作者：刘晓红,康琳
出版社：人民卫生出版社
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协和老年医学试读：
前言
中国是世界上老龄化发展速度最快的国家之一。截至2014年年底，全国65岁及以上人口达13 755万人，占总人口的10.1%。未来10年内，高龄老人数量增长更快，半数以上为空巢老人，约10%为功能受损老人，经济条件不够富足。老年人的疾病特点是生理功能减退和储备能力下降、功能残障、共病、具有特殊的老年问题，并受到社会家庭等多因素影响。现有的片段化、单病诊疗模式已不再适应老年患者的健康需求。
现代老年医学的宗旨是预防和治疗老年相关的疾病及问题，最大程度地维持和恢复老年人的功能状态，提高其生活质量。老年医学包括老年人的疾病诊疗、评估、康复、预防保健、心理健康、社会支持、法律伦理等方面的内容。在医疗方面，除了处理老年人常见慢病、共病、感染性疾病以及急性病外，还要关注诊治老年问题或老年综合征的处理以及维持躯体功能和认知功能。因此，在诊断和处理上需要通过老年综合评估，分析疾病、功能、老年问题之间的关系，采取以患者为中心的个体化诊治，连续性的医疗照护，以多学科团队的方式来工作，这正是老年医学与其他专科的区别。
北京协和医院在2006年与美国约翰·霍普金斯大学医学院建立了老年医学合作项目，依托医院和大内科的综合实力，以规范的现代老年医学模式工作，2010年成立专科，2013年北京协和医学院成立老年医学系，并开设每年40～60学时的“老年医学概论”课程，受到学员的好评。有鉴于此，北京协和老年医学团队在结合国外先进老年医学知识及自身8年发展经验的基础上，编写了这本老年医学研究生教材。
本书由授课教师根据授课内容编写，强调突出老年医学理念，老年患者的诊治特点以及对老年患者的全人、全程管理。不拘格式，从编纂到付梓，数易其稿，核查把关，力求体现严谨求实的协和精神。
为了进一步提高本书的质量，以期在今后的再版中不断修订完善、与时俱进，恳请广大读者斧正。感谢所有团队成员的辛苦付出！刘晓红2016年5月30日第一章 老年医学总论
人类已经进入公元21世纪，生产力水平高度发达，社会文明程度不断提高。可是，随着出生率降低，人均寿命延长，世界人口迅速老龄化。人口年龄结构的变化正在广泛而深刻地影响着人类社会生活的各个方面，已经成为世界各国关注的重大问题。老年医学已经发展成为一个专科，有其专科的技能和知识。总论部分将对老年医学做全貌概述，在以后各章节展开。第一节 老龄化社会与老年医学一、中国社会老龄化
1.老年人（elderly or older persons）
是指人体生命周期的最后一个阶段，即中年到死亡的一段时间，是具有个人、文化、国家和性别特征的定义，具有人为划分的因素。2008年世界卫生组织根据经济发展水平、人文特征将老年人定义为：发达国家≥65岁，发展中国家≥60岁，年龄≥80岁的老年人称为老老年人（oldest-old）。1996年《中华人民共和国老年人权益保障法》将中国大陆老年人标准定义为≥60岁。新的世界卫生组织对老年人的定义推后了10年，≤44岁为青年，45～59岁为中年；60～74岁为年轻老年人，75～89岁为老年人，≥90岁为长寿老年人。当前我国人口平均预期寿命74.8岁，东部多个省市超过80岁，所以从医学角度上看，以65岁定义为老年人为宜。
2.老龄化社会
当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着进入老龄化社会。
3.老龄化中国的特点
老年人口绝对数大（估测2035年60岁以上老年人口约4亿，占总人口22.8%），高龄老人数量剧增，空巢老人占半数，慢病人口超过半数，失能老人近4000万，“未富先老”“未备先老”。老龄化对社会发展带来深刻影响，需要健康照护体系和医疗模式转变来适应这种变化。二、老年学与老年医学
1.老年学（gerontology）
1903年，俄国科学家伊拉·伊里奇·梅契尼科夫（Ilya Ilyich Mechnikov）将希腊字母geron（老人）和logia（研究）合成为gerontology（老年学），意即研究老年人的意思，是对老龄化社会、老年人的精神心理、认知和生物特征等方面进行研究。老年学是一门独立的综合性学科，涉及生物（抗衰老研究）、犯罪、精神心理、社会学、经济学、政治、建筑、地理、公众健康、住房供给、人类学以及信息、技术等所有与老年人相关的学科领域。
2.老年医学（geriatrics）
1909年美籍奥地利医师纳歇尔（Ignatz Leo Nascher，1863—1944）将希腊字母geras（老年）和iatrikos（和医疗相关的）合成geriatrics，用来描述老年人疾病。1915年建立了纽约老年协会，1942年6月，美国老年医学会成立，拉开了现代老年医学帷幕，2006年老年医学成为专科，成为临床医学科学的重要组成部分。老年医学由老年临床医学（老年病学）、老年预防医学、老年康复医学、老年护理学、老年基础医学、老年流行病学和老年社会医学等构成，其宗旨是预防和治疗与老年人相关的疾病问题，最大程度地改善或维持老年人的功能，提高老年人及其家人的生活质量。
2000多年前，中国的《黄帝内经》对于老年养生就有了记载。北宋时期陈直撰写的《养老奉亲书》中，对老年人饮食营养、用药、心理、照护等有具体说明，是中国传统医学第一部老年医学专著，也是目前世界上现存最早的老年医学专著。1981年中华医学会成立了老年医学分会，但仍按照内科亚专业分组活动。直至近5年来才有真正的发展。第二节 老年人的医学特点一、老化
老化（aging）：是指与年龄相关的机体不同水平发生的形态和功能的变化。DNA、RNA、蛋白质等大分子水平的变化，引起老年人细胞、组织、器官的变化和功能减退、应激能力降低，疾病和药物不良反应的发生率增加。纯老化（physiology of aging or pure aging）不受疾病和环境影响，是普遍的生物学过程，包括以下几个方面：①时间意义上：从出生到死亡的逐渐进展的过程；②生物学意义上：生理变化引起器官功能减退的过程；③精神心理意义上：感知过程、认知能力、适应能力以及个性的变化；④社会意义上：与家庭、朋友、其他支持的关系，生育角色以及团体关系角色的变化。不是所有的老化都具有临床问题。但是对于个体而言，老化过程受到环境、生活方式和疾病的影响，可以加速老化过程（病态老化）。老化过程具有以下特征：①不可避免；②不可逆转；③异质性大；④通常呈线性减退；⑤器官储备功能减退。老化与疾病是互为因果的关系，老化是老年病发生发展的主要因素，而疾病加速了老化过程。
老化表现：
1.细胞分子水平的改变（将在专门章节中展开）。
2.身体组成 肌肉质量40岁开始减少，60岁后每年下降3%，80岁与年轻时比较，肌肉质量下降40%。体内总水量减少，主要是细胞内水量减少（女性减少17%，男性减少11%）。骨密度降低，脂肪含量增加。
3.皮肤 腺体数量减少，皮肤变薄、干燥，出现瘙痒，易发生破溃、感染。皮肤Vit D合成减少，其效率仅为年轻人的40%。3
4.感官 40岁以后眼晶状体调节能力下降造成视力下降（老视眼）；瞳孔不能有效收缩，暗适应减弱。耳纤毛退化造成听力下降，表现为对高频声波的接受能力减弱，对声音的分辨能力下降，70岁以上老人中超过半数有听力下降。嗅觉在60岁后减退，80岁后受损显著。舌乳头的味蕾数量减少，咸的味觉减退，味觉异常。多数老人合并味觉和嗅觉的异常。
5.口腔 牙齿脱落、龋齿增多、不合适义齿引起咀嚼功能下降，唾液分泌减少造成口干、吞咽困难。渴感缺失容易出现脱水。
6.呼吸系统（1）结构变化：①肺实变和弹性减退；②胸壁顺应性减退；③呼吸系统肌化。（2）功能变化：①FEV、FVC降低，FEV/FVC每年降低约0.2%，11在老年女性可能会更快些；②以较高肺活量呼吸，能量消耗高于正常成人（高至120%）；③气道弹性纤维减少，正常呼吸时会出现气道陷闭，导致V/Q比值不匹配，CO弥散量（TLCO）降低，肺毛细血管容量和毛细血管的密度减低，对β肾上腺素能受体反应降低；④由于2上呼吸道阻力增加，容易产生呼吸睡眠暂停。
7.循环系统 ①心输出量下降；②动脉硬化引起总外周阻力升高，出现收缩压升高，脉压增大。
8.消化系统 ①食管、胃和肠蠕动功能下降，消化不良和便秘的发生率增高；②胃壁血流量下降，使得黏膜防御功能下降；③VitD、钙、Vit B、叶酸等吸收下降；④尽管肝血流量每年下降0.3%~1.5%，12但肝脏功能基本接近年轻人；CYP2C19酶活性随增龄递减，可能会影响药物代谢。
9.泌尿生殖系统 肾小球滤过率从30岁后每10年下降10%，肾血流量下降，肾小管分泌功能下降。因此，血清Cr和BUN水平增高，一般不会产生不良后果。高龄老人和瘦体组织减少者，血Cr水平不高并不能反映肾功能情况，药物治疗时需要根据肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）来调整用药剂量。
10.中枢神经系统 ①由于脑重量和容积下降、或动脉硬化所致脑供血减少，认知功能轻度减退，特别是近期记忆力减退明显（称为健忘），学习需要更多的时间；②智力与人格和年轻人没有区别；③自主神经功能减退，易出现直立性低血压和体温变化；④感觉、神经反射及传导减退，反应迟钝、协调性变差，容易发生跌倒。
11.内分泌与代谢 ①睾酮、生长激素、胰岛素样生长因子-1等合成代谢激素分泌减少；②糖尿病、甲状腺疾病发病率增加；③围绝经期综合征可以影响女性健康；④基础代谢率随增龄变化不大，体力活动相对减少使总代谢率下降；合成代谢率相对减少，分解代谢率相对增加；⑤自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害。二、老年患者的特点
1.慢病（chronic illnesses，chronic conditions）
指至少持续1年以上的疾病或医学情况，需要持续治疗和（或）引起形态学改变、影响日常生活活动。多数非传染性慢病均与增龄相关（即老年病）。目前更倾向于用chronic conditions来表达慢病，强调慢病既包括躯体疾病，也包括精神疾病，痴呆、物质滥用等老年问题，都需要长期治疗，都有可能导致失能。
2.老年病（age-related diseases，ARD）
指随增龄而发病率增加的慢病，又称年龄相关性疾病。年龄本身就是显著的疾病风险因素，其他因素如炎症、环境污染、辐射、不良生活方式均可促发老年病。老年病包括心脑血管疾病、高血压、2型糖尿病、肿瘤、帕金森病、痴呆、慢性阻塞性肺病、骨关节炎、骨质疏松、肾脏疾病、白内障、老年黄斑变性及良性前列腺增生等。
老年病的特点与干预要点：（1）风险因素可防：
慢病是不可治愈的，晚期发展为器官功能衰竭，因此，最好的干预就是预防。①单病多因：一种老年病常有多种病因，如心脑血管疾病与肥胖、糖尿病、不良生活方式均有关，也与家族遗传有关；②多病同因：多种老年病与慢性炎症、氧化应激有关，慢性炎症可以造成血管内皮损害、加速血管硬化，也会造成肌少症和骨质疏松；少动、高脂、高热量饮食可引起肥胖症，造成糖尿病、动脉硬化、高血压，也与痴呆、骨关节病的发病密切相关。所以健康生活方式和药物预防对于多种老年病预防和干预都是适用的。要重视生命早期的营养，受精卵形成后的1000天对于个体一生的健康状况和预期寿命起到决定性作用；培养健康生活方式；强调终生的健康管理，学龄期有牙齿和视力保健，工作期有定期体检和专门的健康管理师，对于预防慢病发生有重要作用。（2）慢病可控：
①早发现、早干预：建议进行年度体检，除了疾病筛查，还要评估视力、抑郁等老年综合征以及功能状况。及早发现并纠正风险因素，可以降低发病率、延缓慢病发展。在临床医学的上游已经发展出抗衰老医学、功能医学和健康管理等分支。②慢病缺乏有效治愈手段，在慢病管理中始终要注意预防和治疗并发症、保护靶器官功能。如糖尿病管理不单是控制血糖，而是包括对血压、血脂和血管的综合管理，监测重要脏器的功能。慢病管理不单是控制疾病，同时需要有康复和营养治疗来维护躯体功能，避免失能和社会隔离。
3.共病（multiple chronic conditions，MCC）
指个体同时患有≥2种慢病，即多病共存，表现形式有：①躯体-躯体疾病共存；②躯体-精神心理疾病共存、精神心理疾病叠加；③疾病-老年综合征共存。老年人中共病发生率很高，尤其在高龄女性中。美国约90%老年人患有1种慢病，约半数老年人患有≥3种慢病；而80岁以上老年人中约70%女性及53%男性为共病患者。国内小样本调查也显示在社区老年人中91.7%患有1种慢病，共病率达76.5%。共同的风险因素可以引起多种慢病，同一脏器也可发生多种疾患。各种慢病在老年期发展到顶峰，引发次生疾病，并可能出现器官功能不全。慢病数量与老年综合征密切相关，产生协同作用影响功能和生活质量。
共病使得临床表现不典型，医疗决策变得复杂和困难。我国目前的医疗模式仍以专病诊治为主，共病老人不得不去多个专科就诊，各专科之间多缺乏有效的沟通，所以常会造成过度医疗、重复检查和多重用药、治疗不连续等医源性问题。共病还会造成医疗资源的消耗增加，增加老年患者发生不良事件、失能和死亡的风险。三、老年综合征/问题
老年综合征/问题（geriatric syndrome/problem）指在老年人中发生率较高的，由多种因素造成的一种临床表现（老年问题）或一组症候群（老年综合征），是疾病、心理、社会环境等多种因素累加的结果。老年综合征会造成严重不良结局、影响生活质量和功能。
1.常见老年综合征/问题
步态异常、跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、尿失禁、疼痛、睡眠障碍、营养不良、肌少症、头晕、晕厥、痴呆、便秘、多重用药、物质滥用和受虐/受忽视；住院老人还有谵妄、压疮、进食障碍、存活不良综合征、医疗不连续；高龄、共病老人出现衰弱；生命终末期老人发生照护不足、过度医疗等问题。
2.多重用药
指同时用药≥5种，包括处方药、非处方药（over the counter，OTC）、保健品、中草药。对于共病老年患者来讲，药物治疗是效-价比最高的治疗措施；老年患者主诉多，对症用药没有及时停药，因而多重用药很常见。5种药引起药物相互作用约54%，其中10%为药物不良反应。美国医保数据显示：人年均18张处方，70岁以上老人平均每天3种药物。老年人即使在治疗剂量范围内，药物不良反应的发生也会呈剂量相关性增加；因药物不良反应住院的患者中半数超过65岁。
3.处理
老年综合征与疾病之间有重叠，例如，一位头晕老人就诊，各科给出的诊断有颈椎病、高血压（合并直立性低血压）、动脉硬化和抑郁，在纠正直立性低血压和抗抑郁治疗后，头晕症状得到改善。找出主要问题和可纠正因素比明确疾病诊断更重要，这是老年科在鉴别诊断和治疗上不同于其他临床专科的特点。由于老年综合征跨越了专科的界限，单纯专科诊治通常不能圆满解决，需要团队模式。四、失能
失能（disability）指一个人在日常生活中主要活动能力或生活能力的丧失或受限。可从病损、失能和残障三个层次反映身体、个体及社会水平的功能损害程度。失能可分为短暂性失能及永久性失能。短暂性失能经过积极处理可完全恢复功能，比如疾病的疾病期。永久性失能通常需要长期的医疗及照护支持。
衰老、慢病、老年综合征和医源性问题均可导致老年人部分失能或失能，最终丧失在社区独立生活的能力，增加照护需求。在高龄老人中功能正常者不足10%。在老年综合征中，步态异常、跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、疼痛、痴呆和睡眠障碍对功能的影响最为突出，衰弱症被认为是失能前的窗口期，需要引起高度重视。长期失能的老年人，需要家庭及社会的照顾，涉及个人、家庭及社会等多方面问题。随着社会发展越来越引起社会的关注。第三节 老年医学科的核心技能
老年医学科并非是诊疗对象是老年人的科室，有区别于其他专科的核心技能：一、老年综合评估
老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是以老年患者为中心，全面关注与其健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理、社会、经济、环境、愿望与需求等多维度进行全面评估，进而制订个体化的干预方案。老年综合评估是老年医学的核心技能之一。CGA目的：对于老年人潜在功能缺陷，早发现、早干预，促进功能恢复和避免安全隐患；明确患者的医疗和护理需求，制订可行性强的干预策略；随访干预效果，调整治疗计划；安排老人合理使用长期照护资源。证据显示，共病、老年综合征、功能残障、衰弱及高龄老人可以从中获益。二、常见老年病管理与急性变化期的处理
1.老年人起病隐匿，临床症状不典型，一些感染性疾病病情发展较快，临床经验、详细问诊、全面的体格检查以及必要的辅助检查有助于明确诊断，例如：肺部感染并不表现为发热、咳痰，而是食欲缺乏或谵妄；而发生谵妄也可能是胆系感染、尿潴留或粪嵌塞。老年期是各种疾病累积暴发和加重阶段，关注已有疾病时不能忽略其他潜在疾病，如充血性心力衰竭急性加重时容易忽略肺栓塞的存在。
2.老年人储备功能减少，对应激源打击的反弹能力下降，易发生并发症或多个脏器功能衰竭。疾病治疗措施的强弱需要考虑老人的功能状态，尤其是高龄和衰弱老人。治疗过程较长，病情容易反复，恢复慢，疾病的预后和结局异质性大，医源性伤害的风险增高。
3.诊断 目前使用《国际疾病分类》（international classification of diseases，ICD）描述疾病的诊断和转归（治愈、好转、无变化、恶化、死亡）。对于老年人而言，功能情况与其生活质量密切相关，目前采用《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF）指导康复；或采用日常生活活动（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL）作为功能的评价指标，反映个体生活能力受限及需要外界帮助的程度。ADL和IADL比较简单、省时，更多的用于老年医学科。一个完整的诊断应该包括疾病本身、老年综合征和功能状态方面的诊断。由于共病和老年综合征的叠加，诊断分析上应由“一元论”转为“多元论”。病历书写时应体现这个特点。除了分析本次就诊的目的，还要分析可能导致寿命缩短、功能损害或影响本次就医的其他主要疾病和问题，以及分析主要疾病或老年综合征的诱因及风险因素，并提出相关建议和预防措施。另外，检验与检查的参数不同于成年人，如血肌酐值不能反映实际肾功能情况。
4.治疗原则 强调“全人个体化、诊疗团队化”的原则，由于老年患者的复杂性和异质性，治疗模式应该由单个疾病的对因治疗转变为“全人”管理。慢病除了药物治疗外还需要营养支持和康复训练。疾病的急性期以“痊愈”为目标，慢性期以“维稳”为目标，总体目标是维持患者的功能状态。“全人管理”决定了老年医学需要采取跨学科团队工作模式，医护照料一体，流畅的连续医疗和规范化的转诊医疗。
5.急性病 ①在遵循一般抗菌药物使用原则之外，对老年人急性感染要处理及时，对于体弱高龄者更积极，采用“下台阶”方案。例如居家卧床老人急性感染，在难以分辨究竟是“社区获得性肺炎”或“吸入性肺炎”，还是“泌尿系感染”时，在收集病原菌样本后，应立即应用广谱抗菌药物。对于可预见、高发的感染要预防为主，如提高流感疫苗接种率，口腔、尿路有创操作前应预防性使用抗菌药物；②缺血性卒中，在发病3小时内完成脑部影像学检查、确诊后溶栓，可以极大降低致残率。
6.多器官功能衰竭 老年人容易发生多器官功能衰竭，如肺部感染引起心力衰竭，利尿后引起肾衰竭，稍多补充水分后再次心力衰竭，调整出入量平衡很重要。在治疗前有预见性，细致微调，在两极之间“走平衡木”，避免只着眼于针对单器官疾病的处理。
对于疾病终末期的脏器衰竭，进入重症监护单元抢救并不能改变结局，反而降低了生命终末期的质量，增加大量医疗资源的消费。家属的陪伴和周到适当的临终护理可以做到让患者的死亡过程安宁而自然。三、共病诊疗策略
1.考虑患者意愿
在有几种诊疗方案可供选择、不同诊疗方案之间冲突、或不同方案导致不同结局的情况下，首先考虑患者意愿（patient-specific outcome）。只有符合患者意愿的医疗方案才会得到患者的认可（在缓和医疗中表现尤为突出）。
2.完成老年综合评估
通过CGA才有可能保证所制订的诊疗方案不会出现偏差和遗漏（patient-centered outcomes）。
3.寻找循证医学证据
应寻找那些针对老年人所做的研究（最好是涵盖有相似共病的研究）。参考老年医学会发布的建议。在多个权重相当、互无关联的慢病共存时，单病指南的指导作用是很有限的。
4.判断预后
慢病从干预到获益需要相当一段时间才有效果，需要考虑老人的预期寿命，从而估测干预方案能否最终让老年患者获益。可以参考当地的预期寿命表进行初步预测。对于严重慢病终末期患者的生存率可以参考文献报告。根据躯体功能预测生存期。根据住院患者的综合情况来判断出院后1年生存率。
5.考虑方案的可行性
在决定了干预目标、是否值得干预之后，还需要在多个干预项目中进行合理取舍。从改善症状、延长寿命（疾病治愈）、风险增加和生活质量的角度，比较获益、风险、负担，对每种可能的治疗方案（包括“等待观察”）进行权衡。在一次住院中，优先解决患者最关注的、对其健康与生活质量有很大影响的问题。这种“以目标为导向的诊疗（goal-oriented patient care）”常用于老年人急性或亚急性医疗中。
6.与患方达成一致
与患方进行有效沟通，确保干预方案能够被接受和实施。让患者了解诊疗目的和意义才会有较好依从性。讨论问题包括：①如果不治疗可能会发生什么后果？②诊疗方案将对症状、健康和寿命造成什么影响？③诊疗方案带来哪些风险和副作用？④诊疗方案是否会影响正常生活或带来不适？⑤方案是否可行？认知障碍老人要考虑其执行力；给糖尿病合并骨关节炎患者开具的运动处方能否执行。
7.定期随访
实施干预后，需要定期对干预效果进行评估，并根据评估结果调整治疗方案。四、衰弱
衰弱（frailty）是机体脆弱性（或易损性）增加和维持自体稳态能力降低的一种临床状态。衰弱症往往在高龄、共病、慢病终末期出现，是失能前的窗口期。衰弱老人的疾病更难以控制，更容易发生并发症和医院获得性问题，如制动、谵妄、压疮、肺栓塞、营养不足、尿路感染、吸入性肺炎和多重用药等；使失能率增加，住院日延长，甚至增加入住护理院的机会。所以，甄别出衰弱老人，归类老年医学科处理更为恰当和安全。对于衰弱老年患者宜采取以下措施：
1.手术前、肿瘤治疗决策之前，衰弱症是最重要的评估内容。
2.老年急性医疗单元（acute care for elders unit）或评估单元（geriatric evaluation and management unit），这些单元的环境友善，以团队模式进行评估、分诊、诊疗和康复，可以有效避免并发症发生。
3.避免住院；住院要尽快安排其出院，回到熟悉的生活环境中；避免住院获得性问题的发生。
4.个案管理（case management），加强初级保健、长期护理和医疗机构之间的合作，帮助衰弱老人顺利转诊。五、生命历程介入的医疗
从老年人纵向来看，在年轻老年期，应做慢病筛查与管理、消除风险因素；在慢病期，血压、血糖等管理目标与成人不同，依据年龄、功能状态和症状做调整；对于急性病好转出院后的老人，需要康复锻炼改善脏器功能，恢复躯体功能；对于慢病晚期、失能、衰弱、高龄老人，照护的权重超过医疗，对于功能的维持和提高医护质量至关重要；对于痴呆老人重在照护。医师不愿意在没有确诊情况下对成年人施治，而对于复杂的老年患者却是可行的，因为维持舒适度和功能状态是老年人医疗的首要目标。使每一位老年患者在每一个时间点上得到恰当的医疗，这就是生命历程介入医疗模式（life-course approach），转变将医疗费用的80%花费在生命最后1年的现状，“贵”和“多”可能是无效医疗，反而增加了医源性伤害的风险。六、缓和医疗
缓和医疗在慢病晚期对症治疗权重增大。
1.缓和医疗（palliative care）
指对于不能治愈的晚期慢病（如心脑血管病、慢性肺病或肝病、阿尔茨海默病等）或其他严重疾病，在不影响疗效的前提下，尊重患者和家庭成员的愿望，力图预防、减轻或缓和患者的不适症状、改善其生活质量的一门学科。①不同于安乐死，对于患者的死亡既不促进也不延缓；②贯穿于慢病管理始终，可与疾病治疗同时进行。重视患者的生理、精神情感及社会需求，帮助患者保持自主性，获取信息并自主选择。重视非药物治疗，开具处方时一定要告知患者用药时限，避免常年服用对症药物。
2.宁养照护（临终关怀，hospice）
指对预期寿命≤6个月的患者（如晚期肿瘤、终末期痴呆），控制不适症状，努力达到患者的期望值，改善患者及家人生活质量的特殊医疗护理项目，包含了医护照料、丧葬及亲属哀伤服务等诸多项目，不只限于住院。采用跨学科团队模式（纳入家庭成员及照料者），帮助患者有尊严地走完人生的最后一程，帮助患者家属度过困难时期。七、转诊医疗
转诊医疗（transitions，transitional care）是指合理地安排患者在不同医疗机构/单元之间的转移，包括家庭与医疗机构，或医疗机构之间的双向转诊，也包括医院内部不同医疗单元之间的转科治疗，为了做到“无缝隙连接”所采取的措施（出院小结、信息沟通）。其目的是为了确保医疗连续性、患者安全、医疗质量以及不同医疗机构的有效协作，更有效的利用医疗资源，降低负担。好的转诊医疗可以降低30天再入院率。八、跨学科整合团队
跨学科整合团队（geriatric interdisciplinary team，GIT）工作模式可以满足共病、功能残障老年人的复杂要求，与传统医疗模式比较，GIT能明显提高医疗服务质量，增加疗效，减少医源性问题，降低住院日及费用、不适当用药、经济负担，提高患者满意度。通常由老年医学科医师、老年专科护理人员、临床药师、营养医师、牙医、足疗师、作业/物理治疗师、语言治疗师、精神心理医师、社会工作者、社区全科医师、个案管理员、转诊医疗者、工娱治疗师、宗教工作者等多学科人员共同构成工作团队。团队成员之间能有效和快速沟通、有很强的执行力和合作能力。九、其他技能
沟通技巧（告知坏消息、同理心、预立医嘱），药学、营养和康复知识，患者教育，自我学习能力。第四节 医疗决策中的注意事项
临床决策包括诊断、治疗和预期结果。医师将根据临床情况做出医疗决策，目标可以是治愈、改善但无法治愈、对症处理、观察和随诊，或者是这些目标的综合应用。对于年轻患者，通常是依据症状、体征及检查异常对疾病作出诊断，多数疾病可以用病理生理机制解释其临床表现并进行相应治疗。由于老年患者具有上述复杂性，他们对于医疗的要求是独特的。以下问题同样值得注意：
1.在医疗决策中，老年患者的文化背景、宗教信仰、价值观和世界观会影响患者意愿，也增加了告知沟通难度。患者的决定能力包括理解、判断、分析和表达能力。尊重老年患者的自主权，首先需要评估患者是否有决定能力，MMSE（简易精神量表）可以作为参考依据。与患者进行面对面的交流，同时把患者无法理解和决定的内容用书面形式进行表达，往往就可以达到尊重老人自主权的目的。
对于一些高风险的老年患者，在住院时要了解有无生前预嘱（书面或口头表达过的想法与愿望），然后与患方签署知情同意书（包括抢救、特殊治疗），不要等到患者病情恶化后再做。如果患者处于受“胁迫”状态，或有听力、言语功能障碍时，应尽一切努力帮助患者克服困难。可求助患者家人和朋友、语言翻译、图片来说明相关程序，安静的房间可以增加患者注意力，面对面讲话、使用助听器和请患者复述告知内容均有助于增强患者对知情同意书的理解。如果患者不具备签署知情同意书的行为能力，要与家属充分沟通。从伦理学角度患者本人的意愿优先，但是在我国，往往家属代替老人做出医疗决定，而这个决定有可能违背老人本身的意愿，需要花时间与家属沟通，告知患者应有的权益。
2.我国空巢老人占半数，各地发展不平衡、习俗不同；保险类别多、差异大，变化快；这些都增加了医疗方案的制订与执行难度，因此充分了解国家保险政策有助于更好地进行医疗，减少矛盾。
3.慢病管理应以社区为主要地点，以家庭或小集体为单位的相互督促更为重要。患者教育是医务工作者的重要职责。①老年人体检会发现许多问题，如脂肪肝、肾囊肿、胆囊息肉、甲状腺结节等，通常随诊观察即可，不需要处理。要告诉老人不是所有问题都需要进行干预。对于病情稳定的慢病，不要过度诊疗。②对于有多重用药的老人，每次入院都要核查调整用药，或定期核查（每半年或1年核查1次），告知患者每次就医时要携带用药记录单。对于预期寿命有限的患者，应考虑减药方案而不是增加药物。
4.对于疾病终末期患者、特别是对晚期痴呆老人，要同时关注对患者家属和照料者的支持和帮助。
总之，老年医学的宗旨是维持老年患者功能状态、改善生活质量，在提高满意度的同时降低医疗负担。在老年人的医疗决策上从“以疾病为中心”的专科化、碎片化的诊疗模式转变为“以患者为中心”的个体化、连续性、医护照料一体的全人医疗模式。由于老年患者的易损性，在医疗行为中始终牢记“患者安全”，避免医源性伤害。（刘晓红 商素亮）参考文献
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3.http://www.americangeriatcs.org第二章 老化与抗衰老的研究方法和新进展第一节 衰老的发病机制
老化或衰老是一个多环节的生物学过程，是多因素共同作用的结果，其机制颇为复杂，涉及机体各个系统结构与功能的改变。这些改变可以增加生物死亡的概率，往往同时也伴随疾病的发生。目前还没有一种理论能解释所有的衰老现象。有关衰老的理论有：遗传控制理论，体细胞突变理论，神经内分泌理论，免疫理论，生活速率理论，生殖与老化理论以及氧化应激理论等。衰老主要表现为细胞衰老、器官衰老、机体衰老等，其中细胞衰老是器官衰老和机体衰老的基础。它是一个机制颇为复杂的多环节生物学过程，近几年的研究也形成了许多有关衰老机制的学说。首先，氧化应激学说认为衰老早期阶段，低剂量的活性氧能够激发机体保护性的压力应激反应，延缓衰老；当年龄增加，衰老相关的氧化损伤在体内持续聚集，超过了机体的清除能力，这些蓄积的活性氧就会加剧衰老相关性的DNA损伤，加速细胞的衰老。如何在细胞内部将活性氧（reactive oxygen species，ROS）维持在一个适当的生理水平，而不是单纯的降低细胞内的ROS，对于疾病预防、延缓衰老具有重要的研究意义；其次，端粒-端粒酶假说认为，衰老还表现为DNA损伤、DNA的甲基化、染色体端粒长度的改变等诸多方面，其中端粒学说已成为衰老的研究热点之一，即细胞衰老是因为细胞在不断分裂的过程中，端粒长度逐渐缩短、结构功能发生改变所引起的。它能为攻克医学领域中癌症、衰老和特定遗传病提供新的治疗靶点及治疗方案。最后，表观遗传假说认为，表观遗传修饰在基因表达调控的过程中也起着重要作用，抑制疾病发生的相关基因在健康长寿的个体中可能也受到表观遗传的修饰，从而参与促进健康长寿的表型。年龄相关的DNA甲基化改变，涉及老年个体中的代谢性疾病、心血管疾病、肿瘤等增龄性疾病的发生与发展。关于长寿和延缓衰老的作用目前基于基因变异领域得到支持性的证据有限，但近年来DNA甲基化的增龄性变化模式已经得到多个人群的证实。综上所述，我们将从以下几个方面对衰老的发病机制进行全面性的了解，这也是我们认识生命发生发展的重要科学突破口。但是对于衰老的发生原因和确切机制还需要未来进一步研究，而这些假说将为我们认识衰老、延缓衰老，以及个体化“精准”监测衰老进程和干预疗效，提供更为广阔的前景。一、氧化应激与衰老
衰老是机体代谢过程中的一个进行性的必然阶段，是机体健康水平和维持自身内稳态能力的退行性改变，表现为机体对环境的适应能力减弱以至丧失。衰老始于机体发育成熟并获得繁殖能力之后，伴随着机体老化，组织器官功能逐渐衰退，死亡的概率增加。一般认为人的最高寿限大约为120岁。尽管关于衰老有许多假说不断被提出，但是，导致生物体增龄性功能改变和寿命改变的机制仍不明确，其中大多数理论的提出都是建立在生物体内因在衰老中的重要作用的基础之上，而环境因素对衰老的发生发展同样不容忽视。环境因素既包括生物体外部的环境也包括生物体内部的环境。氧化应激理论的提出即是考虑了环境因素对衰老的影响。
1955年，在美国的原子能委员会中，英国学者Dr. Harman首次提出衰老的自由基理论，并于1956年在《老年》杂志上发表了题为“衰老：根据自由基和放射化学提出的理论”的文章。衰老的自由基理论同时涵盖了损伤积累衰老理论和基因程序衰老理论。核心观点包括以下几点：①细胞代谢过程中不断产生的自由基造成的细胞损伤是引起机体衰老的根本原因之一；②造成细胞损伤的自由基主要是氧自由基，而大部分的活性氧基团（ROS）主要由线粒体产生，线粒体作为细胞呼吸和氧化的中心与衰老密切相关；③在体内维持适当的抗氧化剂和自由基清除剂可以延长寿命和延缓衰老。（一）自由基的概念与人体自由基的来源
自由基，也称为“游离基”，是化合物的分子由于光热等外界因素造成共价键发生断裂，形成具有不成对电子的原子或基团。它是多−种生化反应的中间代谢产物，包括超氧阴离子自由基（·O）、氢自2由基（H·）、氯自由基（Cl·）、甲基自由基（CH·）、羟自由基（·3OH）、羧自由基（ROO·）、一氧化氮自由基（NO·）和硝基自由基−（·ONOO）等。由氧分子（O）形成的自由基统称为氧自由基。上2述的氧自由基，为单线态氧和臭氧，统称为活性氧（ROS），它是外源性氧化剂或细胞内有氧代谢过程中产生的具有很高生物活性的含氧化合物。自由基可导致多种生物大分子的结构改变，其中蛋白质的氧化被认为是最重要的改变，因为蛋白质扮演着受体、载体、酶、转录因子、细胞支架等诸多重要角色。此外，蛋白质是细胞有机物的主要成分，同时也是自由基的主要攻击目标。公认的蛋白质不可逆的氧化修饰便是蛋白质的羰基化，自由基攻击蛋白质可导致蛋白质的羰基化，进而导致蛋白质的失活、水解、折叠和交联，影响蛋白质的功能和机体的代谢，改变对信号传导途径的影响及酶的活性，引发生物学效应，最终导致了衰老以及衰老相关多种慢性疾病的发生。
人体内自由基的来源主要有外源性自由基和内源性自由基两类。外源性自由基主要是从人体外界环境中吸收获得的，包括：①电离辐射（如γ-和α-射线、紫外线等）和大气污染（如烟雾中的氟利昂、臭氧、香烟产生的烟雾、汽车尾气等）均可使人体内产生自由基；②一些药物如抗结核药、硝基化合物、解热镇痛药、类固醇激素等在体内也可产生自由基；③其他一些水银等重金属离子污染、杀虫剂毒性与自由基相关，产业植物油等在空气中久置也会造成自由基含量增加。内源性自由基：在机体代谢过程中会不断产生多种自由基，其中以活性氧（ROS）最多。内源性自由基主要由线粒体产生，可产生活细胞内90%以上的自由基，线粒体中自由基浓度最高。机体中约有1%～4%的氧在线粒体氧化磷酸化生成ATP的过程中转化为活性氧。过氧化物酶体、脂氧合酶、NADPH氧化酶以及细胞色素P450都是线粒体外ROS的主要来源。此外，一些吞噬细胞、血红细胞、肌红细胞也可产生少量的自由基。（二）自由基的防御系统与氧化应激
氧化还原反应在细胞正常的代谢过程中大量发生，由此产生少量性质活泼的氧自由基。在正常条件下，机体为维持生理平衡会随时通过酶和非酶两种防御系统清除多余的自由基。体内一些天然抗氧化剂如Vit A、Vit B族、Vit C、Vit E、β-胡萝卜素、微量元素硒、谷胱甘肽、半胱氨酸等属于非酶防御系统；而超氧化歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、过氧化物酶（POD）、辅酶Q10等属于酶防御系统，通过酶解作用清除自由基，减轻自由基的损害作用；此外，自由基引起的DNA氧化损伤可以通过脱氧核糖核酸（DNA）修复系统进行修复，呼吸链通过自身的细胞色素C也可以−清除·O和HO。222
1990年美国衰老研究学者Sohal第一次提出了“氧化应激”的概念。机体在遭受有害刺激时，体内活性氧（ROS）产生过多，超出了机体的清除速度，氧化系统和抗氧化系统失衡，过剩的ROS参与细胞内反应，引起氧化应激。氧化应激通过损伤DNA使维持细胞基本生理功能的基因失去表达活性，进而导致细胞衰老，从而导致组织损伤。
正常的情况下，机体自由基的产生与自由基防御系统处于动态平衡状态。一旦机体暴露在有害因素中或者机体处于疾病和衰老状态下，体内活性氧自由基会不断产生，而此时机体清除能力却明显下降，不断产生的活性氧物质会修饰和干涉细胞蛋白质、脂质和DNA，从而引起细胞大分子的氧化损伤，细胞的氧化与抗氧化功能失衡，发生氧化应激。氧化应激对机体的影响有双重作用：首先，氧化应激可参与调节细胞膜的信号传导。如氧化应激通过影响细激发蛋白激酶C和MAP激酶活性作用于分子反应、酶的活化、增殖、分化。氧化应激引起的凋亡既可为分娩准备出生通道又可增强生物体的防御功能，因此从生理学角度来说，氧化应激是有益的。但是，氧化应激导致的氧化损伤的积累又会造成细胞损伤及癌症发生。（三）氧化应激与衰老
在生物体的衰老过程中，机体组织细胞不断产生的自由基逐渐累积，由于自由基反应能力较强，可氧化细胞中的多种物质，损伤生物膜，造成蛋白质、核酸等大分子交联，因而影响其正常功能。此后自由基学说被Helmut Sies等发展为“氧化应激假说”，该学说认为衰老过程中机体抗氧化成分的减少导致清除自由基的能力减弱，进而导致生物大分子结构损伤的增龄性累积。人体可以被理解成一个氧化与抗氧化的系统，随着年龄的增加，自由基不断累积机体平衡被打破倾向于氧化的系统，进而导致了疾病与衰老。尽管以上学说存在争议，但近年来，越来越多的研究证实生物大分子的氧化与癌症、心脑血管疾病、肾病、糖尿病、帕金森病、阿尔兹海默病等衰老相关疾病以及衰老本身密切相关，氧化应激即使不是诸多疾病的病因，但至少是一个重要的危险因素。
1.氧自由基的累积
在机体随年龄增长的过程中，线粒体内的ROS也会随之不断累积增加。①线粒体电子传递链活性下降。线粒体呼吸链复合物随着年龄增长其活性会随之下降，尤其是复合体Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ活性下降显著，导致电子传递受阻，氧不能被有效利用，氧自由基大量产生。②伴随年龄增长，线粒体的基因表达水平下降，衰老个体中缺乏代偿机制，无法通过增加电子传递链在内的蛋白质表达水平来维持生长需要，导致细胞出现衰老。另一方面，氧化产物的积累使得线粒体DNA（mtDNA）的缺失突变不断聚集，从而严重影响mtDNA重要功能，呼吸链复合物活性进一步降低，ROS持续升高，ATP合成减少。③线粒体内抗氧化酶活性也会随着年龄增长而不断下降。
2.氧自由基在衰老中的作用
①损伤生物膜：氧自由基能引起生物膜的脂质过氧化反应，使得其中的不饱和脂肪酸发生过氧化，生物膜结构被破坏，功能受损，细胞器发生功能障碍。在此过程中产生的脂质过氧化物发生降解产生丙二醛，它可与氨基酸、核酸等形成脂褐素，使生物分子内部或之间发生交联，DNA复制出现错误，从而引起细胞变性坏死、机体衰老。②损伤蛋白质：氧自由基能够直接氧化破坏蛋白质，引起酶蛋白失活；产生异质性蛋白质引起自身免疫反应；改变机体组织结构蛋白的理化性质，减少血液组织间的交换加速组织器官衰老退化；引起核酸的氧化和交联，遗传信息不能被正常转录和翻译，因此蛋白质的表达降低或者会有突变蛋白产生。③mtDNA氧化损伤：由于mtDNA是裸露的，缺乏修复系统，位置靠近自由基的产生部位，更易受到氧化损伤。且由于mtDNA无非编码区，在转录过程中，氧化损伤造成的突变会全部被转录，损伤因此而累积。（四）氧化应激引起细胞衰老的途径
衰老的氧化应激理论认为，活性氧造成的DNA损伤是衰老的诱发事件。在衰老过程中一方面自由基的生成速率可能增加，另一方面机体氧化与抗氧化水平失衡。氧化应激对DNA的氧化损伤在正常代谢状况下以很高的频率发生，氧化应激导致DNA损伤最易发生的部位是碱基中的胸腺嘧啶和鸟嘌呤。
目前，公认的氧化应激引起细胞衰老的途径包括：
1.DDR（DNA damage response）途径
氧化应激造成的DNA损伤，通过启动DDR激活p53并在转录水平活化p21，引起细胞衰老。
2.核因子κB（NF-κB）通路
正常情况下，抑制蛋白IκB与NF-κB二聚体结合，在胞质中形成无活性的三聚体形式。氧化应激条件下IκB被磷酸化，NF-κB被释放并激活后由胞质进入胞核与相应的DNA序列结合，增加白介素8表达并稳定p53蛋白，引发细胞衰老。
3.p38 MAPKs通路
MAPK是哺乳细胞内广泛存在的一类丝氨酸/有丝分裂原激活蛋白激酶，是细胞重要的应激通路。Virginia Probin等人发现马利兰（Busulfan）诱导的细胞衰老依赖于ROS激活p38 MAPK通路，p38 MAPK抑制剂（SB203580）能降低衰老相关基因p16的表达；Jang等发现ROS较低的造血干细胞功能较强，p38表达较低，p16基本不表达。这些提示在造血干/祖细胞的衰老中，p38 MAPKs起着非常重要的作用。
4.microRNA途径
miRNA是一类单链小分子RNA，长度约为20～25nt，它能特异性结合靶mRNA在转录后水平上调控基因表达。目前，许多研究表明miRNA也参与了细胞衰老的进程。David Baltimore等最新研究表明Mirc19（microRNA-212/132 cluster）在衰老过程中调控造血干细胞的维持和生存。研究发现造血干细胞（hemopoietic stem cell，HSC）富含Mirc 19（microRNA-212/132 cluster），而且Mirc 19会随着年龄增长而上调。（五）衰老的氧化应激理论的更新
衰老的氧化应激假说是建立于细胞内氧化损伤随年龄累积以及长寿命个体比短寿命个体的ROS和损伤积累更少的基础之上的。而随后研究发现抑制或者降低细胞内部ROS以及DNA损伤并不一定能延缓衰老。相反，线粒体的轻微功能缺陷能够延长生物寿命。而且更多的研究表明ROS一方面作为氧化还原信号参与细胞信号转导，另一方面，在一定范围内升高ROS或者抑制线粒体功能能够延缓衰老，延长寿命。
因此，近来一种新的渐进性的ROS衰老理论被提出：衰老早期阶段，衰老相关的DNA损伤产生的低剂量ROS，由于体内的抗氧化体系这些ROS并不会引起机体损伤，反而会触发机体保护性的压力应激反应，延缓衰老。当年龄增加，衰老相关的DNA损伤在体内持续聚集，ROS大量产生，超过了机体的清除能力，这些蓄积的ROS进一步造成DNA损伤，加剧衰老相关性DNA损伤，加速细胞的衰老，造成恶性循环。
综上所述，氧化应激不单是机体内氧化还原稳态的失衡，而是机体失去了对氧化还原信号的响应和对其状态的调控。此外，由于ROS的双重作用，衰老的氧化应激学说也不仅限于ROS的增加是促进衰老的主因。因此，如何在细胞内部将ROS维持在一个适当的生理水平，而不是单纯的降低细胞内的ROS，对于疾病预防、延缓衰老具有重要的研究意义。二、端粒-端粒酶与衰老
端粒是真核生物染色体末端的一种特殊结构，在动植物及微生物的染色体中广泛存在，虽然端粒DNA序列是由简单的富含G的串联重复序列组成，但端粒长度及碱基组成具有种属特性（四膜虫端粒重复序列为GGGGTT，草履虫为TTGGGG，人类及哺乳动物为TTAGGG）。人类的端粒长度约为5～10kb，小鼠的端粒长度约为50kb，并且端粒的重复序列具有极性，一条链富含G称G链，而互补链富含C称C链。G链的3′末端为单链悬突，端粒的单链碱基序列高度保守，末端形成特殊的环状结构（D-loop；T-loop）也称为帽子结构，用以维持染色体的稳定。
端粒除了具有维持染色体稳定性和完整性的功能之外，还能防止染色体发生降解、重复、融合和丢失，抵御细胞内外核酸酶、拓扑异构酶、连接酶、蛋白酶等对染色体末端的损伤，进而保持物种遗传系统的稳定。近几年的研究表明，随着年龄的增长，体细胞不断的分裂增殖，端粒长度会逐渐缩短。从体外细胞培养实验中观察到，细胞每分裂一次大约丢失50～200个端粒核苷酸，至细胞死亡前大约丢失4000个核苷酸。当端粒核苷酸序列丢失至一定程度，细胞将停止分裂，进入静止状态（细胞周期被阻滞在G期）。故有人称端粒为正常1细胞的分裂时钟（mistosis clock）。因此端粒除与染色体的功能稳定性有关外，还涉及细胞的寿命、衰老、死亡以及肿瘤的发病与治疗。
端粒缩短到一定程度能够引起细胞衰老及细胞凋亡，而在某些细胞中，随着细胞不断分裂端粒的长度未发生改变，如永生细胞、癌细胞、干细胞以及某些生物如四膜虫等。这是因为端粒酶的存在，它能够补偿细胞分裂造成的染色体末端缩短的损伤。端粒酶首先在四膜虫中被发现，随后在人宫颈癌细胞株（HeLa细胞）中得到鉴定，并证明它是一种核糖核蛋白酶。端粒酶通过引物特异性识别位点，以自身的RNA为模板，在染色体末端合成端粒DNA序列，使端粒得以延长，为后续DNA聚合酶合成完整的染色体提供平台，进而维持了染色体的稳定性。人类端粒酶主要由RNA成分（hTR）、端粒酶反转录酶成分（hTERT）和端粒酶相关蛋白等组成。hTR具有560nt核苷酸，其中有11个碱基（5′-CUAACCCUAA-3′）与人类的端粒序列（5′-TTAGGG-3′）互补，然而与这个区互补的反义寡核苷酸序列能抑制端粒酶活性，若这段RNA序列的碱基发生突变会导致端粒酶活性的改变。而端粒酶相关蛋白的表达并不局限于具有端粒酶活性的组织和细胞中，且各组织间的表达差异与端粒酶活性无关，而hTERT是端粒酶活性所必需的组分。hTERT可识别富含G的寡核苷酸引物，以RNA组分为模板与端粒重复序列进行互补配对，在合成、延伸端粒序列中起重要作用。2009年诺贝尔奖获得者Skordalakes得到了端粒酶TERT的三维晶体结构。TERT的三维晶体结构由逆转录区（the reverse transcriptase domain）、RNA结合区（TRBD）和羧基末端延伸区（carboxy-terminal extension，CTE）组成。根据这一研究结果能从根本上理解端粒酶的作用以及在诱导细胞衰老和细胞凋亡中的调解机制。（一）端粒-端粒酶假说的由来与发展
1961年，Hayflick及其同事首次提出了Hayflick界限：即正常细胞在经历有限次的有丝分裂后，当分裂次数达到Hayflick界限时，染色体的长度就会缩短到一定程度，激活阻止细胞继续分裂的信号通路，有丝分裂被不可逆的阻滞在细胞周期的某一时期，随即引发细胞的衰老与凋亡。因此只要能增加染色体末端端粒的长度或端粒酶的活性就可以阻止端粒的缩短，进而控制细胞周期、延缓细胞衰老、延长细胞寿命等。Olovnikov也在20世纪70年代提出了衰老的端粒、端粒酶假说，首先明确末端复制问题及这一问题的解决办法。随后1991年美国的抗衰老学家Harley更为具体的描述了端粒、端粒酶假说：随着细胞分裂的进行，端粒缩短至一极限长度，DNA的损伤即将发生，细胞自身的DNA损伤应答系统被激活，进而启动终止细胞分裂的信号转导通路，抑癌基因p53和（或）Rb表达量增加，细胞周期被阻滞，细胞进入第一死亡期M1期（mortality stage 1）。如果细胞受到病毒感染、抑癌基因发生突变或被封闭，则细胞顺利通过M1期。细胞继续分裂20～40代，同时端粒长度进一步缩短，直到发生基因组损伤，出现染色体融合、异位、丢失等，细胞生存出现危机，即细胞进入第二死亡期M2期（mortality stage 2）。
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