作者：潘少川
出版社：人民卫生出版社
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实用小儿骨科学(第3版)试读：
图书在版编目（CIP）数据
实用小儿骨科学/潘少川主编．—3版．—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22422-2
Ⅰ.①实… Ⅱ.①潘… Ⅲ.①儿科学-骨科学 Ⅳ.①R726.8
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主 编：潘少川
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制作时间：2017年7月
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标准书号：ISBN 978-7-117-22422-2
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潘少川教授，1926年生。1951年毕业于北京大学医学院六年制医疗系。毕业后任北大医院外科助教。1955年调北京儿童医院任外科主治医师，协助张金哲教授成立和扩建小儿外科，1959年任外科副主任。1958年参加我国老一辈方先之教授举办的全国骨科进修班，此后专攻小儿骨科。1981年任北京儿童医院骨科主任医师。1986年8月迄今任首都医科大学附属北京儿童医院骨科教授。
1980年5月率先开展了小儿脊柱侧弯和后突的器械矫正手术，1982年赴美国宾赛维尼亚大学匹兹堡儿童医院和纽约州立布法罗大学儿童医院针对小儿骨科新进展和脊柱外科进行为期1年的考察。1984年访问加拿大多伦多儿童医院、渥太华东安大略儿童医院和温哥华B．C．儿童医院。1986年访问德国巴德尔东根脊柱外科中心。1987年访问意大利罗马儿童医院分院矫形外科，考察Ilizarov技术矫治侏儒症。1989年再次访美，在德克萨斯州的达拉斯市先进医学城访问3个月。重点考察脊柱外科新进展、Ilizarov技术的改进和选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫。
潘教授率先在国内引进并应用Ilizarov理论和技术矫治肢体不等长和先天性胫骨假关节等。
在国内外专业期刊杂志上发表论文百余篇，主编了国内首部《小儿矫形外科学》、《小儿外科手术学》和《实用小儿骨科学》，并参加编写其他15部骨科和儿科学专著。2006年以来主译出版了《Rang小儿骨折》、《小儿骨科学——骨科核心知识》、《青少年特发性脊柱侧弯》、《实用小儿骨科学》、《小儿骨科规避后患要略》、《发育性髋关节发育不良》和《小儿骨科手术技术》七部译著。
1958年和1977年潘少川教授两次被评为北京市卫生科技先进个人；1988年和1998年卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）授予其全国卫生文明建设先进工作者称号；1990—1998年任中华医学会小儿外科学会主任委员；1990—1994年为北美小儿矫形外科学会（POSNA）会员；1994年为亚洲小儿外科学会终生会员。1992年享有国务院特殊津贴荣誉；1993年被评为北京市有突出贡献的专家；2009年荣获中华医学会授予的杰出成就奖和首都医科大学授予的吴阶平桃李奖；2012年获首都医科大学附属北京儿童医院授予的突出贡献奖。多次获北京市和卫生局科技进步奖。目前潘少川教授仍从事临床、教学和培养研究生工作。我国小儿骨科三十年——代第三版序一、小儿骨科的特点之一是临床工作发展快、病种变化大
我国所有的小儿骨科在20世纪70年代初所治疗的病种大致相似，如急性骨髓炎、骨关节结核、骨关节损伤和小儿麻痹后遗症等。随着抗生素的正确使用和防痨工作的开展，骨关节感染性疾病日渐减少；脊髓灰质炎免疫接种的普及，使该病的发病率明显降低。因此，小儿骨科所诊治的疾病都以难于预防的外伤、先天性畸形、肿瘤和神经肌肉疾病为主。
1.最多见的是先天性马蹄内翻足，其病因涉及肌肉肌腱、骨与关节和神经血管结构，男孩较女孩多两倍。X线主要表现是距舟关节移位。开展的保守疗法多为Ponseti技术：一手拇指从外侧推向距骨头；另一手从内向外直推，数次矫形石膏维持。随之，跟腱延长。少数单位用French多次按摩加CPM机矫正。对顽固性畸形施行后内外松解术。
2.以脊柱疾病为例，20世纪50年代主要面对的是脊柱结核。临床技术的进步积累了丰富的理论知识，1957年方先之教授等主编了《骨关节结核病灶清除疗法》专著。到了20世纪80年代面对的是先天性骨性缺陷的脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯、脊柱病变如神经纤维瘤病、先天性成骨不全等，以及涉及椎管本身的脊髓纵裂和脊髓空洞症等。
对胸椎6~7以下Cobb角小于35°的特发性脊柱侧弯开展了背心支具治疗，目的是使患儿免于或推迟手术，以防止影响肺功能及胸廓和脊柱的生长发育。
石膏和牵引是矫正脊柱侧弯最早使用的方法，20世纪80年代初引进了哈林顿手术，随后植入器械的发展和更新，能更好地满足矫正手法的需要，同时矫正手术采用了不同入路，如后方、前方经胸、腹或前后联合以及经胸腔镜入路等。
为了预防术中损伤脊髓和手术引发血容量过低，术中有了体感运动诱发电位监测、唤醒试验以及患儿血液回收，重新输入装置，以维持平稳的血容量及正常血氧饱和度。
借助植入物进行各种矫正手法可使侧弯在术中得到较快的矫正；对重度侧弯，术前以各种牵引方法预先使侧弯得到一定程度的缓慢矫正或增加柔韧性，以增加手术矫正的安全性。
3.全国对髋关节疾病的诊治积累了很多经验，其中以发育性髋关节发育不良最为突出。髋关节的基础研究已经起步，对髋关节的组织学和超微结构以及髋脱位复位前后股骨上端静脉回流、血液分布有不同发现。对髋关节表面应力分布、对髋臼指数与治疗方案的关系做了深入观察。对手术复位术后出现的股骨头增大和股骨颈的X线变化进行了探讨。
对发育性髋脱位普查初步发现，其发生率从我国北方的3‰到南方的0.91‰，这与新生儿期不同襁褓方法，髋关节所处的位置即发育条件有关。诊断方面除采用超声波造影和CT检查外，还观察到发育性髋关节前脱位的临床特征。指出手法复位后应采取髋关节外展、内旋位制动。证实了婴儿阶段早期诊断并及早应用Pavlik吊带可提高疗效。
根据不同年龄和脱位的病理变化程度，开展了发育性髋关节的各种复位手术，包括内收肌、髂腰肌和下方关节囊松解切开复位（Ferguson），骨盆截骨术（Salter），髋臼周围截骨（Pemberton），骨盆内移截骨（Chiari），改良Pemberton截骨（Dega），以及环绕髋臼重新安置的手术（Steel，Tönnis，Ganz）等，不但追求中心复位，还要求得到良好的包容。
4.1989年开展了多功能的Ilizarov手术，用于治疗骨折矫形、肢体延长、久治不愈的假关节、髋内翻和顽固的大年龄畸形足等。借三维立体外固定器高坚强度及轴向微动（axial micromotion）功能，使骨、血管等组织生长能力旺盛形成的能力增强，细胞代谢生物合成作用加大了这一生物学规律，解决了临床过去难于解决的许多问题。二、技术进步、总结经验丰富学术理论
从发表在全国性期刊上的论文和小儿骨科的专著看到了我国小儿骨科的进展。近年来，在《中华小儿外科杂志》、《中华骨科杂志》和《中华外科杂志》发表的有关小儿骨科的论文超过200篇，说明很多期刊都为小儿骨科开辟了广阔园地。
发表的有关专著代表如下：《小儿矫形外科学》（1987年，潘少川主编，人民卫生出版社，2005年第2版更名为《实用小儿骨科学》），《小儿外科手术图谱》（1994年，王果、潘少川主编，河南科学技术出版社），《小儿骨科学》（1998年，吉士俊、潘少川、王继孟主编，人民卫生出版社），《小儿矫形外科》（2002年，许瑞江主编，北京科学技术文献出版社），《小儿髋关节外科》（2005年，吉士俊、马瑞雪、周永德主编，人民卫生出版社），《发育性髋脱位的诊治》（2007年，张建立主编），《婴幼儿髋关节超声波检查方法和原理》（2011年，Graf R．和赵黎主编，第四军医大学出版社）。
此外，潘少川联合全国小儿骨科医生翻译了七部国外小儿骨科专著。
上述专著、译著都为传播小儿骨科领域理论的新进展与新技术起到了积极推动作用。
代表性的科研课题如彭明惺、刘利君等“小儿先天性髋脱位诊疗技术的改进”获1996年卫生部科技进步二等奖。卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）批准在沈阳中国医科大学成立了吉士俊领导的小儿先天性畸形重点实验室。以上工作说明小儿骨科工作者正从工作和休息中挤出不少时间，有了时间加之勤奋努力成为科研工作的支柱。三、小儿骨科学组的成立促进了学术交流，有利于医疗质量的提高
1976年在中华医学会儿科学分会中成立了小儿外科学组。1986年中华医学会小儿外科学分会正式成立。张金哲院士任首届主任委员，最初只有普外、心胸、骨科、泌尿、新生儿共五个学组，逐渐发展为现在的骨科、泌尿、新生儿、心胸、肿瘤、肝胆、肛肠和微创外科八个学组。吴守义教授为第一届小儿骨科学组组长，随后几届吉士俊、张锡庆、杨建平分别任组长，现今郭源任组长。
各学组在小儿外科学会领导下加强了学术交流，小儿骨科学组相继在1986年（杭州）、1989年（张家界）、1992年（沈阳）、1995年（广东中山）、1997年（重庆）、2001年（西安）、2004年（乌鲁木齐）、2006年（苏州）和2009年（南昌）召开。还分别在苏州、香港、贵阳和台湾高雄举办小儿骨科多个专题讨论会，分别是髋关节疾病、小儿骨科与腹腔镜外科、小儿脊柱疾病和海峡两岸三地小儿骨科学术会议。除在全国各地进行经验交流外，有些小儿骨科学组成员还参加了北美小儿骨科学会，成为会员，使学术交流范围扩大到全国和国际范围。理论和技术的进步有利于培养新人才、开展新手术，并促使医疗质量提高。
根据患儿的需要，很多医院小儿骨科专业人员和床位逐渐增加，形成一定规模，目前在综合医院、专科医院及儿童医院小儿骨科已逐渐发展成为独立科室。据目前统计，小儿骨科成为独立科室的有北京积水潭医院、首都医科大学附属北京儿童医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属儿童医学中心、上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院、天津医院、河北医科大学附属第三医院、唐山市第二医院、烟台山医院、郑州大学第三附属医院、郑州市骨科医院、苏州大学附属儿童医院、宁波市第六医院、安徽省立儿童医院、湖南省儿童医院、湖南省人民医院、广州市儿童医院、深圳平乐骨伤科医院、佛山市中医院、玉林骨科医院、福建中医药大学附属泉州市正骨医院、河南省洛阳正骨医院、江西省儿童医院、内蒙古医科大学第二附属医院、中国医科大学附属盛京医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、西安红会华西医院、重庆医科大学附属儿童医院等。四、要适应家长的高要求，坚定一切为了患儿的信念
不少患儿的家长推敲对治疗的决定是否正确。他们关注我们建议的手术方法、手术时间是否全面，甚至对患儿所患疾病的病因和遗传因素提出质疑。
越来越多的家长从网上寻找疾病的有关问题，这一切都不是所谓的“找麻烦”，而是对我们工作的提醒；病人是我们的服务对象，从某一个角度看，患儿又是我们的老师。为病人服务也是我们学习提高的过程。这就是所谓的医患关系。
然而医疗费用上涨，少数医务人员服务态度不佳，医疗效果不满意等因素使医患关系紧张，甚至演变成法律问题。这些都有待社会保障体系的改善，绝不能因此而动摇我们一切为了病人的信念，相信随着国家经济水平的提高及对社会福利的大力支撑，改善我们的服务态度，提高医疗质量，一定会使紧张的医患关系改观。
另外，对医务人员超时工作、克己奉公、辛勤劳动更要加以宣传，使社会对我们的工作能充分理解。
我们对小儿骨科发展的最终理想是建立专业学会，创建和办好本专业的杂志，积极参加学术活动，促进专业整体发展。从我们个人成长角度来讲，要靠敬业和自学，既求学又求术，不得偏废，以“学则争先”的理念做个小儿骨科的好医生。
近三十年小儿骨科和其他专业一样都有惊人的进步。但医学在不断发展，小儿骨科专业人员都在追求新的知识和技能，每个小儿骨科工作者如想成功，必须肯于理解患儿的需要，积极接触和面对新事物。
回忆我国小儿骨科三十年的进展，将其用作本书新版（第三版）的序言与读者共享。2016年4月第三版前言《实用小儿骨科学》自第一版出版迄今已近三十年了，第二版也有十一年了。
在这期间，小儿骨科的专业队伍明显壮大。由于有了稳定的专业医护队伍，临床经验较为集中，并有机会做较长时间的病情观察，在小儿骨科的病种方面有了更深的认识。诊断方法如仪器的改进，可按临床需要更新以适应手术操作，从而明显提高了治疗效果。另外，医学专业会议、专业期刊和专业书籍等促进了临床经验的交流和总结。这些均使全国小儿骨科有了较全面的发展。同时，国际交流也给我们提供了开阔眼界的机会，使我们学习了一些先进经验。
综上，小儿骨科多发病（如骨髓炎、骨关节结核和骨关节损伤等）的疗效已有明显提高；过去很多不为我们所熟悉的“少见”疾病，如脊柱侧弯和后突、肢体不等长、脑瘫等病种，现在已有不少医院收治；治疗方法不断更新，矫治效果有了明显提高。上述具体内容均反映在本书第三版内容中。
此外，随着医学知识在社会中的普及，患儿和家长等有了一些医学常识，甚至有些家长在门诊检查前，就从网上查找些有关孩子治疗的信息。这对我们的诊疗提出更高的要求，也使患儿家属与我们更加合作，对促使我们及早诊断和治疗均有不容忽视的正面效用。
我国小儿骨科的发展与日益壮大的小儿骨科专业队伍的辛勤劳动息息相关。他们珍爱孩子，这是第一位的要求；他们热爱小儿骨科专业，工作中培养了他们的敬业精神。因此，这支队伍表现出对孩子和家长的高度负责。对于本书各位编者而言，编写本书既锻炼了自己，也是三十年来辛勤劳动的具体成果展示。光阴荏苒，我们将更加努力，使小儿骨科事业更上一层楼。2016年4月第一版序
近年来，人们对有关小儿外科专论的需求骤增，这反映了当前我国儿童卫生工作发展的时代特点。首先，随着人们生活水平、文化水平的提高，相对加强对儿童的重视，必然要求我们的医疗事业不断地进步。其次，随着计划生育工作的开展，一对夫妇只生一个孩子，必定希望自己的孩子能健康茁壮地成长。过去很多一般医师不熟悉的病症，现在都要求治疗并获得完美的疗效。先天性畸形等原因引起残疾的治疗，越来越受到人们的重视。再者，目前虽然已有不少小儿外科专业建立并有不同的发展，但仍赶不上人们的迫切需要。因此，急需一批高级参考书，以培训儿外科专业医师，为成人外科医师补充儿外科知识以及为儿科医师提供儿外科学识。1978年全国儿科学会桂林会议上，小儿外科学组提出编写一套《小儿外科全书），立即得到广大会员的响应。这本《小儿矫形外科学》一书就是上述《小儿外科全书》中的一册。《小儿矫形外科学》一书著者潘少川医师是我国最早从事小儿矫形外科专业医师之一，早年从师于矫形外科专家陈景云教授和方先之教授门下，20世纪50年代末在北京儿童医院开创小儿矫形外科工作。20多年来不遗余力，从无间断，积累了大量临床经验与教学资料。本书前身即潘少川医师多年来为培养小儿矫形专业进修医师编写的讲义，系按照《小儿外科全书》的统一要求，参考大量国内外重要书刊，充实改写而成。初稿完成后，作者又赴美考察学习9个月，参考国外现代小儿矫形外科工作实际情况作了补充修改，使本书内容愈臻完善，接近现代水平。
本书是以先天性畸形为重点的小儿矫形外科学专著。除先天性畸形之外，还包括创伤、感染、骨病、肿瘤等各方面的问题。其中有些内容，如产伤、新生儿畸形及某些门诊小病等与计划出版的其他有关专册如《新生儿外科学》、《小儿门诊外科学》等可能互有侧重或交叉。本书重点内容是从理论到具体治疗及手术方法上详细描述，并且都有我国自己的材料与经验。其他非重点内容也尽量介绍，以求内容丰富，对临床实践有参考价值。
目前我国的小儿外科尚处于幼年时期，经验知识均很不足，本书也不例外。随着人民需求的不断提高，我们工作的不断进展，期望本书在现有基础上不断修改与提高，成为本领域内有影响的高水平的论著。第二版序
本书的第一版定名为《小儿矫形外科学》，是《小儿外科全书》中的一册，于1987年出版，它是国内首部以先天畸形为重点的专著，对推动我国小儿骨科临床工作的开展起到了重大作用。该书虽经重印，仍未满足需求。最近，作者们决定增修更新内容，编写出版第二版。由于涉及的众多专业，超越了“矫形外科”所能涵盖的范畴，更名为《实用小儿骨科学》，符合学科进程的要求。
20世纪，尤其是50年代以来，科学与医学取得辉煌的成就，抗生素与疫苗分别控制了骨关节感染和脊髓灰质炎，骨关节外科拓展到骨折内外固定、肢体延长及手外科，人工关节置换标志着重建外科的重大跨步，关节镜外科使多种关节内手术微创化，化疗的发展为肢体骨肿瘤病人的保肢手术治疗创造了条件，脊柱侧凸切开器械矫正更新了这一畸形的处理，骨形态发生蛋白的发现与制备开辟了临床应用骨生长因子的途径。21世纪跨入了分子医学时代，多种病理状态下的致病基因已得到识别和定位，包括骨骺发育不良、结缔组织病、肌营养不良等，这些研究在分子水平产生了关于正常与非正常生长发育及组织功能生物学的新信息，它们将逐步进入先天生长发育疾病的诊断治疗领域，同时也指出：在这一方面，小儿骨科医师密切与小儿科医师和临床遗传学家联系咨询的必要性。
晚近，国际上骨科学家认为，新的世纪骨科以生物学为基础，将更多的采用药物治疗，减少介入性处理。组织工程能提供“再生”类的肌骨生物修复，例如软骨组织。不远的未来，将见到采用生长因子、基因疗法治疗一些骨与关节疾病，小儿骨科必将有同样的更变。
本书第一主编潘少川教授，1950年代开始从事小儿骨科工作，随后多次访问美、加、德、意儿童医院骨科及其他骨科中心，2002年还在香港大学及香港中文大学小儿骨科作为交换教授讲学。1980年代集中致力于脊柱侧凸及后突的器械矫正和Ilizarov理论及技术的运用。他以北京市儿童医院骨科万例以上的临床资料和国际晚近的进展为基础，在本书新版中编写了生长发育、检查方法、股骨头缺血性坏死、脊柱畸形、脑瘫等新章节，融汇贯串了前述的新理论、新观点和新方法，指导小儿骨科医生，更好的为病儿服务。
我承邀为本书撰写前言，荣幸之至。期待本书的早日出版，并向编著者和出版者致以崇高的敬意。2005年 北京第二版前言
第1版《小儿矫形外科学》于1987年出版，迄今已17个年头。相信这本书对推动小儿骨科这一亚专业的传播起了一定作用。在此期间，临床医学飞跃发展，对学术的影响也十分深刻。新的诊断仪器和方法增多，特别是内镜和相应的器械不断完善使微创医学的原则和技术在小儿骨科的临床工作中日益发展，生物-心理-社会医学模式已愈来愈多地为人们所接受。时代促使骨科医师与病儿家长都在思考我们的治疗决定是否十分正确。这是我们提高医疗工作质量的希望和动力，同时要求在医学临床和科学研究中都要体现循证医学的精神。为此，小儿矫形外科学不但要从理论方面反映日新月异的进展，在实践中还需要有特殊的培训。基于这种认识，对书中的有些部分加以改写。对近年在基础理论和诊治方面精进日新的章节，如生长发育、检查方法、股骨头缺血性坏死、脊柱畸形、脑瘫以及创伤等均予重新编写。
骨科这一医学分支服务范围是恢复骨骼、肌肉神经系统的功能，从而维护人体的外形和正常运动。除外伤和发育畸形外，还会受代谢和其他全身性疾病而影响身体形态和功能。同时不少骨科疾病是可以预防的。因之，矫形外科远不能包容本专业的工作范围。小儿矫形外科同样面临这一问题。为此，乘本书新版之际，除将内容做了大量的充实外，特将书名改为《实用小儿骨科学》。
书中内容不只是希望告诉读者能做什么，不能做什么，同时想说明每个操作是以什么经验和理论作为基础，求得安全、有效。各章所列参考文献主要是针对新进展，读者根据需要可在图书馆中进一步详细查阅。本书很多内容是基于国内、外的实际经验。首先要感谢首都医科大学附属北京儿童医院领导对本书再版工作的鼓励与支持；外科骨科专业组的医生、护士的集体劳动和智慧作为本书的基础，尤其是于凤章主任丰富的临床工作经验为本书提供了很大帮助。当然还包括有关科室，如麻醉科、放射影像科和小儿内科同志们的大力支持。
限于北京儿童医院收治创伤病例较少，经验不足，故特邀天津医院小儿骨科杨建平主任改写骨关节损伤一章，在此也一并致谢。
在此还要提出，北京儿童医院科研处和刘淑琴女士对本书的资料整理、插图绘制和文字录入作了大量工作。
最后，感谢人民卫生出版社的全力支持，才能使新版《实用小儿骨科学》得以问世。
由于我们的水平有限，内容难免有不当之处，望广大读者不吝赐教，以利今后再版时修正。2005年 北京第1章 我国小儿骨科发展概况和有关史料简介第1节 新中国成立前我国小儿骨科和同期国际情况
东汉末医学家华佗，精内、外、妇、儿、针灸科，尤其擅长外科，创用麻沸散麻醉后施行腹部手术和治疗骨感染的所谓刮骨疗毒，被奉为我国外科医圣。早在18世纪我国中医骨科已有经验和著作，包括“接骨总论”、“正骨图解”和“接骨经验方”。书中绘有十五母法、三十六子法的骨折整复图及其说明。这些经验后来传播到日本，由二宫献彦可出版。后又由人民卫生出版社1955年译成中文本。建国前国内无现代小儿骨科专著。小儿骨病和外伤通常由负责成人的骨科医师兼治，疗效难以理想。但在北京、上海、天津、广州、武汉等大城市，少数骨科医师根据小儿特点接受了国外当时的理论和疗法。同时将1741年法国Nicholas André所用的矫形外科（orthopaedy）新概念引进，深知该命名主要含意为让孩子（Paidos小儿；Orthos站直）免去畸形，可视为小儿骨科的萌芽。
1953年苏联C．Д．TEPHOBCKИИ著《小儿外科》于1956年由朱洪荫等译，张金哲审校。该书共八章，而其中五章均为小儿骨科内容。纵观骨科有文献记载的已有252年历史，而小儿骨科作为一独立亚专业只有50年左右。第2节 世界小儿骨科的发展
早在1924年英国Robert Jones的著名论文题目为《残疾儿童的照料和治疗》（The Care And Cure of Cripple Children）；Agnes Hunt（1867—1948年）开创小儿骨科护理和石膏技术的先河。美国匹兹堡儿童医院Albert B．Ferguson Jr．于20世纪50年代撰写了《婴幼儿和儿童矫形外科学》（Orthropaedics in Infancy and Childhood），是小儿骨科的早期著作，为小儿骨科的建立奠定了基础。芝加哥Mihran O．Tachdjian于1971年著有《小儿矫形外科学》（Pediatric Orthopedics），继该书第二版后，再由John A．Herring主编第三版，更名为《Tachdjian's小儿矫形外科学》，被公认为有如大词典般的小儿骨科学专著，为人们广泛应用。英国W．J．W．Sharrad于1972年著《小儿矫形外科学及骨折》（Pediatric Orthopedics and Fractures）。1976年Lovell and Winter著《小儿矫形外科》（Pediatric Orthopedics），于2001年由Morrissy和Weinstein主编，但仍以Lovell and Winter冠名，同时联合出版《小儿矫形外科手术图谱》。此外，杰出的先驱者还有哈佛大学波士顿儿童医院的John E．Hall，加拿大多伦多儿童医院的Robert B．Salter和一生研究先天性马蹄内翻足的Ignacio V．Ponseti等。相信他们在小儿骨科领域内的丰富经验和宝贵著作都对我国小儿骨科医师的深造起了明显作用。以上各国小儿骨科先驱和创始人的专著培养了一代小儿骨科人才，对传播小儿骨科知识起了很大作用。美国西雅图Lynn T．Staheli作为美国《小儿骨科杂志》的首任主编，为国际小儿骨科学术交流开辟了广阔园地，并主编了《实用小儿骨科学》（Practice of Pediatric Orthopedics）。20世纪70年代欧洲和北美先后成立了小儿矫形外科学会。小儿矫形外科日趋专业化。第3节 我国小儿骨科的发展
我国现代小儿骨科先驱和创始人，按地区考虑，北京的孟继懋、陈景云、冯传汉和杨克勤教授，上海的叶衍庆和屠开元教授及天津的方先之教授等都为我国培养了不少骨科人才。特别应该提出的是，方先之教授早在20世纪50年代初期受中央卫生部（现国家卫生和计生委）委托举办全国骨科医师进修班，1953年迄今（2003年）共44期，培养了骨科医师近1800名。其中专门从事小儿骨科的医师遍及全国各地。此外，方先之教授于50年代初即在天津骨科医院正式建立小儿骨科专业和病房，由邸建德任主治医师。此外在50年代左右，已经从事小儿骨科的还有上海的过邦辅、吴守义，武汉的徐新六和济南的季海萍等。随后，由诸福棠教授大力支持，张金哲教授亲自筹划，北京儿童医院在外科中成立了小儿骨科专业。由潘少川主持工作。北京积水潭医院宋献文、崔甲荣、梁栋和王承武相继从事小儿骨科专业。
我国小儿骨科初期服务内容大致相似，如急性骨髓炎的治疗，骨关节结核的病灶清除，骨关节损伤和小儿麻痹后遗症矫正等。随着抗生素的普遍应用和防痨工作的开展，骨关节感染性疾病日渐减少，脊髓灰质炎的免疫接种使发病率明显降低。因此大家都以难于预防的外伤和先天性畸形、神经肌肉疾病为主要工作内容。广州的陈之白在我国报道首例脊柱侧弯矫正。潘少川于20世纪80年代引进了Ilizarov肢体延长并率先开展了小儿脊柱侧弯矫正术。
科研方向逐渐转移到以多种畸形，如发育性髋关节脱位、先天性马蹄内翻足以及股骨头缺血性坏死、先天性胫骨假关节、脑瘫和骨肿瘤为重点。在《中华骨科杂志》、《中华外科杂志》和《中华小儿外科杂志》中发表的这方面的论文超过二百余篇。沈阳中国医科大学成立了卫生部批准的小儿先天性畸形重点实验室。1981年潘少川主编了我国第一部《小儿矫形外科学》（人民卫生出版社出版）；1998年吉士俊、潘少川、王继孟主编了《小儿骨科学》（山东科技出版社出版）。这些都是在学习国际先进经验的基础上，加之我国小儿骨科工作者的经验总结的专著。
我国小儿骨科是从综合医院和儿童医院两种环境中发展起来的。综合医院的小儿骨科是从成人骨科中分出的亚专业，有良好的骨科基础训练，平日有与成人骨科各亚专业协作的条件；而从儿童医院成长的小儿骨科医师，他们经过骨科专业进修、培训后，加之原有的小儿外科基础，热爱孩子，谙练小儿生理解剖的特点。前者热心于充分运用先进的骨科技术（与国际上一致）开辟新专业，为儿童患者提高疗效；后者致力于儿童运动系统疾病疗效的提高，为此寻求更先进的骨科理论和技术。在这样的历史背景下，都是为了提高疗效，这更需要交流学术思想和工作经验。自1986年大家都参加了中华医学会小儿外科学分会中的小儿骨科学组。组长为中国医科大学小儿外科的吉士俊，两届成员有吴守义、徐新六、梁栋、于凤章、朱葆伦、夏榕坼、张锡庆、刘正全、周永德、林振福、戴祥麒、马承宣、曾宪民、彭明惺、王代全、刘尚礼、黄耀添、王承武、张新河、赫荣国、马瑞雪、潘少川（小儿外科学会主委兼小儿骨科学组成员），先后主持在成都、沈阳、重庆、中山、苏州、西安、北京和香港举办小儿骨科的学术会议，到会代表80~ 300人，从代表们参加的如此踊跃程度不难看出我国小儿骨科队伍的成长和发展小儿骨科的高度热情。（潘少川）第2章 运动系统的生长发育
小儿矫形外科学（Pediatric Orthopedics）是预防和治疗儿童肌肉骨骼疾病的一门医学专业。1741年巴黎大学医学Nicholas Andry教授发表了描述预防和矫正儿童畸形的论文。他把两个希腊单词，即orthos（“正”的意思）和Paidios（“儿童”的意思）合并为一个词即“orthopedics”。从此orthopedics便成为保持和恢复肌肉骨骼系统功能的专业名称。小儿矫形外科是本专业的核心。原因有三：一是大家都开始把注意力放在了儿童疾病上；二是大量的矫形外科疾病都源于早期生长阶段；三是小儿矫形外科一直是一个充满活力和引人入胜的亚专业。
生长主要指体形变化，而发育主要为功能上的进展。有了正常和异常生长发育的知识，对理解小儿矫形外科至关重要。这方面的知识可增强对肌肉骨骼系统的认识，可以正确理解病因，并能更好地治疗小儿各种矫形外科疾病。第1节 各阶段正常生长
生长期可分为七个阶段，生殖细胞或称配子应是第一阶段（表2-1）。表2-1 小儿各阶段生长的时间（一）配子
卵子和精子统称配子。在配子形成中，减数分裂使细胞染色体数目减半。遗传物质，包括可能的缺陷遗传基因，发生重组，于是成熟的卵子和精子形成。通过受精，来自父母双方的遗传特征相结合，创造出一个独特的个体。（二）胚胎早期
胚胎早期是从受精到胚胎植入子宫的两周时间。
受精之后第1周，合子在通过输卵管向子宫移动中数次分裂。合子变成桑葚胚，然后又变为胚泡并将自身植入子宫后壁。
第2周羊膜腔和三层的胚板形成。外胚层形成神经组织，而后内陷，成为神经管。中胚层分化为生皮层（节）、肌层（节）和生骨层（节）。此时如有致命的或严重的遗传缺陷，便可发生早期流产。两周内，早期的胚胎易受致畸因素影响。（三）胚胎期
胚胎期间各器官系统发育。通过“诱导”这一复杂的机制，进一步分化成特殊组织。“诱导”是某些细胞作用于另外的细胞以产生全新的细胞或组织。
胚胎的第3周是器官生成的第1周。本周内三层的胚板发育，体节开始形成，神经板关闭从而形成一个神经管。
第4周可辨出肢芽。体节分化包含三层。生皮层（节）变成皮肤，肌层（节）变成肌肉，生骨层（节）变成软骨和骨。每个肢芽远端发育成外胚层嵴的顶端。该嵴对于肢体间充质有诱导作用，可以促进肢体的生长发育。严重肢体缺陷多发生于这个时期。
第5周手板形成，肢体的间充质密度增加。
第6周指（趾）明显分开，间充质密度增高，软骨形成。
第7周指（趾）分开的切迹出现。如指（趾）不能分开则成为并指（趾）。本周上、下肢向相反方向旋转，下肢向内旋转，趾到中线；而上肢向外侧旋转90°，将拇指转到肢体的侧面。
第8周手指完全分开，胚胎成为人的外形，形成各器官系统。（四）胎儿期
胎儿期的特点是生长迅速及身体比例的变化。
9周至12周锁骨是第一个通过膜内钙沉着而骨化。与身体其他部分相比，上肢变得更合比例，下肢仍短。
13周至20周继续快速生长，下肢变得合乎比例，大部分骨已骨化。
20周至40周继续生长，整体比例变得更像婴儿（表2-2）。表2-2 胚胎期和胎儿期肌肉骨骼的发育第2节 结缔组织与生长发育
胎儿早期的基础为结缔组织构成，大体分为两类大分子：胶原和蛋白多糖。
胶原是含有三股肽链的螺旋结构。已知至少有10种不同的胶原型，其中5种最为常见。
胶原的生物合成是在内质网中开始的，装配成基本分子。前胶原是在细胞外间隙形成的。然后前胶原组合为原纤维，并相互联合加固而变为胶原。胶原是结缔组织的主要成分。
轻度的胶原疾病常见，仅导致关节松弛度增加。重度胶原异常可引起明显残疾。主要胶原疾病是按照胶原合成通道中发生缺陷的部位而分类的。
人类结缔组织的5种基本胶原型：在间质部位的Ⅰ型涉及各组织器官、皮肤和肌腱；Ⅱ型与软骨及髓核有关；Ⅲ型与Ⅰ型同，但不见于骨内；在分节部位的Ⅳ型见于晶状体和肾脏；Ⅴ型为骨的次要组成部分。第3节 蛋白多糖（黏多糖）与生长发育
蛋白多糖是形成透明软骨和其他结缔组织的细胞内基质的大分子。多肽或蛋白附着于葡萄糖胺聚糖（氨基葡聚糖）就形成了蛋白多糖。蛋白多糖通过连接蛋白与透明质酸结合而形成的，其为分子量超过1000kDa的多聚体。蛋白多糖高度亲水。在水中可与大于本身重量许多倍的水结合而产生适合作为关节面的弹性基质。透明软骨由大致等量的蛋白多糖和胶原组成，并与大约3倍于自身重量的水结合。这些复杂分子形成过程中的缺陷可产生各种疾病。
黏多糖（mucopolysaccharide，MPS）聚积病是氨基葡聚糖降解过程中所必需的特异的溶酶体酶缺陷所致。降解不完全的分子聚积在细胞内导致细胞功能失调或死亡，从而致病。第4节 骨的生长发育（一）骨的形成
骨的形成是分阶段的。首先，间充质细胞密集，形成未来骨的模型。第二阶段，即软骨化，是间质的迅速生长期。最后，软骨转化为骨。这一过程是通过膜内和软骨内骨化完成的。
软骨内骨化见于绝大部分骨中。胎儿期初级骨化中心在长骨骨干中发育。骨化首先发生于软骨膜下。在软骨内肥大细胞降解。接着血管长入，然后软骨模型的中央发生骨化，形成初级化骨中心。软骨内骨化是在软骨-骨交界面进行的。之后二级骨化中心在骨的末端发育，位于初级和二级骨化中心之间的软骨变为生长板。
初级骨化中心对于长骨来说，通常在出生前发育。但短骨，如髌骨及大部分腕骨、跗骨，初级骨化中心是在婴儿期发育的。二级骨化中心则多在婴儿期和儿童早期发育，并在儿童期青春期和成人早期时与初级骨化中心融合。骨的成熟一直持续到整个儿童期和青春期，并表现为有序的融合。因此在X线片上，骨化的程度已成为判断发育成熟度的标准。
编织骨在胎儿期形成。编织骨结构松散，胶原成分相对多，柔韧度较板状骨大。这种柔韧度在分娩过程中非常必要。到婴儿期编织骨逐渐为板状骨代替，儿童期编织骨极为少见。
在整个儿童期，骨皮质渐增厚。股骨骨干的直径比髓腔的直径增长快。随着年龄增长，骨干厚度增加。骨皮质增厚、板层结构增加及钙的比例加大均使成熟骨可耐受更大的张力，但柔韧度下降。这就形成了婴儿、儿童和成人的骨骼损伤类型各不相同的重要原因。（二）骨的结构和组织学
骨结构的基本单位是哈氏系统。每一个哈氏系统是由20μm直径的中央管及其四周的密集板状组织所构成。在这些哈氏系统之间尚有不规则的间质层。这些板状组织均是含矿物质的胶原纤维，其排列的疏密直接影响骨的硬度。每个哈氏系统的中央管长约9mm，其中有彼此嵌插的网状组织、不同活性的成骨细胞和神经血管束。哈氏系统为组成骨主体的单位，其中的神经血管束再经伏克曼（Volkmann）管向内与骨髓腔和骨内膜相通，向外与骨外膜相连。间质层中有多数小陷窝，彼此有微细导管相连。每个陷窝内均有骨细胞，其原生质延伸到微细导管内，成为一整体。骨的哈氏系统的排列是根据其持重的力学原理组成的。骨外膜为白色纤维组织，具有弹性。骨外膜下由成骨作用强的成骨细胞和血管组成疏松的形成层。此外，骨外膜多与肌肉、韧带等紧密相连，使之成为完整的运动系统。骨内膜则覆盖在骨松质的内面。
骨内血管与有髓鞘、无髓鞘的神经纤维并行，分布在哈氏系统内，骨膜下尤为丰富。因此，对疼痛刺激和震颤都很敏感。一旦失去神经支配，骨的生长和致密度将会受到影响。
骨膜的淋巴管也沿哈氏系统及伏克曼管进入骨内。
骨内的细胞有如下几种：
1.成骨细胞
在成骨活跃处均可见到，产生于骨膜下的形成层、骨内膜、骨髓的网状结构，还可能来自骨内血管壁的细胞。成骨细胞呈立方形，由细小的原生质突起彼此连接。细胞的大小和形态随其活性变化而不同。在由间质细胞转变为成骨细胞以及成骨细胞进入分泌期，细胞的胞质和细胞核内均含碱性磷酸酶。
2.骨细胞
主要位于陷窝的表层，四周包以钙化骨基质。骨细胞的作用类似破骨细胞或网状细胞，骨细胞的功能为传递骨与血液间的离子和营养物质，在电子显微镜下此种细胞与破骨细胞的形态相似。有的作者认为骨细胞既有成骨作用，又有破骨的吸收功能。
3.破骨细胞
为多核间质细胞，凡有骨吸收或溶骨之处均可见到。细胞内含黏液多糖和酸性磷酸酶。不少作者认为此细胞源于组织细胞或网状内皮系统的大吞噬细胞。
4.其他细胞
如网状细胞，多居于骨髓内的网状基质内，有成骨和造血功能；此外，还有骨内层的结缔组织细胞、成纤维细胞。
胚胎期骨髓腔内充以红髓和骨松质，随年龄的增长，脂肪组织渐增多。约12岁时仅能在长管状骨的干骺端内见到红髓，但是在肋骨、椎体、颅骨和无名骨内则终生含有红髓，并具造血功能。骨髓由大量网状结构和松散的造血细胞组成，当成人发生某种贫血性疾病时，脂肪黄髓有时又可转成红髓，再现造血功能。（三）骨的化学
骨由有机物、无机物和水分构成。
1.有机物
93%的细胞基质为胶原，1%为无定形的黏多糖综合体，余为其他蛋白质。
2.无机物及其代谢
骨内的无机物，钙质占全身总量的99%，磷占90%。它使骨质能承受机械力量，也与全身各组织之间保持化学平衡。经化学分析，骨内的主要离子有钙、磷、氢氧基、碳酸盐和镁，多以羟基磷灰石结晶的形式存在。骨的无机结晶表面尚有格子层（钠、碳酸盐、枸橼酸盐可以透过），含水壳和细胞间液。这种布局与生长、成熟和骨无机盐结晶的消融和沉积有关。
体内99%的钙和90%的磷均储藏在骨内。（1）钙的代谢：
如凝血，神经冲动的传导，肌肉的兴奋性，细胞膜的渗透压、酸碱平衡以及提供骨骼的机械力，都需要有钙参加。因此，钙的代谢十分重要。
有维生素D和高蛋白质饮食，钙极易从肠道吸收。体内特别需要钙质的情况，如小儿生长发育阶段、妊娠和哺乳期，钙更容易吸收。小儿每日需钙lg，成人需要量较少。每日从尿中排钙100~150mg，大便排钙500~700mg。这种钙的需要量和排泄量反映骨内钙的正常交换。临床上常借此来衡量判断骨的代谢情况。
低钙饮食3~4日后测定血钙的含量，可进一步了解从骨内脱钙程度。正常情况下，99%以上的钙从肾小球排出，再由肾曲管重吸收。血钙经常保持10mg/100ml，其中70%处于游离状态，其余是与蛋白质结合的形式。
内分泌系统调节钙、磷代谢。如甲状腺素升高后，小便和大便的排钙量增加。甲状腺功能亢进时可发生全身性或局限性骨质稀疏。相反，黏液水肿时有钙的储留。
肾上腺皮质酮减少时会有骨质疏松。这可能是继发于蛋白质消耗的缘故。
甲状旁腺激素调节血钙使之维持恒定，是借反馈原理。就是说血浆和骨内不稳定的钙（相当于总血钙的70%）之间保持着平衡，如血钙降低，就增加甲状旁腺激素的分泌，促使骨释放更多的钙，将血钙升高到10mg/100ml的水平。（2）磷的代谢：
体内90%的磷位于骨内，其余10%分布在细胞内和血中。小儿每日磷的需要量约为1g，在有钙的情况下，磷易自肠道吸收。磷摄入后有60%自小便排泄，小儿血磷为5~ 6mg/100ml，成人只有3~4mg/100ml。体内绝大部分磷为无机磷，极少部分属于磷脂。（3）镁的代谢：
成人骨灰的38%为钙，19%为磷，镁只占0.7%。体内2/3的镁居于骨骼内，其中25%与蛋白质（主要是白蛋白）相结合。甲状腺激素可使血镁升高，骨内的镁位于骨磷灰石结晶的表面。甲状旁腺参与镁的代谢。甲状旁腺切除后骨内镁与钙的比值增高。
3.水分
见于间隙（或称细胞外液）以及磷灰石结晶的含水壳层内。此外，黏多糖综合体及胶原等有机物与无机物和骨髓内均含有水分。骨内含水的总量在成骨阶段达60%，在老年人的骨皮质内只含10%。
4.枸橼酸盐
主要覆盖于磷灰石结晶和钙离子的表面，其作用是促使钙离子变为可溶解的钙的化合物以加强肠道吸收，然后再沉积到骨内。同时也可使骨内钙质溶解后从骨内脱出，而不太改变局部的酸碱度。平时每日枸橼酸盐的排出量为200~1000mg，此即血浆内枸橼酸盐的含量。维生素D缺乏性佝偻病的患儿，血浆内枸橼酸盐的含量较正常为低。因此，宜及时予以补充。
5.骨内酶含量
骨内酶的正常含量与肝脏相似。骨细胞代谢的活跃程度和氧消耗的速度相当于肝细胞的50%。骨的酶系统在破骨细胞中有糖酵解酶、酸性水解酶、胶原酶和碱性磷酸酶。以上各种酶参与乳糖形成，促进软骨的吸收和骨样组织的形成。另外，破骨细胞中还含有酸性磷酸酶。骨转移瘤、先天性成骨不全的患者血浆内酸性磷酸酶增多。第5节 骨和骨骺的生长发育
为小儿进行矫形治疗时，不能疏忽患儿还处于生长和成熟过程中。同时应全面留心其功能恢复，对小儿精神创伤和情绪因素也不容忽略。生长本身有时可致畸形复发，如失衡的肌群在发育过程中可加重畸形。此点在术后护理时应给予充分注意。
影响小儿生长的因素很多。遗传因素（如脊柱裂、发育性髋关节脱位、软骨发育不全、成骨不全等）以及母体健康状况均与产前的骨骼生长有关。生后环境和社会因素可延缓青春期发育。小儿自身的健康状况和饮食营养与生长密切相关。（一）骺的生长
创伤可抑制骨骺的生长，日后可产生畸形。用生后12~15天的小鼠做实验。切除一个全部骨骺，可重新生出新的有功能的骨骺。用成熟鼠做同样的实验则观察不到这种再生现象。用兔做实验，在骺板中心钻细孔并不引起任何畸形发育。但破坏骺的表面则导致广泛变形。以X线破坏骺的中央部，发现四周健康的软骨细胞向内生长，也不造成畸形。切除兔的部分骨骺，出现相应肢体短缩和畸形。此畸形与残存的正常骺板的多少和骺板提早融合的范围大小有直接关系。软骨没有再生，骺板受损后，若残存的健康骺软骨无骨桥形成，则仍有一定的生长能力。
许多因素可以延迟骨的生长，如损伤、疾病和手术影响。短期的生长延迟可产生生长停滞线。停滞线可以在X线片上显示。（二）骺和骺板的发育
骺板又称生长板，其发生较长骨本身晚，也稍迟于骺的发育。肢体骨骼的发育是胚胎第5~6周时，间质细胞出现凝聚而产生肢芽，后不久出现软骨细胞。小小的软骨始基由于基质肥大和全长出现细胞肥大而不断延长。这种纵向生长变化以其两端尤为明显。胚胎第4周有骨膜形成。肥大的软骨细胞再经成熟、钙化、骨化和动脉长入的过程，中心的大部化骨，而其两端仍保持软骨状态。最初，骨和软骨之间并无特殊结构。胚胎第3个月时软骨和骨之间的软骨细胞变为柱状，进而不同骨的骨端呈现不同形状的骺板。
骺板大体可分为两类，即盘状和球状骺板。大多数长骨的骺板为盘状骺板。介于干骺端和骨骺之间的板状结构内的骺板细胞不断分化而成为成熟的软骨细胞，从而不断使骨纵向延长并变粗。球状骺板多见于短管状骨，如跖骨和掌、指骨等。起初在骨的两端各有一球状骺板，随生长和成熟，只在一端保留一真正骺板，另一端的骺板变成与之并列的球状关节软骨。跟骨骨突的骺板虽呈盘状，但包绕跟骨体的后内侧。一般长管状骨的两端各有一骺板，称双极骺板。脊柱的椎体最初具有球状骺板。随后，骨化中心扩大，致骺板逐渐消失而在椎体上下两个侧面成为盘状骺板。椎体没有真正的骨骺，其位置为椎间盘所占据。髋臼的骺板来自骨盆的髂骨、耻骨和坐骨，呈Y形的放射状。
骺板的主要特征是自胚胎早期直至骨骼成熟，其结构始终不变。骺板结构可依组织学和功能特点分为三层——静止层、增殖层和肥厚层（图2-1）。
增殖层与骨的纵向和横径发育有关。软骨细胞在本层中始变肥大。生长层中血管丰富。血管提供未分化细胞，进而变化为静止软骨细胞。此后，静止软骨细胞分裂。细胞做纵向和横径的肥大改变，并形成很多细胞柱。这也是骺板的一大特征。细胞柱构成骺板总厚度的一半。原来在静止细胞和肥大细胞附近杂乱无章的胶原渐变为纵向排列，与细胞柱的走行一致。
再一层是软骨肥厚层。本层细胞间的基质有明显的生物化学变化，导致最终的骨化。基质转成异染性并有钙化。软骨细胞变肥大，表明其代谢活性增强。成熟区的软骨细胞的结局有两种不同学说：一种说法是软骨细胞退化，另一种看法是软骨细胞转变为骨母细胞。图2-1 盘状骺板的结构骺板的结构主要指盘状骺板。球状骺板与之相似，但无软骨下板，且软骨细胞柱很短
最末一层为软骨细胞肥厚层的临时钙化区。软骨细胞间的基质为骨所替代。本层主要特征是有血管长入。经电子显微镜观察确定这种血管襻为一闭襻，同时是骨化所必要的细胞来源。在钙化的软骨上，骨母细胞使其转化为骨。这种围绕软骨的骨组织称原始海绵骨（primary spongiosa），原始海绵骨再经塑形而成熟，称继发海绵骨。新生儿阶段骨的形成、生长和塑形都非常活跃。同时此处也是骨的最软弱部位。新生儿骨折多发生在干骺端的这个塑形带。大儿童的骺板损伤则发生骺板骨折，即所谓的典型的Salter Ⅰ或Ⅱ型损伤。
生长板
长骨的生长板在一次和二次骨化中心之间生成发育。生长板的功能是使骨产生纵向生长。完成这一功能是一个复杂的过程，包括软骨细胞的增殖和成熟，基质的产生和矿化，以及随后的软骨内化骨。其他部位的生长板的生长潜力不大，包括短小骨四周、跗骨或椎体以及肌肉附着处，如髂骨嵴边缘生长的骨突。典型的长骨骺可分为若干带（区），各有其形态代谢和功能上的特点（表2-3）。表2-3 生长板的不同部位及其有关的生长异常
静止带
与二次化骨中心相邻，此区相对无活动性。此区不参加骨的纵向生长，但能产生基质和有贮备的功能。
增殖带
是软骨细胞复制和生长区。该区代谢率高，血液、氧和糖原供应丰富。三磷腺苷（ATP）和胶原使骨能迅速生长。
肥厚带
由成熟区、退化区和临时钙化区三个亚区组成。肥厚带的软骨细胞增大，其基质为钙化做准备。这一过程与血液供应、氧化、糖原贮存减少及聚集的黏多糖和软骨细胞的解聚有关。在临时钙化区，独特的X胶原合成可接受钙的沉积。
干骺端
是血管、骨形成和再塑形的部位。该部清除了钙化的基质，形成编织骨，并由板状骨替代。骨的末端包括生长板和干骺端，是最容易发生感染、肿瘤、骨折、代谢和内分泌疾病的部位。在儿童期，生长板的问题成为肌肉骨骼系统疾病的主要组成部分。（三）骺板的血运
骺板的血运来源有三：骺血管，干骺端血管和软骨周围血管。骺血管变化不定，主要取决于骺板的组成，视软骨或骨的成分的多少而定。骺血管多从关节囊及其在软骨周围的附着处进入。骨突处的骺血管来自腱附着处，丰富的血管长入骨突的骺软骨。
软骨骺的血管是经软骨管进入的。软骨管系弯弯曲曲的小管道，分布在软骨的各部，为其提供血运。大的软骨管彼此之间有些沟通。软骨管还为生长静止层供血。此种血管偶与干骺血管有吻合支。跨骺板的血管只在生后数个月以内存在，在大的骨骺方能见到（如股骨两端和肱骨近端）。二次骨化中心形成和长大后则很少能看到跨骺板的血管，这是因为此时软骨下骨板已形成，血管不能再跨过骺板。
软骨管有如下特点：①为各部骺软骨提供血运，彼此几乎没有沟通；②定时有血进入骺板周缘部而不定时地进入骺板的其他部位；③为骺基质膨胀提供软骨母细胞的来源；④软骨管四周环以致密的软骨和细胞间基质，使其成为软骨骺的内在支撑系统，同时在承受外力时可防止软骨管的萎陷；⑤对二次骨化中心的发育也起重要作用。
一旦骨化中心形成并长大，其血循环的结构也随之改变。一些软骨管向骨骺提供血运，软骨管之间的交通日益增多。骨化中心长大后，在骺板与骺之间出现软骨下骨板。经此软骨下骨板，仍有小分支为柱状排列的软骨细胞提供血运。静止软骨细胞即来源于血管内皮细胞或血管周围组织。上述树枝状的血管从不穿过软骨细胞柱。血管在通过软骨下骨板以前，吻合支极为丰富。
骺循环受损后，静止带和增殖带的正常细胞分裂和成熟过程停止。唯周围未受损的骺板继续纵向生长。结果是受损部位的断面观似拉向干骺端。
干骺端血管主要来自营养动脉。另外，软骨周围的小血管分支也支配干骺的边缘部分。这两个血运系统的终端形成平行的血管襻，自原始海绵骨之间穿过到达肥大细胞附近。这类血管与骨陷窝不直接通连。小静脉襻的末端形成静脉窦。静脉窦和毛细血管襻没有伴随的网状内皮系统。这种血管网内有一定的阻力。上述解剖构造足以解释感染何以好发于靠近骺板的干骺端。
阻断干骺端血管并不影响骺板的成软骨作用和软骨细胞的成熟，但妨碍软骨细胞的转化功能。结果使受累部位的骺板增宽，静止层和成熟层软骨细胞增多。相反，转化层软骨不能骨化。因干骺端血管邻近终端的血管襻，该处有丰富的交通枝，故干骺端重建血运较快。
软骨周围的血管除为干骺端的边缘部位供血外，还为骺板四周，即Ranvier带供血。骺板环周积累性发育与Ranvier带有关。若此处血运受阻，骺板的横径发育落后。
长管状骨除纵向生长外，骺板的横径增粗的方式有二：盘状骺板借细胞分裂和基质膨胀以及Ranvier带的细胞增多而增粗其横径。球状骺板主要依靠间质迅速膨胀。
以下举出两个不同部位的骨的生长发育，说明生长的变异。这可用是否存在“间质膨胀”所产生阻力来解释。新生儿的肱骨远端有肱骨小头和滑车两骨骺在断面大体相等。生后因第3~5个月就出现肱骨小头骨骺。因肱骨下端已有肱骨小头骨骺，外下方在早期发育间质膨胀受限。但是滑车骨骺到7~8岁时才出现。故肱骨下端内侧就不受间质膨胀的限制而增大横径。成熟后的滑车骨骺较之成熟后的肱骨小头要大很多。最终这两个骨骺彼此融合，使肱骨下端有完整的发育。又如股骨上端的两个骨骺，即股骨头和大粗隆骨骺也是不同时间出现的，二者之间从无骺板的间质膨胀产生的横向阻力，最后形成粗隆间沟，并构成股骨颈的正常长度。
软骨骨骺形成玻璃样软骨后，从组织学上看，关节面的软骨和骺中心部的软骨并无明显区别。胎儿最后的一个月直到生后一年，关节面软骨和深层的软骨有了明显组织生化的变化。二者有了很多不同之处。关节面软骨从不钙化，更不骨化。若一片关节软骨嵌于深层玻璃样软骨之中，此关节软骨片被环绕而形成骨化中心。但此软骨片本身仍保留为软骨而不改变。骨成熟后，关节面软骨与其下面成熟后的骺软骨和软骨下骨之间出现明确的轮廓界限。第6节 软骨的成分
软骨可分为4种：①玻璃软骨；②弹力软骨；③纤维软骨；④日后化骨的软骨内软骨。
软骨从软骨管中的血管得到营养并借弥散和渗透作用取得营养。
关节软骨在化学上由硫酸软骨素A、C及胶原纤维组成。小儿关节软骨内的胶原纤维纤细且疏松。
软骨内的水分含量较高，小儿软骨内含水量可高达75%，成年后则减少到60%。第7节 骨的反应
骨骼构成身体的支架并有关节以供活动。虽然骨是硬组织，但它具有活性并符合力学的结构。骨按生物学方式经常塑形，它除起支架作用外，还参与很多代谢过程。此外，对各种全身性或局部疾病、代
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]