外略向上牵引，同时用左手由钳胫下方向上握住钳胫向后向下牵拉钳胫，当前额或鼻根部抵达耻骨弓下缘时，再向上抬高钳柄，使胎头俯屈直至枕部自会阴部徐徐娩出，然后稍向后下放低钳柄，使前额、鼻、面颊部相继从耻骨弓下娩出。（2）面先露产钳术特点：面先露中只有颏前位（或颏后位及颏横位已转为颏前位）时，可从阴道分娩。额前位一般如无头盆不称，多可经阴道自然娩出。当产程延长具备产钳的适应证及条件时才可行产钳助产。面先露时，钳匙夹于胎头鼻根部至枕部的径线上，如钳叶放置于胎头枕额径上，钳柄由于受到耻骨下支和坐骨上支的阻碍，钳锁不能扣合。牵拉方向以水平向外为主，胎儿颜面达耻骨联合下方时逐渐向上提起，当枕部在会阴部显露后，使胎头俯屈娩出。（3）臀位后出头产钳术特点：助手在一侧抓住胎儿四肢，用接生巾将胎儿托起，使胎体保持水平略高。产钳左叶从胎体下方直接插入阴道左侧，送至胎头右耳部，同法放置右叶。牵拉右手手掌向上握住钳柄，顺产道方向牵拉，待可见胎儿嘴部时，撤去产钳，娩出胎头。

9. 手术并发症（1）产妇方面

①产道损伤：产道损伤与软产道扩张情况、骨产道的形态和大小、胎先露的高低、胎方位及胎儿大小等有关。产道损伤主要为软产道损伤，骨产道损伤很少遇到。

软产道撕裂：宫颈裂伤，当宫口未开全或产叶夹住宫颈则致宫颈裂伤，可向上延及子宫下段，造成子宫破裂。先露高、枕后位、胎儿大、小骨盆狭窄等易致阴道下段裂伤，会阴切口过小，又增加会阴裂伤，严重者可累及肛门括约肌和直肠。

血肿：软产道撕裂可造成血肿和大出血。宫颈裂伤可延及阴道穹隆，发生阔韧带血肿，甚至延及腹膜后血肿。阴道下段的血肿，可向会阴深部、肛周及臀部扩大，深部血肿若未及时发现可造成失血性休克。

骨产道损伤：头盆不称胎头梗阻时若强力牵引可致耻骨联合或骶髂关节分离。

生殖道瘘：滞产第二产程延长可使膀胱受压缺血，术时尤易损伤膀胱，损伤后若又未及时发现给予修补，可造成膀胱—阴道瘘。

②产褥感染：阴道检查、会阴切开、放置产钳操作时器械进入宫腔、牵引产钳时裂伤或擦伤产道、宫腔探查、手术时间延长均可增加感染机会，失血导致机体抵抗力下降导致感染。术后应常规应用抗生素预防感染。产后感染时应做宫腔培养，根据病原菌及其对药物的敏感度选择抗生素。

③远期后遗症：术时盆底软组织损伤可出现膀胱直肠膨出和子宫脱垂。（2）新生儿方面。胎头位置较高的低中位产钳术或产钳放置不当均可引起颅内出血并发症，严重者可致新生儿死亡，即使存活亦可能发生脑瘫、行为异常、智力低下、脑积水等后遗症。产钳放置不当还可造成眼眶骨折、眼球后血肿、眼球脱出，听神经受损引起的耳聋、面神经瘫痪等。

为预防上述并发症的发生，应严格掌握产钳术适应证。

第七节 胎头负压吸引术

胎头吸引术是采用一种空心装置吸头器置于胎头顶部，借助负压吸附于胎头上，通过牵引以协助胎头娩出的手术方法。胎头吸引器构造：吸头器、橡皮导管、抽吸器等。自1848年首创以来，由于方法简便易学、产道损伤小，被医务人员广泛接受。

1. 胎头吸引器种类（1）硬型：一种为金属盘状，置于胎儿头部金属管端连于橡皮管，接上负压吸引机；另一种为牛角形或锥形金属筒，边缘围于橡皮套，可紧贴胎头，直径约5.5cm，远端有两个金属管，其中一个为空心管，以连接橡皮管，便于接上注射器。（2）软型：硅胶制成杯状，接触严密，头皮损伤小。

2. 适应证（1）宫缩乏力致第二产程延长，检查无头盆不称，胎头位于出口水平，胎先露部分在+1以下。（2）产妇并发症需缩短第二产程。（3）持续性枕横位可阴道分娩者，吸引器旋转胎头至枕前位，同时牵拉助娩。

3. 麻醉。初产妇需在会阴阻滞麻醉下行会阴侧切术。

4. 手术步骤（1）放置吸引器：消毒外阴后行阴道检查了解宫颈口是否开全、先露高低、胎头位置后，左手掌侧向下以食、中两指压迫阴道后壁，右手持吸引器边下压胎头边伸入阴道，左手掌侧转向上引导吸引器置于胎头部，同时向两侧分开阴道侧壁，检查确定吸引器和胎头之间无宫颈或阴道壁后紧贴吸引器于胎头部。（2）形成负压并牵引：吸引管如连接注射器，抽吸150～200ml；或连接负压吸引机，压力缓慢上升达400mmHg。稍待数秒形成产瘤，随宫缩按产道轴方向缓缓牵引。牵拉中如有漏气稍稍改变着力方向，避免突然滑脱。（3）取下吸头器：胎头一经仰伸即应拨开橡皮管，消除负压，取下吸头器，按正常机理娩出胎儿。

5. 并发症（1）牵拉失败：牵拉胎头不下降或旋转困难，通常不超过5min，即两次宫缩，如无进展应改用产钳。（2）头皮下血肿：负压过大，牵引时间过长造成。（3）颅内出血：胎头位置较高，负压过大引起。

第八节 会阴修补术

会阴修补术是将因分娩导致外阴裂伤修复的手术方法。

1. 分度。会阴裂伤依其裂伤的部位、轻重程度分为3度：Ⅰ度裂伤：皮肤、黏膜和浅筋膜撕裂，未达肌层，会阴体完整。Ⅱ度裂伤：裂伤不同程度累及肌层，会阴体撕裂，肛门括约肌完整。Ⅲ度裂伤：裂伤延及肛门括约肌，甚至伤及部分直肠前壁。

2. 适应证。产后发现会阴裂伤，不能对合者。

3. 术前准备。检查裂伤的部位及程度。

4. 手术步骤。（1）Ⅰ度裂伤修补术：用2-0Dexon线间断缝合黏膜裂伤，用1号丝线间断缝合皮肤裂伤。记录针数，以预防拆线时漏拆。（2）Ⅱ度裂伤修补术①缝合黏膜：术者以左手食指、中指置于裂伤部的两侧缘，向后下压迫阴道后壁，充分暴露裂伤的顶端，2-0Dexon线自裂伤顶端上0.5cm始连续或间断缝合至阴道口，注意对齐处女膜环。如裂伤顶端较高不易暴露时，可先于顶端下方缝合止血后再牵拉此缝线暴露顶端，然后缝合。裂伤较深时可请助手用一手食指置于肛门内，术者左手在裂伤底部引导缝线穿过。②缝合肌肉：2-0Dexon线间断缝合会阴肌肉。③缝合皮下组织、皮肤：同Ⅰ度裂伤缝合。（3）Ⅲ度会阴裂伤①麻醉：局部麻醉或会阴阻滞麻醉。②缝合裂伤的直肠前壁：用3-0Dexon线间断缝合，但不应穿透肠黏膜层，直至关闭直肠壁。③缝合断裂的肛门括约肌：肛门括约肌断端常自然回缩，在肛门裂伤两端局部呈陷窝状，有时亦可见一侧断端露出皮下裂口处，术者左手食指置入肛门，令产妇做缩肛动作，手指可感觉到肛门括约肌断端，用鼠齿钳自陷窝内钳提括约肌两断端，可见整圈肛门有缩动，用7号丝线，大圆针贯穿括约肌“8”字缝合2针，然后结扎。④修复会阴体：用组织钳自会阴裂伤两侧深部钳夹提肛的耻骨直肠肌，以2-0Dexon线间断缝合2～3针。⑤缝合皮肤：同会阴Ⅰ度裂伤缝合阴道黏膜、会阴皮下组织、皮肤。记录皮肤丝线缝针数。⑥检查括约肌功能：右手食指轻轻伸入肛门内，令患者做缩肛动作，以体会肛门括约肌的功能，并注意直肠前壁及侧壁有无缝线穿过，如有应拆除。⑦放置导尿管：检查括约肌功能正常后，放置导尿管。

5. 术后处理。每日会阴清洗，抗生素预防感染，Ⅲ度会阴裂伤缝合后，持续导尿，无渣饮食3日。3日内可予以鸦片酊每日5ml或复方樟脑酊4ml，每日3次，口服。3日后改用石蜡油15ml，每日2次口服。术后5日拆除会阴缝合丝线。

第九节 新生儿气管插管术

新生儿气管插管术是新生儿窒息复苏的重要手段之一。要求在20s内完成喉镜下经口气管插管，并做一次气管内吸引，先吸引后再正压给氧。

1. 适应证（1）重度窒息、较长时间加压给氧人工呼吸者。（2）胎粪黏稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者。（3）应用气囊面罩复苏器胸廓不扩张，效果不好或心率80～100次/min不增快者。（4）极低出生体重儿（＜1 500g）有重症窒息者。（5）需要气管内给药者。（6）拟诊膈疝者。

2. 插管前准备。新生儿喉镜和镜片（0号供早产儿，l号供足月儿），外接电源及电池、喉镜灯泡，复苏器（手控气囊），需准备接气管导管接头及接氧和手术室麻醉机氧源的接头和输送管。各种内径导管，钢质有韧性的管芯，低负压吸引器（＜100mmHg），直接接气管导管管端的吸引管，一次性（Delee型）吸管，固定导管的蝶形胶布及消毒纱布，有关药物。

3. 操作步骤（1）患儿头呈轻微仰伸位，肩下垫2～3cm高的布垫。操作者左手持喉镜，将镜片通过舌和硬腭间沿中线向前推进插入会厌软骨内。（2）暴露声门是关键，持喉镜的左手向上提并用腕力向后下能提起位于会厌软骨谷内的镜片顶端，会厌就会被挑起向前贴于镜片下面声门即暴露；如声门暴露不完全，可请助手或术者自己将固定在颌下的左小指移至环状软骨上，轻压可使气管下移，声门可得到最佳暴露。（3）如暴露的声带紧闭，则令助手右手食指、中指放在患儿胸骨体下1/3处（心脏按压部位）快速向脊柱方向压胸骨1.5～2cm深，即可产生有力的人工呼气，促使声门张开。（4）操作者右手持装有管芯的合适导管，弯曲部向上插入声门下正确位置（气管中点），拔出管芯，胶布固定，立即做一次吸引气管内分泌物后再正压通气，上述操作要求在20秒内完成。

4. 控制导管正确位置的方法。导管管端在气管内的正确位置应是气管中点或气管中下1/3处，其解剖骨性指标有3个：胸骨上切迹、锁骨中点连线及第2胸椎。如何使管端在气管中点有以下4种方法。（1）声门线法：根据不同内径导管有一定的声门线（导管末端黑色标记）将导管插入气管时，当声门线与声带吻合时停插。（2）胸骨上切迹模管法（Badenarak法）：助手或复苏者的小指垂直地放在患儿的胸骨上切迹处，当复苏者将在气管内走行的导管管端抵达该处触及小指时即令停插，此深度正好位于气管中点。（3）体重法（Tochen法）：经口插管时根据新生儿体重1、2、3kg提出唇端距离7、8、9cm的模式。具体见表3-1。（4）鼻—耳屏距离法（Sbukla法）：操作者可将气管导管管端放在新生儿鼻中隔基底部，然后快速测量该处与耳屏间距离再加1，即为经口插管导管唇端距离〔鼻—耳屏距离（cm）+1〕。

5. 气管插管并发症（1）缺氧：插管操作时间过长。表3-1 体重法有关指标（2）心跳减慢：可能与喉镜、导管等刺激迷走神经有关。（3）气胸：导管进入一侧主支气管有关。（4）舌、声带、咽、食管受损。（5）感染。

第二篇 产科

第四章 妊娠病理

第一节 妊娠剧吐

一般情况下，孕妇在早孕期间可有头晕、倦怠、食欲不振、轻度恶心呕吐等早孕反应。早孕反应一般对生活工作影响不大，不需特殊治疗，至妊娠12周前后自然消失。少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐，不能进食，影响身体健康，甚至危及生命，称为妊娠剧吐。其发生率为0.35％～0.47％。一、临床表现

1. 多见于年轻初孕妇。在停经40d左右时，出现进行性加重的早孕反应，呕吐频繁，呕吐物中可见胆汁或咖啡色渣样物，完全不能进食。

2. 因剧烈呕吐造成脱水、低血容量、负氮平衡、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肝肾功能损坏等病理现象，临床上出现消瘦、虚弱、皮肤黏膜干燥、低热、少尿、心律失常，严重者出现黄疸、视网膜出血、意识模糊、昏睡，甚至心搏骤停。二、辅助检查

1. 尿妊娠试验。阳性。B超示宫内早孕，应注意有无葡萄胎。

2. 尿常规检查。尿比重增加，酮体阳性，严重时出现尿蛋白和管型。

3. 血电解质检查。水、电解质紊乱，钾、钠、氯、二氧化碳结合力均降低。

4. 肾功能检查。可有肝肾功能受损。

5. 其他。Wernicke-Korsakoff综合征时，脑电图检查示弥漫性慢波或正常，脑脊液检查蛋白质轻度增高，血丙酮酸含量显著升高。三、诊断思维（一）临床诊断思维

根据病史、临床表现及妇科检查诊断并不困难，但需进行B超排除葡萄胎。（二）鉴别诊断思维

需与引起呕吐的消化系统疾病以及神经系统疾病进行鉴别。

1. 急性胃肠炎。有不良饮食史，伴有腹痛腹泻，粪便常规有白细胞，培养有致病菌生长，抗生素治疗有效。

2. 肠梗阻。腹痛腹胀明显，可出现肠型，不排气，腹平片肠管内有液平面。

3. 胆囊疾患。右上腹疼痛明显，有压痛，B超可协助诊断。

4. 急性肝炎。有肝炎接触史，呕吐多较轻，肝炎血清免疫学阳性。

5. 脑膜炎。流行季节发病，神经系统检查有异常，脑脊液检查异常。

6. 葡萄胎。也可以表现为严重的呕吐，通过超声检查发现宫内无妊娠囊以及胚胎，可以见到“雪花状”回声或“蜂窝状”图像。四、治疗

1. 轻度呕吐。尿酮体阴性，解除思想顾虑，鼓励进食。饮食宜清淡、易消化，少吃多餐，避免能引起呕吐的因素。适当休息，并给予维生素B、维生素B、维生素B、维生素B、维生素C及镇静剂12612等。

2. 中重度呕吐。尿酮体＋～＋＋＋应住院治疗，最初2～3日禁食。每日至少静脉滴注葡萄糖液及乳酸林格液总量3 000ml，包括必需氨基酸及脂肪乳，加入维生素C2.0g、维生素B100mg、15％氯化6钾20ml。记录尿量，每日尿量应≥1 000ml。纠正电解质紊乱及酸中毒，必要时保肝治疗。

上述治疗不满意者，可加入肾上腺皮质激素，如氢化可的松200～300mg加入5％葡萄糖液500ml静脉滴注。经以上治疗一般2～3d可以缓解病情，如病情不缓解，出现下列情况，应考虑终止妊娠：体温持续38℃以上，心率超过120次/min，持续黄疸，持续蛋白尿，出现多发性神经炎及神经性体征；有颅内或眼底出血经治疗不好转者；出现Wernicke脑病。

3. Wernicke-korsakoff综合征的治疗。大剂量维生素B500mg静1脉滴注或肌内注射，神经症状缓解后，维生素B每日50～100mg，至1足够进食。应终止妊娠，绝对卧床休息，治疗出院后继续给予足量各种维生素。经治疗后眼部症状可缓解，但共济失调、前庭障碍和记忆障碍不能立即恢复。五、临床治疗思维

1.尽管妊娠剧吐一般有自限性，但仍有少数患者病情严重，发生严重的并发症和死亡的报道。多数并发症为肝脏、肾脏功能受累、酸碱平衡失调等，若未能及时发现或处理不当，导致代谢状态变化，可引起严重的后果。此外，尚可发生Mallory-Weiss综合征（胃—食管连接处的黏膜纵向撕裂、出血）。对于严重的妊娠剧吐病例，必须及时评估患者体内内环境的改变，必要时住院治疗。当患者体重明显减轻或酮症酸中毒持续存在等病情严重的症状出现，必须静脉给予高营养支持治疗，纠正饥饿状态和代谢紊乱。体重不再降低并逐渐升高是检测治疗效果的重要指标。对诊断为并发Wernicke脑病的孕妇，立即静脉滴注维生素B100mg，同时肌内注射维生素B100mg，以后每日肌11内注射维生素B100mg，至患者能够正常进食后减为口服维生素1B10mg，每日3次，同时补充多种维生素，并辅以对症治疗，如支持1疗法等。对疑有维生素K缺乏所致凝血病者应及时补充维生素K。

2.Wernicke-Korsakoff综合征。是由于维生素B缺乏引起的中枢1神经系统疾病，包括Wernicke脑病和Korsakoff精神病，两者的临床表现不同而发病机制与病理变化相同，是同一疾病中的先后两个阶段。妊娠剧吐时，因较长时间不能进食，可致维生素B缺乏而引起此症。1Wernicke脑病以眼部症状（包括眼球震颤、瞳孔异常、视力减退、视野改变及视网膜出血等）、躯干性共济失调（站立和行走不稳）及精神障碍（震颤性谵妄、完全性意识模糊、淡漠状态）特征。三大症状可同时出现，但大多数患者精神症状迟发。Korsakoff精神病表现为严重的近事记忆障碍，对远期的记忆相对保留。部分患者有周围神经损害而出现多发性神经病，表现为四肢无力、感觉异常、烧灼感、肌肉疼痛，四肢远端呈手套袜套样深浅感觉障碍，腱反射减退或消失等。心血管功能障碍表现为心动过速、体位性低血压、活动时呼吸困难及轻度心电图改变等。经维生素B治疗后，眼球震颤、眼肌麻痹和共济1失调等皆可逆转，早期出现的淡漠、嗜睡、注意力不集中等精神症状。经维生素B治疗后亦可迅速消除，提示这些症状由生化异常引起。但1记忆障碍、虚构等的疗效不佳，提示由结构损害引起。

第二节 异位妊娠

受精卵在宫腔以外的部位着床发育，称为异位妊娠。可发生于输卵管、卵巢、腹腔、子宫颈及残角子宫等部位，其中以输卵管妊娠多见。输卵管妊娠按发生部位可分为间质部妊娠、峡部妊娠多见，输卵管妊娠有流产和破裂两种结局。一、临床表现

1. 停经。常为短期停经，多为6～8周，或仅后推数日。

2. 阴道不规则出血。为点状，暗红色，持续或间歇性，有时可排出蜕膜管型或碎片。

3. 腹痛。疼痛的性质可刺痛、刀割样、撕裂样痛，常突然发作，为持续性或间歇性，多位于一侧。肛门坠胀感和有便意感。

4. 晕厥与休克。取决于内出血的程度和速度。血压下降或测不到，与失血程度有关。二、辅助检查

1. 实验室检查。在怀疑异位妊娠时，一般先进行妊娠试验检查。可以用尿液进行定性试验，阳性者要进一步鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠；阴性者如果临床症状提示有异位妊娠的可能性，还需要重复测定或是抽血进行定量β-HCG检测，因为尿试验有假阴性的可能。对于停经时间较短，不能判断是宫内妊娠还是异位妊娠时，要连续测定血β-HCG。一般情况下，宫内妊娠时，β-HCG倍增时间小于48h；异位妊娠时，β-HCG倍增时间往往会大于48h。

2. 特殊检查（1）后穹隆穿刺：腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹处，多能经后穹隆穿刺抽出。18号长针自阴道后穹隆刺入子宫直肠凹，抽出暗红色不凝血为阳性，说明有腹腔内出血。（2）超声检查：B超时显像诊断异位妊娠准确率为70％～94％，如在输卵管部位看到妊娠囊或胎心搏动即可确诊。（3）腹腔镜检查：适用于早期和诊断有困难，但无腹腔大出血和休克的病例。腹腔镜检查若为早期病例，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或少量血液。陈旧性异位妊娠时可见一侧输卵管肿大，周围有血肿形成，或与邻近器官粘连。（4）子宫内膜病理检查：阴道出血较多的病例，为排除宫内妊娠，应作诊断性刮宫，刮出物送病理检查，呈A-S反应可协助诊断，结果仅见蜕膜未见绒毛者应考虑输卵管妊娠，但不能确诊，需要结合病情做出诊断。三、诊断思维（一）临床诊断思维

卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极相似，主要症状为停经、腹痛及阴道出血。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此，术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。术中经仔细探查方能明确诊断，因此对于切除组织必须常规进行病理检查。

诊断宫颈妊娠的主要标准是妊娠物完全处于宫颈管内，宫颈内口闭合。因宫颈外口较松，且宫颈仅含少量肌纤维组织，收缩能力较差，血窦开放时不能自动止血，阴道出血为无痛性是其特点，且宫缩剂对止血效果不佳。而在先兆流产或难免流产时，因妊娠位于宫腔内，常伴有宫缩阵痛，当胚胎组织排入宫颈管内时，则宫颈内口已扩张，妊娠物易于清除，宫缩剂对止血有效。（二）鉴别诊断思维

异位妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别（表4-1）。表4-1 异位妊娠的鉴别诊断四、治疗

治疗原则以手术治疗为主，非手术治疗为辅。根据病情轻重及再生育要求决定治疗方案。（一）手术治疗

异位妊娠并发内出血者一经诊断应立即手术治疗，有休克者在抗休克的同时进行手术治疗。

1. 输卵管切除术。适用于输卵管妊娠流产或破裂并无生育要求者，尤其是病变破坏严重伴有休克者，能达到根治的目的。

2. 保守性手术。适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已经切除或有明显病变者。（1）输卵管造口术（开窗术）：适用于未破裂或早期破裂输卵管无严重损伤者。在输卵管妊娠部位对着输卵管的一侧纵形切开输卵管壁，清除妊娠物，电凝或缝扎止血，切口敞开不缝合，术后1周行输卵管通液治疗，术后复通率在75％以上。（2）输卵管部分切除、端端吻合术：适用于输卵管峡部妊娠。先切除病灶，再将两断端用7-0无损伤针线吻合，术后第3、7、14日行输卵管通液术。（3）输卵管伞端排出术：适用于输卵管妊娠未破裂或不全流产，尤其是伞端妊娠者。挤压输卵管使妊娠物自伞端排出，或钝性剥离后轻轻钳夹、搔刮，清除妊娠物。（4）输卵管子宫腔植入术：适用于输卵管近子宫端过短无法行端端吻合术者。此术式成功率较低。

3. 腹腔镜手术。随着腹腔镜手术技术的提高，它已成为诊断和治疗异位妊娠的重要手段，国内外一些大医院已用腹腔镜手术取代了开腹手术。腹腔镜下可行输卵管切除术、输卵管开窗术、病灶切除端端吻合术、病灶挤出术、病灶内注药及粘连分离术。术中暴露好，损伤少，术后恢复快，深受患者的欢迎。

4. 自体输血。是一种快速有效的补充血容量的方法，尤其是在缺乏血源的情况下更有价值。它经济、卫生，可避免传染病及输血反应，是一种值得推广的好方法。（1）适应证：妊娠＜12周、胎膜未破、出血时间＜24h、血液未受污染。（2）方法：严格消毒后经开腹或腹腔镜进入腹腔，吸出积血收集于消毒瓶内，每100ml血加3.8％枸橼酸钠溶液10ml抗凝，经6～8层纱布或20μg微孔过滤器过滤即可经静脉回输患者体内。每回输400ml血液，应静脉补充10%葡萄糖酸钙10ml。（二）非手术治疗

1. 化学药物。主要用于早期异位妊娠未破裂或症状轻者。（1）用药指征：输卵管妊娠直径≤3～4cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血β-HCG＜2 000U/L；无药物治疗的禁忌证。（2）方法：分为全身用药及局部用药。①甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/（kg·d）肌内注射5d为1个疗程，间隔7d，共用2个疗程。2②MTX50mg/m肌内注射一次疗法。③MTX1mg/（kg·d）静脉滴注第1、3、5、7d，四氢叶酸（CF）0.1mg/（kg·d）肌内注射第2、4、6、8d。④MTX10～25mg溶于2～4ml生理盐水中在B超引导下穿刺或经腹腔镜注入孕囊内。⑤5-Fu10mg/（kg·d）加入5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，6d为1个疗程。⑥5-Fu250mg经宫腔注入患侧输卵管内。⑦前列腺素2α（PGFI2α）0.5～1.5mg局部注入。⑧50％高渗葡萄糖5～20ml腹腔镜下局部注入，成功率91.6％。⑨米非司酮（RU486）100mg，每12h口服1次或50mg每日2次口服，共3d，总量600mg，方便、安全、有效，无明显不良反应。

2. 中医中药。以活血祛瘀，消症止血为原则。主方为丹参9～15g、赤芍6～9g、桃仁6～9g随症加减。可加入三七3g（吞服）、阿胶12g（冲化）、山羊血15g加强止血作用，加入三棱9g、山楂9g以加强祛瘀破坚，消除陈旧性异位妊娠。

3. 保守治疗的观察。保守治疗期间应定期（2～3d）行B超检查和HCG测定，以了解胎囊及血HCG的变化情况。严密监护血压、脉搏、腹痛情况以及药物的毒副反应。用药3～5d内可有HCG升高和腹痛加重，这是因为用药后绒毛变性溶解，释放出更多的HCG进入血液中，妊娠物脱落或排出伴随出血使腹腔出血增多所致。一般用药后3～5d血中HCG开始下降，症状减轻，孕囊或包块缩小，用药后2～8周恢复正常。如用药后3～5d症状继续加重，HCG持续上升，包块增大，应考虑保守治疗失败，立即行手术治疗。五、临床治疗思维

1. 化学治疗。使用化学药物治疗异位妊娠时，要注意观察患者的自觉症状、生命体征、有无活动内出血等征象。自觉症状尤以腹痛为主。用药后最初几日内约半数以上患者腹痛加重，此时行B超检查，部分患者盆腔包块可有增大，甚至β-HCG增高，此种现象可能与药物作用使绒毛细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，致妊娠产物流至腹腔内，刺激腹膜有关，应注意与病情加重鉴别。一般认为盆腔出血较少时可严密观察，注意病情变化，一旦病情加重，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否需要手术，避免贻误病情。化学药物治疗期间，最好隔日测定β-HCG，如下降≥15%，则测定间隔可延长，直至测定正常时为止。β-HCG降至正常所需要的时间与用药前水平相关，用药前水平越高降至正常所需要的时间越长。

2. 药物治疗时的超声监测。如无腹痛加剧，可不需进行超声检查，但腹痛较重或加剧时，应行超声检查，可了解异位妊娠包块有无增大，子宫直肠陷凹液体有无增加，估计内出血量。盆腔包块消失的时间与初始包块的大小有关，初始包块越大，消失得越慢，多数患者需2～3个月方可消失。

3. 化疗药物治疗时的毒副反应。主要表现有消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、肝肾损害等。毒性反应占20％～30％，多数为轻度，少数为中度毒性反应，停药或减量后可自行恢复，一般无需处理。

4. 持续性异位妊娠。为异位妊娠保守手术治疗后的一种状态，即保守手术时未完全清除胚囊，致使残留存活的滋养细胞继续生长，术后β-HCG不降或反而上升，应注意追踪观察，避免贻误滋养细胞疾病的诊断。

5. 输卵管妊娠治疗后的生殖状态（1）既往有生育力低下或不育史者，输卵管妊娠治疗后，宫内妊娠率为37％～42％，再次异位妊娠率为8%～18％。（2）对侧输卵管健康者，术后宫内妊娠率约为75％，异位妊娠发生率约为9％；而对侧输卵管有粘连或损伤者，宫内妊娠率为41％～56％，异位妊娠发生率为13％～20％。（3）大量研究表明，开腹手术与腹腔镜手术后，异位妊娠患者的生育状态无明显差别。

第三节 流产

妊娠于28周前终止，胎儿体重不足1 000g，称为流产。妊娠不足12周发生流产者称为早期流产，发生于12周至不足28周者称为晚期流产。按流产的发展过程分为先兆流产、不全流产、难免流产和完全流产。胚胎在子宫内死亡超过2个月仍未自然排出者称为过期流产。自然流产连续3次或3次以上者称为习惯性流产。自然流产发生率占全部妊娠的10%～15%，多数为早期流产生。

早期流产的原因多数是遗传因素（如基因异常），其次为母体因素（如孕妇患急性传染病、胎儿感染中毒死亡、黄体功能不足等），此外母儿双方免疫不适应或血型不合亦可引起流产，晚期流产则因宫颈内口松弛、子宫畸形等子宫因素所致。一、临床表现

1. 病史。应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道出血，应询问阴道出血量及持续时间，有无腹痛，腹痛部位、性质、程度，有无阴道排液及妊娠物排出。了解有无发热、阴道分泌物有无臭味可协助诊断流产感染。

2. 临床表现。主要症状为停经后出现阴道出血和腹痛。孕12周前发生的流产，开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道出血，下腹部疼痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，先出现腹痛，后出现阴道出血。各类流产又有各自的特征。（1）先兆流产：是流产的最早阶段，以阴道少量出血，时下时止，淋漓不断，色淡暗红或淡红，或仅为少量血性物；或伴有轻度腹痛、下坠和腰酸。子宫大小与停经月份相符合，宫口未开。（2）难免流产：流产已发展成不可避免，阴道出血增多超过月经量，阵发性腹痛加剧。子宫口已开大，或胎膜已破，在宫口可见到胚胎或胎盘。（3）不全流产：常发生在妊娠8周以后，多在难免流产的基础上发展而成。胚胎已排出，但胎盘组织的全部或部分仍在宫腔内。子宫收缩差，阵发性腹痛仍较重，阴道出血多，如不及时行宫腔清理，妊娠组织残留宫腔内可导致出血不止，而致重度失血性贫血，甚至造成休克或死亡。宫口开大，或见胚胎组织物堵塞宫口，有活动性出血，子宫增大较孕月小。（4）完全流产：妊娠产物均已全部从宫腔排出，流产过程已经完成。阴道出血不多，宫口关闭，腹痛减轻。（5）过期流产：又称稽留流产。胚胎或胎儿在宫内已死后仍在宫腔内稽留一段时间。患者停经后有先兆流产症状，或间有少量咖啡色阴道分泌物，子宫逐渐缩小。血、尿妊娠试验由阳性转为阴性，或滴定度下降与孕月不符。（6）感染性流产：在妊娠产物完全排出宫腔之前伴有宫腔感染者为感染性流产。常见于不全流产、稽留流产、过期流产患者。除有流产症状以外，可有高热、寒战、腹痛。下腹部有明显的压痛及反跳痛，腹肌较紧张。子宫及附件有压痛，阴道有灼热感，或有脓性白带或败酱样血性物，有臭气。感染扩散后，可导致败血症、中毒性休克。（7）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。其临床经过与一般流产相同。宫颈内口松弛者常于妊娠中期，胎囊自宫颈内口突出，宫颈管逐渐缩短、扩张。患者多无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅速排出。二、辅助检查

1. 实验室检查（1）妊娠试验：用早孕诊断试条可于停经3～5d即出现阳性结果。另外，可行血β-HCG的定量测定，并进行跟踪观察，以判断先兆流产的预后。（2）激素测定：血中孕激素测定在先兆流产的诊断及预后评估方面有较实用的价值，研究表明在异常妊娠（包括异位妊娠）中，99%的患者血黄体酮水平低于25ng/ml，如孕激素水平低于5ng/ml，则无论是宫内或宫外妊娠，妊娠物均已死亡。有人认为如B超已见孕囊，血β-HCG水平＜1 000U/ml，血清孕激素水平＜5ng/ml，宫内胚胎基本已死亡。

2. 特殊检查（1）B超检查：可根据妊娠囊的形态、大小、有无胎心搏动及胎动情况，确定胚胎或胎儿是否存活，并协助诊断流产的类型。宫颈内口关闭不全患者，B超下可见宫颈内口呈漏斗状扩张，直径一般＞15mm。（2）病理检查：对于阴道排出的组织，可以用水冲洗寻找绒毛以确定是否为妊娠流产。对于可疑的病例，要将组织物送病理检查以明确诊断。三、诊断思维（一）临床诊断思维

临床中流产有多种不同类型，诊断时首先要根据不同的病史、临床表现及检查来进行判断加以区别。（二）鉴别诊断思维

需与异位妊娠及葡萄胎、功能失调性子宫出血、盆腔炎及急性阑尾炎等进行鉴别。

1. 异位妊娠。特点是有不规则阴道出血，可以有腹痛，但是常为单侧性；超声检查显示宫腔内无妊娠囊，在宫腔以外部位，特别是输卵管部位可见妊娠囊或液性暗区；HCG水平比较低，倍增时间比较长。

2. 葡萄胎。特点是有不规则阴道出血，子宫异常增大而软，触摸不到胎体，无胎心和胎动；B超检查显示宫腔内充满弥漫的光点和小囊样无回声区；HCG水平高于停经月份。

3. 功能失调性子宫出血。特点是有不规则阴道出血，子宫不增大，B超检查无妊娠囊，HCG检查阴性。

4. 盆腔炎、急性阑尾炎。一般无停经史，尿妊娠试验阴性，9HCG水平正常，B超检查宫腔内无妊娠囊，血白细胞总数＞10×10/L。四、治疗（一）先兆流产

1. 一般治疗。卧床休息，避免性生活。

2. 药物治疗。（1）口服维生素E，每次10mg，每日3次。（2）肌内注射黄体酮每日20mg，共2周。（3）肌内注射HCG每日1 000U，共2周；或隔日肌内注射HCG2 000～3 000U，共2周。

3. 其他治疗。经过治疗后进行定期随访，如阴道出血停止，B超提示胚胎存活，可继续妊娠。若症状加重或B超发现胚胎/胎儿死亡时，及时手术终止妊娠。（二）难免流产

治疗原则是尽早排出妊娠物。

1. 药物治疗。晚期流产时，子宫较大，可给静脉滴注缩宫素，具体方法是缩宫素10～20U加入5％葡萄糖500ml静脉滴注；加强子宫收缩，维持有效的宫缩。

2. 手术治疗。早期流产时行吸宫术或刮宫术。晚期流产当胎儿及胎盘排出后，检查是否完整，必要时行清宫术。（三）不全流产

1. 药物治疗。出血时间长，考虑感染可能时应给予抗生素预防感染。

2. 手术治疗。用吸宫术或钳刮术清除宫腔内妊娠残留物，出血量多者输血。（四）完全流产

一般不予特殊处理，必要时给予抗生素预防感染。（五）稽留流产

胚胎死亡时间长，可能会发生机化与子宫壁粘连，也可能会消耗凝血因子，造成凝血功能障碍，导致大量出血，甚至DIC。因此，在处理前应先进行凝血功能的检查：血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、3P试验、血型检查并做好输血准备。

1. 一般治疗。凝血功能异常者，先输注血制品或用药物纠正凝血功能，然后进行引产或手术。

2. 药物治疗。凝血功能正常者，口服己烯雌酚每次5～10mg，每日3次，共3～5d，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＞12周者，可以用缩宫素、米索前列腺醇、依沙吖啶引产。具体方法如下：缩宫素10U加入5％葡萄糖500ml静脉滴注；米索前列腺醇0.2mg（0.2mg/片）塞于阴道后穹隆，每隔4h1次；依沙吖啶50～100mg溶于5ml注射用水，注射到羊膜腔内。

3. 手术治疗。子宫＜12周者可行刮宫术，＞12周者需要行钳刮术。若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止子宫穿孔，一次不能刮净，可于5～7d后再次刮宫。如凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。（六）习惯性流产

在下次妊娠之前，需要测定夫妇双方的ABO血型和Rh血型、染色体核型、免疫不合的有关抗体，以明确病因，对发现的异常情况进行相应的治疗。

1. 如果女方的卵巢功能和甲状腺功能异常，应及时补充黄体酮、甲状腺素。

2. 如果有生殖道畸形、黏膜下肌瘤、宫颈功能不全等，应及时手术纠正。

3. 如果是自身免疫性疾病，可以在确定妊娠以后口服小剂量阿司匹林每日25mg，或泼尼松每日5mg，或是皮下注射肝素每12h5 000U治疗，持续至分娩前。目前推荐阿司匹林为首选方案，因为其效果肯定且不良反应比较少。

4. 如果黄体功能不足或原因不明的习惯性流产，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10～20mg肌内注射，或HCG3 000U，隔日肌内注射1次，确诊妊娠继续给药直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，并嘱其卧床休息，禁性生活，补充维生素E，注意心理疏导，安定患者情绪。

5. 如果是男方精液异常，应进行相应的治疗。五、临床治疗思维

1. 对先兆流产。应积极进行预后评估，对估计预后良好者，应积极进行保胎治疗，对估计预后不良者应严密观察，或及时给予终止妊娠。

2. 对稽留流产。一定要注意其凝血功能，如发现凝血功能异常，应先纠正凝血功能后，再予清宫。

3. 对习惯性流产。应进行全面检查明确病因后，再对症处理。

第四节 早产

妊娠满28周至不满37足周之间终止者称早产（PTL），娩出的新生儿称早产儿，其出生体重不足2 500g，器官发育尚不成熟，早产儿有比较高的并发症和死亡率。早产约占分娩总数的10％。早产儿中约有15%的新生儿期死亡，8%早产儿留有智力障碍或神经系统后遗症。因此，防止早产应得到产科工作者的重视。早产的原因常与孕妇从事重体力劳动或吸烟、酗酒、有麻醉药瘾，以及各种妊娠并发症（如妊娠高血压综合征）等因素有关。一、临床表现

1. 病史。既往有流产、早产史者易发生早产。

2. 临床表现。有规律性宫缩出现，间歇5～10min，持续30s以上，且逐渐加强，并伴有少许阴道出血或血性分泌物。二、辅助检查

1. 实验室检查。对于有子宫收缩的患者，在早期比较难以判断究竟是生理性的宫缩，还是先兆早产或是早产，可以通过以下的实验室检查来判断。（1）胎儿纤维结合蛋白（fetal fibronectin, fFN）：在妊娠期，fFN一般只出现在母亲的血液和羊水中，如果在宫颈黏液中出现fFN，预示在近期发生早产的可能性比较大。（2）胰岛素样生长因子结合蛋白-1（insulin like growth factor binding protein-1, IGFBP-1）：在妊娠期，IGFBP-1一般只出现在母亲的血液和羊水中，其羊水中IGFBP-1的浓度要比血液中高100～1 000倍。如果在宫颈黏液中出现IGFBP-1，预示在近期发生早产的可能性比较大。

2. 特殊检查（1）超声检查：通过超声检查可以估测孕周，大体判断胎肺成熟度；经会阴超声检查，可以了解宫颈管的长度和宫颈口扩张的情况，如果宫颈口缩短、呈漏斗状、宫颈口扩张，则短期内分娩的可能性比较大。（2）胎心监护：通过胎心监护可以了解宫缩的强度、频率以及胎心变化情况。三、诊断思维（一）临床诊断思维

1. 先兆早产（1）宫内孕28足周至不足37周之间。（2）不规则子宫收缩，一般至少10min有一次宫缩，持续30s以下，此情况持续60min以上者。（3）少量阴道出血。（4）肛查宫颈无缩短与扩张，或宫口微开或扩张＜2cm者。

2. 早产（1）宫内孕时间为28～37周。（2）规律宫缩出现，5～6min一次宫缩，持续30s以上，并有间歇逐渐缩短，强度逐渐加强。（3）阴道出血增多。（4）肛查宫颈缩短及宫口扩张2cm以上。（5）胎膜已破者表示早产已不可避免。（6）阴道pH值≥7.0，试纸呈碱性反应，阴道液涂片可见胎儿皮肤上皮及毳毛者有助于胎膜早破的诊断。（7）B超有助于估计胎儿的大小。（二）鉴别诊断思维

诊断早产一般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管消退等改变。妊娠满28周后出现至少10min1次的规则宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产，我国将妊娠满28周至不满37足周，出现规律宫缩（20min≥4次），伴宫颈缩短≥75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。部分患者可伴有少量阴道出血或阴道流液。四、治疗

妊娠36周以上可待其自然分娩。妊娠36周以下，胎儿存活，无宫内窘迫，胎膜未破，估计新生儿生活能力低于正常，初产妇宫口开大2cm以下，经产妇宫口开大4cm以下，应抑制宫缩，尽量继续妊娠。

1. 一般治疗。先兆早产阶段，应侧卧位休息，适当使用镇静剂如苯巴比妥。

2. 抑制宫缩（1）β-肾上腺素能受体兴奋剂：此类药物能激动子宫平滑肌中的β受体，抑制子宫平滑肌收缩，使子宫松弛，从而抑制宫缩。常见不2良反应有加快心率、降低血压、升高血糖等。服药前常规做心电图检查，心率＞100次/min、糖尿病、青光眼者不宜服用。（2）硫酸镁：其主要作用是镁离子直接作用于子宫肌细胞，拮抗钙离子收缩子宫的作用，达到抑制宫缩的目的。用法：25％硫酸镁20ml加入5％葡萄糖250ml中静脉滴注，半小时内输入；以后25％硫酸镁40ml加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注维持，每小时2g，宫缩减弱后每小时1g维持，直到宫缩消失。用药过程中应注意：呼吸＞16次/min，尿量＞25ml/h，膝腱反射存在，及其他无异常者，可以继续使用，反之则考虑硫酸镁中毒，可用10％葡萄糖酸钙解救。（3）前列腺素合成酶抑制剂：该类药物可抑制前列腺素合成酶、减少前列腺素的合成或前列腺素的释放以抑制宫缩。常用药物有吲哚美辛及阿司匹林。因其可能导致动脉导管过早关闭而引起胎儿血液循环障碍，故目前此类药物已较少应用。（4）钙通道阻断剂等药物对宫缩的抑制作用也在研究中。

3. 新生儿呼吸窘迫综合征的预防。当早产不可避免时，为促使胎儿肺成熟，预防早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合征，如不足36周可以给予地塞米松每次10mg，静脉注射，每日1次，共2日或地塞米松每次5mg，肌内注射，每日2次，共2日。紧急情况下，可以经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg，并同时取羊水行胎儿肺成熟度检查。

4. 分娩时注意事项。行会阴侧切，缩短第二产程，减少胎儿头部受压，预防新生儿颅内出血。胎儿娩出后注意保暖，进行胎龄评分，不足37周按早产儿处理。五、临床治疗思维

1. 积极治疗泌尿生殖系感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破，以达到预防早产的目的。

2. 妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机；妊娠后积极预防各种妊娠并发症的恶化及并发症的发生。

3. 宫颈内口松弛者应于妊娠14～16周行宫颈内口环扎术。

4. 使用宫缩抑制剂抑制宫缩时，应注意其不良反应，严密观察患者呼吸、血压、脉搏等生命体征的变化，应用吲哚美辛时还应注意胎儿动脉导管的开放情况。

第五节 过期妊娠

月经周期正常的孕妇，妊娠达到或超过预产期2周（≥42孕周）尚未临产，称为过期妊娠。过期妊娠的发生率占妊娠总数的5％～12％，围生儿死亡率为正常足月分娩者的3倍。过期妊娠的病因尚不明确，可能与妊娠末期胎儿肾上腺皮质功能低下，内源性前列腺素和雌激素分泌不足，孕激素过多及遗传等因素有关。一、临床表现

过期妊娠通常无特殊临床表现。二、辅助检查

1. B型超声检查。测定胎儿双顶径（BPD）、股骨长度（FL）、腹围（AC）值以推断胎龄，同时还可了解羊水量及胎盘成熟度。

2. 胎盘功能检查。通过胎动计数、尿雌三醇测定、E/C值测定、胎心监护仪检测，以了解胎盘老化情况。

3. 羊水检查。穿刺羊膜囊行羊水泡沫震荡试验，了解胎儿肺成熟度，同时可行羊水染色体检查。

4. 羊膜镜检查。观察羊水量及颜色以了解胎粪污染程度，确定有无胎儿窘迫。三、诊断思维（一）临床诊断思维

1. 核实预产期（1）若平时月经周期不准，仅依据推算的预产期不可靠，应详细询问平时月经情况，按照平素月经周期，推算排卵期并推算预产期。（2）根据基础体温上升后不再下降，确定排卵日期，加上血或尿HCG测定，可以较准确地推算预产期。（3）夫妇两地分居，可根据性交日期推算。（4）根据早孕反应时间估算，但误差较大。（5）孕早期曾做妇科检查时，按当时子宫大小推算。（6）初次感知胎动时间。孕妇感胎动时，应为18～20孕周，但受孕妇感知的敏感性、初产妇抑或经产妇以及胎盘位置等因素的影响。初产妇较经产妇感知胎动约晚两周，胎盘位于前壁时感知较晚，而胎盘位于后壁时感知较早。（7）B超可推算预产期。孕早期测孕囊直径及顶臀长，孕中晚期测定胎儿双顶径及股骨长，均可判断胎儿大小并据此推算预产期，此法误差较小。

2. 判断胎盘功能，超过预产期后应通过以下方法判断胎盘功能。（1）胎动计数：每12h＞30次为正常，＜10次或逐日下降超过50％，应视为胎盘功能减退，胎儿在宫内明显缺氧。（2）测孕妇单次尿雌三醇与肌酐比值（E/C）：E/C＞15为正常，＜10表明胎盘功能减退。（3）胎儿电子监护仪检测：NST无反应型及OCT反复出现胎心晚期减速提示胎盘功能减退。（4）B超下生物物理评分：可判断胎盘功能。（5）羊膜镜检查：胎膜未破时，可通过羊膜镜观察羊水性状。

3. 过期妊娠时对胎儿危害较大，常因胎盘功能下降而造成

羊水过少

4. 因胎儿在母体内生长期延长，胎儿骨骼过度钙化，可造成胎儿颅骨变形能力差，或胎儿过大造成头盆不称，致使产程延长或手术产率增加。（二）鉴别诊断思维

月经规律者诊断明确，月经不准确或末次月经记不清楚者，需要核实预产期。四、治疗

1. 产前处理（1）增加胎儿电子监护次数，刚过预产期时，可以每3日做1次；≥41周后，可改为1～2日1次；≥42周后，宜每日1次，如有需要可适当延长监护时间。（2）B超监护：B超检查可估测羊水量及估计胎儿生长发育情况，间接估计胎儿预后。在妊娠40周以后，一般每周1～2次B超，41周以后，2～3d1次；妊娠38周以后羊水量逐渐减少，对胎儿危害较大。目前测量羊水量常用下述两个标准：测量最大羊水池直径，目前国内外普遍采用的标准时＜3cm为羊水过少。测量羊水指数，即以脐为中心将腹部划分为4个象限，各象限最大羊水暗区垂直径线相加（AFI），如＜5cm为羊水过少。如羊水量明显减少，应迅速处理。

终止妊娠指征：宫颈条件成熟；胎儿体重≥4 000g或胎儿生长受限；12h内胎动＜10次或NST为无反应型，OCT阳性或可疑；尿持续低E/C比值；羊水过少或羊水粪染；并发重度子痫或前期子痫。

终止妊娠的方法依据宫颈条件、头盆关系、羊水情况等酌情而定，如宫颈成熟好，Bishop评分＞7分者，可用人工破膜加静脉滴注缩宫素引产，如破膜后羊水伴有胎粪污染，应行剖宫产术，若出现胎儿窘迫或胎盘功能减退，应剖宫产尽快结束分娩。

2. 产时处理（1）严密观察宫缩、胎心音变化、产程进程，积极处理产程阻滞。（2）充分给氧，静脉滴注葡萄糖，保持足够热量及液体入量。（3）做好新生儿抢救准备，胎儿娩出后及时清洁口腔及鼻内黏液。（4）对过期儿应加强观察与处理。（5）用抗生素预防感染。五、临床治疗思维

1. 过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染等并发症，分娩时应做相应准备。对羊水Ⅲ度污染者，在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部黏液，胎儿娩出后立即在直接喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸入综合征的发生。过期儿发病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。

2. 过去对无产科并发症的过期妊娠患者，一般等待至妊娠42周后再予处理，但近来多数学者认为，妊娠过期后胎儿危险度增加，且孕妇心理及体力负担加重，应在妊娠41周后即行引产。对此，美国国家婴儿健康及人类发展研究院母—胎医学组研究认为，在孕41周后引产或不引产组其剖宫产率、巨大儿发生率、婴儿平均出生体重、婴儿不利发生率，两组均无差异，因此他们认为无论引产或者继续观察都是可以接受的。

第六节 多胎妊娠

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时，称多胎妊娠。多胎的发n-1生率为1:89（n为1次妊娠中的胎儿数）。多胎的发生率与家族史有关，近年来，辅助生育技术中促超排卵药物的应用和同时植入多个胚胎的做法使多胎的发生率有所增加。多胎妊娠中以双胎最为常见。双胎有单卵和双卵之分。双卵双胎（占双胎的70％）是由两个卵同时成熟分别受精形成，这两个胎儿的基因不完全一样，两个受精卵在宫腔里不同部位上着床，有完全独立的胎盘和绒毛膜相隔的羊膜。单卵双胎（占双胎的30％）由一个受精卵分裂而成，由于胎儿源于同一套基因，因此容貌相似、性别相同。本节仅讨论双胎妊娠。一、临床表现

1. 病史及体征。人工授精或IVF-ET后，已确定为宫内孕患者。在妊娠早期妊娠反应重。妊娠晚期子宫增大明显，引起呼吸困难及下肢压迫症状。妊娠并发症发生率高，常出现贫血、妊娠高血压综合征、羊水过多；由于胎盘面积大，前置胎盘的发生率也增高。容易发生各种产科并发症，胎儿未成熟可发生流产、早产，早产儿低体重儿不易存活，特别是3胎以上的多胎妊娠，成活率低。

2. 妇产科检查。妊娠早期子宫增大，与人工授精或胚胎移植日期不符；妊娠中晚期子宫异常增大，四步触诊与腹部可触及多个胎体和肢体。于腹部可闻及多个胎心。二、辅助检查

1. B超显像。孕7～8周时即可发现两个妊娠囊，孕13周后B超可清楚探及两个胎头和各自相应的脊柱、躯干和肢体，对中、晚期双胎妊娠诊断的准确率达100％。

2. 胎心监测。多普勒胎心仪可探及两个频率不同的胎心音。三、诊断思维（一）临床诊断思维

人工授精或IVF-ET后，已确定为宫内孕患者。在妊娠早期妊娠反应重。妊娠晚期子宫增大明显，引起呼吸困难及下肢压迫症状。妊娠并发症发生率高，常出现贫血、妊高征、羊水过多；由于胎盘面积大，前置胎盘的发生率也增高。容易发生各种产科并发症，胎儿未成熟可发生流产、早产，早产儿低体重儿不易存活，特别是三胎以上的多胎妊娠，成活率低。（二）鉴别诊断思维

1. 巨大儿。巨大儿为单胎妊娠，子宫增大的时间较晚，速度较慢，程度不及双胎妊娠明显。体检时扪及一个胎头，听及一个胎心，B超可明确诊断。

2. 羊水过多。羊水过多也常见于双胎妊娠，如果为单胎妊娠，腹部检查可发现有胎头漂浮感，胎心音遥远但仅可听及一个胎心音，B超可确诊。

3. 双卵双胎和单卵双胎的鉴别（表4-2）。表4-2 双卵双胎和单卵双胎的鉴别

4. 双胎输血综合征。单卵双胎的胎盘间血管可有吻合，包括动脉间、静脉间及动脉—毛细血管—静脉间的吻合，当两个胎儿的胎盘间存在动静脉血管吻合时，血液从动脉向静脉单相分流，导致胎儿间血液流通，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿，供血儿逐渐出现生长迟缓，贫血、羊水少，甚至因营养缺乏而死亡；受血儿出现血量增多，心脏肥大、肝肾增大、高血容量、高胆红素血症及羊水过多，体重增长较快。注意受血儿出生后易因心力衰竭而死亡。两个胎儿体重相差≥20％，血红蛋白相差≥50g/L，提示双胎输血综合征。

5. 胎儿畸形。双胎畸形发生率约为单胎畸形的2倍，大多数畸形为心脏畸形、神经管畸形、消化道畸形等。但有些畸形为双胎所特有，如联体双胎、无心畸形、胎内胎等。

6. 双胎妊娠的并发症（1）孕妇并发症：易发生子痫前期、贫血、羊水过多、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥等，容易出现胎位异常。（2）胎儿并发症：易发生早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综合征、脐带脱垂等。四、治疗（一）妊娠期

1. 定期产前检查，尽可能早期诊断双胎，严密监测胎儿生长情况。因两个胎儿双倍的能量需要，应及早补充营养，特别是铁剂、叶酸、钙剂等。孕晚期多卧床休息，避免疲劳和精神紧张，防止早产。

2. 如果B超检查证实胎儿为联体双胎，应及时引产，终止妊娠。

3. 双胎妊娠需要提前住院待产，如未发生早产，应在足月后积极终止妊娠。（二）分娩期

1. 大多可经阴道分娩，产程中严密监测胎儿情况。

2. 双胎剖宫产的指征（1）有胎头交锁或发生胎儿嵌顿的危险。（2）有一胎儿为横位，无法进行内倒转。（3）有头盆不称、脐带脱垂、宫缩乏力难以纠正的产科情况。（4）发生胎盘早剥等严重并发症。（5）证实胎儿为障碍体双胎而无法经阴道分娩时。

3. 为鉴别单卵和双卵双胎，胎盘应送病理学检查。（三）双胎新生儿处理

按高危儿常规处理，给吸氧、保暖、维生素K10mg和维生素1C0.1g肌内注射，必要时输液和输血浆，青霉素10万～20万U，每日2次肌内注射（皮试阴性后使用），可给糖皮质激素如地塞米松1mg口服或静脉注射。如为低体重儿，应转新生儿特别护理室或新生儿病房进行专业治疗护理。（四）产后1. 分娩后常规使用抗生素预防感染。2. 由于双胎产后出血的发生率比较高，在分娩前应预先配血型，必要时输血；开放静脉保持补液；积极使用宫缩剂。3. 进一步加强母亲营养，为两个婴儿的哺乳做好准备。五、临床治疗思维

1. 避免发生胎头交锁。分娩时若第一胎儿为臀先露，第二个胎儿为头先露，有发生胎头交锁的可能，为避免发生胎头交锁，助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，使第一个胎儿顺利娩出。若已发生胎头交锁，第一胎儿常在数分钟内死亡，为娩出第二胎儿，以剖宫产为上策。如无剖宫产条件，且第一胎儿已死，应行断头术，待娩出第二胎儿后再取第一个胎头。

2. 当两个胎儿均为头位时，易发生双胎头碰撞而使两胎头难以入盆，发生难产，此时以剖宫产为上策。

3. 无论阴道分娩还是剖宫产，均需积极防治产后出血；临产时应备血；胎儿娩出前需建立静脉通路；第2个胎儿前肩娩出时静脉推注缩宫素10U。

第七节 妊娠高血压综合征

妊娠高血压综合征（PIH，简称妊高征）是妊娠期特有的疾病。发生于妊娠20周以后，基本病理生理变化为全身小动脉痉挛，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现昏迷、抽搐，甚至母儿死亡。是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。一、临床表现

1. 高血压。未孕时或妊娠20周前基础血压不高，妊娠20周后血压升高至≥140/90mmHg。

2. 蛋白尿。在妊娠期出现蛋白尿，24h尿蛋白定量≥0.5g。

3. 水肿。最初表现体重异常增加，每周增重超过0.5kg，无明显水肿。积液过多导致可见水肿。水肿诊断标准：水肿由踝部开始，（＋）指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；（＋＋）指水肿延及大腿；（＋＋＋）指水肿延及外阴和腹部；（＋＋＋＋）指全身水肿或伴腹水。

4. 自觉症状。随着血压的逐渐升高，会出现头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等症状。

5. 抽搐与昏迷。少数患者会出现抽搐，表现为全身和四肢肌肉强直及抽动，抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续大约1min后全身肌肉放松，发出鼾声而恢复呼吸，在抽搐期问患者出现昏迷，抽搐后短期即可以苏醒。二、辅助检查

1. 实验室检查。（1）血液检查。①血液黏稠度检查：若血浆黏度比＞1.6、全血黏度比＞3.6、血细胞比容≥0.35则提示有血液浓缩情况。②凝血功能检查：血小板减少、出凝血时间延长、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原下降、3P试验阳性提示DIC存在。③血常规化验：可了解贫血程度。④肝肾功能检查：了解肝肾受损程度，白蛋白降低表示有低蛋白血症。⑤电解质及CO2CP测定：了解有无电解质紊乱及酸中毒。（2）尿液化验：包括尿常规及尿蛋白定性、定量测定，凡24小时尿蛋白定量≥0.5g为异常。当尿蛋白（＋＋＋＋）以上时、24小时尿蛋白＞5g、尿比重＞1.020提示尿液浓缩。

2. 特殊检查（1）眼底检查：正常眼底A:V为2:3，若变为1:2或1:3表示血管痉挛，重者出现视网膜水肿、剥离，甚至失明。（2）B超：了解胎儿发育、胎盘及羊水情况。（3）胎盘功能测定：测定24小时尿E含量、E/C比值、HPL等，3以了解胎盘功能及胎儿安危情况。（4）胎儿成熟度检查：通过估算胎儿大小，测定羊水中L/S比值、肌酐、胆红素类物质、淀粉酶等含量，了解胎儿成熟情况，以便适时终止妊娠。三、诊断思维（一）临床诊断思维

1. 在妊娠20周后血压升高≥140/90mmHg，出现蛋白尿；四肢有水肿，特别是下肢，病情严重时会有全身水肿；随着血压的逐渐升高，出现头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等症状；少数患者出现抽搐与昏迷。

2. 尿常规检查有不同程度的尿蛋白，血液检查表现为血液浓缩，部分病情严重的患者会出现凝血功能异常。肝肾功能出现异常，表现为肝酶升高、血尿素氮、肌酐及尿酸升高。眼底检查可见视网膜小动脉痉挛，严重时出现视网膜水肿、视网膜剥离。

国内将妊高征分类为轻度、中度和重度三类（表4-3）。表4-3 妊高征分类（二）鉴别诊断思维

1. 妊娠并发原发性高血压。非孕时即有高血压，在孕前或早孕时就有血压升高，多为年龄比较大的孕妇。与妊高征不同的是，即使血压超过200/120mmHg，也不一定有自觉症状，无蛋白尿及明显水肿，眼底为动脉硬化表现。

2. 妊娠并发慢性肾炎。非孕时多有急性肾炎病史，孕前或早孕时即出现蛋白尿。孕早期时可以无血压升高，晚期多有血压升高。有明显的水肿和蛋白尿，有管型和血尿，眼底为动脉硬化表现，有尿素氮水平的升高。

3. 子痫发作应该与癫痫、糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。癫痫患者在未孕时往往有过癫痫发作；糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷患者有糖尿病病史，血糖控制不佳才导致疾病的发生；低血糖昏迷患者常有长时间的禁食。四、治疗（一）轻度妊高征的处理

一般不需要药物治疗，通过一般处理即可以控制。

1. 休息。适当休息，保证睡眠，取左侧卧位。

2. 饮食。不必刻意限制食盐摄入量，若全身水肿则应适当限制食盐摄入量。

3. 药物治疗。对于休息不能够保证者，可以晚间口服苯巴比妥0.03g或地西泮2.5～5mg。（二）中、重度妊高征的处理

一般建议住院治疗，治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。

1. 解痉。虽然苯妥英钠也可以用于解痉，但是相比之下，硫酸镁的治疗效果要好于苯妥英钠。硫酸镁作用于神经肌肉接头，松弛骨骼肌，可以预防和控制子痫发作，适用于中重度妊高征患者，是首选的解痉药物。硫酸镁对胎儿无明显不良影响。（1）用药方法：硫酸镁可以肌内注射，也可以静脉给药。以25％硫酸镁20ml加2％普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6h1次；或首次以25％硫酸镁20ml溶于25％葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注射（不少于10min），继以25％硫酸镁60ml溶于5％葡萄糖液1 000ml中静脉滴注，滴速以1g/h为宜，不宜超过2g/h，每日累积量15～20g。（2）毒性反应：孕期镁离子的生理浓度为0.75～1mmol/L，有效治疗浓度为1.7～3mmol/L，如果超过3mmol/L，即可以出现中毒症状。由于有效治疗浓度与中毒浓度比较接近，因此在治疗过程中要严密观察患者情况，尽早发现患者的中毒症状。镁中毒首先表现为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

2. 镇静。对重度妊高征患者可以适当使用镇静剂，预防和控制子痫的发生。（1）地西泮：10mg肌内注射，重症者10mg静脉注射。（2）冬眠药物：冬眠药物现已少用，主要是因为可能会对胎儿有不利影响和损害肝脏，但在硫酸镁治疗效果不佳时仍可应用。常用冬眠Ⅰ号合剂（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg），一般主张使用半量：将冬眠Ⅰ号半量加于10％葡萄糖液500ml内静脉滴注。

3. 降压。仅用于血压过高的患者，当舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg时应使用降压药。常用的药物有：（1）肼屈嗪：外周血管扩张剂，10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5％葡萄糖液500ml静脉滴注，有心脏病史者慎用。（2）硝苯地平（心痛定）：钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，降低外周血管阻力。10mg口服，每日4次，24h总量不超过60mg。（3）甲基多巴：中枢性降压药，通过兴奋血管中枢α受体，抑制外周交感神经。250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10％葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次。（4）硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，60mg加于10％葡萄糖液1 000ml内，缓慢静脉滴注。由于其代谢产物是氰化物，对胎儿具有毒性作用，一般仅在其他药物无效时才考虑使用，使用时避光。用药时间不超过72h，用药期间应监测血压及心率。（5）拉贝洛尔：α、β受体阻滞剂，在有效降低血压时不影响肾脏及胎盘的血流，为妊高征最常用的降压药之一：50mg加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注，血压稳定后改口服100mg，每日2～3次。（6）酚妥拉明（雷其丁）：α受体阻滞剂，可扩张小动脉，降低心脏后负荷，并可改善肺动脉高压，改善心肌供氧，增强心肌收缩力，增加心排出量，是妊高征性心脏病的首选药物。10～30mg加入5%葡萄糖液体500ml中静脉滴注。

4. 扩容。目前比较少用，扩容要有比较严格的指征，而且要根据不同的情况选择合适的扩容剂，否则容易出现严重的并发症。

扩容治疗的指征是血液浓缩（血细胞比容≥0.35，全血黏度比重≥3.6，血浆黏度比重≥1.6及尿比重＞1.020）以及血容量不足。白蛋白、血浆、全血等胶体液适用于贫血以及低蛋白血症者；低分子右旋糖酐及平衡液等晶体液适用于血液浓缩的患者。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭发生。

5. 利尿。利尿药的应用仅限于全身性水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。（1）呋塞米：快速利尿剂，必要时20～40mg缓慢静脉注射。（2）甘露醇：渗透性利尿剂，用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效果佳。20％甘露醇250ml快速静脉滴注，15～20min内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者禁用。

6. 子痫的处理。除上述治疗外，还应做到以下几点：（1）控制抽搐：首选硫酸镁，25％硫酸镁10ml溶于25％葡萄糖液10ml中，静脉缓慢注射，之后25％硫酸镁60ml溶于5％葡萄糖液1 000ml中静脉滴注。必要时加用镇静药，地西泮10mg加入10％葡萄糖液静脉缓慢注射。血压过高时加用降压药，酚妥拉明10～20mg或肼屈嗪10～20mg加入葡萄糖液体中静脉滴注。降低颅压用20％甘露醇250ml快速静脉滴注。出现肺水肿用呋塞米20～40mg静脉注射。出现心力衰竭时，用毛花甙C0.2～0.4mg静脉注射。若经过以上治疗后患者病情仍不稳定，可使用冬眠Ⅰ号合剂1/3量或1/2量静脉滴注。使用抗生素预防感染。（2）护理：患者应安置于单人暗室，必要时戴墨镜，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量，防止受伤；专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出义齿并于上下臼齿间放置缠有纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。（3）严密观察病情：及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。（4）适时终止妊娠：经积极治疗，子痫控制2～4h以后可以考虑终止妊娠；如果经过积极治疗，病情仍得不到控制，亦应该及时终止妊娠；一般考虑剖宫产终止妊娠，但是如果宫颈口开全，短时间内可经阴道分娩，无胎儿窘迫征象者，可以考虑经阴道分娩。五、临床治疗思维

1. 使用硫酸镁解痉时，应注意观察硫酸镁的不良反应，出现中毒症状时，应立即停药并立即静脉推注葡萄糖酸钙进行解救；每次用药前均应检查患者的膝反射，膝反射消失发生在呼吸抑制之前，因此膝反射消失是停止用药的信号。因镁离子主要经肾脏排出体外，肾功2+能不全时应慎用或不用，同时应监测Mg的血浆浓度；使用硫酸镁时，应慎用呼吸抑制剂，必须使用时应减少剂量，以免发生协同作用而抑制呼吸。

2. 近年来有报道使用抗胆碱药物用于子痫前期解痉治疗，此类药物常用者为莨菪类药物，认为这类药物在解除血管痉挛的同时还有降低血液黏稠度的作用，从而增加血流速度，改善微循环。此外尚具有提高血浆渗透压，促进组织间液回吸收的作用，对水肿较重者效果较好。

3. 关于镇静药的使用，在控制子痫发作时，禁止静脉推注地西泮，因有引起心搏骤停的可能。冬眠类药物因有抑制新生儿呼吸的作用，分娩前现已少用，另外因冬眠类药物对肝脏有一定的损害作用，在孕妇存在肝功能异常时应慎用，以免加重肝损害。

4. 对于子痫前期的扩容治疗，应慎重，扩容治疗的指征有：血细胞比容＞35％，全血黏度比值＞3.6，或血浆黏度＞1.6，或伴重度低蛋白血症，可考虑给予适当扩容，扩容剂以胶体为好。

第八节 羊水过多及羊水过少

羊水过多

正常妊娠时在孕36周后羊水量逐渐减少，足月时羊水量在800ml左右。在妊娠任何时期内羊水总量超过2 000ml者称为羊水过多。发病率为0.5％～1％，并发糖尿病时高达20％。可由多胎妊娠或一些母儿疾病引起，但30％羊水过多无任何病因。羊水过多者18％～40％并发胎儿畸形，以神经管畸形为主。一、临床表现

羊水过多的临床症状与羊水量、子宫容量及羊水增长的速度有关，一般羊水量超过3 000ml才出现不适。临床上出现因腹部过度膨胀所导致的症状和体征。

1. 急性羊水过多。患者的症状较为明显，多发生在孕20～24周。表现为腹部短时间内长大、胀痛、呼吸困难、行动不便、不能平卧；患者呈痛苦面容、端坐呼吸、严重者甚至发生发绀；腹部过度膨胀，腹壁变薄，满腹可有压痛；子宫大于正常孕周，张力大，胎位常查不清楚，胎心遥远或听不清；下肢和外阴因下腔静脉压迫而出现水肿和静脉曲张。

2. 慢性羊水过多。占98%左右，多发生在孕28～32周。因羊水增长较慢，子宫逐渐膨大，症状多较缓和。大多数孕产妇能自行耐受。子宫显著大于正常孕周，胎儿在增多的羊水中有沉浮感，胎心可能听不清。

3. 羊水过多。易并发胎儿畸形、妊娠高血压综合征、胎位异常、早产、产时胎膜破裂后脐带脱垂和产后宫缩不良造成的产后出血。二、辅助检查

1. B超检查。以单一最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法（AFV），超过7cm即可考虑为羊水过多；若用羊水指数法（AFI），则＞18cm为羊水过多。经比较，AFI法显著优于AFV法，当AFV法发现羊水过多时需以AFI法测定羊水量。B超可见胎儿在宫腔内只占小部分，胎儿与子宫壁间的距离增大，肢体呈自由体态，漂浮于羊水中，并可同时发现胎儿畸形、双胎等。

2. X线检查。羊膜囊造影及胎儿造影可了解胎儿有无消化道畸形，但羊膜囊造可能引起早产、宫内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。

3. 实验室检查。如有羊水过多，通常需考虑有无胎儿畸形可能。有开放性神经管缺陷的胎儿（如

无脑儿

产科查体疑存在羊水过多时，应进行B超检查，其为羊水过多的主要辅助检查方法，同时还可了解胎儿结构畸形如无脑儿、显性脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。对于超声诊断为羊水过多的孕妇还应注意以下辅助检查，以排除其他可引起羊水过多的疾病。

1. 羊水甲胎蛋白。可提示有无开放性神经管缺陷。

2. 孕妇血糖。尤其慢性羊水过多者，应排除糖尿病。

3. 孕妇血型。如胎儿水肿者应检查孕妇Rh、ABO血型，排除母儿血型不合溶血引起的胎儿水肿。

4. 胎儿染色体。羊水细胞培养或采集胎儿血培养作染色体核型分析，了解染色体数目、结构有无异常。（二）鉴别诊断思维

诊断羊水过多时需与双胎妊娠、葡萄胎、巨大儿、胎儿水肿等相鉴别。

1. 双胎妊娠。宫高、腹围明显大于妊娠月份，产科检查时可触及两个胎头，可于不同部位闻及两个频率不同的胎心音，B超可见两个胎头光环及两个胎心搏动。

2. 葡萄胎。停经后有不规则阴道出血史，有时阴道可排出葡萄串样组织，早孕反应较剧烈。体检时子宫明显大于妊娠月份，但宫体较软，不能触及胎体，不能闻及胎心音。B超可见增大的宫腔内充满弥散分布的光点和小囊样无回声区，呈落雪状图像，无胎儿结构及胎心搏动征，血β-HCG明显高于同期妊娠。

3. 巨大儿。孕妇常合并有糖尿病史及巨大儿分娩史。产科检查发现宫高、腹围大于正常妊娠月份，先露高浮。B超提示胎头双顶径大于10cm，胎儿腹围及股骨长径均大于同期胎儿。四、治疗

羊水过多的围生儿死亡率为28％，其处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度。

1. 有胎儿畸形的羊水过多。羊水过多合并胎儿畸形，在患者知情同意并签字的基础上及时终止妊娠。

2. 无胎儿畸形的羊水过多。羊水过多，经检查证实胎儿正常时，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法。（1）前列腺素抑制剂（吲哚美辛）治疗：吲哚美辛有抑制利尿的作用，它可以抑制胎儿排尿而治疗羊水过多。具体用量为2.2～2.4mg/（kg·d），用药时间1～4周，羊水再次增加时可重复应用。用药期间应每周做一次B超监测。鉴于吲哚美辛在妊娠晚期有使胎儿动脉导管闭合的作用，该药不宜广泛应用。（2）羊膜腔穿刺放羊水：对于孕周比较早，胎儿不成熟，症状又比较明显的患者，可以行羊膜腔穿刺放出部分羊水。为了避免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥，每小时放出羊水的速度不宜超过500ml，每日不超过1 500ml。经此治疗，多数患者的症状可很快消失，如果再次发生羊水过多而引起明显的临床症状，可以重复此手术。（3）高位破膜：羊水过多而胎儿足月，需要终止妊娠时，可以采用高位破膜。用破膜器械自宫颈口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水缓慢流出，以免宫腔内压力骤减而引起胎盘早剥。破膜放羊水过程中应注意血压、脉搏及阴道出血情况。放羊水后，腹部放置沙袋或加腹带约束，以防休克。破膜后12h仍无宫缩时，需要用抗生素预防感染。若24h仍无宫缩，可用缩宫素、前列腺素等引产。五、临床治疗思维

1. 在破膜放羊水过程中应当注意血压、脉搏及阴道出血情况。严格消毒防止感染，放头水后，腹部放置沙袋或加腹带包扎以防血压骤降甚至发生休克，同时应当给予抗感染药物。酌情使用保胎药以防早产。

2. 注意放羊水的速度和量，不宜过快过多，以免宫腔压力骤减导致胎盘早剥或早产，一次放羊水量不超过1 500ml。

3. 放羊水应在B超指导下进行，防止造成胎盘及胎儿损伤。

4. 放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，重视患者的症状，并监测胎心。

5. 尽管超声可以发现明显的胎儿异常，但是对外表正常的新生儿的预后仍应谨慎对待，部分胎儿畸形B超不能发现，且部分羊水过多胎儿还伴有染色体异常，因此应谨慎对待。羊水过少

妊娠足月时羊水总量少于300ml者称羊水过少。发病率为0.4％～4％，常与胎盘功能低下并存。常见于过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓、胎儿畸形、妊高征等。妊娠早期羊水过少，多发生流产。当羊水少于50ml时易发生胎儿窘迫及围生儿死亡。一、临床表现

孕妇于胎动时感腹痛，检查见腹围、宫高比同期正常妊娠小，子宫敏感性高，轻微刺激即可引发宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。若羊水过少发生在妊娠早期，胎膜可与胎体粘连，造成胎儿畸形，甚至肢体短缺。若发生在妊娠中晚期，子宫周围的压力直接作用于胎儿，容易引起胎儿肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形。现已证实，妊娠时吸入羊水有助于胎肺的膨胀发育，羊水过少可导致肺发育不全。二、辅助检查

1. B超检查。B超检查是诊断羊水过少重要的方法。可以通过观察羊水暗区以估计羊水量。

2. 胎盘功能检查。通过超声的生物物理评分、胎心监护、尿雌三醇以及胎盘泌乳素的检查，常发现在羊水过少时会同时合并胎盘功能减退。三、诊断思维（一）临床诊断思维

妊娠晚期时，每次B超检查均应测定羊水量，发现羊水偏少者，应于3～5d内重复B超检查，并行胎儿电子监护及胎盘功能测定。孕41周后，应每周行2次B超检查，以测定羊水量。（二）鉴别诊断思维

1. 胎儿宫内发育迟缓。其腹围及宫底亦小于孕月。B超检查测量胎儿双顶径、股骨长度、头围、腹围、羊水最大深度即可做出诊断。但往往羊水过少者同时存在胎儿宫内发育迟缓。

2. 早产。指孕满28周、不足37周而妊娠终止者，宫底高度虽小，但符合孕周，与羊水过少不同点为子宫内羊水振波感明显，胎体无“实感”，B超测双顶径符合孕周，破膜时羊水量多，新生儿体重在1 000～2 500g是早产儿特征。四、治疗

1. 足月妊娠。应尽快终止，若宫颈条件已成熟，可行破膜引产术。宫颈条件差，应放宽剖宫产指征。若引产过程中出现胎儿窘迫，除外胎儿畸形后宜剖宫产终止妊娠。

2. 孕周＜28周。应警惕胎儿畸形的可能如发现异常及时终止妊娠，如未发现明显异常，应严密随访。

3. 孕周＜37周。胎动正常，NST反应型者，根据情况3～7d后复查B超及NST，注意羊水量的变化。

4. 羊膜腔内灌注治疗。对未足月除外胎儿畸形者，可应用，但目前临床效果有限，尚处于试验阶段。对胎膜早破及在产程中发现羊水过少者，可解除脐带受压，提高围生儿成活率。方法：将37℃生理盐水250～1 000ml，以每分钟10～25ml速度注入羊膜腔，再以每分钟3ml做持续量灌入直至分娩结束。在30min内至少灌注500ml，生理盐水能使95％的产妇恢复正常羊水量。五、临床治疗思维

羊水过少患者，约1/3伴有胎儿畸形，因此应进行仔细的B超检查，或其他产前诊断措施，明确胎儿有无畸形后再进行相应处理。

第九节 胎儿发育异常

巨大儿

胎儿体重≥4 000g称为巨大胎儿，简称巨大儿，发生率为7％～8％。巨大儿在临床上尚无一个准确的估计方法，常在产程中发现，给分娩带来困难，尤其是发生肩难产时更易造成围生儿的损伤，因此应特别注意对巨大儿的早期发现，做到早期发现、早期预防、制定合理的分娩方案，降低母婴并发症。一、临床表现

有巨大儿分娩史、糖尿病史及过期妊娠史，孕妇多肥胖或身材高大。妊娠晚期出现呼吸困难、腹部明显沉重及两肋胀痛等症状，孕期体重迅速增长。二、辅助检查

B超检查可观察胎儿腹围增长速度，每周腹围增长＞1.2cm者，巨大儿阳性预测值为79％。如胎儿双顶径（BPD）达10cm，股骨长度（FL）达8.0cm，胎儿腹围（AC）＞33cm，应考虑巨大儿的可能，如以上三个数值均达标，巨大儿准确率达80％以上。三、诊断思维（一）临床诊断思维

1. 在孕早期和孕中期，胎儿的体重大致相似，至孕晚期遗传因素、母亲营养和胎盘因素共同对胎儿的生长和发育起调节作用。

2. 糖尿病孕妇的巨大儿与相同体重的非糖尿病的巨大儿相比，前者的肩围较大，更易发生肩难产。（二）鉴别诊断思维

1. 双胎。双胎时腹部检查往往大于单胎，但可触及两个或三个以上的胎体，胎儿肢体较多，可听到两个胎心音，B超检查可确诊。

2. 羊水过多。羊水过多时腹部膨隆明显，但检查时宫内羊水较多，胎体浮动感明显，胎心音较遥远，B超可确诊，其双顶径多在正常范围内，常伴有胎儿畸形。

3. 脑积水。脑积水胎头大而有弹性，与胎体大小不成正比例。阴道检查胎头大，囟门骨缝宽，颅骨壁薄如乒乓球感。B超可确诊。四、治疗

1. 孕期疑有巨大儿应行糖尿病筛查试验，以便及早发现糖尿病并积极控制血糖。

2. 骨盆及胎位正常者，可在严密观察下试产。如产程进展不顺利应行剖宫产术。

3. 巨大儿阴道分娩，应注意肩难产，如有肩难产应采取下列措施分娩。（1）助前肩娩出法：接产者手伸入阴道置于胎儿前肩后，于宫缩时，将前肩推向骨盆斜径使之较易入盆，然后下引胎头，助手并在耻骨联合上加压。（2）助后肩娩出法：接产者手伸入阴道置胎儿后肩后，并使胎臂滑向胎儿腹部，同时下引胎头，助后肩娩出。

4. 胎位不正及并发糖尿病孕妇的巨大儿应行剖宫产。

5. 巨大儿阴道分娩前应及时行会阴侧切，娩出后，应仔细检查软产道，如有损伤，应予修补。并注意预防及处理产后出血。五、临床治疗思维

1. 关于巨大儿预防性引产的问题。美国妇产科医师学会2000年指出，无证据证明对可疑巨大儿孕妇进行预防性引产有益。Gonen等对273例超声估计胎儿体重在4 000～4 500g的胎儿随机选择引产和期待治疗，发现引产并不能降低剖宫产率和肩难产率。因此对可疑巨大儿者实行预防性引产应慎重。

2. 选择性剖宫产。一般认为对糖尿病孕妇巨大儿选择性剖宫产是合理的，而对非糖尿病孕妇的巨大儿，应根据头盆情况决定分娩方式。

3. 肩难产的预防及处理。胎头娩出后，不要急于将胎头外旋转及复位，待再次宫缩双肩径入盆后，再协助胎头复位及外旋转，可有助于减少肩膀难产的发生。无脑儿

无脑儿即胎头缺少头盖骨，脑髓暴露，脑部发育极为原始的胎儿，是开放性神经管畸形儿中最常见的一种。其发生率报道相差甚大，国外报道为0.067%～0.6%，国内报道为0.072%。无脑儿大部分可自然分娩，但因头小、不规则，产道扩张不理想，可引起产程延长，同时无脑儿因头小，血液供应主要为营养躯体，故肩大易发生肩性难产。本病女婴多见，不能存活。一、临床表现

无脑儿多伴羊水过多，临床表现子宫增长迅速并大于妊娠月份。伴羊水过多者常致早产，不伴羊水过多者则常见过期妊娠。体征表现在腹部检查时，胎头多小而不规则，但若胎头位置较深时，腹部触诊则胎头可不清。肛门或阴道检查先露部常为凹凸不平的颅底部。二、辅助检查

1. 实验室检查（1）孕妇24小时尿雌三醇测定：由于胎儿脑垂体及肾上腺缺如或发育不良，使胎儿肾上腺合成的雌三醇前身物质——去氢表雄酮减少，使雌三醇值低下。（2）甲胎蛋白（AFP）测定：羊水中AFP值高于相同妊娠周数的4～10倍或高于正常值上限，血中AFP值亦高。一般用正常平均值加3个标准差为正常值的上限，尤其是妊娠20周以前，诊断意义更大。

2. 辅助检查（1）超声检查：羊水平段＞7cm示合并羊水过多，测不出胎儿双顶径。B型超声波声像图不见胎头光环。（2）X线摄片：见胎儿无颅顶骨，有的有颅底骨。常合并有脊椎裂，可见椎体中断或变平的缺损。（3）羊膜囊造影及胎儿造影：可进一步了解胎儿有无畸形，因对母儿有损害，应慎用。三、诊断思维（一）临床诊断思维

腹部检查时，感觉胎头较小。肛门检查和阴道检查时，可扪及凹凸不平的颅底部。无脑儿应与面先露、小头畸形、脑脊膜膨出相区别，大的脑脊膜膨出常伴有大面积颅骨缺损。孕14周后B超检查见不到圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”。无脑儿的垂体及肾上腺发育不良，故孕妇尿E值常呈低值。无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使羊水3甲胎蛋白值呈高值。（二）鉴别诊断思维

1. 脊柱裂。也多伴羊水过多，但脊柱裂胎儿头颅大小正常。B型超声波胎儿脊柱纵切面图上失去正常梯状排列而出现部分排列异常。在胎儿闭合性脊柱裂或有皮肤覆盖者，APP可不高。

2. 双胎、死胎、母儿血型不合。这些情况下APP也可升高，这些情况临床诊断不难，多易鉴别。四、临床治疗思维

无脑儿无存活可能，一经确诊应引产，分娩多无困难，偶尔因头小不能扩张产道而致胎肩娩出困难，需耐心等待。也有因伴有脑脊液膜膨出造成分娩困难，可行毁胎术结束分娩，或穿刺脑膨出部位放其内容物。

第五章 妊娠合并症

第一节 妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病是严重的妊娠并发症，其发生率为1％～4％。我国1992年报道本病发生率为1.06％，死亡率为0.73％。妊娠与分娩均可增加心脏额外负担，如心功能不全，极易造成严重后果，在1984～1988年全国21省市、自治区孕产妇死因调查中，心脏病占死因顺位的第2位。近年来，由于风湿热得到积极和彻底的治疗，妊娠并发风湿性心脏病（风心病）患者已明显减少。由于各种诊断技术的进步与外科手术的发展，先天性心脏病（先心病）女性生存至育龄且妊娠者逐渐增加，已跃居妊娠并发心脏病的首位，占妊娠并发心脏病的35％～50％。其他心脏病如心肌炎、妊娠高血压综合征性心脏病、围生期心肌病等发生率也有所上升。一、临床表现

1. 妊娠期。孕期总循环血量逐渐增加，至32～34周达高峰，比未妊娠时增加30%～45%。尤其妊娠晚期，每次心搏量加大，心率加快，心脏负担加重，而子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上移位，右心室压力增加15%。

2. 分娩期。第一产程时，每次子宫收缩均使回心血量及心排出量增加，同时，使右心房压力增高，使原来加重负担的左心室更进一步加重。第二产程时，除子宫收缩外，腹肌与骨骼肌都参加活动，使周围阻力更加增加，加之产妇屏气用力，肺循环压力增高，同时腹压加大，使内脏回心血量增加。所以，在此期心脏负担最重，易导致心力衰竭发生。第三产程，胎儿娩出后，腹压骤减，子宫迅速缩小，血液淤滞于内脏血管床，回心血量急减，产后胎盘排出，胎盘循环消失，排空的子宫收缩时，大量血液从子宫突然进入血循环中，使心脏负担加重，易导致心衰。

3. 产褥期。产后24～48h内，潴留组织内液体大部回至血循环内，使血循环量再度增加，再次加重心脏负担。一般4～6周内多余水分逐渐从肾脏排出后，才能恢复到非孕时水平。

因此，患心脏病孕妇最危险期为妊娠32～40周、分娩期及产褥早期。二、辅助检查

1. 心电图和心向量图。根据不同的疾病有不同的表现。二尖瓣狭窄显示二尖瓣型“P”波，即P波时限延长并呈双峰；房间隔缺损可有完全性右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞和右心室肥大，伴心电轴右偏；室间隔缺损可示左心室肥大，左右心室合并肥大，不完全性右束支传导阻滞等变化。肺动脉显著高压时，心电图和心向量图示右心室肥大伴有劳损的变化。发展到心力衰竭时可出现心房颤动、心房扑动、ST段及T波异常改变等。

2. X线检查。胸部心、肺相所见与病情轻重有直接关系。轻度病变可无明显改变；中度以上病变可呈现不同的X线变化。如二尖瓣狭窄患者可示肺静脉高压，肺静脉扩张、肝淤血，肺野透明度下降，心胸比例增大，右心缘扩大等表现；室间隔缺损可示肺野充血，肺动脉增粗，肺总动脉明显突出，肺门血管影粗而搏动强烈，形成所谓肺门舞蹈症，右心房及右心室增大，主动脉弓影则缩小等。

3. 超声心动图。早期M型超声心动图可发现瓣膜病变的图像，但不能诊断瓣膜狭窄的程度、瓣口大小，更不能判断瓣叶的运动及瓣下结构的病变情况。近年来，彩色多普勒血流显像技术（CD-FI）广泛采用，可随时观察瓣膜结构整体运动情况、病变位置、病变性质及程度。测定房、室腔大小，血流方向、速度、压力及反流量等。不但在解剖结构而且在血流动力学方面都可提供诊断依据。同时对心内其他结构及功能异常亦可确定，以诊断可能合并存在的病症，是为当前最佳的无创检查方法。三、诊断思维（一）临床诊断思维

1. 对于风湿性心脏病患者的诊断。根据风湿热病史、体征，结合心电图、X线检查，超声心动图检查，尤其是超声心动图的特征性表现，可做出明确诊断。但因1/2的患者无明显的风湿热病史，妊娠后可产生功能性杂音、原有杂音变性，X线检查对胎儿有影响、妊娠早期禁忌检查、妊娠中晚期尽量少进行检查，故诊断多依赖超声心动图检查。

2. 早期心力衰竭的诊断。妊娠合并心脏病患者，若出现下列症状与体征，应考虑早期心力衰竭。轻微活动后出现胸、心悸、气短；休息时心率超过110次/min，呼吸频率超过20次/min；夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

3. 并发症。妊娠期特殊的生理状态，易使心功能不全的心脏病患者出现一些并发症，如心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、缺氧和发绀、静脉栓塞和肺栓塞，如不能及时诊断和给予恰当的治疗，易致孕产妇死亡。

4. 心脏病患者的心功能分级。美国心脏病学会（NYHA）根据症状分级。Ⅰ级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭表现。Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。（二）鉴别诊断思维

妊娠合并心脏病由于其症状和体征的特异性，不难和其他疾病相鉴别而重在自身鉴别。

1. 先天性心脏病。先心病患者一般发育差，瘦小，不喜活动，有劳累后心悸、气短、咳嗽或咯血，发生右向左分流时出现发绀，长期慢性缺氧者有杵状指（趾），心房、心室扩大可使胸前异常隆起。无发绀型的轻患者可无明显症状。发育营养正常，仅在产前例行检查时发现心脏杂音而诊断。如在胸骨左缘第2肋间听到Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样喷射性杂音考虑为房间隔缺损；在胸骨左缘第3、4肋间闻及典型的响亮的连续性机器声样杂音考虑为动脉导管未闭等。经常出现发绀者多为法洛四联症，检查时注意有无下肢水肿、颈静脉怒张、肺啰音、肝脾肿大等肺动脉高压及心力衰竭等症候。怀疑先心病静脉怒张、肺啰音、肝脾肿大等肺动脉高压及心力衰竭等症候。怀疑先心病者应进一步做X线、心电图及心动超声检查，并请内科医师会诊，及早确诊，拟定处理方案进行孕产期监护。

2. 风湿性心脏病。由于妊娠期心脏负荷增加，部分既往无心脏病史者可于常规检查时发现异常杂音而获诊断。风湿热及有关病史阴性时不能排除。风湿性心肌炎或瓣膜病史、心力衰竭史。心脏检查特征，令患者仰卧，略倾身左侧，心尖触诊有震颤；扣诊心脏左腰平直，注意左、右心室扩大；听诊可闻及心尖部隆样舒张期杂音或Ⅲ级以上全收缩期高调杂音，P2＞A2；有时可有心律失常。肺静脉和肺毛细血管淤血及压力升高引起劳力性呼吸困难、发绀、咯血和咳嗽等。重度二尖瓣狭窄伴有肺淤血者常有轻度发绀，多见于面部和口唇，即所谓“二尖瓣面容”。注意急性风湿热症候，如近期上呼吸道感染、发热、关节痛、皮下结节、环形斑等。X线检查左心房扩大，肺动脉段突出、正常心腰消失，肺动脉高压使右心室向前增大，二尖瓣关闭不全者左心室扩大并充盈急促，吞钡后可见食管因左心房扩大而向后移位，心电图检查二尖瓣狭窄者可见P波延长，二尖瓣关闭不全者左心室肥大；超声心动图显示二尖瓣病变。实验室检查血液白细胞计数增高或抗“O”＞500U时注意有无风湿存在。

3. 妊高征心脏病。对中、重度妊高征患者应警惕心力衰竭，尤其要求对早期心力衰竭应及时识别、临床上发现患者疲劳、心率快、咳嗽、特别是夜间呛咳且不能平卧或肺底有啰音时要引起重视，心电图检查出现T波及ST段异常，X线检查心脏扩大者皆应考虑心力衰竭。

4. 围生期心肌病。晚期妊娠或产后无诱因出现呼吸困难、咯血、胸痛、肝脾肿大、水肿等心力衰竭的症状应考虑围生期心肌病。胸部X线摄片见心脏增大、肺淤血，心电图示左室肥大及ST段及T波异常改变，可伴有各种心律失常。本病患者一部分可因心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。一部分患者经临床治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。

5. 心肌炎。近年病毒性心肌炎呈增多趋势，心肌炎及其后遗症患者并发妊娠的比率也在增加。急慢性心肌炎个体表现差异较大，临床诊断较为困难。主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1～3周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。检查可见心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和ST段及T波异常改变等。病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。一部分患者呈慢性病程，表现为扩张型心肌病。心肌炎扩张型心肌病患者一旦妊娠，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。四、治疗

1. 妊娠期。能否继续妊娠取决于孕妇的心脏代偿功能情况、心脏病的类型、具体医疗条件等诸方面。一般心功能Ⅲ级以上者，不宜妊娠。心功能Ⅰ～Ⅱ级者虽可妊娠也应密切观察，防止发生心力衰竭。心脏手术后妊娠，如心脏瓣膜置换术后的妇女可否妊娠则取决于原发病变是否消除和心功能改善的程度。此类孕妇妊娠期应加强监护，用药时选用对胎儿影响小的药物。（1）终止妊娠的指征：心功能Ⅲ～Ⅳ级、有心力衰竭病史者，风湿活动期、心房纤颤、发绀型先天性心脏病、原发性肺动脉高压、主动脉狭窄的患者，或有其他严重并发症，如肺结核、慢性肾炎、高血压、重度贫血等。终止妊娠的方法：最好在妊娠3个月内行人工流产术。已发生心力衰竭者应待病情控制后，再根据孕周选择相应的终止妊娠方式。（2）继续妊娠的处理：加强孕期检查；保证充分休息和睡眠，避免劳累；纠正贫血，给予营养丰富的饮食，孕4个月后宜低盐饮食；积极防治各种并发症。如上呼吸道感染、妊娠高血压综合征等；最好在预产期前2周入院待产。有心力衰竭征象者应及时入院治疗。

2. 分娩期（1）剖宫产术：过去除有产科指征外，一般不采用剖宫产术。近年随着麻醉技术的进展，对心脏病孕妇剖宫产分娩的看法有所改变。认为在硬膜外麻醉下剖宫产引起的血流动力学改变，比阴道分娩者小，故可适当放宽剖宫产指征，但手术应在有心脏监护条件的医院内进行，并严格注意手术前后各项事项，如术时尽量减少出血、注意控制输液量和输液速度等。（2）经阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿中等大小，胎位正常，宫颈条件良好者可经阴道试产。

第一产程：精神上鼓励和安慰产妇，消除其紧张情绪。适当使用镇静止痛剂，估计6h以内胎儿不会娩出时，可根据产妇的一般情况、宫缩状态，酌情选用地西泮、氯丙嗪或哌替啶等。随时检查脉搏、呼吸、血压及心功能变化，有心脏功能代偿不全者取半坐位，给氧，同时用强心剂。常用毛花苷C（西地兰）0.4mg加入50％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，必要时每隔4～6h重复给药1次，每次0.2mg。临产后即用抗生素防治感染，至产后1周左右无感染征象时停用。

第二产程：尽量让产妇减少屏气用力，争取缩短产程。宫口开全后，酌情采取会阴切开术、产钳术或胎头吸引术，臀位者行臀牵引术，死胎行穿颅术，减少产妇体力消耗，缩短产程。

第三产程：可给予镇静剂，如吗啡、哌替啶。为防止腹压骤然降低引发心力衰竭，胎儿娩出后，应立即用沙袋加压腹部，一般不常规用宫缩剂，以免回心血量骤增。产后出血较多时可考虑用缩宫素，而不用有升高静脉压作用的麦角新碱及垂体后叶素。必要时可输血，但输入速度宜慢。分娩结束后，不要马上移动产妇，继续观察2h，病情稳定后可回病房。

3. 产褥期。由于产后数日内仍有发生心力衰竭的可能，仍需严密观察脉搏、心率、血压及体温。卧床1～2周，保证产妇休息，必要时给予小剂量镇静剂。心功能Ⅲ～Ⅳ级者不应哺乳。继续使用抗感染药物，预防细菌性心内膜炎及产后感染。

4. 绝育和以后再妊娠问题。患有风湿性心脏病孕产妇年龄越大，分娩时危险性越大，故不应再妊娠，应指导避孕或绝育。一般在产后7d左右行输卵管结扎术。心功能Ⅲ～Ⅳ级的孕妇最好不做输卵管结扎术，其丈夫可做输精管结扎术。有的产妇可延期至产后1～6周，待病情稳定，体力恢复后再行输卵管结扎术。五、临床治疗思维

1. 心功能Ⅲ级的孕妇给予严密监测和治疗，有望成功度过妊娠和分娩期。如内科治疗无效，对可手术治疗的患者也可考虑妊娠期手术治疗。

2. 心功能Ⅳ级者，母亲死亡率达50%以上，即使母亲存活，胎儿也难存活，应尽量在妊娠12周前终止妊娠。

3. 房缺、室缺、动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已纠正的法洛四联症，生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功能Ⅰ～Ⅱ级者，母亲死亡率是0～1%。

4. 二尖瓣狭窄伴心功能Ⅲ～Ⅳ级，主动脉狭窄，主动脉缩窄但瓣膜未受累，未纠正的法洛四联症者，母亲死亡率是5%～15%。

5. 肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，Marfan综合征伴主动脉受累，母亲死亡率是25%～50%。

6. 心脏矫正手术一般主张在妊娠前进行，只有妊娠合并严重的心脏病，如主动脉狭窄，不手术其危险性更大时，才考虑在妊娠期行心脏手术。

第二节 妊娠合并高血压

妊娠合并原发性高血压病的发病率平均为2％～6％，其中约有1/3的患者在妊娠晚期并发妊娠高血压综合征。此外，妊娠期变化使心脏负担加重，处理不当可出现心力衰竭，妊娠期高血压脑出血危险性增加，严重威胁母儿的安全。一、临床表现

1. 高血压。凡收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，经核实即可确诊。

2. 蛋白尿。一般无蛋白和管型。

3. 水肿。有轻度水肿或无水肿。

4. 自觉症状。血压升高明显时，部分患者有头痛、眼花等症状。二、辅助检查

1. 血、尿常规。一般尿常规中无蛋白及管型，血尿酸也常无升高。高血压脑病时，由于急性脑水肿，颅内压升高，脑脊液压力升高，蛋白含量升高。

2. 眼底检查。可发现动脉硬化，动静脉压迹。高血压危象时眼底可见视网膜广泛出血，絮状渗出物。

3. 心电图检查。可有左心室高电压、心肌肥厚等表现。

4. 超声心动图。高血压病时左心室肥大，呈对称性，高血压无左心室肥厚者，收缩功能多在正常范围内，轻型和临界高血压可有收缩力超过正常的表现。出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左心室、左心房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。

5. 胸部X线检查。可见主动脉纡曲延长，升部、弓部或降部扩张。当高血压性心脏病时有左心室增大，有左心衰竭时左心室增大更明显，全心衰竭时，左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时见肺门明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。三、诊断思维（一）临床诊断思维

育龄妇女罹患第一期高血压居多，血管并发症少见，且眼底、心电图、心脏、肾功能检查常无异常，故诊断必须以动脉压升高为依据。高血压症孕妇在妊娠中期由于胎盘循环形成，子宫胎盘血管床生长发育，动脉压力减低，血压降到正常范围，妊娠晚期血压又明显增高，会误诊为先兆子痫。（二）鉴别诊断思维

1. 妊娠期高血压。血压≥140/90mmHg，妊娠首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

2. 子痫前期。既往无高血压病史，一般在妊娠20周后发病，多为年龄较轻孕妇的第一胎；血压一般＜200/120mmHg，常有不同程度水肿；尿蛋白量不定，一般无管型，产后逐渐恢复正常。

3. 慢性高血压并发子痫前期。高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周前突然出现尿9蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×10/L。四、治疗

1. 一般治疗。休息，劳逸结合，保持良好充足的睡眠，需较妊娠前增多卧床休息时间。

2. 药物治疗。原发性高血压在孕期的处理与妊高征不同，需用降压药控制血压，维持舒张压在90～100mmHg。常用的降压药物有以下几种：（1）肼屈嗪：常用剂量为10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5％葡萄糖液500ml静脉滴注。（2）硝苯地平：10mg口服或舌下含化，每日4次。（3）甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10％葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次。

3. 并发症处理。如有合并子痫前期表现，则给予相应治疗。

4. 产科处理（1）加强对母儿监护：检测血压和体重变化，定期复查血尿常规、肝肾功能和产科B超；妊娠32周后每周作NST检查。（2）终止妊娠的选择：根据病情及产前监护胎儿健康情况，一般争取到妊娠37～40周中止妊娠，如有严重高血压或合并重度子痫前期经治疗无好转，应于妊娠32～34周时考虑终止妊娠。（3）分娩方式的选择：根据有无并发症、宫颈成熟度、胎儿大小、胎方位情况选择经阴道分娩或剖宫产终止妊娠；对在产程中血压明显升高或伴有胎儿窘迫的，应放宽剖宫产指征。（4）产褥期：产后应检测产妇的血压变化和子宫复旧情况。五、临床治疗思维

1. 利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂在妊娠期是慎用或禁用的。

2.妊娠合并原发性高血压而血压于孕中期下降者，或血压低于160/100mmHg者，胎儿成活率高；若血压高于160/100mmHg，胎儿死亡率明显上升。基础血压＞180/110mmHg，胎儿死亡率达23％；如又附加子痫前期，则胎儿死亡率高达41.3％。

3. 患有原发性高血压的孕妇中，有10％～20％在妊娠后期并发子痫前期。在原发性高血压基础上发生子痫前期者，胎盘早期剥离的发生率为2％，较单纯并发妊娠高血压综合征者高。孕32周以前发生原发高血压附加子痫前期，75％可致胎儿死亡。

4. 妊娠已达37周且证实胎儿已经成熟者，可计划分娩。此时胎儿成活率较足月自然分娩成活率高。除高血压外又出现蛋白尿者，亦为终止妊娠的指征。分娩期禁用麦角制剂，但缩宫素无升压作用，仍可用作宫缩剂，减少出血。

第三节 妊娠合并病毒性肝炎

病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，合并妊娠者更为凶险，是我国孕产妇的主要死亡原因之一。据全国监测资料显示，本病占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病，孕妇死亡率为5.4％～6.6％。当前已明确的病原有5种，分别为甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）肝炎病毒。甲、戊型肝炎以肠道（粪—口）途径传播为主，其他三型主要通过输血、注射、皮肤破损、性接触等肠道外途径感染，母婴垂直传播是重要传染途径。病毒性肝炎在妊娠早、中、晚期的发生率分别为13.1％、33.5％、54.4％，为非孕妇的6倍，其中以乙型肝炎最为常见；重症肝炎为非孕妇的66倍，多数发生在妊娠晚期，死亡率高达88％。一、临床表现

1. 消化道症状。食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，不能用妊娠反应或其他原因加以解释。

2. 全身症状。在出现消化道症状的同时，部分患者可出现乏力、畏寒、发热、一过性皮肤瘙痒。

3. 黄疸。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄，重症肝炎时黄疸常较重且加深迅速。二、辅助检查

1. 周围血象。急性期白细胞常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可有异常淋巴细胞，但一般不超过10％。慢性肝炎白细胞常减少；急性重症肝炎则白细胞计数及中性粒细胞百分比均可显著增加。

2. 肝功能试验。能反映肝脏情况的血清酶的种类繁多，临床主要检查反映肝实质损害的酶类。丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）虽然其特异性不强，但较灵敏，国内应用也较广泛，如能排除其他引起升高的因素，特别是当数值很高（大于正常值10倍以上）、持续时间较长时，对肝炎的诊断价值很大。AST有两种，一种是位于细胞质的ASTs，另一种为ASTm，存在于肝细胞线粒体中，重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早。急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性的可能；慢性肝炎中ASTm持续增多者，应考虑为慢性活动性肝炎。也有学者认为ALT/AST比值对于鉴别诊断有一定意义，病毒性肝炎时此比值为0.56，梗阻性黄疸时为1.03，正常人为1.15。谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断。果糖1，6-二磷酸酶是糖元合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。凝血酶原时间及其活动度的测定可以判定重症肝炎，如注射维生素K后仍明显异常，常表示肝细胞严重受损，预后不良。此外，如胆固醇、胆固醇酯明显降低，亦常提示预后不良，血氨测定有助于肝性脑病的诊断。

3. 病原学检查。对临床诊断、治疗、预后及预防等方面有重要意义。最常用且敏感的为酶联免疫法（EIA）及放射免疫法（RIA）检测抗原和抗体。（1）甲型肝炎：急性期抗-HAV IgM阳性，抗HAV IgG阳性表示既往感染。一般发病第1周抗-HAV IgM阳性，1～2月后抗体滴度下降，3～6周后消失。感染者粪便免疫电镜可检出HAV颗粒。（2）乙型肝炎：有多种抗原抗体系统。临床常用有乙型肝炎表面抗原HBsAg、e抗原HBeAg和核心抗原HBcAg及其抗体系统。HBsAg阳性是乙型肝炎的特异性标志，急性期其滴度随病情恢复而下降，慢性及无症状携带者HBsAg可长期阳性。HBeAg阳性表示HBV复制，这类患者临床有传染性，抗HBe出现则表示HBV复制停止。HBcAg阳性也表示HBV复制，慢性HBV感染者，抗HBcAg可持续阳性。有条件者测前S、前S和抗-前S、S，对早期诊断乙型肝炎和判断1212转归有重要意义。（3）丙型肝炎：抗-HCV阳性出现于感染后期，即使抗体阳性也无法说明是现症感染还是既往感染，需结合临床。判断困难时可用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测HCV-RNA。（4）丁型肝炎：血清抗-HDV或抗-HDVIgM阳性，或HDVAg阳性，一般出现在肝炎潜伏期后期和急性期早期；亦可测HDV-RNA，均为HDV感染的标志。（5）戊型肝炎：急性期血清抗-HEVIgM阳性；或发病早期抗-HEV阴性，恢复期转为阳性。患者粪便内免疫电镜可检出HEV颗粒。

4. 其他检测方法。B超诊断对判断肝硬化、胆道异常、肝内外占位性病变有参考价值。肝活检对确定弥漫性肝病变及区别慢性肝炎临床类型有重要意义。三、诊断思维（一）临床诊断思维

1. 有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品。常出现消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，不能用妊娠反应或其他原因加以解释；继而出现乏力、畏寒、发热，部分患者有皮肤及巩膜黄染、尿色深黄。

2. 妊娠合并重症肝炎（亦称暴发性肝炎）可由肝炎病毒急性感染引起，也可在慢性肝病的基础上在妊娠期急性发作。起病急，病程在10d以内称急性，10d以上称亚急性重症肝炎。诊断要点如下：（1）消化道症状严重，表现食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀，出现腹水。（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L。（3）出现肝臭气味，肝脏呈进行性缩小，肝功能明显异常，胆酶分离，白/球蛋白倒置。（4）凝血功能障碍，全身有出血倾向。（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。（6）出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭。（二）鉴别诊断思维

1. 妊娠剧吐引起的肝损害。多见于第一胎孕妇，初为一般早孕反应，但逐日加重，至停经8周左右发展为妊娠剧吐。由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏增速，体温上升，血容量减少，甚至肝肾功能受损，出现黄疸，血胆红质和转氨酶增高（SB＜68.4μmol/L），但黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。肝炎病毒抗原血清学标志有助于鉴别。

2. 妊高征引起的肝损害。妊高征的基本病理生理是全身小动脉痉挛，各重要脏器均可累及。当动脉痉挛致肝脏供血障碍可引起肝损害，文献报道发生率为3％～4.6％。此类患者在肝损害前已有水肿、高血压、蛋白尿和肾功能损害。血清中ALT、AST、AKP胆红素轻度或中度升高，肝脏可轻度增大及压痛，也可出现腹水，但胃肠道症状不明显，一旦结束妊娠可迅速恢复。HELLP综合征是妊高征肝损的一种严重并发症，有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特征。临床典型表现为乏力、右上腹疼痛不适。近期出现黄疸、视物模糊。有时并发子痫抽搐，牙龈出血和右上腹严重疼痛，也有呕吐或上消化道出血或便血者，母儿围生期死亡率高。凡是妊高征患者，均应常规检查血小板及肝功能，以助于早期诊断与治疗。

3. 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。又称特发性妊娠黄疸，常有家族史或有口服避孕药后发生上述症状的病史，为妊娠28周前后出现、表现瘙痒和轻度黄疸的综合征。其发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上。因肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病。临床表现为全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。因胎盘组织也有胆汁淤积，引起滋养层细胞肿胀和绒毛间质水肿，胎盘血流灌注不足，易导致胎儿窘迫、早产、流产、死胎，围生儿死亡率增高。患者一般状态好，无消化道症状。呈梗阻性黄疸表现，血清直接胆红素升高，多不超过102.6μmol/L。ALT正常或轻度升高。早期诊断依赖于血清胆酸测定，正常时≤5μmol/L，患本病时明显升高。

4. 妊娠急性脂肪肝。也称为产科急性假性肝萎缩，是一种妊娠晚期特有、母婴预后极差的罕见疾病。发病率约为万分之一，以初产妇及妊高征居多，有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎，病因不明。本病虽有明显黄疸，但尿胆红素多为阴性，可能与肾小球基底膜增厚、胆红素不能滤过有关。B型超声显示强回声的“亮肝”，CT见肝大片密度减低区对诊断极有帮助。肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性与急性重症肝炎时肝细胞广泛坏死截然不同。

5. 妊娠期药物性肝损害。孕妇因服药发生肝损害和（或）黄疸病例较非妊娠期多，可能与雌激素影响胆红素排泄有关。有应用损害肝细胞物（氯丙嗪、苯巴比妥、红霉素、异烟肼、利福平）史，无肝炎接触史，无肝炎典型症状，主要表现为黄疸及ALT升高，有时有皮疹、皮肤瘙痒，嗜酸粒细胞增高。停药后多可恢复。四、治疗

妊娠期病毒性肝炎与非孕期的病毒性肝炎处理原则相同。

1. 一般处理。急性期应卧床休息，给予高碳水化合物及维生素饮食。对有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及脂肪的摄入，必要时静脉输液，纠正水电解质紊乱。避免应用可能损害肝的药物，如镇静药、麻醉药、雌激素等。注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。防止产后出血，观察凝血功能指标，若有异常应及早补充凝血因子，并给予大量宫缩剂加强宫缩。

2. 保肝治疗。补充大量的葡萄糖和多种维生素，如每日给予600mg维生素C，能促进肝细胞增生，改善肝功能。每日肌内注射维生素K10mg，以促进一些凝血因子的合成。给予三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C可促进肝细胞代谢。输新鲜血、血浆、人体白蛋白等，可纠正血浆低蛋白，起保肝作用，并可以改善造血功能。慢性肝炎患者，可选用去脂作用的药物，如肝宁、肝乐、胆碱等。

3. 重症肝炎的处理。为预防肝昏迷，饮食方面应限制蛋白质摄入＜0.5g/（kg·d）。给予大量葡萄糖及维生素，每日热量保持7 500kJ以上。保持大便通畅，以减少氨及毒素的吸收。为了减少肝细胞坏死及促使肝细胞再生，可用高血糖素—胰岛素联合治疗，即高血糖素1～2mg加胰岛素4～8U，溶于5％葡萄糖液250ml内静脉滴注，每日1次。注意低血糖反应。若已出现肝昏迷或有前驱症状时，即用降氨药物以改善大脑功能，如醋谷胺每日600mg溶于5%葡萄糖液静脉滴注，或精氨酸每日15～20g静脉滴注，此外，为了改善神经细胞的功能，促进意识障碍的恢复，用左旋多巴0.1g，静脉滴注，以后每12h增加0.05g，神志好转后逐渐减量。若发生肾衰竭或DIC应积极处理。

4. 产科处理（1）妊娠期：若病毒性肝炎发生在妊娠早期，应进行人工流产术。若发生在妊娠中、晚期，一般不主张终止妊娠，但经各种保守治疗无效，病情继续发展时，可考虑终止妊娠。（2）分娩期：重症肝炎多主张采取尽早结束分娩，在短期内行保肝治疗及纠正凝血功能后，及时行选择性剖宫产。阴道分娩适合于宫颈条件成熟，估计短时间内能顺利结束分娩者。分娩期主要在于防治出血，在预产期前一周开始给予维生素K每日20mg，临产时加用120mg静脉注射，并配好新鲜血备用。准备好抢救休克和新生儿窒息急救，必要时留脐血测新生儿乙肝抗原。为了防止胎盘剥离面严重出血，应及时使用宫缩剂。若患者在用肝素治疗过程中突然临产或需剖宫产，则应立即停用肝素，待4h以后才能进行手术，否则伤口渗血很难控制。（3）产褥期：产后感染是促使肝炎病情迅速恶化的重要原因，故应及早选用对肝影响较小的广谱抗菌药物，如氨苄西林、氯唑西林钠或头孢霉素等。产后不宜哺乳，回奶不用雌激素，以免损害肝功能，可口服生麦芽或用芒硝外敷乳房回奶。五、临床治疗思维

1. 有研究认为，目前尚无甲肝病毒（HAV）致畸的报道，亦无宫内传播的可能性，丙型肝炎合并妊娠不导致肝脏疾病加重，丙型肝炎病毒（HCV）感染也不增加产科并发症的危险，甲、丙两型病毒性肝炎可不必行人工流产。

2. 治疗肝病不但要禁用对肝脏有损害的药物，还要注意避免应用对胎儿有影响的药物。

3. 产后感染是促使肝炎病情恶化的一个重要因素，因此应重点预防出血和感染。

4. 胎儿娩出后，注意保留脐带血，检查病毒标志物和肝功能，同时给予主动和被动免疫。

5. 母乳喂养并不增加乙肝病毒感染的比例，在加强免疫的条件下进行母乳喂养是利大于弊的。

第四节 妊娠合并急性胆囊炎

妊娠合并急性胆囊炎是仅次于阑尾炎的外科疾病，发生率为1‰～8‰，70%的胆囊炎伴有胆囊结石。可发生于妊娠各期，妊娠晚期和产褥期多见。由于妊娠期胆囊受孕激素影响，易导致胆囊炎的发生，因此也应受到产科医师的重视。一、临床表现

1. 腹痛。一般为饱餐或过度疲劳后发生，突然发作。右上腹多见，少数也可见于上腹部正中或剑突下。因结石梗阻引起的典型疼痛为阵发性绞痛，系因胆囊剧烈收缩所致，常发生于夜间，疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。

2. 恶心、呕吐。70％～90％的患者可有恶心和呕吐，多系局部病变反射引起。若频繁发作，提示为结石所致。

3. 寒战、发热。80％左右的患者出现此症状，其程度与炎症范围及病情发展有关。若寒战剧烈，伴弛张型高热，提示有化脓性胆管炎，重者可伴有感染性休克、败血症等严重并发症。

4. 黄疸。约25％的急性胆囊炎患者出现黄疸，血胆红素值升高，仍由结石、炎症、Oddi括约肌痉挛引起。并发急性化脓性胆管炎时多有黄疸，于高热后出现。肝内梗阻型可无黄疸，但易发生胆管周围炎、肝脓肿、败血症等。

5. 休克。严重感染或治疗不及时可出现感染性休克、多脏器功能衰竭、昏迷甚至死亡。二、辅助检查

1. 实验室检查。外周血白细胞计数升高伴核左移，如有化脓或9胆囊坏死、穿孔时，白细胞可达20×10/L；胆总管有梗阻时血清总胆红素和直接胆红素升高，尿胆红素阳性；血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高；碱性磷酸酶（ALP）轻度上升，但因ALP受雌激素影响，诊断时帮助不大；血或胆道穿刺液细菌培养阳性。

2. 特殊检查（1）超声检查：B超检查简便、无创，是妊娠期诊断急性胆囊炎的常用手段。超声下可见胆囊肿大、壁厚。多数急性胆囊炎并发胆石症，故可见胆石光团及声影、胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。胆总管梗阻时，可见胆总管扩张，直径＞0.8cm。有时还可见到胆总管内的结石或蛔虫的回声。有学者报道，在93％患者非空腹时扫描胆囊，约95％发生胆石症。当然最理想仍以空腹12h检查为宜。（2）造影：逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影术、胆道闪烁显像术等诊断率虽高，但存在射线的危害，在妊娠期应慎重使用。三、诊断思维（一）临床诊断思维

典型的妊娠合并急性胆囊炎并不难诊断。（二）鉴别诊断思维

妊娠合并急性胆囊炎应与妊娠期急性阑尾炎、妊高征合并HELLP综合征、急性黄疸型病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾绞痛等鉴别。

1. 急性阑尾炎。常有转移性右下腹痛及恶心、呕吐等消化道症状，体温可轻度升高（通常＜38℃），若有明显体温升高（＞39℃）或脉率增快，提示有阑尾炎穿孔或合并腹膜炎，检查时右下腹麦氏点或稍高处有压痛、反跳痛和肌紧张，妊娠中晚期疼痛的位置可上升甚至达右肋下肝区。白细胞计数可以升高，但血清胆红素、总胆红素、尿胆红素阴性，ALT和AST正常，B超检查胆囊无炎症与结石表现。

2. 妊高征合并HELLP综合征。妊高征时，由于血管痉挛致肝细胞缺血、缺氧，使肝细胞肿胀而有不同程度的坏死，甚至大片梗死，门静脉周围有局限性出血及纤维素沉积，引起右上腹部疼痛，肝区压痛及反跳痛。严重者可出现肝被膜下血肿，甚至肝被膜破裂出血。由于肝被膜的过度伸展，肝韧带牵引及被膜破裂和出血的刺激，疼痛可加剧并伴右肩放射痛。根据妊高征病史及表现，有内出血及急性失血征象，血清转氨酶升高，结合B超检查或穿刺，证实血肿或腹内出血，可以鉴别。

3. 急性黄疸型病毒性肝炎。胆绞痛患者有黄疸时需与此型肝炎鉴别。根据患者有肝炎接触史，右上腹痛较轻，B超检查除外胆囊疾患，肝炎抗原及抗体检测阳性等可以鉴别。

4. 胃、十二指肠穿孔。发生于妊娠期者较少见。多有既往病史及发病诱因如饮食不当等。病发时，突然出现刀割或烧灼样的剧烈持续性或阵发性上腹痛，伴有休克。有严重的腹膜刺激症状，腹壁如板状。但受增大的子宫掩盖，可不明显。肠鸣音减弱或消失，叩诊肺肝界消失。立位X线检查见膈下游离气体可以确诊。

5. 急性脂肪肝。大多在妊娠晚期32～38周间发病，一般为初产妇。起病急骤，大多突发恶心、呕吐、伴上腹痛等。发病1周左右出现黄疸，呈进行性加重，重症可有腹水及高血压、蛋白尿、水肿等。常并发少尿、胃肠道出血及DIC，也可出现意识障碍、昏迷等肝性脑病征象，大多在产后数日内死亡。轻症主要为腹痛、呕吐、黄疸，无9少尿、腹水等表现。辅助检查时白细胞增高，达（15～30）×10/L，血小板减少，可见肥大血小板、幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞。血清胆红素增高，尿胆红素阴性。B超显示弥散性回声增强，呈雪花状，强弱不均，远端回声衰减，特称亮肝。肝脏穿刺组织学检查可以确诊。

6. 右肾绞痛。输尿管结石较常见于孕妇，其所致疼痛位于腰肋部并向生殖器放射，继发感染后常有严重阵发性疼痛伴寒战、发热。发生在右侧者应与胆绞痛相鉴别。检查尿中有红细胞，B超检查显示尿路结石，可明确诊断。四、治疗

妊娠合并急性胆囊炎的治疗原则是保守治疗为主，适当控制饮食，缓解症状，给予抗生素预防感染，消除并发症，必要时手术治疗。

1. 保守治疗（1）控制饮食：重症患者应禁食，轻症患者症状发作期，应禁脂肪饮食，如在缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。适当补充液体，补充维生素，纠正水、电解质失调。（2）对症治疗：可用解痉止痛剂如阿托品0.5～1mg肌内注射或哌替啶50～100mg肌内注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛等也有解痉镇痛作用，可适当选用。症状缓解期可适当服用利胆药如选用

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