肝胆病辨证(中医临床辨证论治丛书)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王蕾

出版社：中国中医药出版社

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肝胆病辨证(中医临床辨证论治丛书)试读：

编写说明

中医临床的特点是辨证施治，从中医学角度来看，有些证候其临床表现、舌苔、脉等基本相同，治疗也大致相同。例如内科很多疾病有肝郁气滞证，儿科、外科、妇科、耳鼻咽喉等科中的很多病证也有肝郁气滞证，并且其治疗方法和代表方剂大致相同。将不同科别疾病的相同证候归纳对比，对中医学习者的临床辨治大有裨益。《肝胆病辨证》从肝胆病来论述各种证型分属于哪些疾病，共13章。全书以证为纲，横向比较相同证候在不同疾病中治疗方法的异同，避免了重复，采用全新的叙述方式，更有利于临床实践。

本书第一章至第三章由蔡国锋主持编写，第四章和第五章由张荣兴主持编写，第六章至第十章由王春霞主持编写，第十一章至第十三章由王蕾主持编写。

本书在编写过程中得到了兄弟院校、本校针灸教研室、推拿教研室、临床各科室教师的大力协助。由于编者水平有限，书中不足之处在所难免，希望广大读者提出宝贵意见，以便再版时修订提高。《肝胆病辨证》编委会2013年5月序

中医药学博大精深，整体观念和辨证论治为其精髓所在。面对其内涵深厚的理论体系，浩如烟海的典籍著作，临床实践中何谓“整体观念”，如何“辨证论治”，如何做到以不变应万变的“异病同治”，如何做到以万变应不变的“同病异治”，如何建立最接近临床实际的中医思维方式，如何认识和掌握“证”的实质？这些问题是中医药专业学生学习的最终目的，也是中医药教育要解决的实际问题。

于致顺教授策划主持编写的《中医临床辨证论治丛书》以中医理论为基础，一改以往“以病为纲”的传统思维方式和教材书写方式，从一种全新的视角阐释“证”与“病”的关系，以证为纲，横向比较相同证候的临床表现，以及在不同疾病中的治疗方法的“同”与“不同”，有机地整合了学生的学习内容，避免了传统教育中的重复，从根本上改变了目前中医著作千篇一律的叙述方式，是一次极有意义的创新。《中医临床辨证论治丛书》包括《肝胆病辨证》、《六淫病辨证》、《脾胃病辨证》、《心肺肾病辨证》和《气血津液辨证》，共5本。丛书结构合理，内容翔实，具有系统性、科学性、合理性和创新性，便于课堂教学，利于学生学习，更有利于指导临床医生实际应用，对于培养具有创新性思维的高素质中医药人才，提高其动手能力具有一定的现实意义，对于中医临床的教学和研究也将起到一定的促进作用。2011年初春于哈尔滨第一章概 论肝胆病是指中医藏象学说中的肝脏和（或）胆腑发生变化而引起的疾病。肝脏和胆腑在正常情况时，维持着机体的正常生理活动，由于机体本身或周围环境等的变化，破坏了其正常活动，则产生各种病理状态，出现疾病状态。肝与胆相表里，可单独发病，但往往互相影响而同时发病，故合称肝胆病。第一节肝 脏

肝脏位于腹部，横膈之下，右胁之内。肝的主要生理功能是主疏泄和主藏血。《临证指南医案·肝风》有肝“体阴而用阳”之说。肝的生理特点是主升、主动，喜条达而恶抑郁，称之为“刚脏”。《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”

肝在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒，在液为泪。胆附于肝，足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属于肝与胆，相为表里。肝，五行属木，为阴中之阳，与自然界春气相通应。

一、生理功能

1.主疏泄

肝主疏泄是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进气血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。最早提出肝主疏泄者，乃元代医学家朱震亨，他在《格致余论·阳有余阴不足论》中明确提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”目前对“肝主疏泄”功能的认识是在临床实践中逐步发展和完善起来的。

肝气的疏泄作用，表现为调畅全身气机，使脏腑经络之气的运行通畅无阻。

气机即气的升降出入运动。机体脏腑、经络、形体、官窍的机能活动，全赖于气的升降出入活动。由于肝气的生理特点是主升、主动，这对于全身气机的疏通、畅达，是一个重要因素，因此肝气的疏泄功能，对各脏腑经络之气升降出入运动的协调平衡起着重要的作用，对维持全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动的有序进行也是一个重要条件。肝气的疏泄功能正常发挥则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、形体、官窍等的功能活动也稳定有序。肝气的疏泄功能失常，称为肝失疏泄。根据其所致病证的不同表现，可分为两个方面：一为肝气的疏泄功能不及，常因抑郁伤肝，肝气不舒，疏泄失职，气机不得畅达，形成气机郁结的病理变化，称为“肝气郁结”，临床表现多见闷闷不乐，悲忧欲哭，胸胁、两乳或少腹等部位胀痛不舒等。二是肝气的疏泄功能太过，常因暴怒伤肝，或气郁日久化火，导致肝气亢逆，升发太过，称为“肝气上逆”，多表现为急躁易怒，失眠头痛，面红目赤，胸胁、乳房常走窜胀痛，或使血随气逆而吐血、咯血，甚则猝然昏厥，如《素问·调经论》说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反（返）则生，不反则死。”

肝气的疏泄功能，反映了肝的刚脏及肝气主动、主升的生理特点，是维持肝脏本身及相关脏腑的功能协调有序的重要条件。肝气疏泄调畅气机的作用主要表现在以下几个方面：（1）促进血液与津液的运行输布：血液的运行和津液的输布代谢，有赖于气机的调畅。肝的疏泄功能能调畅气机，使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。气能运血，气行则血行，故说肝气的疏泄作用能促进血液的运行，使之畅达而无瘀滞。若气机郁结，则血行障碍，血运不畅，血液瘀滞停积而为瘀血，癥积，或为肿块，在女子可出现经行不畅、经迟、痛经、经闭等。若肝气上逆，迫血上涌，又可使血不循经，出现呕血、咯血等出血，或女子月经过多、崩漏不止等症。气能行津，气行则津布，故说肝的疏泄作用能促进津液的输布代谢，使之无聚湿成水、生痰化饮之患。若肝气疏泄功能失常，气机郁结亦会导致津液的输布代谢障碍，形成水湿、痰饮等病理产物，出现水肿、痰核等病证。因此，疏肝理气是治疗瘀血内阻和痰饮水湿的常法，而相对于健脾升陷是治疗下出血的常用方法，平肝降气是治疗上出血的首要方法。（2）促进脾胃的运化功能和胆汁分泌排泄：脾气以升为健，胃气以降为和。脾胃的运化功能，体现在脾胃之气的升降相因，平衡协调，这与肝的疏泄功能有密切的关系。

因为肝主疏泄，调畅气机，有助于脾胃之气的升降，从而促进脾胃的运化功能。另一方面食物的消化吸收还要借助于胆汁的分泌和排泄，因为胆汁是参与饮食物消化和吸收的“精汁”。

胆汁乃肝的余气所化，其分泌和排泄受肝气疏泄功能的影响。肝气的疏泄功能正常发挥，全身气机调畅，胆汁才能正常的分泌和排泄。如果肝的疏泄功能失常出现肝气郁结或肝气上逆，胆汁则不能正常的分泌和排泄，可导致胆汁淤滞，影响饮食物的消化吸收，临床可出现食欲减退、口苦、黄疸、厌食油腻、腹胀、腹痛等症。正因为肝的疏泄作用与脾胃的运化功能和胆汁的分泌排泄有着密切的关系，所以肝病常影响脾胃及胆的功能，出现肝木乘土（脾胃）及胆汁淤滞不畅的病变。

若肝病以影响脾土为主的，多称之为“肝脾不调”或“肝脾不和”，导致脾失健运，谷食不化，可出现胸胁胀满、腹胀腹痛等症；若引起脾气不升，“清气在下，则生飧泄”，可出现肠鸣腹泻等症。治宜疏肝健脾、肝脾同调之法。

若肝病以影响胃土为主，多称之为“肝气犯胃”或“肝胃不和”，导致胃失受纳和降，可出现胸胁脘腹胀满或疼痛、纳呆等症。治宜疏肝和胃之法。

若肝病影响胆腑，胆汁排泄失常而出现淤滞，则见腹痛腹胀、饮食不化等症。重者可见高热、潮热、腹部绞痛；胆汁淤滞日久，则易生结石。治疗当疏肝理气，以促进胆汁的分泌排泄。（3）调畅情志：肝的疏泄功能能调畅气机，因而能使人心情舒畅，既无亢奋，也无抑郁。情志活动指人的情感、情绪变化，是精神活动的一部分。情志活动分属五脏，但由心所主，心之所以有主神志的功能，是与心主血脉密切相关的。而血的正常运行，又要依赖于气机的调畅，因肝主疏泄，调畅气机，所以肝具有调畅情志的功能。肝气的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，心情舒畅，情志活动正常；若肝气的疏泄功能不及，肝气郁结，可见心情抑郁不乐，悲忧善虑；若肝气郁而化火，或大怒伤肝，肝气上逆，常见烦躁易怒，亢奋激动。反之，情志活动异常，又多导致气机失调的病变，如“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱”等。（《素问·举痛论》）。

由于情志异常与肝气的疏泄功能失常有密切关系，故治疗情志病时，应着重调理肝气，如赵献可《医贯·郁病论》说：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何？逍遥散是也。”肝气的疏泄功能失常，可引起情志活动异常，而强烈或持久的情志刺激，亦可影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结或肝气上逆的病理变化。（4）促进男子排精与女子排卵行经：女子的排卵与月经来潮，男子的排精等与肝气的疏泄功能有密切关系。《格致余论·阳有余阴不足论》说：“主闭藏者肾也。司疏泄者肝也”，指出男子精液的贮藏与施泄，是肝肾二脏之气的闭藏与疏泄作用相互调节的结果。肝气的疏泄功能发挥正常，则精液排泄通畅有度；肝失疏泄则排精不畅。

女子的按时排卵，也是肝气疏泄和肾气闭藏功能相互协调的体现。气机调畅也是女子行经能否通畅有度的重要条件，因而亦受肝气的疏泄功能的影响。肝气的疏泄功能正常发挥，则月经周期正常，经行通畅；若肝失疏泄，则月经周期紊乱，经行不畅，甚或痛经。治疗此类病证，常以疏肝为第一要法。由于肝气的疏泄功能对女子的生殖机能尤为重要，故有“女子以肝为先天”之说。

2.肝藏血

肝藏血是指肝脏具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。肝藏血的生理意义有以下五个方面：（1）涵养肝气：肝贮藏充足的血液，化生和涵养肝气，使之冲和条达，发挥其正常的疏泄功能，防止疏泄太过而亢逆。（2）调节血量：肝贮藏充足的血液，可根据生理需要，调节人体各部分血量的分配。在正常情况下，人体各部分的血量是相对恒定的。但是随着机体活动量的增减、情绪的变化、外界气候的变化等因素，人体各部分的血量也随之有所变化。这种变化是通过肝的藏血和疏泄功能实现的。当机体活动剧烈或情绪激动时肝脏就通过肝气的疏泄作用将所贮藏的血液向外周输布，以供机体的需要。当人体处于安静或情绪稳定时，机体外周对血液的需求量相对减少，部分血液也归藏于肝。《素问·五脏生成》说：“人卧血归于肝。”王冰注解说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”（3）涵养肝脏及筋、目：肝贮藏充足的血液，可涵养肝脏及其形体官窍，使其发挥正常的生理功能。如《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”如果肝脏有病，贮藏血液减少，可出现肝血虚亏、濡养功能减退的病变。如肝血不足，不能濡养眼目，则两目干涩昏花，或为夜盲；若不能濡养筋，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利。（4）为经血之源：肝贮藏充足的血液，为女子月经来潮的重要保证。肝藏血称为血海，冲脉起于胞中而通于肝，与女子月经来潮有密切关系，也称“血海”。女子以血为本，肝藏血充足，冲脉血液充盛，是其月经按时来潮的重要保证。肝血不足时，可见月经量少，甚则闭经。（5）防止出血：肝主凝血以防止出血。气有固摄血液之能，肝气充足，则能固摄肝血而不致出血；又因阴气主凝，肝阴充足，肝阳被涵，阴阳协调，则能发挥凝血功能，而防止出血。故明·章潢《图书编》说：“肝者，凝血之本。”

肝藏血功能失职，引起各种出血，称为肝不藏血。肝不藏血的病机大致有三：一是肝气虚弱，收摄无力。如元·朱震亨《丹溪心法·头眩》说：“吐衄漏崩，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行”。二是肝阴不足，肝阳偏亢，血不得凝而出血不止。三是肝火亢盛，灼伤脉络，迫血妄行。临床上均可出现吐、衄、咯血，或月经过多，或崩漏等出血征象，但从出血的多寡、出血之势及兼症上，可对其病机和证候予以鉴别。其中气虚者宜补肝气，兼以健脾；阴虚者宜滋肝阴，兼以补气；火旺者宜清泄肝火，兼以降气。

肝主疏泄，其用属阳，又主藏血，其体属阴，故有“肝体阴而用阳”之说。疏泄与藏血之间有密切关系，如《血证论·脏腑病机论》说：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”肝的疏泄功能与藏血功能是相辅相成、相互为用的。肝主疏泄关系到人体气机的调畅，肝主藏血关系到血液的贮藏和调节，故二者密切的关系体现为气与血的和调。肝疏泄功能正常，气机调畅，血运通达，藏血功能才有保障；肝藏血功能正常，则发挥血的濡养作用，不使肝气亢逆，才能保持全身气机疏通畅达。若肝的疏泄功能减退，肝气郁滞，则可导致血瘀证；气郁化火迫血妄行，或肝气上逆，血随气逆可见吐衄或妇女崩漏等出血证。肝阴不足，失其柔和凉润之能，可致肝阳升泄太过，甚或导致阳亢风动等病变。肝血亏虚，失其濡养之能，可致筋目失养的病变。

二、生理特性

1.肝为刚脏

肝为刚脏，是指肝气主升主动，具有刚强躁急的生理特性而言。肝在五行属木，木性曲直，肝气具有木的冲和条达、伸展舒畅之能；肝有主疏泄的生理功能，肝气性喜条达而恶抑郁；肝内寄相火，主升主动，皆反映了肝为刚脏的生理特性。肝病常表现为肝气升动太过的病理变化，如肝气上逆、肝火上炎、肝阳上亢和肝风内动等，临床多出现眩晕、面赤、烦躁易怒、筋脉拘急，甚则抽搐、角弓反张等症状，也反证了肝气的刚强躁急的特性。治疗上多镇肝补虚，以柔克刚，以和木之曲直的特性。

另外，肝为刚脏与肺为娇脏相对而言，肝气主左升，肺气主右降，左升与右降相反相成，刚脏与娇脏刚柔相济。若肝气升发太过，肺气肃降不及，则可出现“左升太过，右降不及”的肝火犯肺的病理变化。

2.肝主升发

肝主升发是指肝具有升生阳气以启迪诸脏、升发阳气以调畅气机的作用。又有言肝主升生之气。肝在五行属木，木性曲直，肝气具有条达舒畅、升发生长和生机盎然的特性。《素问·四季调神论》说：“春三月，此曰发陈，天地俱生，万物以荣。”春天阳气始发，内孕升生之机，推动自然万物的生长变化。肝气通于春，内藏升生之气，肝气升发则诸脏之气生生有由，气血冲和，五脏安定，生机不息。人体气血阴阳的运行，法于自然阴阳升降消长之道。其气机的生长出入运动，具体体现在脏腑经络的各种功能活动中。其中肝气对气机的影响主要表现为升举、疏通的作用。少阳肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾。由于肝气主升发之特性，决定了肝之病变以升泄太过为多见，临床多表现为肝阳上亢、肝气上逆的病理变化，故前人有“肝气肝阳常有余”之说。

三、与形、窍、志、液、时的关系

1.在体合筋，其华在爪

筋，即筋膜，包括肌腱和韧带，附着于骨而聚于关节，是连接关节、肌肉，主司关节运动的组织。《素问·五脏生成》说：“诸筋者，皆属于节。”正是由于筋的收缩、弛张，关节才能运动自如。因此，筋的内涵实际应包括有收缩功能的肌肉和有传导支配作用的条索样组织（如神经）在内。筋的功能依赖于肝精肝血的濡养。肝精肝血充足，筋得其养才能运动灵活而有力，《素问·阴阳应象大论》称为“肝主筋”。肝精肝血充足则筋力强健，运动灵活，能耐受疲劳，并能较快地解除疲劳，故称肝为“罢极之本”。如果肝精肝血亏虚，筋脉得不到很好的濡养，则筋的运动能力就会减退。老年人动作迟缓，运动不灵活，动则容易疲劳，就是由于肝精肝血衰少，不能养筋之故。如《素问·上古天真论》说：“丈夫……七八肝气衰，筋不能动。”肝精肝血不足，筋不得濡养，还可出现手足震颤、肢体麻木、屈伸不利等征象。又如邪热过盛，燔灼肝的筋脉，耗伤肝的精津，使筋不得滋养，也会出现手足震颤、抽搐，甚则角弓反张等表现。前者称为“血虚生风”，后者称为“热极生风”，治疗大多从肝着眼。故《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”

爪，即爪甲，包括指甲和趾甲，乃筋之延续，所以有“爪为筋之余”之说。《素问·六节藏象论》云：“肝者罢极之本……其华在爪。”指出肝与爪有着密切关系。爪甲亦赖肝精肝血以濡养，因而肝之精血的盛衰，可以影响到爪的荣枯，又可以测知肝脏功能正常与否。肝精肝血充足，则爪甲坚韧，红润光泽；若肝精肝血不足，则爪甲萎软而薄，枯而色夭，甚则变形、脆裂。

2.在窍为目

目为视觉器官，具有视物功能，故又称“精明”。目之所以有视物功能，依赖肝精肝血之濡养和肝气之疏泄。肝的经脉上连目系，《灵枢·经脉》说：“肝足厥阴之脉……连目系。”肝之精血气循此经脉上注于目，使其发挥视觉作用。如《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝之精血充足，肝气调和，目才能正常发挥其视物辨色的功能。若肝精肝血不足，则会导致两目干涩、视物不清、目眩、目眶疼痛等症；肝经风热则目赤痒痛；肝风内动则目睛上吊、两目斜视；因情志不畅，致肝气郁结。久而火动痰生，蒙阻清窍，可致二目昏蒙，视物不清。由于肝与目在生理病理上关系密切，临床上凡目疾主要以治肝为主。

目的视觉功能的发挥，还依赖于五脏六腑之精气上注于眼窠部位，分别滋养眼的各个组织。《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束；裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”后世在此基础上发展了“五轮”学说，为眼科疾病的辨证论治奠定了理论基础。

3.在志为怒

怒是人在情绪激动时的一种情绪变化，由肝之精气变化，故说肝在志为怒。一般说来，一定限度内的情绪发泄对维持机体的平衡有重要意义，但大怒或郁怒不解，对于机体是一种不良的刺激，既可引起肝气郁结，气机不畅，精血津液运行输布障碍，痰饮瘀血及癥瘕积聚内生，又可导致肝气上逆，血随气逆，发为出血或中风昏厥，如《素问·举痛论》说：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”《素问·生气通天论》说：“阳气者大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”大怒暴怒可导致肝气升发太过，表现为烦躁易怒，激动亢奋，称为大怒伤肝；郁怒不解，则易致肝气郁结，表现为心情抑郁，闷闷不乐，称为“郁怒伤肝”。怒由肝之精气所生，若肝之精血不足，肝阳偏亢，则稍有刺激，即易发怒。如《素问·脏气法时论》说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》更进一步指出“治怒为难，惟平肝可以治怒，此医家治怒之法也。”临床辨证属郁怒者，当以平肝降怒为治。

4.在液为泪

泪由肝精肝血所化，肝开窍于目，泪从目出。泪有濡润、保护眼睛的功能。在正常情况下泪液的分泌是濡润而不外溢，但在异物侵入目中时，泪液即可大量分泌，起到清洁眼目和排泄异物的作用。在病理情况下可见泪液分泌异常。如肝血不足，泪液分泌减少，常见两目干涩；如风火赤眼，肝经湿热，可见目眵增多、迎风流泪等。此外，在极度悲伤的情况下，泪液的分泌也可大量增加。

5.与春气相通

五脏与自然界四时阴阳相通应，肝主春。肝与春气相通应，是因为春季为一年之始，阳气始生，自然界生机勃发，一派欣欣向荣的景象。而在人体之肝则主疏泄，恶抑郁而喜条达，为“阴中之少阳”，故肝与春气相通应。如《素问·诊要经终论》曰：“正月二月，天气始方，地气始法，人气在肝。”因此，春季养生在精神、饮食、起居诸方面，必须顺应春气的生发和肝气的条达之性；保持情志舒畅，力戒暴怒忧郁，夜卧早起，免冠披发，松弛衣带，广庭信步，舒展形体。春季天气转暖而风气偏胜，人体的肝气应之而旺，故素体肝气偏旺，肝阳偏亢或脾胃虚弱之人在春季易发病，可见眩晕、烦躁易怒、中风昏厥，或情志抑郁、焦虑，或两胁肋部疼痛、胃脘痞闷、嗳气泛恶、腹痛腹泻等症状。第二节胆

胆居六腑之首，又为奇恒之腑。但位于右胁下，附于肝之短叶间。胆与肝由足少阳经和足厥阴经相互络属，构成表里关系。胆的生理功能，主要是贮藏、排泄胆汁和主决断。

一、生理功能

1.贮藏和排泄胆汁

胆汁来源于肝，由肝精肝血化生，或由肝之余气凝聚而成。胆汁生成后进入胆腑，由胆腑浓缩并贮藏。贮藏于胆腑的胆汁，在肝气的疏泄作用下，排泄而注入肠中，以促进饮食水谷的消化和吸收。若肝胆的功能失常，胆汁的分泌排泄受阻，就会影响脾胃的受纳腐熟和运化功能，而出现厌食、腹胀、腹泻等症状。若湿热蕴结肝胆，以致肝失疏泄，胆汁外溢浸渍肌肤，则发为黄疸，出现目黄、身黄、小便黄等症状。相对于肝气升发，胆气以下降为顺。若胆气不利，气机上逆，则可出现口苦、呕吐黄绿苦水等症状。

2.主决断

胆主决断，是指胆在精神意识思维活动中具有判断事物、作出决定的作用。胆的这一个功能，对于防御和消除某些精神刺激的不良影响，维持精、气、血、津液的正常运行和代谢，确保脏腑之间的协调关系有着极为重要的作用。胆气豪壮的人，剧烈的精神刺激对其所造成的影响较小，且恢复得也较快；胆气虚怯的人在受到不良精神刺激的影响时则易于形成疾病，出现胆怯易惊、善恐、失眠、多梦等精神情志异常的病变。

二、为奇恒之腑

胆是中空的囊状器官，内藏胆汁。古人认为，胆汁是精纯、清净的精微物质，称为“精汁”，故胆有“中精之腑”、“清净之府”或“中清之府”之称。胆的形态结构与其他五腑相同，皆属中空有腔的管状或囊状器官，故为六腑之一；但其内盛精汁。与五脏“藏精气”的功能特点相似，且与饮食水谷不直接接触，只是排泄胆汁到肠道，以促进饮食物的消化和吸收，又为奇恒之腑。第三节肝胆与其他脏腑的关系

一、肝与心

心主行血而肝主藏血，心藏神而肝主疏泄、调畅情志，因此心与肝的关系主要表现在行血与藏血，以及精神情志调解两个方面。

1.血液运行方面

心主行血，心为一身血液运行的枢纽；肝藏血，肝是贮藏血液、调节血液的重要脏器。两者相互配合，共同维持血液的正常运行，所以说：“肝藏血，心行之”（王冰注《素问·五脏生成》）。心血充盈，心气旺盛，则血行正常，肝有所藏；肝藏血充足，疏泄有度，随人体生理需求进行血量调节，也有利于心行血功能的正常进行。（1）心血：心所主的运行于心与血脉中的血液，包括运行于心脉中的血液。（2）肝血：是指贮藏于肝脏内的血液。

心血与肝血基本上包括了全身之血液，而全身血液的亏虚也表现为心血与肝血两虚的心肝血虚证。此外，心血瘀阻可累及肝，肝血瘀阻可累及心，最终导致心肝血瘀的病理变化。

2.精神情志方面

心藏神，主宰精神、意识、思维和情志活动。肝主疏泄，调畅气机，维持精神情志的舒畅。心肝两脏，相互为用，共同维持正常的精神情志活动。心血充盈，心神旺盛，有助于肝气疏泄，情志调畅；肝气疏泄有度，情志畅快，亦有利于心神内守。病理上，心神不安与肝气郁结、心火亢盛与肝气亢逆可两者并存或相互引动。前者可出现以精神恍惚、情志抑郁为主症的肝气郁结；后者则可出现以心烦失眠、急躁易怒为主症的心肝火旺的病理变化。

二、肝与肺

肝主升发，肺主肃降。肝与肺的生理关系主要表现在人体气机升降的调节方面。“肝生于左，肺生于右”。肝气从左升发，肺气由右肃降。肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺。此为肝肺气机升降的特点所在。肝升肺降，升降协调，对全身气机的调畅、气血的调和起着重要的调节作用，古人称为“龙虎回环”。肺气充足，肃降正常，有利于肝气的升发；肝气疏泄升发条达，有利于肺气的肃降。可见，肝升与肺降，既相互制约，又相互为用。

病理状态下，肝肺病变可相互影响。如肝郁化火，或肝气上逆，肝火上炎，可耗伤肺阴，使肺气不得肃降，而出现咳嗽、胸痛、咯血等肝火犯肺证，阴阳学说称为“左升太过，右降不及”，五行学说称为“木火刑金”或“木旺侮金”。另一方面，肺失肃降，燥热内盛也可伤及肝阴，致肝阳亢逆，而出现头痛、易怒、胁肋胀痛等肺病及肝之候。

三、肝与脾

肝主疏泄，脾主运化；肝主藏血，脾主生血统血。肝与脾的生理关系主要表现在疏泄与运化的相互为用，藏血与统血的相互协调关系。

1.饮食物消化

肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，并疏利胆汁，输于肠道，促进脾胃对饮食物的消化及对精微的吸收和转输功能；脾气健旺，运化正常水谷精微充足，气血生成有源，肝体得以濡养，而使肝气充和条达，有利于疏泄功能的发挥。病理上肝脾病变相互影响。若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，形成精神抑郁、胸闷太息、纳呆腹胀、肠鸣泻泄等肝脾不调之候。脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证。或因脾虚生湿化热，湿热郁蒸肝胆，胆热液泄，则可形成黄疸。

2.血液运行

血的正常运行，虽由心所主持，但与肝脾也有密切关系。肝主藏血，调节血量；脾主生血，统摄血液。脾气健旺，生血有源，统血有权，使肝有所藏；肝血充足，藏泄有度，血量得以正常调节，气血才能运行无阻。肝脾相互协作，共同维持血液的正常运行。病理状态下，脾气虚弱，则血液生化无源而血虚，或统摄无权而出血均可导致肝血不足。此外，肝不藏血也与脾不统血同时并见，临床称为“藏统失司”。

四、肝与肾

肝肾之间的关系，有“肝肾同源”或“乙癸同源”之称。肝主藏血而肾主藏精，肝主疏泄而肾主封藏，肝为水之子而肾为木之母。故肝肾之间的关系，主要表现在精血同源、藏泄互用和阴阳互滋互制等方面。

1.精血同源

肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷之精生化和充养，且能相互资生，故曰同源互化。清·张璐《张氏医通》说：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化精血。”即说肾精化为肝血。而肾受五脏六腑之精而藏之，封藏于肾之精，也需依赖于肝血的滋养而维持充足。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关。病理上肝血不足与肾精亏损多可相互影响，以致出现头昏目眩、耳聋耳鸣、腰膝酸软等肝肾精血两亏之证。

2.藏泄互用

肝主疏泄，肾主封藏，二者之间存在着相互为用、相互制约的关系，肝气疏泄可促进肾气开合有度，肾气闭藏可防肝气疏泄太过。疏泄与封藏，相反相成，从而调节女子的月经来潮、排卵和男子的排精功能。若肝肾藏泄功能失调，女子可见月经周期失常，经量过多或闭经，以及排卵障碍。男子可见阳痿、遗精、滑泄或阳强不泄等症。

3.阴阳互滋互制

肝气由肝精肝血所化所养，可分为肝阴和肝阳；肾气由肾精化生，可分为肾阴和肾阳。不仅肝血与肾之间存在着同源互化的关系，而且肝肾阴阳之间也存在着相互滋养、相互制约的关系。肾阴与肾阳为五脏阴阳之本，肾阴滋养肝阴，共同制约肝阳，则肝阳不偏亢。肾阳资助肝阳，共同温煦肝脉，可防肝脉寒滞。肝肾阴阳之间互制互用，维持了肝肾之间的协调平衡。病理上肾阴不足可累及肝阴；肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，又易致肝阳上亢，可见眩晕、中风等。肾阳虚衰可累及肝阳，肝肾阳虚，阳不制阴，阴寒内盛，可见下焦虚寒、肝脉寒滞、少腹冷痛、阳痿精冷、宫寒不孕等。

五、肝与胆

肝胆同居于右胁下，胆附于肝叶之间，足厥阴肝经属肝络胆，足少阳胆经属胆络肝，两者构成表里相合的关系。肝与胆的关系，主要表现在同司疏泄、共主勇怯等方面。

1.同司疏泄

肝主疏泄，分泌胆汁；胆附于肝，藏泄胆汁。两者协调合作，使胆汁疏利到肠道，以帮助脾胃消化食物。肝气疏泄正常，促进胆汁的分泌和排泄，而胆汁排泄无阻，有利于肝气疏泄功能的正常发挥。若肝气郁滞，可影响胆汁疏利，或胆腑湿热，也影响肝气疏泄，最终均可导致肝胆气滞，肝胆湿热，或郁而化火，肝胆火旺之证。

2.共主勇怯《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”胆主决断与人的勇怯有关，而决断又来之肝之谋虑。肝胆相互配合，人的情志活动正常，遇事能作出决断。如《类经·藏象类》说：“胆附于肝，相为表里。肝气虽强，非胆不断。肝胆相济，勇敢乃成。”实际上肝胆共主勇怯是以两者同司疏泄为生理学基础的。若肝胆气滞，或胆郁痰扰，均可导致情志抑郁，或惊恐胆怯等病证。

六、肝与女子胞

肝主疏泄而藏血，为全身气血情志调节之枢。女子胞的主要生理作用在于血的藏与泄。肝主藏血，称为血海，为妇女经血之本。肝血充足，下注冲脉血海，则冲脉盛满，血海充盈，肝主疏泄，调畅气机，肝气冲和，条达升发，气行则血行，故使任脉通，太冲脉盛；肝气疏泄，气机条达，则情志舒畅，既无抑郁，又无亢奋。故肝的疏泄与藏血功能可使气血和调，月事以时下，卵子以时排。因此，肝与女子胞的关系，主要表现在月经与孕育方面。女子以血为体，以气为用，经、带、胎、产是具体表现的形式，无不与气血情志有关，无不依赖于肝之藏血和疏泄功能，故有“女子以肝为先”（《临证指南医案·卷九》）之说。

七、肝与脑

肝主疏泄，调畅气机，又主藏血。气机调畅，气血和调则脑清神聪，魂化而主司运动及内在思维。若疏泄失常，肝气抑郁或亢逆，则见精神失常，情志失调，或清窍闭塞，或为中风昏厥；若肝失藏血，神失所养，魂不得涵养而飞荡，则见运动障碍，或梦呓夜游等。

八、肝与脉

肝主疏泄，调畅气机，气机畅达则心脏搏动有序，脉管舒缩有度；肝主疏泄，调畅情志，既无抑郁又无亢奋，则维持心脏搏动稳定及脉管舒缩有度。因此，肝气疏泄功能正常发挥，则血液运行通畅而无瘀滞。第二章肝火炽盛证

肝火炽盛证是指肝经火盛、气火上逆所表现的证候，又称肝火上炎证。本证多因情志不遂，肝郁化火，或火热之邪内侵，或他脏火热累及于肝所致。【临床表现】头晕胀痛，耳鸣如潮，甚则突发耳聋，耳内肿痛流脓，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，不寐或噩梦纷纭，胁肋灼痛，或吐血、衄血，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。【证机概要】火性炎上，肝火循经上攻头目，气血涌盛络脉，故头晕胀痛，面红目赤。胆经循行耳中，肝热移胆，胆热循经上冲，故耳鸣如潮，甚或突发耳聋，耳内肿痛流脓。热迫胆汁上溢，故口苦。肝失条达柔顺之性，故急躁易怒；火热内扰，神魂不安，故失眠不寐，噩梦纷纭；肝火内炽，气血壅滞肝络，故胁肋灼痛；若火热灼伤络脉，血热妄行，故吐血、衄血。火邪灼津，故口干，大便秘结，小便短赤。舌红苔黄，脉弦或弦数均为肝经实火内炽之证。本证以肝经循行部位的头、目、胁等实火炽盛的表现为审证要点。

中医认为，热为火之渐，火为热之极，肝火与肝热临床表现多相同，治法治则亦有相通之处。经脉为脏腑所属，经脉疾病是脏腑情况的表现，故肝经疾病是肝脏疾病的一部分。

1.风赤疮痍（肝脾热毒证）

风赤疮痍是指胞睑皮肤红赤如朱，灼热疼痛，起水疱或脓疱，甚至溃烂的眼病。本病病变不仅发生在胞睑皮肤，还可侵犯黑睛，出现黑睛生翳。本病多发于春秋季节，以成年患者居多。

风赤疮痍类似于西医学的病毒性睑皮炎，常见的有单纯疱疹病毒性睑皮炎和带状疱疹病毒性睑皮炎。《中医眼科学》根据临床辨证分为脾经风热证、风火上攻证、风湿热毒证和肝脾热毒证。【临床表现】胞睑红赤痒痛，水疱、脓疱簇生，患眼碜涩疼痛，畏光流泪，抱轮红赤或白睛混赤，黑睛生星翳或黑睛生翳溃烂；全身可见头痛发热，口苦，溲黄便结；舌红苔黄，脉弦数。【证机概要】脾经风湿热毒内壅，土盛侮木，脾病及肝，肝脾同病，故辨证除有胞睑病外，更以黑睛生星翳或黑睛生翳溃烂及全身症状为要点。【治法】清热除湿，散邪退翳。【方药】龙胆泻肝汤加减。可于方中加地肤子、白鲜皮、金银花、防风以助疏风散邪；生翳溃烂者，可参见有关证型治疗。

2.天行赤眼暴翳（肝火偏盛证）

天行赤眼暴翳是指因感受疫疠之气，急发白睛红赤，继之黑睛生翳的眼病，又名大患后生翳、暴赤生翳。本病可单眼或双眼同时患病，易传染流行，无明显季节性，各年龄段均可发生，病程较长，严重者可迁延数月以上。愈后常遗留不同程度的角膜云翳，影响视力。

本病类似于西医学的流行性角结膜炎。

自觉症状为灼热目痛，碜涩羞明，泪多眵稀，视物模糊。

眼部检查初起胞睑微肿，泪多眵稀，白睛红赤肿痛，耳前及颌下扪及肿核并有压痛；发病1～2周后，白睛红赤肿痛逐渐消退，但出现抱轮红赤或白睛混赤，黑睛星点翳障、散在而不联缀，呈圆形，边界模糊，多位于黑睛中央，在裂隙灯显微镜下清晰可见荧光素染色后的黑睛星点翳障；2～3周后，荧光素染色虽转为阴性，但黑睛点状混浊可持续数月或更长时间，以后逐渐消退。《中医眼科学》分为初感疠气证、肝火偏盛证和余邪未清证。【临床表现】患眼碜涩刺痛，畏光流泪，视物模糊，黑睛星翳簇生，抱轮红赤；兼见口苦干，便秘溲赤。舌红，苔黄，脉弦数。【证机概要】素体内热较盛，外邪引动肝火，内外合邪，上犯于目，故辨证以抱轮红赤、黑睛星翳簇生、口苦咽干及舌脉等全身症状为要点。【治法】清肝泻火，退翳明目。【方药】龙胆泻肝汤加减。常于方中加蝉蜕、密蒙花、谷精草以增强疏风清热退翳之力。

3.目系暴盲（肝经实热证）

目系暴盲是指目系因六淫外感、情志内伤或外伤等致患眼突然盲而不见的眼病。本病可单眼或双眼发病，无明显季节性，亦无地域及性别差异，起病多急重，可造成严重的视功能障碍。

目系暴盲类似于西医学之急性视神经炎、严重的前部缺血性视神经病变等引起视力突然下降的视神经病。前者因发病部位不同又分视盘炎和球后视神经炎，是由感染性疾病、眶周或眼内炎症或脱髓鞘疾病等多种因素引起的视神经炎症，好发于儿童和青壮年；后者为供应视盘的睫状后血管分支缺血引起的局部梗塞所致，好发于中老年人。《中医眼科学》分为肝经实热证、肝郁气滞证、阴虚火旺证（肝肾阴虚）和气血两虚证。

本病对视力危害极大，属眼科急重症，宜早期中西医结合治疗以及时抢救视力。【临床表现】自觉症状突然视力下降，甚或失明。部分患者伴转动眼球时疼痛或感眼球深部疼痛。儿童可伴头痛、呕吐。

眼部检查视力很差者，瞳孔对光反射迟钝；双眼失明者，瞳孔散大，瞳孔直接及间接光反射均消失；单眼患者患侧或双眼患者受累程度严重的一侧可有相对性传入性瞳孔障碍。眼底检查：若为视盘炎，可见视盘充血，边界模糊，严重时视盘充血肿胀，但一般不超过2～3个屈光度，视网膜中央静脉充盈、迂曲，视盘及其周围可见少许出血和渗出、水肿；急性球后视神经炎早期眼底多正常，晚期出现视盘颞侧苍白；前部缺血性视神经病变者，视盘轻度肿胀、淡红色，表面毛细血管扩张，有局限性灰白水肿、盘周线状出血。舌红苔黄，脉弦数。【证机概要】肝之经脉与目系直接相连，肝火内盛循经直灼目系，故辨证以视力骤降、眼球转动时球后牵拽疼痛，或视盘充血肿胀等眼症及全身症状为要点。【治法】清肝泄热，兼通瘀滞。【方药】龙胆泻肝汤加减。

可于方中加夏枯草、决明子以增强清肝泻火之功；若视盘充血肿胀等，可加桃仁、丹皮以助活血散瘀，利水消肿；若头目胀痛者，酌加菊花、蔓荆子、青葙子、石决明以清利头目止痛；烦躁失眠者，加黄连、夜交藤清心宁神。

4.鹘眼凝睛（气郁化火证）

鹘眼凝睛是指以眼珠突出，如鹘鸟之眼，呈凝视状为特征的眼病。该病多伴有全身症状，可单眼或双眼发病。

鹘眼凝睛类似于西医学的甲状腺相关性免疫眼眶病，又称为Graves眼病。患者可表现为甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下和甲状腺功能正常。若甲状腺功能正常而出现Graves眼病时，称为眼型Graves病。《中医眼科学》分为气郁化火证和阴虚阳亢证。

本病多为全身疾病的局部症状之一，故应结合全身情况进行辨证施治。【临床表现】自觉症状眼有异物感，羞明流泪，微痛，或视一为二；全身可伴有心跳加快、食欲亢进、消瘦多汗、烦躁失眠等。

眼部检查双眼眼珠渐进外突，眼珠转动受限，严重者不能转动而呈凝视状，白睛红赤，上睑活动滞缓，眼睑不能闭合；全身检查可伴甲状腺肿大，两手及舌伸出可有震颤现象。可伴有性急易怒，怕热多汗，心悸失眠，口苦咽干。舌红苔黄，脉弦数。【证机概要】肝火上炎目窠，火性暴烈，故辨证以眼珠呈进行性外突及全身症状等为要点。【治法】清肝泻火，解郁散结。【方药】丹栀逍遥散加减。可酌加夏枯草、草决明清泻郁火；若胸闷胁痛者，加香附、郁金以疏肝解郁；两手及舌伸出有震颤者，加石决明、钩藤以平肝息风。

5.眉棱骨痛（肝火上炎证）

眉棱骨痛是指眉棱骨部或眼眶骨疼痛的眼病。本病可单侧出现，亦可双侧发生。多见于成年人，女性多于男性。

本病类似于西医学之眶上神经痛，其病因较为复杂，可能与上呼吸道感染、副鼻窦炎、神经衰弱、屈光不正或经期有关。《中医眼科学》分为风热上扰证、风痰上犯证、肝血不足证和肝火上炎证。【临床表现】眉棱骨、眼眶骨和前额骨皆痛，目珠胀痛，目赤眩晕；可兼口苦咽干，烦躁不宁，胁肋胀痛，小便短赤。舌红苔黄，脉弦数。【证机概要】肝郁化火，循肝经上炎头目，故辨证以有眉棱骨、眼眶、前额多部位疼痛及全身症状等为要点。【治法】清肝泻火，解郁通窍。【方药】洗肝散加减。

可加青蒿、薄荷散其邪热；疼痛较甚者，加蔓荆子、夏枯草以泄热解郁止痛。

6.圆翳内障（肝热上扰证）

圆翳内障是指随年龄增长而晶珠逐渐混浊，视力缓慢下降，终致失明的眼病。

圆翳内障相当于西医学的老年性白内障。《中医眼科学》分为肝热上扰证、肝肾不足证和脾气虚弱证。【临床表现】自觉视物模糊，或视近尚明而视远模糊，或眼前可见固定不动的黑影，或视一为二，或可有虹视等。舌红，苔薄黄，脉弦或弦数。

视力下降与病程长短和晶珠混浊部位密切相关。病程越长视力下降越明显，混浊在瞳神部位视力多有下降。最终视力仅为手动或光感。晶珠可见不同形态、部位、颜色和程度的混浊。在病变早期，用药物散大瞳神可见晶珠周边呈点状混浊，后渐向中心发展而全混浊。或如“四边皆白，中心一点微黄色”，即古称白翳黄心内障，今之晶状体核混浊，所谓核性白内障。瞳神展缩正常，正如古人称瞳神“阴看则大，阳看则小”。

初患圆翳内障者，可用药物治疗，尚能控制或减缓晶珠混浊的发展。晶珠混浊程度高或完全混浊者，应行手术治疗。【证机概要】肝热上扰头目，热灼晶珠，故辨证以晶珠混浊、头时昏痛等全身症状为要点。【治法】清热平肝，明目退障。【方药】石决明散加减。

若邪热为患、口苦便结者去方中性味辛温的羌活；肝热不甚、无口苦便结者，可去方中栀子、大黄；肝热夹风、头昏痛者，可酌加黄芩、桑叶、菊花、蔓荆子、钩藤、刺蒺藜以助清热平肝、明目退障之功；若口苦咽干甚者，加生地、玄参以清热生津。

7.聚星障（肝胆火炽证）

聚星障是指黑睛骤生多个细小星翳，其形或联缀，或团聚，伴有碜涩疼痛、羞明流泪的眼病。

本病相当于西医学之单纯疱疹病毒性角膜炎。依据其病变形态的不同，又分别被命名为树枝状角膜炎、地图状角膜炎和盘状角膜炎。《中医眼科学》分为风热客目证、肝胆火炽证、湿热犯目证（肝胆湿热）和阴虚夹风证（肝肾阴虚）。【临床表现】常在感冒发热基本好转或痊愈后，或在劳累后发病。多见视力不同程度下降。轻者眼内沙涩不适，伴轻微疼痛及畏光流泪等症；重者碜涩疼痛，灼热畏光，热泪频流，多无眵。

眼部检查可见胞睑微红肿，抱轮红赤或白睛混赤，角膜知觉减退。初期黑睛生翳，状如针尖或秤星大小，色灰白，少则数颗，多则数十颗，或同时而起，或先后逐渐而生；继则相互融合成树枝状；若病情继续发展，病灶扩大加深，则呈现边缘不齐且表面凸凹的地图状；2%荧光素液染色检查呈阳性。有的病变位于黑睛深层，肿胀混浊，其形如圆盘状，黑睛后壁可有皱襞，但其表面光滑，2%荧光素液染色检查呈阴性。

严重者多波及黄仁，引起黄仁肿胀，瞳神紧小，神水混浊，甚则黄仁与晶珠粘连，还可发生绿风内障等病。其病位较深者，愈后黑睛遗留瘢痕翳障，可影响视力，甚或失明。或兼见胁痛，口苦咽干，溺黄。舌红，苔黄，脉弦数。【证机概要】肝胆火毒炽盛，邪深毒重，黑睛受灼，辨证以黑睛生翳，扩大加深，呈树枝状或地图状等眼症及口苦、咽干、舌脉为要点。【治法】清肝泻火。【方药】泻青丸加减。

方中常加蝉蜕、木贼以退翳明目；小便黄赤者可加车前草、瞿麦、萹蓄以清利小便。

8.暴露赤眼生翳（肝经风热证）

暴露赤眼生翳是指胞睑闭合不全，致使黑睛长期暴露而生翳的眼病。

本病相当于西医学之暴露性角膜炎。《中医眼科学》分为阴液不足证和肝经风热证。【临床表现】自觉眼内干涩疼痛，羞明流泪，日久可引起视力下降。眼部检查：胞睑闭合不全。初起白睛、黑睛干燥，失去光泽；日久白睛混赤，黑睛暴露处生翳，翳色灰白，并有赤脉伸入。若病情发展，翳障可扩大加深，甚则黄液上冲。可兼口苦咽干。舌红，苔黄，脉弦数。【证机概要】胞睑闭合不全，黑睛暴露，外邪侵袭，故辨证以黑睛生翳溃陷为要点。【治法】平肝清热。【方药】石决明散加减。

若生翳溃陷者，常加蝉蜕、防风、桑叶、密蒙花、谷精草退翳明目。

本病在辨证治疗的同时，还应当针对黑睛暴露的原因进行综合治疗。

9.混睛障（肝经风热证）

混睛障是指黑睛深层呈圆盘状灰白色混浊翳障，影响视力的眼病。

本病相当于西医学的角膜基质炎。大多属于抗原－抗体在角膜基质内的免疫反应，常与先天性梅毒、结核、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、麻风等有关。《中医眼科学》分为肝经风热证、肝胆热毒证、湿热内蕴证（土盛木）和阴虚火炎证（肝肾阴虚）。【临床表现】自觉目珠疼痛，羞明流泪，视物模糊，严重者视力明显下降。

眼部检查可见胞睑难睁，抱轮红赤，或白睛混赤，黑睛深层呈圆盘状混浊，逐渐蔓延至整个黑睛，表面粗糙，外观如毛玻璃状，但不形成溃疡；常伴黑睛后壁沉着物，神水混浊；赤脉从黑睛边缘逐渐侵入黑睛深层，呈毛刷状排列，可延及整个黑睛，形成赤白混杂的翳障，严重障碍视力；多合并瞳神紧小，或可出现瞳神干缺或瞳仁闭锁。舌红，苔薄黄，脉浮数。

先天性梅毒引起者，双眼同时或先后发病，并有马鞍鼻、赫金森（Hutchinson）齿、口角皲裂等先天性梅毒体征；结核性者，黑睛翳多呈扇形、周边性，不蔓延整个黑睛，常单侧患病；病毒感染引起者，常表现为黑睛深层圆盘状混浊，易反复发作（参见聚星障一节）。【证机概要】肝为风木之脏，黑睛属肝，风热之邪上袭黑睛，辨证以黑睛深层混浊之眼症及舌脉为要点。【治法】祛风清热。【方药】羌活胜风汤加减。

白睛红赤明显者，加金银花、菊花、蒲公英以清热解毒；若系梅毒引起者，加土茯苓驱梅解毒。

10.瞳神紧小（肝经风热证）

瞳神紧小是黄仁受邪，以瞳神持续缩小、展缩不灵为主要临床症状的眼病，又名瞳神焦小、瞳神缩小、瞳神细小和瞳神干缺等。

瞳神紧小失治、误治，致瞳神与其后晶珠粘着，边缘参差不齐，失去正圆称瞳神干缺，又名瞳神缺陷。

瞳神紧小、瞳神干缺相当于西医学的前葡萄膜炎。瞳神紧小相当于急性前葡萄膜炎，瞳神干缺相当于慢性前葡萄膜炎。

瞳神紧小和瞳神干缺在病因病机和临床表现等方面大致相似。《中医眼科学》分为肝经风热证、肝胆火炽证、风湿夹热证（肝胆湿热）和虚火上炎证（肝肾阴虚）。【临床表现】该病有急性和慢性的区别，一般慢性者各证候较急性者轻，常有并发症出现。

自觉症状为突发眼珠疼痛或胀痛，眉棱骨痛，畏光、流泪，视物模糊或关节酸楚疼痛等。

眼部检查视力不同程度下降，胞睑红肿或重或轻，抱轮红赤或白睛混赤，黑睛壁可见粉尘状或小点状、羊脂状物沉着，神水混浊（丁道尔现象阳性）或黄液上冲或血灌瞳神，黄仁肿胀，纹理不清，瞳神缩小，展缩不灵。或瞳神与晶珠粘着，瞳神失去正圆，或呈梅花状、锯齿状及梨状等。或有灰白膜样物覆盖瞳神，晶上可有黄仁色素附着，或出现晶珠混浊。舌苔薄黄，脉浮数。【证机概要】风热上扰黄仁，发病较急，但是病邪初犯，病证均较轻，故辨证以轻度抱轮红赤、瞳神稍有缩小等及舌脉为要点。【治法】疏风清热。【方药】新制柴连汤加减。

若红赤较甚者，加生地、丹皮、决明子、密蒙花等退赤止痛；神水混浊较明显者，可加泽泻、猪苓以利水泄热。

治疗中尽可能防止瞳神与晶珠粘着，减少或减轻并发症的发生，务必尽早在局部应用散瞳药物。

11.血证（鼻衄之肝火上炎证）

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。

血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病证，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咯血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。

西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病均可参考本节辨证论治。

鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人可由正气亏虚、血失统摄引起。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。

鼻衄相当于西医学的鼻出血，本病临床病情较急，变化快，容易产生并发症。故鼻出血的治疗原则是“先治标，后治本”，即首先要应用各种止血方法，使鼻衄停止下来，然后再做必要的检查，寻找病因，针对病因进行治疗。必要时请其他科会诊，根治引起鼻衄的疾病。

一般情况下，鼻出血止住后，可进行中医药的辨证救治。

因出血过多出现休克症状者，应及时采取补液、输血等措施。少数严重出血，如为外伤、肿瘤或手术等所伤，用以上方法不能制止出血者，则需采用血管结扎术。

现代医家将鼻衄分为实证和虚证两大类。实证鼻衄多为心火、肺火、胃热、肝火而致，治疗上以清热降火、凉血止血为主要法则。虚证鼻衄多因阴虚火旺、气不摄血而致，治疗上以滋阴降火和补气摄血为主要法则。此外，并有肾中阳虚者，当用益火归元法。鼻衄的外治多以收敛止血的药粉吹鼻、塞鼻，或用水滴鼻，并可配合针灸、按摩等方法，以达到止血的目的。《中医内科学》将鼻衄分为热邪犯肺证、胃热炽盛证、肝火上炎证和气血亏虚证。《中医耳鼻喉科学》有“鼻衄”一节，分为肺经风热、胃热炽盛、肝火上逆、心火亢盛和肝肾阴虚等证。《中医急诊学》分为实证与虚证。实证分为肺经热盛证、胃热炽盛证、肝火上逆证和热燔营血证；虚证分为肝肾阴虚证、脾不统血证和气阴耗损证。（1）肝火上炎证【临床表现】鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤。口苦，舌红，脉弦数。【证机概要】火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。【治法】清肝泻火，凉血止血。【方药】龙胆泻肝汤加减。本方清泻肝胆火热，适用于肝火上炎的鼻衄。方中龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归、甘草滋阴养血；白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。

若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。

鼻衄除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散塞鼻等。（2）肝火上逆证（实证）【临床表现】鼻衄量多，血色深红，头痛头晕，口苦咽干，胸胁苦满，面红目赤，急躁易怒。舌质红，苔黄，脉弦数。【证机概要】肝火上逆，灼伤鼻窍脉络，血溢脉外而为衄。【治法】清肝泻火，凉血止血。【方药】①龙胆泻肝汤。热甚者，酌加羚羊角、生石膏、黄连、竹茹等清泻上炎之火；口干甚者，选加麦冬、玄参、知母、葛根等清热养阴生津。

②中成药：龙胆泻肝丸：6～9g/次，每日3次。泻青丸：3丸／次，每日2次。当归龙荟丸：6～9g/次，每日2次。

12.鼻咽纤维血管瘤（肝郁化火证）

鼻咽纤维血管瘤是指以鼻咽部肿块并反复大量出血为主要特征的一种良性肿瘤。本病多发生于10～25岁的青年男性，因此亦有“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”之称。《中医耳鼻喉科学》认为是由肝郁化火引起。【临床表现】鼻衄反复发作，量多色深红，鼻塞不适，全身或见口苦咽干，头晕目眩，胸闷不舒，胁痛，耳鸣，舌质红，舌边尖瘀点，苔黄，脉弦数或细数。检查见鼻腔及鼻咽血管瘤色暗红，血丝缠绕。【证机概要】气滞血凝，阻滞脉络，久则积结成块；肝火上炎，则瘤体色红，上有红丝；火热灼伤，损及脉络，则鼻衄反复发作；口苦咽干、头晕目眩、胸闷不舒、胁痛耳鸣均为肝气郁结之证；舌质红、舌边尖瘀点、苔黄、脉弦数或细数为气郁化火而兼血瘀之象。【治法】疏肝散结，凉血止血。【方药】柴胡清肝汤加减。方中柴胡疏肝；黄芩、栀子、连翘、花粉清肝泻火；当归、川芎、赤芍、生地养血活血凉血；以助防风、牛蒡子、甘草清散邪热，利咽喉。可加青皮、夏枯草、贝母、山慈姑软坚散结；如肝火亢盛而致鼻衄量多，可用龙胆泻肝汤加丹皮、白茅根、赤芍、茜草根以清肝泻火，凉血止血。

13.鼻菌（肝胆热盛，火毒内攻证）

鼻菌是指发生于鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤。临床以鼻内肿块、鼻塞、流污秽脓血涕、头痛、颈部恶核为主要特征。一般男性多于女性，且多发生于40～60岁的成年人。古代医籍中“鼻渊”、“控脑砂”、“恶核”等病证中有类似本病的论述。《中医耳鼻喉科学》根据病因病机、临床辨证分为痰瘀互结，凝聚鼻窍和肝胆热盛，火毒内攻两证。【临床表现】鼻塞，鼻流污浊血涕，鼻内恶臭，时有鼻衄，头痛，或见面颊肿胀，突眼或视力减退，张口困难，耳鸣耳聋。全身或有口苦咽干、渴而喜饮、心烦失眠、便秘尿赤等症，舌质红，苔黄或黄燥，脉弦滑或弦数。检查见鼻腔肿物色红或暗红，溃烂，触之易出血。【证机概要】肝胆热盛，火毒内攻，与气血搏结鼻窍而生成肿块，堵塞鼻窍，故鼻塞不通，肿物色红或暗红，触之易出血；火热灼腐肌肉及脉络，故肿物溃烂、脓血秽臭难闻；胆火炽盛上攻头目，清窍不利，故耳鸣耳聋、头痛剧烈；肿块压迫脉络，又受火毒蒸灼，则面颊及眼部疼痛剧烈；邪毒向深处扩散则张口困难；胆火上炎，故口苦口干；胆热内郁，扰乱神明，故心烦失眠；舌质红、苔黄或黄燥、脉弦滑或弦数均为肝胆热盛之象。【治法】清肝泻胆，解毒散结。【方药】龙胆泻肝汤加减。该方重在清泻肝胆，可选加三棱、昆布、海藻、生牡蛎、穿山甲等以攻坚散结。或选加水蛭、虻虫、土鳖、桃仁、红花、泽兰等破血逐瘀，散结聚。热盛者，加山豆根、青黛、黄连、水蛭、夏枯草等以清热解毒；大便秘结，加大黄、玄明粉等以泄热通便。

若痰多，颈部恶核较大宜加天南星、生半夏以攻坚逐瘀，祛痰散结；或可加山慈姑、海浮石、瓜蒌仁、皂角刺、白芥子、马勃等以消痰散结；头痛，面颧部疼痛剧烈者，可选加露蜂房、田七、五灵脂、蜈蚣、全蝎等以活血通络，并可配合内服云南白药；涕中带血或鼻衄者，可选加旱莲草、仙鹤草、藕节、马勃、白茅根等。

本病后期肾元亏损，其病日深，可出现正虚邪实之证，应根据病情变化，配合补虚扶正，以达扶正祛邪的目的。

14.暴聋（肝火上扰证）

耳聋按起病的缓急可分为突发性聋和渐聋。突然发生的明显的听力减退，称为突发性聋，又名卒聋。本病最早见于《素问·厥论》：“少阳之厥则突发性聋。”由于病因病理之不同，中医文献对耳聋的命名约有十余种之多；其中风聋、火聋、厥聋、卒聋、气聋和损伤性聋均属突发性聋范畴。本病相当于西医学的突发性耳聋。

突发性聋常为单侧，只有少数为双侧。发病年龄以40岁上下居多，无性别差异。春秋季节易发病。据最近国内外文献报道，本病发病率似有逐渐增加的趋势。《中医急诊学》分为风热侵袭证、肝火上扰证、痰火郁结证和气

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