作者：周淑敏,杨玉凤
出版社：河北科学技术出版社
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妇产科临床护理手册试读：
前言|QIANYAN
护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，随着我国经济、文化的发展和人民群众对健康需求的不断增长，护理工作的专业范围已经拓展到“预防疾病、保护生命、减轻痛苦、促进健康”等方面，其在医疗、预防、保健、康复等工作中的作用日益突出。因此，规范护理人员的职业行为、提高专业技术能力成为护理管理者和护理工作者不断加强和势在必行的事情。为此，河北省卫生厅护理质量管理控制中心和河北省护理学会组织省内从事临床护理工作的技术骨干编写了这套《临床护理手册》。本丛书旨在指导各科护士的专业护理工作，随时解决在对各种疾病实施护理中遇到的问题，使专科疾病的护理日趋科学、规范、标准，从而促进护理质量的提高。
本套丛书包括《内科临床护理手册》、《外科临床护理手册》、《妇产科临床护理手册》、《儿科临床护理手册》、《五官科临床护理手册》5个分册，涵盖了413种疾病的专科护理常规、120项专科常用技术操作规程、46项专科常用设备使用程序，项目齐全，内容丰富，有不少还是临床新开展的技术项目。《临床护理手册》丛书在编写过程中，依据了目前我国高等护理的专科护理教材，结合了临床工作需要，体现了“贴近临床、贴近患者、方便护士”的原则。疾病护理的内容包括：疾病概述、临床表现、评估要点、护理诊断（问题）、护理措施、应急措施和健康教育；常用护理技术操作规程的内容包括：操作的目的、用物、操作程序和注意事项；常用仪器的使用内容包括：目的、操作步骤、注意事项。所有的内容都体现出以患者为中心的整体护理理念，条理清楚，简明扼要，安全实用，有较高的学术性、可操作性。本套丛书既可作为对护士进行专业培训和技术考核的教材，也可作为在校学生、临床护理工作者为提高自身的专业护理技能而经常学习查阅的参考书。
参加本书编写的人员大多是三级甲等医院中多年从事临床护理工作的技术专家和骨干，他们总结了多年的工作经验，高质量地完成了所承担的编写任务。但是，由于经验有限，书中难免存在疏漏和不足之处，诚望广大读者和护理同仁批评指正，并将发现的问题和缺点及时反馈给我们，以便再版时修正。河北省护理学会第一篇妇产科常见疾病的护理第一章产科疾病的护理一、妊娠剧吐的护理
妊娠剧吐是指妊娠后出现严重的恶心、呕吐，不能进食，以致引起脱水及酸中毒，严重者肝、肾功能受损，危及孕妇生命。本病的发生与血中绒毛膜促性腺激素水平急剧上升及自主神经系统功能紊乱有关，故常见于神经系统功能不稳定或精神紧张型孕妇。多在妊娠6～12周出现，妊娠3个月后症状逐渐好转、消失。【临床表现】
1．妊娠6周左右出现剧烈恶心、呕吐，呕吐物中有胆汁或咖啡色物。严重时可出现脱水及代谢性酸中毒，表现为明显消瘦，极度疲乏，皮肤、黏膜干燥，眼球下陷，脉搏增快，呼吸深快，有醋酮味，体温轻度升高，甚至出现血压下降，尿量减少，尿比重增加，出现酮体。
2．肝、肾功能受损：出现黄疸、转氨酶增高，尿素氮和肌酐增高，尿中出现蛋白和管型。
3．眼底检查视网膜出血，进一步发展出现意识模糊及昏睡状态。【评估要点】
1．评估恶心、呕吐的程度、次数及呕吐物的量、性质。
2．评估患者体温、脉搏、呼吸、血压并记录，是否主诉虚弱、疲劳、呼吸困难、眩晕等。
3．评估出入量平衡情况，观察尿量、尿色。
4．实验室检查：尿常规、红细胞压积、二氧化碳结合力、电解质、肝功能、肾功能及眼底检查。【护理诊断】
1．舒适改变：恶心、呕吐，与妊娠后血中绒毛膜促性腺激素水平显著升高及孕妇焦虑紧张有关。
2．活动无耐力：与严重呕吐和长期入量不足有关。
3．体液不足：与恶心、呕吐有关。
4．潜在并发症：视网膜出血、意识障碍。【护理措施】
1．心理护理：向孕妇解释妊娠反应属生理现象，告知其发生原因及持续时间，消除顾虑，缓解情绪，树立信心。
2．保持室内整洁、安静，避免异味、异物刺激，每日通风2次，每次30min。保证充足休息睡眠（7～8h/d），待病情恢复后鼓励孕妇下床活动，促进胃肠蠕动，增加食欲。
3．呕吐剧烈时遵医嘱先禁食2～3d，给予补液治疗，每日2000～3000ml，待病情好转后少量进流食，给予清淡、易消化、适合口味、营养丰富饮食，少量多餐（每2h 1次），逐渐增加食量。
4．遵医嘱应用止吐药。
5．每日测T、P、R 2～3次，观察孕妇精神状态、皮肤弹性、巩膜颜色、尿量（每日尿量应在1000ml以上），准确记录液体出入量，发现异常及时报告医生。
6．适时终止妊娠：经过处理，病情无改善，并出现持续黄疸，体温在38℃以上，心率超过120次/min，应考虑终止妊娠。【健康教育】
1．保持心情舒畅，有充分的休息和睡眠，进餐前有良好的口腔卫生。
2．饮食宜清淡，易消化，少量多餐，禁食过甜、油炸及味道过浓食物。
3．指导孕妇起床前吃一些干食物（饼干），可吃一些咸的食物，或尝试一些冷饮如酸奶、清凉果汁等。
4．教会孕妇自测脉搏，如活动后脉搏>100次/min，应停止活动，立即休息，活动后如有头晕，应立即蹲下或坐下以防摔伤。协助生活护理及外出检查。二、正常待产的护理
妊娠满28周（196d）及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩。总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出，分为3个产程。（一）第1产程【临床表现】
1．规律宫缩：初起时宫缩持续时间较短（约30s）且弱，间歇期较长（5～6min）。随着产程进展，持续时间渐长（50～60s）且强度增加，间歇期渐短（2～3min）。当宫口接近开全时，宫缩持续时间可达1min或更长，间歇期仅1～2min。
2．宫口扩张：当宫缩渐频并增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后速度加快。
3．胎头下降：定时肛查能明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
4．胎膜破裂：简称破膜。当羊膜腔内压力增加到一定程度时胎膜自然破裂。多发生在宫口接近开全时。
5．第一产程初产妇需11～12h，经产妇需6～8h。【评估要点】
1．一般情况（1）确认资料：包括姓名、年龄、孕次、产次、末次月经和预产期。（2）此次妊娠史：包括产前检查、实验室检查结果及特殊的检查项目及结果、妊娠期并发症及处理方法。（3）过去妊娠史：包括妊娠的次数、是否有合并症、胎儿出生体重、分娩方式及新生儿出生状况（正常、足月或早产、先天畸形及其他并发症）。（4）一般健康状况与家族史：有否药物过敏史，如有，为何种药物，是否患内外科疾病，家族中是否有慢性疾病（心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏）、血液病、先天缺陷等。
问诊时，最好以开放性的问句收集资料，尽量以不具批评的语气进行会谈，以免造成产妇的罪恶感，或引发其防御机制，致使资料遗漏。
2．专科情况：评估生命体征、胎心率、胎产式、胎方位、胎膜的完整性、羊水的性质、胎先露部的下降程度、子宫颈管的扩张、阴道出血的量、会阴情况、子宫收缩力、子宫底高度、骨盆大小、乳房、皮肤、体重并与正常值比较。
3．心理社会评估（1）此次妊娠是夫妇共同期望的，还是意外怀孕，是不孕后经治疗才怀孕的，还是曾流产过的。（2）对分娩的准备：是否积极参与各种分娩准备课程，是否阅读过有关分娩过程和知识的书籍、期刊，是否接触大众媒介或向自己母亲、姐姐或朋友学习这方面的知识。（3）对分娩的反应：如产妇有紧张、恐惧、焦虑，常可听到：“痛死了，我受不了”，“我好怕，不要离开我”，或见到紧握拳头、哭泣、呻吟、精疲力竭、拍打等体态语言。（4）对分娩的期望：常可听到“分娩是否很恐怖”，“是否能将胎儿顺利生出”，“会阴切开是否很痛”等语言。（5）产妇的支持系统：产妇希望什么样的支持？丈夫及父母能否给予足够的支持等。
产妇的年龄、产次、婚姻状况、社会经济地位、文化背景等都需列入评估范围。【护理诊断】
1．疼痛：与子宫收缩有关。
2．舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂、环境嘈杂有关。
3．焦虑：与知识缺乏、未参加产前宣教课有关。【护理措施】
1．提供护理系统，促进有效适应：向产妇及家属做自我介绍，介绍产房环境，包括工作人员、产房常规、待产室及产房的设备、浴厕位置、可以提供的物品如热水瓶、妇婴包（毛巾、盥洗用品、拖鞋、卫生巾）等，以及待产过程可能会碰到的事情。护士应以语言及非语言沟通，让产妇了解你扮演的是支持者、照顾者及信息提供者的角色，对产妇的行为表示尊重和赞同，为产妇提供信息支持，包括分娩的过程、产程进展情况、治疗和护理措施的目的等，扮演产妇和医生间联络的桥梁。
2．观察产程进展（1）子宫收缩：最简单的办法是助产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并及时记录。（2）胎心：①用听诊器或多普勒胎心仪听，于潜伏期在宫缩间歇时，应每隔1～2h听胎心1次。进入活跃期后，宫缩频繁时应每15～30min听胎心1次，每次听诊1min。②用胎儿监护仪，可观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，判断胎儿在宫内的状态。（3）宫口扩张及胎头下降：常用产程图描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线，表明产程进展情况，并能指导产程的处理。（4）胎膜破裂：一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。（5）血压：于第一产程期间宫缩时血压常升高0.67～1.33kPa（5～10mmHg），间歇期恢复原状。应每隔4～6h测量1次。发现血压升高应增加测量次数并给予相应处理。
3．促进舒适（1）提供休息与放松的环境：护理人员应尽量保持镇静、温和的态度，低而平静的声音，刻意安排一个可以休息和放松的环境，如除了检查需要，待产室的光线尽量采用自然光，或使用台灯，护理人员在需要检查或处理前务必告知产妇所需的时间，让她有心理准备。（2）补充液体和热量：鼓励产妇在两次宫缩间歇少量多次进食，吃高热量易消化食物如米粥等，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。（3）活动和休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在休养室内走动，有助于加速产程进展。初产妇宫口接近开全或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位。（4）更换床单，维持身体舒适：应帮助产妇擦汗，经常更换产垫和床单，大小便后行会阴冲洗。（5）排尿与排便：应鼓励产妇每2～4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，必要时导尿。初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时应行温肥皂水灌肠，注意灌肠的禁忌证。灌肠前，要顾及产妇的隐私，并解释过程。灌肠后产妇在有便意时上厕所，并需陪伴。（6）肛门检查：应适时在宫缩时进行，次数不宜过多。临产初期，每隔4h查1次。（7）阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4h产程进展缓慢者。（8）精神安慰：产妇的精神状态影响宫缩和产程进展。应安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，让产妇与助产人员合作，以便顺利分娩。应指导产妇在宫缩时做深呼吸，或用双手轻揉下腹部减轻不适感。（9）其他：外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；初产妇、有难产史的经产妇，应再行骨盆外测量。（二）第2产程【临床表现】
胎膜多已自然破裂，若仍未破膜，应行人工破膜。破膜后，宫缩常暂时停止，随后重现宫缩且较前增强，每次持续1min或更长，间歇1～2min。当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇有排便感，不自主地向下屏气。随着产程进展，胎头拨露，继而胎头着冠。此时会阴极度扩张，产程继续进展，胎头仰伸娩出，接着胎头复位及向外旋转，随之前肩和后肩相继娩出，胎体娩出，后羊水随之涌出。初产妇第2产程需1～2h，不应超过2h；经产妇不应超过1h。【评估要点】
护理人员需持续评估产妇和胎儿情况，产妇由于疲惫和身体活动明显增加，脸部易出现发红、出汗、肌肉乏力和震颤，应每15min测量产妇的血压、脉搏和呼吸1次，同时评估产妇的膀胱充盈情况以免阻碍胎头下降。注意评估胎心率和宫缩。【护理诊断】
1．有受伤的危险（会阴撕裂、新生儿产伤）：与宫缩过强、产妇不配合、会阴保护不当、接生手法不当有关。
2．焦虑：与缺乏顺利分娩的信心和担心胎儿健康有关。【护理措施】
1．密切监测胎心：此期宫缩频而强，应勤听胎心，5～10min听1次，最好用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。
2．指导产妇屏气：指导产妇运用腹压，方法是产妇足蹬在产床，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下屏气用力以增加腹压。于宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。宫缩时再做屏气动作。
3．接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室做好接产准备。产妇仰卧于产床，两腿屈曲分开，在臀下放塑料布和便盆，用消毒肥皂水棉球擦洗外阴部。然后用温开水冲掉肥皂水，用消毒干棉球盖住阴道口，最后以0.1％苯扎溴铵液冲洗或用聚维酮碘消毒，取下阴道口纱球和臀下塑料布和便盆，铺无菌巾于臀下。接产者准备接产。
4．接产（1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂，接产者在接产前应做出正确判断。（2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇必须与接产者合作才能做到。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。（3）接产步骤：接产者站在产妇右侧，胎头拨露时开始保护会阴。方法是：在会阴部盖无菌巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及向外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。记录胎儿娩出时间。胎儿娩出后1～2min断扎脐带。在产妇臀下放一接血盘以计算出血量。【应急措施】
1．当胎头娩出见有脐带绕颈1周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下。若脐带绕颈过紧或绕颈2周或2周以上，用两把血管钳将其一段夹住从中间剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部。
2．会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，需行会阴切开术。
3．会阴左侧切开术：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手食、中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45°（会阴高度膨隆为60°～70°）剪开会阴，长4～5cm。会阴切开后用纱布压迫止血。胎盘娩出后缝合。（三）第3产程【临床表现】
胎儿娩出后，宫底降至脐平，宫缩暂停数分钟后再现。子宫继续收缩，胎盘剥离面积增加，直至完全剥离而排出。第3产程需5～15min，不应超过30min。
1．胎盘剥离征象（1）宫体变硬呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上。（2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。（3）阴道少量流血。（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
2．胎盘剥离和排出方式（1）胎儿面娩出式：胎盘先排出，随后见少量阴道流血，临床多见。（2）母体面娩出式：先有较多阴道流血，胎盘后排出，临床少见。【评估要点】
1．评估新生儿的生理状况：进行Apgar评分和身体外观评估。
2．评估产妇生理状况：监测产妇的血压、胎盘剥离和排出的过程以及出血量。
3．评估亲子间的互动：观察产妇对新生儿的第一反应，以了解亲子关系，了解产妇对新生儿性别的反应。【护理诊断】
1．组织灌注量不足：与产后出血有关。
2．有亲子依恋改变的危险：与产后疲惫、会阴伤口疼痛或新生儿性别不符合期望有关。【护理措施】
1．新生儿的护理（1）清理呼吸道：断脐后继续清除新生儿呼吸道黏液和羊水，用新生儿吸痰管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底，新生儿大声啼哭后即可处理脐带。（2）处理脐带：用两把血管钳钳夹脐带，在其中间剪断。用75％酒精消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用无菌粗丝线结扎，再在结扎线外0.5～1cm处剪断脐带，挤出残余血液，用20％高锰酸钾液或3％酊消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。（3）保暖：护理人员在产妇进入第二产程时，预先将新生儿保暖处理台打开预热，并可在保暖处理台上进行所有的常规处理。新生儿娩出后，应先以无菌巾擦干其全身的羊水与血迹，并在完成常规处理时包裹保暖。（4）阿普加评分（Apgar）：是以出生后1min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，判断有无新生儿窒息及窒息严重程度。每项为0～2分，满分为10分。缺氧较严重和严重的新生儿，应在出生后5min、10min时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。（5）身体外观的评估：测量新生儿的身长和体重，并同时检查其身体外观各部位是否正常，确定新生儿是否有兔唇、腭裂、尿道下裂、无肛门、手（脚）多指（趾）症或脑脊膜膨出等，如发现异常情况需记录在新生儿出生记录表上。（6）处理新生儿：擦净新生儿足底胎脂，将足印及母亲的拇指印于新生儿病历上，经详细体格检查后，将标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带系于新生儿右手腕。让母亲将新生儿抱在怀中进行首次吸吮乳头。
2．母亲护理（1）协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘胎膜完整剥离排出。胎盘胎膜排出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血，同时注意观察并测量出血量。（2）检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。（3）检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，如有裂伤应立即缝合。（4）预防产后出血：遇有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇（如分娩次数≥5次的多产妇、双胎妊娠、羊水过多、滞产等），可在胎儿前肩娩出时静注麦角新碱，或缩宫素10U加于25％葡萄糖溶液20ml内静注，若胎盘未全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。（5）观察产后一般情况：应在产房观察2h，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、阴道流血量，会阴、阴道有无血肿等，并测量血压、脉搏。产后2h后，将产妇连同新生儿送至母婴同室。（6）促进亲子间的互动：如新生儿情况稳定，护理人员应协助产妇与新生儿尽早开始互动，鼓励亲子间皮肤与皮肤的接触、目光交流，鼓励触摸和拥抱新生儿，帮助产妇和新生儿在产后30min内进行早吸吮。【应急措施】
1．若胎儿已娩出30min，胎盘仍未排出，出血不多时，应注意排空膀胱，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。
2．若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱，并将缩宫素20U加于5％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注。三、侧切顺产产后的护理
产妇从胎盘娩出后即进入产褥期。产褥期母体各系统变化很大，虽属生理范畴，但子宫内有较大创面，乳腺分泌功能旺盛，产妇及其家庭经历着心理和社会的适应过程。做好这一时期的保健工作极其重要。【临床表现】
1．生命体征：体温大多在正常范围内，脉搏在正常范围内，略缓慢，每分钟60～70次，约于1周恢复正常。呼吸变得深慢，每分钟为14～16次，血压在产后变化不大。
2．子宫复旧：胎盘娩出后，宫底在脐下一指，产后第1日宫底稍上升至平脐，以后每日下降1～2cm，至产后10d，子宫降入骨盆腔内，此时于耻骨联合上方扪不到宫底。
3．产后宫缩痛：是指产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，于产后1～2d出现，持续2～3d自然消失。
4．恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。恶露分3种：血性恶露、浆液恶露、白色恶露。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为250～500ml。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。
5．排泄（1）褥汗：产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，于产后1周内自行好转。（2）泌尿增多、排尿困难：产后5d内尿量明显增多。产后产妇容易发生排尿困难，特别是第一次排尿；容易发生残余尿量增加、尿潴留及尿路感染。（3）便秘。
6．乳房的变化：主要是泌乳。哺乳开始后可出现乳胀、乳头皲裂、乳汁不足等情况。
7．体重减轻。
8．疲乏。
9．下肢静脉血栓形成。
10．产后压抑：是指产妇在产后2～3d内发生的轻度或中度的情绪反应。
11．会阴切开创口：在产后3d内有切口处水肿，活动时有疼痛，切口拆线后自然消失。【评估要点】
1．一般情况
(1)认真阅读产前记录、分娩记录、用药史，特别是异常情况及其处理经过，如产时出血多、会阴撕裂、新生儿窒息等。
(2)体温：若产程延长致过度疲劳时，体温可在产后最初24h内略升高，一般不超过38℃，多于1d内降至正常。若体温超过38℃，要考虑是否有产褥感染的可能。乳汁开始产生的最初24h可有37.8～39℃的发热，称泌乳热，一般持续4～16h。
(3)脉搏：过快时要考虑是否有发热、产后出血引起休克的早期症状。
(4)呼吸：深慢。
(5)血压：妊娠期高血压疾病的产妇，其产后的血压有明显下降。
(6)口渴、疲劳：表现为口唇干燥、言语无力等。
2．专科情况
(1)宫缩痛：要评估产妇对宫缩痛的反应，能不能忍受。
(2)子宫：正常产后子宫圆而硬，位于腹部的中央。若子宫质地柔软，应考虑产后是否有宫缩乏力；若子宫偏向一侧，要考虑是否膀胱充盈；若发现子宫不能如期复原，则提示异常。
(3)会阴：分娩后的会阴轻度水肿，多于2～3d自行消退。若有切口或撕裂修补者，会阴部有疼痛，若疼痛厉害，局部肿胀、发红、皮肤温度高，要考虑是否有切口感染。
(4)恶露：评估恶露时，要注意色、量、味。若血块＞1cm或会阴垫湿透过快，要怀疑宫缩乏力或胎盘残留引起的产后出血，需要精确观察出血量；恶露有臭味，提示有宫腔感染可能；若为持续深红色恶露，往往提示宫缩乏力；子宫软，恶露多，提示可能有胎盘残留；子宫收缩好又有鲜红色恶露且量多，提示有会阴软组织裂伤。
(5)排泄：应重视评估膀胱充盈情况及第一次排尿，评估第一次排尿量，若尿量少应再次评估膀胱充盈情况，预防尿潴留；评估是否有产后便秘。
(6)乳房的评估
1）评估乳房的类型：正常的、平坦的、长的、内陷的。
2）评估乳汁的质和量：产后7d内所分泌的乳汁称初乳；产后7～14d所分泌的乳汁为过渡乳；产后14d以后所分泌的乳汁为成熟乳。
3）评估有否乳房胀痛及乳头皲裂：产后如没有及时哺乳或排空乳房，可有乳胀。乳头皲裂多因婴儿吸吮不正确，哺乳方法不当，在乳头上过度使用肥皂等干燥剂所致。（7）母乳喂养产妇的评估
1）生理因素：评估产妇的血压、心率，有无急性传染病、发育营养状况等。评估乳房类型有无乳房胀痛及乳头皲裂。评估乳汁的质和量。主要影响因素包括：严重的心脏病、子痫、肝炎发病期、艾滋病；营养不良；失眠或睡眠欠佳；乳头疼痛及损伤、乳头凹陷、乳胀、乳腺炎；使用某些药物如麦角新碱、地西泮等。
2）心理因素：评估产妇妊娠史、分娩史，有无焦虑、抑郁的表现,如易哭、不愿意接近孩子等。评估产妇的休息和饮食情况。影响母乳喂养的心理因素包括：不良的分娩体验，分娩及产后疲劳，会阴或腹部切口的疼痛，自尊紊乱，缺乏信心，焦虑，压抑。
3）社会因素：评估支持系统如护士、产妇的丈夫及家人等的关心，了解产妇对母乳喂养的看法，评估产妇的喂养动作，判断喂养是否得当。影响母乳喂养的社会因素包括：得不到支持，工作负担过重，婚姻问题，青少年母亲，单身母亲，多胎，母婴分离，知识（营养知识、喂养知识）缺乏，离家工作。
3．心理社会评估（1）评估产妇对分娩的不同感受，是舒适的或是痛苦的。（2）评估产妇的自我形象，了解产妇对自己及孩子的感受，如对体型变化的看法等。（3）评估产妇的行为属于适应性还是不适应性。（4）评估产妇对孩子行为的看法。（5）评估影响因素：研究表明，产妇的产后心理适应受多种因素影响，如产妇的年龄、健康状况、社会支持系统、经济状况、性格特征、文化背景等。【护理诊断】
1．便秘或尿潴留：与产时损伤及活动减少有关。
2．舒适改变：与产后宫缩、会阴部切口、褥汗、多尿等有关。
3．情境性自我贬低：与缺乏护理孩子的知识和技能有关。
4．父母不称职：与产程延长、难产及自己期望的分娩不符有关。
5．母乳喂养无效：与母亲焦虑、知识缺乏及技能不熟练有关。【护理措施】
1．一般护理（1）产后2h内极易发生严重并发症，如产后出血、产后心力衰竭等，故应在产室密切地观察产妇，注意血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量，会阴、阴道有无血肿等。在此期间还应协助产妇首次哺乳。若产后2h一切正常，将产妇连同婴儿送回病室，仍需勤巡视。（2）每日测2次体温、脉搏及呼吸。（3）提供良好的环境，及时更换会阴垫及衣服、被单。（4）保证有足够的营养和睡眠。产后1h可让产妇进流食或清淡半流食如米粥、蛋羹等，以后可进普通饮食。食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进蛋白质和多吃汤汁食物，每日多吃鸡蛋2个可补充蛋白质15g，并适当补充维生素和铁剂。（5）重视产后排尿：产后4h即应让产妇排尿。若排尿困难，除鼓励产妇坐起排尿，解除怕排尿引起疼痛的顾虑外，还可选用热水熏洗外阴、暗示、针灸等方法，必要时导尿。（6）保持大便通畅：鼓励产妇早日下床活动并多吃蔬菜，多饮水。若发生便秘，应口服缓泻剂、开塞露塞肛等。避免负重劳动或蹲位活动以防止子宫脱垂。
2．观察子宫复旧：认真评估恶露情况，入休养室时及入休养室后30min、1h、2h各观察1次，每次需观察宫底位置、高度、软硬度。以后每日评估恶露的颜色、数量、气味。每日应在同一时间手测宫底高度了解子宫复旧情况。
3．会阴护理：会阴有缝线者，应每日检查切口有无出血、血肿，有无感染征象，有无水肿或硬结。会阴每日2次用1∶2000苯扎溴铵溶液擦洗，擦洗原则为由上至下，由内向外。会阴切口单独擦洗。嘱产妇向会阴切口对侧侧卧。保持会阴部清洁。产后7d内禁坐浴。
4．乳房护理：乳房应保持清洁、干燥，经常擦洗。每次哺乳前后用温水毛巾擦洗干净。每次哺乳前柔和地按摩乳房，每次哺乳应让新生儿吸空一侧乳房的乳汁，再吸另一侧乳房的乳汁，将剩余乳汁留着下一次给新生儿吃，两侧乳房交替喂哺，并预防两侧乳房大小不一等情况。哺乳期使用合适的胸罩避免过松或过紧。若遇到以下情况应分别护理。（1）乳胀的护理：尽早哺乳，促进乳汁流畅；哺乳前热敷乳房；按摩乳房；频繁哺乳；每次哺乳排空乳房。（2）乳头皲裂的护理：产妇取正确、舒适的喂哺姿势，哺乳前湿热敷乳房3～5min，挤出少许乳汁，使乳晕变软，以利婴儿含吮乳头和大部分乳晕，频繁哺乳，先在损伤轻的一侧乳房哺乳。哺乳后挤少许乳汁涂在乳头和乳晕上。皲裂严重者应停止哺乳。（3）退乳护理：停止哺乳，不排空乳房，少进汤汁。按医嘱给予己烯雌酚，如已泌乳，用芒硝退乳，同时可用生麦芽泡茶饮配合退乳。
5．母乳喂养指导（1）评估母乳喂养的适应证和禁忌证，确定产妇能否行母乳喂养。（2）提供母乳喂养的知识，告知母乳喂养的优点。（3）给予高蛋白平衡饮食，不需增加脂肪的摄入量。产妇应多吃汤类，如鱼汤、骨头汤、鸡汤等，也应摄入一定的纤维素饮食如蔬菜等。少量甜米酒可促进乳汁分泌。不吃辛辣、刺激性食物，避免饮烈性酒，禁烟、禁饮咖啡及禁忌药物。（4）保证充分的休息和适当的活动，劳逸结合，教会产妇与新生儿同步休息。保持心情愉快，生活有规律。（5）指导喂养方法：协助早吸吮，一般于产后半小时内开始哺乳。哺乳时，母亲和新生儿应选择舒适位置，采取正确的姿势，使母婴紧密相贴。哺乳中注意使婴儿将大部分乳晕吸吮住。每次哺乳后，应将新生儿抱起轻拍背部1～2min，排出胃内空气，以防吐奶。（6）出院后喂养指导：强调母乳喂养的重要性，告知上班的母亲继续保持合理的饮食和休息，保持精神愉快及乳房卫生。上班前将乳汁挤出，交由他人喂哺婴儿，下班后及节假日仍坚持母乳喂养，鼓励上班母亲在家属协助下坚持实施母乳喂养计划。告知产妇及其家属遇到喂养问题的咨询方法（医院的热线电话、门诊、保健人员、社区支持组织的具体联系方法和人员）。
6．促进心理适应（1）建立良好关系：让产妇休息，积极回答产妇提出的问题，尊重风俗习惯，了解产妇对孩子及新家庭的看法和想法。（2）母婴同室：让产妇更多地接触自己的孩子，培养母子亲情。（3）提供帮助：主动帮助产妇及孩子的日常生活护理。（4）提供自我护理及新生儿护理的知识，培养技能。提供新生儿喂养、沐浴指导，给予新生儿不适及常见问题的观察指导等。给予产妇自我护理指导，如饮食、休息、活动的指导，告知常见问题如褥汗、乳胀、宫缩痛等的处理方法。（5）指导丈夫及家人参与新生儿护理活动，培养新家庭观念。【健康指导】
1．一般指导：告知产妇保证合理的营养、保持个人卫生和外阴清洁，适当活动和休息，至少3周以后进行全部家务劳动。居室应清洁通风。保持良好的心情，合理护理婴儿,坚持母乳喂养。
2．适当活动及产后健身操：产后6～12h内即可起床做轻微活动，产后第2日开始做保健操，每1～2d增加1节。出院后继续做好保健操直至产后6周。
3．计划生育指导：告知各种避孕措施，指导产妇选择适当的避孕方法。产褥期内禁止性交。于产后42d落实避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。
4．产后复查：包括产后访视和健康检查两部分。告知产妇于产后42d左右，携孩子一起去分娩的医院进行产后体格检查。四、剖宫产手术的护理
剖宫产是经腹切开子宫取出已达成活胎儿的手术。为了避免因各种因素带来的对孕妇或胎儿经阴道分娩的不利因素，使母子安全，必要时需进行剖宫产术。【适应证】
1．产道异常：骨盆狭窄或畸形、软产道阻塞（如肿瘤、畸形）。
2．产力异常：子宫收缩乏力，发生滞产经处理无效者。
3．胎儿异常：异常胎位，如横位、初产臀位、胎儿宫内窘迫、巨大胎儿等。
4．妊娠合并症及并发症：妊娠合并心脏病、严重的妊娠高血压综合征，前置胎盘、胎盘早剥。
5．其他：高危初产妇盼儿心切、瘢痕子宫、生殖道修补术后，以及各种头盆不称的情况。【护理措施】
1．术前准备（1）向家属讲解剖宫产术的必要性、手术的过程及术后的注意事项，消除患者紧张情绪，以取得患者家属的配合。（2）腹部备皮同一般腹部手术。（3）术前禁用呼吸抑制剂，如吗啡等，以防新生儿窒息。（4）安置保留导尿管，合血，做好输血准备。（5）准备好新生儿保暖和抢救工作，如气管插管、氧气及急救药品。（6）产妇取仰卧位，必要时稍倾斜手术台或侧卧位，可防止或纠正孕妇血压下降和胎儿窘迫情况。（7）密切观察胎儿胎心，并做好记录。
2．术中配合：注意观察孕妇生命体征，配合医师顺利完成手术过程。必要时按医嘱输血、给予宫缩剂。如因胎头入盆太深，取胎头困难，助手可在台下戴消毒手套，自阴道向上推胎头，以利胎儿娩出。
3．术后护理：按一般腹部手术后常规护理及产褥期产妇的护理。（1）术后3d内配合输液，以补足水分，纠正脱水状态。术后6h可进食米汤、细面条汤等流质食物。术后第2天可吃米粥、鲫鱼汤等半流质食物，但避免进食牛奶、红糖水、豆浆等甜食，因为这些食物容易引起肠胀气。肛门排气后，恢复正常饮食，每天补充汤类，有利于乳汁的分泌。（2）及早活动，是防止肠粘连、血栓形成的重要措施。术后6h就可活动，如在床上翻身，上下肢可做些伸缩动作，这样可促进血液流动和肠管蠕动。术后24h产妇取半卧位，以利恶露排出。（3）一般于手术后第2天（24h）拔除留置导尿管，拔除后3～4h应及时排尿。卧床解不出，应起床去厕所，再不能自行排尿，应告诉医生，直至能畅通排尿为止。（4）剖宫产后，应注意阴道出血量，如发现超过月经量，应及早通知医生，及时采取措施。每日会阴护理1次共3d。（5）如有咳嗽、恶心、呕吐等增加腹压的动作时，应压住伤口两侧，减少切口张力，防止缝线断裂，伤口裂开。（6）做好出院指导，保持外阴部清洁；在评估产妇母乳喂养条件的基础上，鼓励产妇坚持母乳喂养；进食营养丰富、全面的食物，以保证产后恢复及母乳喂养的进行；产后坚持做产后保健操，以帮助身体的恢复。强调落实避孕措施，避孕2年以上；产后42d到门诊复查子宫复旧等情况。五、产褥期的护理
从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期，一般为6周。【临床表现】
1．体温、脉搏、呼吸、血压：产后的体温多数在正常范围内。若产程延长致过度疲劳时，体温可在产后24h内略有升高，一般不超过38℃。产后3～4d因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有低热，一般在12h内自行恢复。产后的脉搏在正常范围内，为60～70次/min。产后呼吸为胸腹式呼吸，呼吸深慢，14～16次/min。产褥期血压平稳，妊娠期高血压疾病和产后出血的产妇应定时监测血压。
2．子宫复旧：胎盘娩出后，宫底在脐下一指，产后第一日子宫底平脐，以后每日下降1～2cm，至产后10d子宫降至骨盆腔，腹部检查时扪不到宫底。
3．产后宫缩痛：于产后1～2d出现，持续2～3d自然消失。多见于经产妇。哺乳时反射性子宫收缩使疼痛加重。
4．恶露：产后随着子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等的组织经阴道排出，称恶露。恶露分3种：血性恶露、浆液恶露、白色恶露。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为250～500ml。血性恶露约持续3d，逐渐转为浆性，约2周后变为白色恶露，再持续2～3周后干净。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。
5．排泄（1）褥汗：产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，尤其是睡眠和初醒时更明显，产后1周内自行好转。（2）泌尿增多、排尿困难：产后2～3d内，产妇往往多尿。但因分娩过程中膀胱受压黏膜充血水肿，肌张力降低，加之会阴切口疼痛，产后产妇容易发生排尿困难，特别是第一次排尿。容易发生残余尿量增加、尿潴留及尿路感染。（3）便秘：因为产妇卧床多、活动少、肠蠕动减弱，腹直肌及骨盆底肌松弛的缘故。
6．乳房的变化：主要是泌乳。哺乳开始后可出现乳胀、乳头皲裂、乳汁不足等情况。
7．体重减轻：由于胎儿及胎盘的娩出、羊水排出及产后失血，产后体重减轻6kg左右。
8．疲乏：表现为精神不振、自理能力降低及不愿亲近新生儿。
9．下肢静脉血栓形成：由于产妇的血液处于高凝状态，加之卧床较多，下肢血循环缓慢，容易形成静脉血栓，表现为患侧肢体有胀痛感。
10．产后压抑：是指产妇在产后2～3d内发生的轻度或中度的情绪反应，表现为易哭、易激惹、忧虑、不安等。
11．会阴切开伤口：在产后3d内有切口处水肿，活动时有疼痛，切口拆线后自然消失。【评估要点】
同侧切顺产产后护理。【护理诊断】
1．便秘和/或尿潴留：与产时损伤及活动减少、饮食中缺乏纤维素有关。
2．舒适改变：与产后宫缩痛、会阴部切口痛或腹部切口痛、褥汗、多尿有关。
3．母乳喂养无效：与乳母焦虑、知识缺乏及技能不熟有关。
4．情境性自我贬低：与缺乏护理孩子的知识和技能有关。
5．父母不称职：与产程延长、难产及自己期望的分娩不符有关。【护理措施】
同侧切顺产产后护理。【健康教育】
1．产后要有舒适、安静的休养环境，室内温湿度适宜，空气清新。
2．坚持4～6个月的纯母乳喂养，做好乳房护理，哺乳期以10个月至1年为宜。
3．做好会阴部的清洁卫生，勤换内衣，内衣以宽松舒适的棉制品为好。
4．合理营养、休息与活动，劳逸结合，教会产妇与婴儿同步休息，生活有规律，保持愉悦的心情。产妇应多食高热量、高蛋白、高维生素及富含高纤维素的食物。
5．计划生育指导：产后42d内禁止性交。根据产后检查情况，恢复正常性生活，指导产妇选择适当的避孕方法，哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。
6．产后42d左右携婴儿一起来医院进行体格检查，以了解产妇全身情况，特别是生殖器官恢复的情况及新生儿的生长发育情况。六、母乳喂养指导
母乳喂养是指产后产妇用自己的乳汁喂养婴儿。只有提供足够的母乳喂养知识和支持，产妇才有信心哺喂母乳。因此，评估产妇对母乳喂养相关知识的需求，并计划如何满足他们的需求，以达到母乳喂养的目的。【评估要点】
1．有助于母乳分泌的因素：早接触、早吸吮、早开奶，产妇合理、足够的营养，母婴密切接触，产妇心情舒畅愉快，保证产妇足够的睡眠和休息均可促进乳汁分泌。
2．有碍于产妇分泌的因素：产妇焦虑、忧愁、悲伤、紧张等不良情绪可影响乳汁分泌，没有母乳喂养相关知识者可影响乳汁分泌等。【护理诊断】
1．知识缺乏（特定的）：与缺乏母乳喂养知识有关。
2．疼痛：与婴儿含接姿势不正确致乳头皲裂有关。
3．焦虑：与乳汁过少，担心婴儿吃不饱有关。【护理措施】
1．提供母乳喂养的相关信息：向产妇解释早开奶、早吸吮、早接触的好处，实行母婴同室、按需哺乳，开奶前不喂糖水和奶粉，不使用奶瓶和橡皮奶头。正常情况下，纯母乳喂养4～6个月，哺乳期到产后1年。有条件者可喂哺至2年。
2．早接触、早吸吮：是指产妇分娩后半小时内将断脐的新生儿裸体放在产妇胸前，与产妇皮肤接触30min以上，并且帮助婴儿吸吮产妇的乳头。剖宫产分娩的新生儿也可于断脐后立即让产妇抚摸和亲吻，并于产妇返回休养室清醒后立即将新生儿放入产妇的怀抱中。
3．母婴同室：是指产后产妇与婴儿24h在一起，即使婴儿的治疗、护理等处理需要离开产妇时也不超过1h。
4．按需哺乳：是指按照产妇和婴儿的需要喂哺，不规定次数和时间。婴儿想吃就喂，婴儿睡觉时间过久或产妇感到奶胀要叫醒喂奶。
5．进行母乳喂养技术指导：教会产妇正确的含接姿势和方法。（1）协助产妇采取舒适的喂奶姿势（坐姿或卧姿）。（2）产妇一手臂托起婴儿的肩背部及臀部，使婴儿与产妇紧密相贴，婴儿下颌紧贴产妇的乳房，鼻尖对着乳头，头略微后仰，防止婴儿鼻部受压，影响呼吸。产妇另一手拇指与其余四指分开，托起乳房。（3）以乳头轻触婴儿口唇，待婴儿张大嘴时，将乳头和大部分乳晕放入婴儿口中。（4）两侧乳房要交替喂哺。（5）哺乳完毕后，将婴儿抱起，头部略高，轻拍婴儿背部，排出胃内气体。
6．介绍母乳喂养的优点（1）提供营养及促进发育:母乳营养丰富，最适合婴儿的消化吸收，其质与量随婴儿生长和需要发生相应改变。（2）提高免疫功能，抵御疾病：母乳中含有丰富的免疫蛋白和免疫细胞等。（3）促进婴儿心理健康发育，增进母子感情。（4）有利于婴儿的牙齿发育和保护。（5）有助于产妇身体健康：促进子宫收缩，减少产后出血，有利于避孕，降低产妇患乳腺癌、卵巢癌的危险性。（6）母乳经济、卫生、方便，温度适宜。
7．乳房护理（1）第一次哺乳前，用温开水和毛巾洗净乳房和乳头，特别要注意清洁乳头上的痂垢。以后每次哺乳前后用温开水和毛巾擦洗乳房。（2）每次哺乳前柔和地按摩乳房，刺激泌乳反射，每次哺乳时应让新生儿吸空一侧乳房的乳汁，再吸收另一侧乳房的乳汁。（3）两侧乳房要交替吸吮，后吸吮的乳房下一次先吸吮，以保证两侧乳房大小均衡。（4）佩戴合适的棉布胸罩，有利于泌乳和体形健美。
8．怎样保证乳量充足（1）产妇要树立母乳喂养的信心，保持愉悦的心情。（2）婴儿出生30min内，母婴皮肤接触30min以上。（3）早吸吮是早下奶和增多乳量的关键。（4）母婴同室、按需哺乳是保证乳汁分泌的重要措施。（5）产妇要有合理的营养和休息。（6）坚持夜间哺乳尤其重要。（7）产妇喂哺和婴儿吸吮的姿势要正确。（8）哺乳前不给婴儿添加糖水、果汁、牛奶等辅食，不使用奶瓶和橡皮奶头。
9．乳头皲裂的护理（1）产妇取正确、舒适且松弛的喂哺姿势。（2）喂哺前湿热敷乳房和乳头3～5min，同时按摩乳房，挤出少量乳汁使乳晕变软易被婴儿含吮。（3）先在损伤轻的一侧乳房哺乳，以减轻对另一侧乳房的吸吮力。（4）让乳头和大部分乳晕含吮在婴儿口内，增加哺喂的次数，缩短每次哺喂的时间。（5）哺喂后，挤出少量乳汁涂在乳头和乳晕上，短暂暴露使乳头干燥，乳汁有抑菌和修复表皮的作用。（6）皲裂严重者应停止哺乳，可挤出或用吸奶器将乳汁吸出后喂给新生儿。
10．乳房胀痛的护理（1）尽早哺乳，促进乳汁畅流。一般产后30min开始哺乳。（2）哺乳前热敷乳房，使乳腺管畅通，但在两次哺乳的中间冷敷乳房以减少局部充血、肿胀。（3）按摩乳房，从乳房边缘向乳头中心按摩，使乳腺管畅通，减少疼痛。（4）佩戴乳罩，扶托乳房，减少胀痛。（5）用生面饼外敷乳房，可促进乳腺管畅通，减少疼痛。
11．乳腺炎的护理（1）哺乳前，湿热敷乳房3～5min并按摩乳房，轻轻拍打和抖动乳房。（2）按摩乳房，从乳房边缘向乳头中心按摩，使乳腺管畅通，减少疼痛。（3）哺乳时，先喂哺患侧乳房，因饥饿的婴儿吸吮力强，有利于吸通乳腺管，每次哺乳应充分吸空乳汁。（4）增加喂哺的次数，每次至少喂20min，哺乳后充分休息，饮食清淡。（5）产妇体温＞38.5℃，应暂停母乳喂养，并将乳房排空，给予抗生素静脉点滴。
12．手工挤奶的方法：在母婴暂时分离不能哺喂或产妇奶胀时可用手工挤奶的方法。（1）准备收集母乳的清洁容器。（2）洗手。（3）身体前倾，用手托起乳房。（4）大拇指和食指呈“C”字形放在离乳头根部2cm处，向胸壁方向压挤，手指固定，不要在皮肤上移动，重复压挤—松弛动作达数分钟，直至乳汁喷出。（5）沿乳头依次压挤全部乳窦，挤出所有的乳汁。（6）挤奶后在乳头上涂一层乳汁，等其自然干燥，保护乳头。【健康教育】
1．帮助产妇树立母乳喂养的信心。
2．讲解母乳喂养的相关知识和基本技能。
3．保证合理的营养搭配，不宜吃辛辣、刺激性食物；保证足够的睡眠和休息，劳逸结合。
4．保持愉快的心情，因情绪因素能影响乳汁分泌，产妇应保持乐观，情绪稳定。
5．出院后继续坚持母乳喂养，有情况拨打热线电话咨询。七、妊娠期高血压疾病的护理
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。发病率我国9.4％，国外报道7％～12％。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿患病及死亡的主要原因。分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压等。【临床表现】
1．高血压：血压持续升高至收缩压≥18.7kPa（140mmHg）或舒张压≥12.0kPa（90mmHg），血压升高至少应出现2次以上，间隔≥6h。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。
2．尿蛋白：尿蛋白的定义是在24h内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔6h的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性＋），其准确率达92％，应留取24h尿做定量检查，也可取中段尿测定。
3．水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.5kg/周是子痫前期的信号。本病患者水肿的特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。【评估要点】
1．一般情况：详细询问患者孕前及妊娠期有无高血压、蛋白尿和/或水肿及抽搐等征象，既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病等，有无家族史以及此次妊娠经过以及出现异常现象的经过及治疗经过。
2．专科情况（1）初测血压有升高者，需休息1h再测，方能正确反映血压情况，同时不要忽略与基础血压的比较。（2）取中段尿进行尿蛋白检查，凡尿蛋白定量≥0.5g/24h者为异常。（3）评估水肿在休息后可否消退或减轻，每周体重增加情况，有无头痛、眼花、恶心、呕吐等自觉症状。（4）抽搐与昏迷是最严重的表现，应特别注意发作状态、频率、持续时间、间隔时间、神志情况以及有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息或吸入性肺炎等。（5）评估孕妇及家属对妊娠期高血压疾病的认知程度、应对机制、治疗是否合作。
3．辅助检查（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，了解有无异常。（2）肝功能、肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒并纠正。（3）尿液检查：应测尿比重、尿常规，当尿比重≥1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白+时尿蛋白含量300mg/24h，当尿蛋白++++时尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白检查在重度妊娠期高血压疾病患者应每2天1次。（4）眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视物模糊或失明。（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。【护理诊断】
1．体液过多：水肿，与各种因素引起水钠潴留有关。
2．有产妇受伤的危险：与发生抽搐有关。
3．有误吸的危险：与发生子痫昏迷状况有关。
4．焦虑：与担心自身及胎儿安危有关。
5．有胎儿受伤的危险：与胎盘血流量降低、胎盘早剥、子痫有关。【护理措施】
1．保证休息：孕妇多卧床休息，取左侧卧位为宜，创造安静、清洁环境，以保证充分的睡眠。
2．饮食：指导患者摄入足够蛋白质、维生素及含钙、铁等的食物，全身浮肿的孕妇应限制食盐。
3．注意胎动、胎心及子宫敏感性有无改变：按时测量生命体征，若舒张压渐上升，提示病情加重，并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、目眩、视物模糊等自觉症状出现。
4．较重的患者应保持病室安静：避免各种刺激，备好抢救物品，如床档、急救车、吸氧装置、吸痰装置、麻醉包以及急救药品等。
5．用药护理：应用硫酸镁时用量应按医嘱，速度不宜过快，通常以1～2g/h为宜；用药前及用药过程中严密监测膝腱反射的存在；尿量每小时不少于25ml或24h不少于600ml；呼吸不少于16次/min，否则应停药；不要使药液漏出血管外；出现中毒现象时立即给予10％葡萄糖酸钙静脉注射。
6．遵医嘱正确留取各项化验标本。
7．产时、产后护理：备好各种急救药物及器械，严密观察病情，缩短第二产程，放宽剖宫产指征，产后禁用麦角新碱。分娩后72h内防止子痫发生。【应急措施】
1．妊娠期高血压疾病最严重的阶段是子痫，是导致母儿死亡的最主要原因，子痫发作时表现为：患者突然出现牙关紧闭，口角及面部肌肉抽动，继之全身肌肉抽动，全身强直，呼吸暂停，面色青紫，抽搐发作时患者神志丧失，抽搐频繁或持续时间长，患者可陷入深昏迷状态。抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。子痫发作时即刻采取如下救治措施：（1）用开口器或缠纱布的压舌板置于上下磨牙间，防止舌咬伤。（2）保持呼吸道通畅：昏迷者平卧，头偏向一侧，若有义齿应取出，有舌后坠者用舌钳夹舌向外牵拉，防止阻塞呼吸道，随时吸出呼吸道分泌物及呕吐物；及时给予吸氧。（3）立即通知医生，迅速建立静脉液路，遵医嘱立即给予镇静、解痉药物，首选25％硫酸镁20ml加入25％葡萄糖溶液20ml中静脉推注（5min以上），快速静点20％甘露醇250ml降颅压，必要时给予安定10mg静脉推注（2min以上）。（4）将患者安置在单间，避免声、光刺激。禁食、禁水。设床档防止坠床；适当约束四肢，不可用暴力按压，防止骨折。（5）专人护理，严密观察，记录生命体征变化，心电监护，留置导尿管，准确记录出入量。观察并记录抽搐次数，抽搐持续、间歇时间以及昏迷时间。（6）严密监护胎儿的情况及观察产兆，防治胎盘早剥。
2．硫酸镁中毒首先表现为膝腱反射消失，继之出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。患者出现中毒表现时，立即给予10％葡萄糖酸钙溶液10ml静脉推注（3min以上），必要时重复给药，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24h内不超过8次。【健康教育】
做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生、发展有重要作用。
1．指导孕妇定期产前检查，及时发现和治疗疾病。
2．开展疾病预测工作，高危者严密随访。
3．减少脂肪和过多盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙及其他微量元素的摄入。
4．保持足够的休息和愉快的心情。
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