作者：李赛美
出版社：中国中医药出版社
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李赛美《伤寒论》临床十讲试读：
前言
伴院校教育与师承教育话成长——我的学医心路《伤寒论》是广州中医药大学博士班开设的唯一经典课程，也是临床型专业学位研究生之必选。本人自2000年担任博士班《伤寒论》课程主讲已16年。由于伤寒团队教学任务重，加之病区医疗工作繁忙，往往采取分片主讲包干制，博士班课程自然由本人全力担纲。关于博士班30学时课程设计，原来多是专题讲座+探讨自学，后来《伤寒论》渐受博士生重视，选此课程人数越来越多。学员背景各不相同，部分还未曾接触或未系统学习过《伤寒论》，听课时也遇到不少困难，为了在已学和未学者之间平衡，又不失《伤寒论》系统性、完整性，后改为以《伤寒论》温习为轴线，融个人临床经验和体会，进一步提炼其临床运用思路和技巧，并加上部分专题讲座，大受欢迎。
本书稿即是由团队拍摄博士班《伤寒论》授课全过程，并根据视频翻录整理而成的。共十次课组成十讲。其中授课内容由魏德全、刘煜洲、李日东等博士拍摄，邓烨博士组织学生团队进行文字翻录，由王慧峰、邹若思博士协助统稿整理，最后由中国中医药出版社刘观涛主任严格把关指导。此书历经三载，终于面世，是集体智慧和团队共同协作的结果。正值本书出版之际，谨向各位贡献者致以衷心感谢和敬意！
回想本人学医成长之路，启蒙老师应是我的外婆。由于父母工作忙，我出生8个月后就由外婆“领养”。幼时身体弱，几乎小朋友患的病我都“体验”过，如麻疹、水痘、百日咳、急性肾炎等。除急性肾炎，当时注射过1周青霉素外，其余疾病都是中医“土办法”解决的。如百日咳用鸡胆炖冰糖治愈；麻疹、水痘，则注意护理，避风，服中药透疹；患脓疱疮疖，用生甘草、金银花煮水服，脓溃时用麻线搓拿出脓头引流；消化不良用鸡内金焙黄研末煮粥。当地有“三月三，荠菜煮鸡蛋”，“五月五，饮雄黄、大蒜酒败毒”，冬月狗肉煲桂皮、附片，夏月六一散、人中黄冲泡当茶饮，还有金银花煮甘草、蚕豆、黄豆治疮疖，蒿叶饼醒胃助消化，皮肤痒用枫球艾叶煮水洗澡，补钙用鱼骨头焙焦黄食用，小儿腹痛用荷叶蒂炖水鱼肠；小儿发烧，将白酒点燃，直接将火苗引入局部皮肤，全身揉搓擦抹，并捂被发汗退烧；夏天用马齿苋煮菜治腹泻，或生大蒜子捣烂加醋，直接食用。平日常看到外婆治头痛脑热及目赤肿痒，用石膏块在火上烧热，入盛于清水的铜制面盆中，并加适量醋，头盖青布进行熏蒸。诸多“土方法”不但解决了大问题，也让儿时的我耳濡目染了中医。还记得外婆患风湿病，服了舅舅在外购买的中药“十滴酒”，因多用了1滴出现中毒昏迷，还在上幼儿园的我急呼邻居叔叔帮忙救治的情形，因而了解了中药过量可中毒。
从事会计工作的父亲，在新中国成立前曾在中药店当过学徒，所以识药也懂些中药材加工炮制。外婆带孙儿辛苦，父亲常配些阿胶、鹿胶给老人家补养身体。我在外婆家长大，与父亲老家亲戚接触不多。考上了中医学院，得知父亲的叔父也是当地一位老中医，曾去拜访过老人家。毕业后因工作在外地，与叔公联系不多，听说叔公曾留了一套陈修园《医学三字经》给我作纪念，并存放在老家。大概这些就是我与中医的早期结缘吧。
1977年恢复高考后，正值我应届高中毕业，十分幸运参加了首届高考并中榜，被湖南中医学院（现湖南中医药大学）录取，在医疗系本科学习。由于十年未举行过“国考”，当时百废待兴。首届高考生背景和年龄相差悬殊。当时入学的应届生属“稀有群体”，不到百分之几，绝大部分是老三届生。他们上山下乡，或招工入职，或已是医务工作者，部分还有“卫校”或“七二一大学”学习经历，其社会与人生阅历十分丰富，上大学只是再提高阶段。而我们这些刚出高中校门的应届生，则显得稚嫩和浅薄，但我们记忆力强，刻苦好学，不懂就问，常与师兄师姐结对子，互补助学，其乐融融。
刚入学，《中医学基础》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》等课程打基础，强调理解+背诵，但学到经典课程，如《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等尚难一时理解。记得老师曾说，能理解的要背，不能理解的也要背，我觉得有些苦恼。当时就不停画示意图，帮助理解和记忆。晨读和晚自习，也少不了背诵，考试还常能获高分，也算班上的小小学霸，其实能理解的内容确实不多，毕竟从小学、初中到高中，未接触过太多的中国古代文化，几乎连繁体字都不认识，也不愿意看竖排的文章。当时也懂得，中医许多理论可能要到临床时才能慢慢参透，先背着，像牛吃草一样，先吃，然后再“反刍”消化。现在看来，这种学习方法是可行的。一方面，学中医强调“童子功”，即背诵、印记，积累知识；另一方面，学中医又十分重视临床经验积累和悟性，即知识活用与临床思辨性。只理解而不记忆，则根基不牢，无物可用；只记忆而不理解，则知识不活，难以变通。理解与记忆，相辅相成，理解的知识掌握更牢，记忆加理解的知识掌握更深。
由于老师严格要求，在本科阶段打下了良好的中医根基。进入实习阶段则来了一次飞跃。当时我中医实习在长沙市中医院，西医实习在长沙市三医院。在中医院，内科张志强主任对我们病房查房、病例讨论及病历书写要求十分严格。尤其记得儿科实习跟诊的石老医师身材高大，面善眉慈，年近八旬仍坚持每天出诊，老人家身边常围坐着几位徒弟抄方。亲眼见石老诊治儿科常见病，如感冒发热、肺炎咳喘、麻疹、水痘、湿疹、痄腮及小儿消化不良。尤其新生儿先天胆道闭锁症，用纯中医中药，益气健脾，利湿退黄，取得显著疗效。患者很多由西医院介绍而来。部分治疗经验由其徒弟整理发表在《上海中医药杂志》，令人十分敬佩！当时石老对我们说了一句话“不要吹毛求疵”，非常不能理解。后来慢慢领悟到，作为临床医师，一辈子能积累一点经验，或提出一点学术见解，或在某病治疗方面有一些特殊疗效，实属不易，中医理论博大精深，后学对先贤前辈应心怀敬意！也说明中医成才、成就之不易！这些体会和感悟是我后来逐步认识到的。常言“初生牛犊不怕虎”，敢想敢干敢挑战，年轻气盛，有时也是浅薄的表现。
1982年底，我大学毕业，有幸分配到衡阳市中医院工作。1981年全国中医卫生工作会议现场会就在该院召开，可见其实力与影响力非同一般。衡阳市中医院以中医特色突出、名中医众多、中医实力强为口碑，吸引了近20名本科同学“落户”。作为恢复高考后毕业的首届大学生，医院寄予极大期盼，并实施“师带徒”培养模式，以科主任、名中医为指导团队，不同专科、定点培养。本人十分有幸受教于内科曾自豪主任，重点做中医内科急症临床研究。记得当时参编的《中医内科急症手册》作为中医内科急症诊疗规范，荣获衡阳市科技进步三等奖，也算是不小的鼓励。医院强调能中不西，先中后西。如急诊高热病人先用三棱针针刺十宣穴放血，病房遇高热病人，先用中医中药，若用抗生素需经科主任签字方可想起近30年来从抗生素滥用，多强调预防性用药，到近年强调严控抗生素的理念，当时是何等高明和不易。曾主任治咳嗽有高招，我侍诊学习了两招：一是用止嗽散治疗支气管扩张咯血，二是治咳善养阴。我从模仿到临床运用，慢慢体会到止嗽散治咯血，意在镇咳以止血，如唐容川之用大黄黄连泻心汤治火热迫血妄行，提出止血必降气，降气必降火之重病因源头治疗，如出一辙；治咳宜养阴，仿增液承气汤之增水行舟，意在排痰以止咳。临床干咳最辛苦，一般由干咳少痰转变为痰多，痰由黄稠转清稀痰滑易咳则是邪有出路，痰尽咳自止。看似化痰与养阴有相悖之理，实则相反相成。非临床独立思考，此法难以合一。我在儿科轮科也学习了齐利辉老师治疗小儿消化不良善用乌梅，一是酸甘养胃阴助消化，同时乌梅安蛔抗敏止腹痛。工作期间，我作为湖南中医学院衡阳函授站指导老师，担任方剂学和《内经》教学。在师资培训期间得到了熊继柏教授指导，深深爱上了《内经》，喜欢熊老师从案例入手的教学方法。
1985年9月我考入湖南中医学院（现湖南中医药大学）温病学专业硕士研究生。师承李培荫教授，开展中医辨治乙型病毒性肝炎临床研究进行中医辨证与辨病不同治法疗效比较，并运用肝血流图、血液流变学等观察指标，阐述病机与治疗机制。提出急性病毒性肝炎血瘀证存在和佐用活血化瘀法的优势。相关论文在《中医杂志》等核心期刊发表，并译成日文版。临床中对温肾解毒法治疗乙型病毒性肝炎及温阳退黄法治疗瘀胆型肝炎有了新的认识上的提升。李老师对慢性结肠炎及慢性细菌性痢疾运用寒温并用法取得很好疗效。
1988年7月研究生毕业，我留在湖南中医学院（现湖南中医药大学）第一附属医院肝病科（传染科）工作，并兼肝病重点学科秘书，担任部分温病学课堂教学与临床带教。当时还参加了由北京302医院汪承柏教授主持的国家“八五”攻关课题，即中西医结合治疗慢性重症肝炎研究。记得科室每周1次的教授指导查房获益匪浅。谌宁生主任、李培荫教授、刘伟士教授经常针对临床疑难病进行会诊讨论，尤其将温病之湿热瘀毒理论贯穿于肝病诊治全程。如对于淤胆型肝炎，重用活血化瘀、清热利湿疗效不显时，佐用少量辛温之品，即能迅速退黄，就是在讨论过程中迸发的思维火花。
1994年3月我调入广州中医药大学第一附属医院，加入熊曼琪教授引领的伤寒论国家中医药管理局重点学科团队，并担任学科秘书。熊教授施教有方，压担子，给平台，先从临床锻炼入手，再到教学培养，干中学，学中干，贡献、分享、成长。熊教授打造的学科平台，包括病区、教研室、实验室一体化伤寒论团队建设模式，及关于桃核承气汤治疗糖尿病理论与临床、实验创新思维与成果，使我的视野和思维提升到了一个新高度。尽管当时困难不少，如由温病转为伤寒教学，临床由肝病转为内分泌糖尿病，但在熊曼琪教授、林安钟教授关心指导和团队鼓励下，我勇于挑战，迎难而上，较快适应了新环境，并步入良好的发展态势。1997年接任伤寒论教研室主任，秉承前辈团结、拼搏、创新的优良传统，教研室各项工作始终保持稳步、持续发展。1998年我入选广东省“千百十”人才工程省级培养骨干，熊曼琪教授担任指导老师。2002年我考入广州中医药大学温病学博士研究生，师承林培政教授，重点研究从湿热病机探讨2型糖尿病临床辨治规律，2005年获博士学位。
2004年至2007年我入选全国首批优秀中医临床人才研修项目，并获优秀学员称号（当时全国入选215名，结业时30名学员获优秀称号），仿佛进入师承教育巅峰期。由国家中医药管理局组织的3年学习，每年4次全国集中培训，全程12次培训项目，一半研修经典，一半研修临床。当时入选的学员多数已是当地名医。入选条件也十分严格，包括年龄不超过50岁，正高职称，临床工作15年以上，由单位推荐，经各地市、省级考试，最后参加全国统考，成绩由高到低排序，录取前215名。十分难得当时授课专家都是全国相关专业领域顶级教授，我们亲身聆听了首批国医大师王绵之、任继学、朱良春、张琪、张学文、何任、周仲瑛、郭子光等面授，谆谆教诲，语重心长，激动而幸福的场景仍历历在目！第二届国医大师孙光荣担任我们班班主任。目前全国优才班已主办了三届。我受孙光荣教授推荐，担任第二届、第三届全国优才班《伤寒论》主讲老师。孙老说：你是我们首届全国优才班推出的第一位老师，希望给大家争气，以便推出更多优秀学员担纲全国优才班授课。我记住了孙老的话！
受熊曼琪教授推举，我担任全国仲景学说专业委员会副主任委员，及广东省第二届、第三届仲景学说专业委员会主任委员。从协助主持全国经方班工作到2010年创办国际经方班，至今已举办全国经方班共16期，国际经方班共6届，并适时创建经方班全国移动及跨境、跨国推广的广州新模式，受到海内外经方爱好者广泛关注并积极响应参与，成为享誉海内外继续教育品牌项目。其坚持不懈的强大精神动力是源自对中医、经典、经方、经验的追求、热爱和感动！搭建国际经方班平台，海纳百川，荟萃名家，实现学经典、拜名师、重实践、求创新的目标理念，实施过程所带来的惊喜和震撼，以及我参与授课之输出，听课之输入，共分享、伴成长是主持经方班最大的收获！
2005～2013年，我主持《伤寒论》专科病区教学查房，每周1次疑难病讨论，连续8年的查房视频拍摄；2013～2016年进行了我的门诊全程录像。从专注于经典与临床，从糖尿病、心脏病变研究深化，从“湿热”向“火热”辨治思路转变与疗效提升，由专科向全科发展的历程，即由内分泌代谢病（糖尿病、甲状腺功能亢进症、代谢综合征）向咳嗽、风湿病、肝病、情志病、不孕症、肿瘤、皮肤病等拓展研修，突出“伤寒诠百病”理念，渐入一种佳境、一种状态，多了一份中医自信、疗效自信、文化自信。
疗效就是话语权！而今教学、临床与科研三结合，三不误。从临床疗效进一步探索作用机制，反思中医病机理论，并反哺中医教学。尤其运用纯中医中药方案治疗早中期2型糖尿病取得临床疗效，令人倍感欣慰和惊喜，因而有了专利申请，有了知识产权保护，进而期待高水平论文问世，希望更多同道分享经验，让更多糖友们分享中医方案所带来的良好效果，指导研究生和师承弟子们将《伤寒论》、经方种子播撒海内外……于是就有了将讲稿整理分享的初衷和冲动，以及不亦乐乎的“忙碌”……
中医强，中国强，中国人更强！谨以此为志为序，共勉之！李赛美2016年12月1日于羊城第一讲伤寒六经与传变，寒温学术理相传一、博士班《伤寒论》的教学
在座的各位同学有来自于本校的，也有来自于全国各地的，专业各异，知识基础不同，有的在本科、硕士阶段已经学习过《伤寒论》，而有的可能还没有接触过《伤寒论》，那么如何有效地开展本门课程的教学，是我们这门课程教学所面临的一个重要问题。我觉得重点还是在于普及，在此基础上温习、提高、提炼。在这30个学时中，重点还是对《伤寒论》做一个梳理，提出重点，并谈谈我自己的心得。
在博士阶段学习《伤寒论》，已不仅仅是简单地去学习理解原文，更重要的是培养一种思路，回归到中医的原点。修这门课，不仅仅是为了拿到学分，更为关键的是要通过学习这门课而喜欢上《伤寒论》，这是我的想法，也是对同学们的要求。
如果是临床型的博士生，那么应该是必选《伤寒论》的。有人可能会觉得，搞骨科、搞外科，好像学习《伤寒论》并没有太大的用处，为什么要做这么硬性的要求？我觉得通过对本门课程的学习，能够改变这种想法。因为你会认识到，在临床各科，内、外、妇、儿中，都能用《伤寒论》的思维模式去解决问题。二、经方团队介绍
广州中医药大学（以下简称广中医）所举办的继续教育项目“广州经方班”现在在全国也是很有名气的，国医大师郭子光教授专门为广州经方班题字，国医大师邓铁涛教授则是我们的领头人。在每一期的经方班中我们更多的是邀请校外专家来开展专题讲座，因此也可能有人会觉得广中医的中医经典团队实力不行，没有很叫板的老师。其实不是，广中医的经典团队在全国是赫赫有名的，但我们希望能够包容更多的学术思想，希望能够海纳百川、博采众长。我们自己的经验是丢不掉的，但外面的经验就不容易获得了，所以我们每次经方班都是以邀请校外专家为主。当然我们也不保守，我们也希望能够逐渐把我们的学术思想与经验传递给全国的同仁，现在这本书也算是其中之一吧。
广中医的“伤寒”“金匮”“温病”三个教研室，还有一附院的八内科，组成了中医经典研究所，邓铁涛教授是我们的荣誉所长。《伤寒论和《温病学》课程是国家级的精品课程，《金匮要略》是省级的精品课程同时，我们还是国家级的教学团队。我们的中医糖尿病专科也是一附院最早的国家卫生和计划生育委员会（原国家卫生部）的重点专科。国家规划本科教材 “十一五”“十二五”都有我们团队的成员作为主编。我们还曾于1997年和2005年两次获得国家教学成果奖，2010年还获得了国家科技进步奖。我们的病区还是国家优势学科继续教育基地。三、《伤寒论》的版本沿革
关于《伤寒论》的成书与版本流传，在本科教学中就已经讲过，大部分有关于《伤寒论》的讲义也都会在开篇提到这个问题，我们这里就不铺开讲了。重点提一下现在我们学习的《伤寒论》所依据的蓝本，也就是“宋本《伤寒论》”。
宋本《伤寒论》已知存世的有5部，其中日本有1部，中国台湾有部，中国大陆有3部。虽称“宋本”，其实是明代赵开美翻刻的，但因为他翻刻时逼真于宋本原貌，故后世尊称赵开美本为“宋本《伤寒论》”。
我自己也没有见过宋本《伤寒论》原书，因为这些书都是国宝，只有当进行一些大规模的古籍修订时，才有可能拿出来使用。伤寒大家刘渡舟老师是见过这本书的，他所著的《伤寒论校读》，就是以宋本《伤寒论》为底本，所以刘老这本书也非常重要。现在编著的大多数教材，也都是以此为蓝本的。四、学习《伤寒论》的原因
为什么要学习《伤寒论》？各位都是博士生，有的人会说，我读了几遍了，本科读，硕士读，现在博士阶段又要读，这样反复读有意义吗？
有意义！每次读《伤寒论》都能读出新意，《伤寒论》不是读一遍就可以领悟其深意的。我们作为专业的老师，每讲一遍《伤寒论》，都是重新读了一遍《伤寒论》，都能有新的体会、新的领悟。所以宋代文学大家苏东坡说的话是非常有道理的：“旧书不厌百回读，熟读深思子自知。”
我讲课时经常会提到张步桃老先生，他是台湾地区非常具有影响力的中医大家。他读《伤寒论》读了多少遍？至少3000遍！而张老读《内经》，至少全文亲手抄过50遍！耗费大量的时间来读《伤寒论》值得吗？当然值得，下足水磨工夫，换来的是对《伤寒论》精髓的深入体悟，换来的是临床上快速而准确的看病速度，张老曾有一天看700多病人的记录，而且疗效很好。《难经》中说“望而知之谓之神”，看来张老就达到这个地步了。
当然，张老看病快，也得益于他们有一套很好的电脑管理系统，能快速调出病人资料，同时又有非常熟练的助手帮他录入处方。但最重要的还是张老非常快的思维反应，听他讲课就是一种享受，他从来不需讲稿，授课时娓娓道来，这就是《伤寒论》读到3000遍的功夫。在座各位，如果能够静下心来读，即使只读到30遍，我想你必然有所领悟。
当然也并不是提倡看病越快越好，因为还有一种快是看得非常马虎，或者是路径化、标准化，用事先组好的规定处方。我不太赞成这种做法，因为这种做法不符合中医的理念，中医并不是没有什么标准，而是有天地人的大标准，有医理的大标准，但这个标准对每个人是不一样的。
老祖宗留下来的东西都是宝。当然，识货的人看到的是宝，不识货的人看到的也就是一堆纸而已。大家不要以为经典很土，不要总是认为中医老是向后看而不向前看，其实中医就是特别强调经验的积累，前人已经积累下的东西，我们直接拿来，经过甄别，再结合临床，会一下子就站得很高，看得很远，掌握起来肯定要比全凭自己总结快得多。
所以我们一定要回到经典。《伤寒论》一直作为中医学相关专业的必修课程，也是必考课程，这是它的学术地位决定的。它是经典著作，是第一部辨证论治的医著。中医的特色就是辨证论治和整体观念，如果没有辨证论治，就不是中医了。现在的路径化方式，把辨证论治抛开，还算不算中医？所以现在很多专家对这种路径化的方法表示了反对。辨证论治永远是中医的核心，这是从《伤寒论》开始就提出的规则。《伤寒论》更是临床医学著作。很多院校把“伤寒”“金匮”“温病课程放在基础医学院，其实并不好，不在临床上使用，就体现不出《伤寒论》的价值。打开《伤寒论》，有多少内容是在单纯地讲理论？很少！大部分内容都是在讲症候、辨证、治法、用方，还有疾病发展、转化规律等，理论则隐藏在方药里面，等待后人去体悟，个别地方张仲景也会重点点拨一下，比如说“此为胸有寒也”“小便色白，此里虚”等。在治疗上也常常用“当温之”“可发汗”等语言，给你一个大方向，引导你去思考唐代医生考试，必考《伤寒论》，那时没有什么中医学基础、中医诊断学的课程，这些都是中医高等教育建立以后，按照西医的培养模式和课程设计模式，从《黄帝内经》等医学典籍中分割出来的。《伤寒论》是讲临床的，其中大部分方药都被后世所沿用，我们今天仍然在用，而且仍然有很好的疗效，所以《伤寒论》又被称为“方书之祖”，并成为培养中医人才的必修、必考课程。《伤寒论》对外国医学的影响也非常大，尤其是日本，我曾听日本的学生说过：“日本没有哪个人不知道张仲景。”这也许有点夸张吧，但中国有几个人能知道张仲景呢？日本人对《伤寒论》的重视程度的确远远超过了我们，而且他们学习《伤寒论》很较真。
有一次我给留学生班上课，其中有两个日本人，有一个年岁还蛮大他在下了第一堂课后跟我说：“老师，你把你临床觉得应用得最多的20个方列给我，我要把这些方一一去尝试一下。”于是我列了给他。
过了几天再次上课，我问他：“你吃了什么方？”“我吃了麻黄汤，按照《伤寒论》原书的剂量和煎服法。”我又问他：“有什么感受？”“我头好晕，想吐。《伤寒论》里并没有说喝麻黄汤会头晕想吐啊，老师，这是为什么？”我反问他：“你自己想想，你有麻黄汤证吗？”“没有。”“所以啊，中医讲的是方证对应，方证如果不对应，那么产生的就是副反应。”
除了日本，《伤寒论》对于东南亚、朝鲜、韩国的医学影响也是非常大的，甚至正在走向世界。各种《伤寒论》的书、教材被翻成了各种语言的版本。所以张仲景的《伤寒论》是我们的骄傲，学好《伤寒论》，我们才能非常自豪地走出去。五、《伤寒论》的作者
既然讲到《伤寒论》，就不能不提它的作者。也许大家觉得这个问题很简单，但曾经有一年也是博士班的第一节课我们做了次试卷摸底，结果发现居然还有很多人不知道《伤寒论》的作者是谁，真是有点汗颜了。
我们广中医的三元里校区，曾经有一面影壁，上面有一些中医名家的浮雕像，其中张仲景是最醒目的。现在我们大学城校区图书馆的前面，也矗立着一尊张仲景的坐像，非常有气势，是台湾的张步桃老先生捐赠的，汉白玉材料从北京运来，由广东最有名的雕刻家雕刻，再由国医大师邓铁涛教授题字。在全国很多中医院校里面，都立有张仲景的雕像，张仲景可以说是我们的精神支柱。
张仲景，名机，字仲景，生卒年大约在公元150—219年，在战乱频繁的三国时代，应该已经算高寿了。张仲景写《伤寒论》的时候，大概是公元200年，这时他大约已经50岁了，已经积累了丰富的临床经验。明代以前，张仲景被医学界称为“亚圣之才”，但从明代方有执第一次把张仲景称为“医圣”之后，这一称号就一直延续至今，由此也说明了张仲景在医学界的地位之高。
南阳，也就是现在的河南南阳，东汉时应属于荆州范围内。这是一个人杰地灵的地方，除了我们熟知的医圣张仲景，还有商圣范蠡、智圣诸葛亮、科圣张衡，他们都是南阳人或曾隐居于南阳，被称为南阳四圣。今天我们去张仲景的故乡拜谒，仍然能感觉到张仲景遗风犹在。现代著名作家二月河不也是南阳人吗？河南省的高考状元，也有很多出自于南阳。
张仲景之所以有如此高的成就，并非仅凭一己之力，他也是站在巨人的肩膀上。其实张仲景所处的时代医学已经相当发达，据《汉书·艺文志》的记载，汉以前在理论方面就有医经七家，包括《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》《白氏内经》《白氏外经》和《旁篇》。这些书中，我们现在能够看到的只有《黄帝内经》，其他的都已亡佚。但在汉代当时，张仲景应该是能够看到其他几部的。除了医学理论，当时的临床也很发达，已经有经方十一家，这里的经方指的是经验方，包括了《神农本草经》。
现在还有另一种观点，认为在张仲景之前可能就已经存在许多有关于伤寒和六经辨证的理论，但还不够完善和全面，而张仲景结合自己的临床实践经验，对这些内容进行发展与扩充，使之更加系统，更趋完善，由此形成了《伤寒论》。当然，之后的王叔和又做了一些调整，形成了我们今天所见的《伤寒论》。而张仲景在其中居功至伟，集汉以前医学之大成所以我们学习《伤寒论》，实际上是对一个时代的继承。六、《伤寒论》与温病学《伤寒论》是“温病学”形成的基础，“温病学”的形成又对发展《伤寒论》做出了很大贡献，正如吴鞠通所说“实可羽翼伤寒”。《伤寒论》主要讲六经辨证，而温病学则发展出了卫气营血辨证和三焦辨证体系，由此对外感病的辨证论治更加全面和完善，当然这些辨证方法同样适用于外感病之外的许多疾病。《伤寒论》的辨证体系是大基础，后世所有的辨证论治体系都可溯源于《伤寒论》的六经辨证，温病学中的卫气营血辨证、三焦辨证也都与《伤寒论》有很深的渊源，营卫、气血在《伤寒论》里面不是都经常提到吗？阳明清法三证不是有偏上、偏中、偏下的吗？不同之处在于不同的辨证方法中所采用的辨证纲领不同罢了。
广义伤寒其实是包括了温病在内的，然而《伤寒论》中由于受到历史条件限制，大部分主要讲狭义伤寒，还有小部分不属于狭义伤寒，例如描述了太阳温病，没有把温病区分开来，仍融在太阳病里面。
温病学继承了《伤寒论》中许多的方和法，最值得一提的是承气汤。《伤寒论》有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤四个承气汤，而到了温病学，发展出来一大类承气汤，如宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤等，还有诸如凉膈散一类的方子，虽然不称承气，但都跟攻下法有关。在《伤寒论》中运用攻下法的时候，一般是下不厌迟，非常谨慎，而且得下利就立即止后服，这是因为张仲景非常关注保胃气，只有当病情危急的情况才用急下之法。但是温病学中从温邪的危害性出发，提出下不厌早，使邪有出路，正如吴鞠通所说的“治外感如将”“兵贵神速”。
又如炙甘草汤在《伤寒论》中是一个阴阳双补的方，但温病学中把它变通了，将诸温药去掉，再加上白芍，形成了加减复脉汤，并在此基础上形成了一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等复脉辈方剂，也是对《伤寒论》的重要发展。
所以温病学本身就是对《伤寒论》最好的发展，是中医史上的一个标杆，中医学术的一个里程碑，是后世继承、发扬《伤寒论》一个很好的典范。温病学家们有如此成就，也是站在巨人的肩膀上，也是以《伤寒论》为基础的。七、《伤寒论》的学术渊源
中医学术必定是有一定传承的，不可能是空中楼阁，《伤寒论》的理论渊源在何处？一般认为是在《内经》。当然也有观点认为，《伤寒论》不是源自《内经》，而是源自于《汤液经法》，其所形成的叫经方派，而《内经》传下来的是医经派，主要是针灸。但我们还是认为，张仲景能成为后代奉以为“医圣”的大家，不可能仅在于对某一流派的继承，而应该真正如其自己所说的“勤求古训，博采众方”。更何况其自序中说：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪要录》。”《素问》《九卷》不就是《内经》吗？而且《伤寒论》中很多地方都体现出《内经》的观点《内经》主要讲理论，虽然也有方，但只有13方，而且现在用得也很少《伤寒论》的出现，则标志了由理到治的飞跃，其中重点讲看病的方法及如何辨证论治。
在四大经典中，《伤寒论》可以说是枢纽，上承《内经》，下启“温病”，又旁连《金匮》。《金匮要略》与《伤寒论》出自一家之手，原本就是一本书。《伤寒论》与“温病学”又是源和流的关系。所以张仲景被称为“医圣”当之无愧。《伤寒论》和今天的临床各科又有什么样的关系？我们广中医的伤寒教研室有自己管理的一个病区，叫内分泌科，内分泌科跟伤寒又有什么关系？张仲景并没有说过内分泌科跟《伤寒论》有什么关系，只是我们选择了这类病而已。其实，所有的病都可以结合《伤寒论》找到它们的规律内分泌科只是作为一个示范、一个窗口而已。《伤寒论》其实是跟临床各科、各学术层面都有联系的。
中医现在分科很细，也好也不好。好的一面，老百姓大多有现代科学的基本知识，所以生病之后知道大概属于哪个部分的问题，方便去找专科。但另一方面，对于中医来讲，又非常不适合分科，这也是我们选择内分泌科，选择糖尿病作为主攻方向的一个原因。治疗糖尿病就是个小全科，需要掌握各个大内科的知识，因为糖尿病什么并发症都有，常伴有高血压病、冠心病、肝功不全、肾功不全、糖尿病足等，从里到外，跟人体每个环节都有关系，难道我们能够只管降血糖，然后让病人再去找心内科、肾内科、神经内科、外科吗？
有时真有这样的病人，各个系统的问题都有，去看了好几个专科，每个科都开出自己专科的用药，一大堆药，好像是面面俱到，实际最后效果可能并不像想象中的那么好。其实，中医是从整体层面辨治病人，首先是当成一个病来治的，而不是分割开来。所以我认为，尽管现在分科细，但我们中医的基本特色不能变，就是应该把他看作一个人，看成一个病，开一个方，针对主要矛盾，兼顾次要矛盾，尽量让病人少受折磨，同时也减轻了病人的经济负担。八、《伤寒论》的学术成就
首先，《伤寒论》创造性地提出了六经辨证体系。其实在《素问·热论》就已经有了六经的说法，张仲景借用过来，加以延伸，用以对疾病做综合、归纳、提炼。《内经》里讲的六经病多是热证、实证，治法局限在清下法。而《伤寒论》中则发生了变化，治法也扩展到八法俱备。
第二，《伤寒论》确立了辨证论治的原则和方法。比如表里先后、治病求本、标本缓急、阴阳平衡等治疗原则，在现在的中医临床中仍然是非常重要的。
例如，表里先后，在临床中经常会遇到一些本来血糖控制得很好的糖尿病人，因为感冒而血糖升高，而且很多病人认为感冒没什么事，来就诊多半是为了调整血糖。而作为医生，我们却要知道，《伤寒论》告诉我们的一般原则是：表里同病，当先解表，表解乃可攻里。本来血糖控制得很好，为什么突然之间血糖升高？从西医角度来看，是感冒引起的血糖应激性升高，感冒不好，血糖肯定降不下来，如果加大降糖药用量，很可能在感冒控制后出现低血糖，这就更危险了。从中医角度来讲，表病、新病，病浅易治；而痼疾久病则需要“治内伤如相”，在潜移默化中应对。所以遇到这种情况，我一般是不去调整降糖药物，而主要去治疗他的外感，外邪解除，血糖自然恢复正常。
第三，《伤寒论》创制和保留了大量疗效卓著的方药。我们知道《伤寒论》有113方，但这些是不是都是张仲景创造的呢？不一定，很多注家认为《伤寒论》跟更早的《汤液经法》（传说为伊尹所著）有密切的关系，《伤寒论》中有相当一部分的方是从《汤液经法》摘取过来，并做了一些调整。除此以外，也收集了当时民间的验方，当然也有自己创制的方，正如张仲景自己在序中所说的“博采众方”。
最后一点是《伤寒论》对制剂学的贡献。当时的药物剂型已经是比较全面了，当然还是汤剂最多，桂枝汤、麻黄汤之类；还有散剂，如五苓散；肛门栓剂，如蜜煎导、猪胆汁导、苦瓜根导；含咽剂，如苦酒汤；丸剂，如麻子仁丸、理中丸等。九、伤寒的含义
我们都知道“伤寒”有广义与狭义之分。其中广义伤寒是一切外感热病的总称；狭义伤寒则是指外感风寒，感而即发的疾病。那么《伤寒论中涉及的伤寒是广义的还是狭义的？应该说，张仲景所讨论的更侧重于狭义伤寒，但也涉及了广义伤寒，由此也就给我们临床治疗许多外感病提供了一种辨证思路，许多外感病都可以通过六经辨证和《伤寒论》方而完全解决。
中西汇通以来，很多医家都在关注《伤寒论》所讲的伤寒到底是个什么病，观点很多，有的学者认为伤寒是一种立克次体病，也有学者认为伤寒应该是流行性出血热。仁者见仁，智者见智，他们的探讨都有各自的道理，有各自的依据，都是结合西医学所描述的这个疾病的发生发展转化以及证候表现的特征，认为与《伤寒论》所论述的比较吻合。当然我们首先要承认《伤寒论》中所讲的伤寒病是一个传染病，因为原序中讲到当时疫疾的大流行，但张仲景其实可能是把很多的状况都包含在一起，没有单纯如西医般很分明地讲一个病的发展，所以这也是为什么《伤寒论》指导价值如此之广的原因。
我有一次参加中医内科学教学的督导，正好那节课讲感冒，但整堂课听下来，我却感觉很遗憾，因为整篇内容竟然没有麻黄汤、桂枝汤，张仲景用来治疗太阳病的辛温发汗、调和营卫的方都没有。这就有点奇怪了现在《伤寒论》《金匮要略》中的方，好像只有搞《伤寒论》《金匮要略的老师才会去使用，跟其他的老师好像没关系，是不是编内科学教材的这些老师，没用过麻黄汤、桂枝汤，对这些方没感觉，所以也不会写进去？这是很不妥的。现在很多老师讲伤寒时大部分都是讲一些疑难病或者是常见病的诊治思路，包括一些危急重症的诊治思路，却往往忽略了《伤寒论》对外感病的指导价值。
其实，《伤寒论》最开始的定位就是外感，如果在外感病中把《伤寒论》这块拿掉，那还能有什么？“温病学”跟《伤寒论》有关系，寒温一体，形成一个完整的中医外感病辨治体系，《伤寒论》又是“温病学”的理论源头，如果把《伤寒论》的内容抽掉，不仅是外感病辨治体系只剩下一半，更是舍本逐末、数典忘祖了。
现在很多人都慢慢认识到，感冒跟“伤寒”有关系，属于“伤寒”的范畴。在第七期经方班举办的时候，正好“甲流”流行，而那次经方班的主题正好是“经方与肺系疾病”。第一节课请的是李可老中医来讲授，他就认为“甲流”应该是属于寒疾，主张用《伤寒论》的小青龙汤来治疗。当时东莞一所医院的院长是李可的徒弟，他就用李可的方法，用小青龙汤治疗“甲流”，效果非常好。前几年出了一个非常出名的治疗流感的成药，连花清瘟胶囊，效果也很不错，这个方里除了连翘、金银花，核心成分也有经方在内，就是麻杏甘石汤，当然这个方偏于寒凉，用于属温热性质的流感。
除感冒以外，很多病毒性的疾病也都可以归属于“伤寒”的范畴，例如SARS、禽流感等。“非典”流行时期，我们广州的中医，大多是从温病学角度介入，而在北方，一些伤寒学家发现，北方SARS疾病的发生发展过程与《伤寒论》六经病高度吻合，可以用六经辨证来治疗。西医是同一个疾病，但发生在不同的地区，中医证候的表现与发展呈现不同的趋势，因此需要采取不同的辨治方法，应该说这也是中医因地制宜的体现。中医辨治不仅仅局限在致病因子，而更重视致病因子作用于人体以后的反应，因此同一种病毒所致疾病具有寒热的不同。中医的治疗是通过调整人体来达到治病的目的，而不仅仅是局限在抗病毒。
其实很多西医所说的流行性传染病都跟中医的外感有关，而且有些好像并没有随着经济的发展、社会的进步而减少，甚至还有新型的流行性传染病出现，对于这些，我们都可以从《伤寒论》里面找到方法和思路。十、六经辨证体系《伤寒论》讲六经辨证，是包含了脏腑、经络、气化、阴阳、正邪斗争、疾病发展阶段、治法方药、调服在内的综合性的辨证体系。现在有一些学者认为，“六经辨证”这个名称不妥当，应该改为“六病辨证”，因为六经辨证的内容不仅仅包括经络，还涉及包括脏腑在内的很多内容，叫“六经辨证”可能就局限在经络辨证了，这种说法当然是有道理的。
但很多搞伤寒的老前辈，仍然特别强调六经辨证的概念。第一，六经虽然不局限于经络，但也的确是离不开经络的，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经，还有手足之分，加起来十二经脉，经络中有气血津液的运行，都在六经辨证中体现出来。第二，六经首先是一个生理性概念而六经病是病理性概念，单讲六经病则只体现了病理的概念。第三，六经辨证的说法已经约定俗成，从古代到现在，都在讲六经，如果一下子改变了，可能就与既往的知识系统断层了，给大家查找文献造成了很大的困难。所以我们认为这个名称不适宜改，当然具体的表达方法可以调整，以便让学习的人更好地领会六经辨证的内在含义。
六经辨证，仍是以《内经》为理论依据，对当时人体感受寒邪后的各种症状进行分析、归纳、提炼，并给予相应治疗，观察治疗效果，从而总结出的一套辨治方法。六经病之间是独立的，有明确的界限划分，每个病都有自己的特定的诊断标准。同时它们之间也是能相互影响和传变的，可以互为因果。
我们说六经辨证体系是综合性的临床辨证体系，其中特别强调的是“综合”。也由此可以将它看作是所有辨治体系的基础，后世的辨证论治体系大都是在《伤寒论》六经辨证的基础上演化的，因此也都可以和六经辨证融会贯通。
六经辨证体系有什么作用呢？首先是可以诊病，能够对疾病进行定位、定性、定向、定量，因此可以作为一个诊断体系。总的来讲，三阳病是以腑病为主，强调邪实而正气不衰，实证为主；三阴病是脏病为主，病位较深，病情较重，邪气可能还很盛，但是正气已经衰竭，是疾病的后期阶段。
太阳病是六经病的初期阶段，我常喜欢以一条类似抛物线的线条来比喻伤寒六经病的发生发展过程，因为任何疾病的发生、发展、转归都应该有这样的一个共性，不是一开始就很严重，也不是一下子消失，都会有一个过程，只是长和短的问题。太阳病初始阶段，病邪从外而来，由皮毛进入，所以一定有一个表证阶段。其病位比较表浅，从腑讲的话是在膀胱，病机是感受外邪、营卫失调，所以治法要用汗法，“其在表者，汗之可也”，因势利导，很容易解决问题。
阳明病则是极盛阶段。“极”是极端的极，是疾病过程中比较亢奋的阶段，正邪的交争剧烈，邪气很盛，正气不衰。涉及腑的话，是胃和肠。病机是阳明炽盛、胃肠实热，所以治疗用清法和下法。
少阳病，相对阳明病来讲，已经进入衰减的过程，但机体仍然有反应性，所以我们称其为亚急性阶段。此时正气逐渐地衰竭，病位在半表半里，涉及的腑是胆和三焦，病机是胆气内郁、三焦失疏。这时既不能用汗法，也不能用下法，其病理状态决定了只能用和解的方法，和枢机，解郁结。
太阴病，一般是局部的正气不足，病位主要是在脾，病机是脾阳不足、寒湿内阻，所以治疗用温阳散寒、健脾祛湿的方法。太阴病没有涉及手太阴肺，肺的部分病证放在了太阳病中，因为肺主皮毛，皮毛腠理又属表，与太阳有关。
少阴病非常危险，有很多危重证、难治证、死证。病位在心和肾，都在脏，从西医来说两者是重要的脏器，中医的认识也一样，心肾的虚衰代表了全身的虚衰。治疗有两条路，阳虚寒化则回阳救逆，阴虚热化则育阴清热。
厥阴病是疾病的终末期，其结果无非两种，要么死，要么活。病位主要在厥阴肝，有学者认为跟厥阴心包也有关联，但主要还是应该在肝。病机比较复杂，即使病人能活过来，也不可能完全正常，多是形成寒热错杂、虚实夹杂，所以治疗是寒温并用、攻补兼施。
六经辨证的体系，其特色是以六经为纲，汤方证症为目。六经病下面皆有汤证，比如太阳病下有桂枝汤证、麻黄汤证。这种编排方式的好处就是可以一步到位，你辨证的结果是桂枝汤证，那么开出的方药肯定就是桂枝汤，非常便捷。十一、六经传变的规律
前面说过，六经病之间可相互影响和传变，总的来说其发展趋势有阴证转阳和阳证转阴，阴证转阳体现了病情的好转，阳证转阴体现了病情的恶化。有的同学可能会觉得奇怪，这种转化在临床上真的存在吗？我们下面以一个案例来说明这个问题。
我们病房里曾经同时来过两个淤胆型肝炎患者，一个是老人家，一个是小朋友。小朋友的机能比较旺盛，表现出来的是阳黄，从六经来讲是病在三阳。老人家机能减退，表现出来的是阴黄，从六经来讲是病在三阴西医诊断一样的病，中医看来是有阴和阳的不同。小朋友好得快，两个星期就出院了。老人家好得慢，住院一个多月都没什么太大的变化。
适值过年，这个病人请假回家，在家里洗了个澡，然后发起了高烧病人自己很紧张，赶紧回来住院，当时他对医生说：“我长了六十几岁从来没有发过烧。”当时查黄疸指数200多。我们仔细一看，这个老人家出现了典型的少阳证：往来寒热，默默不语，心烦喜呕，胸胁苦满，口苦、咽干、目眩。少阳的症状全有，非常典型的小柴胡汤证。于是就用小柴胡汤，3天以后，奇迹发生了，不仅烧退了，连黄疸也全部退掉了。
那么大家就要思考了，前面住院一个多月，医生都白干了？既然小柴胡汤这么厉害，前面为什么没想到用小柴胡汤呢？
答案很简单，因为前面他没有小柴胡汤证。前面是病在肝，从六经辨证来讲是病在厥阴，所以治从厥阴。现在出现了少阳证，是脏病返腑，阴证转阳，是正气恢复、能够抗邪的好现象。为什么他会出现阴病转阳呢？正是由于前面一个多月的治疗，虽然表面看来没有什么变化，但潜移默化中，人体的正气已经逐渐恢复，也因此出现了邪气借表里两经而阴证转阳的机转。所以没有前面一个多月的铺垫，也不可能有小柴胡汤这样好的效果。
我们在临床上有时也可能遇到另一种情况，病人一直是虚寒的表现，吃了几剂温补的药后却出现了发热，其实这可能不是感冒发烧，而是服药后正气充盛，邪气由里达表了，阴证转阳，是好现象，这时可以继续原来的治疗方法，或者再加上三阳的药物，帮助驱邪外出，这就是《伤寒论》中所体现出来的理念。
疾病的发生发展转化过程有纵向的规律，始发阶段是最激烈的阶段，之后则是一个逐渐衰减的过程，严重的最后可能走向功能的衰竭，是一个由阳转阴的过程。发展转化过程中的关键问题是机体正气的强弱，同样是感受外邪，因为机体正气强弱有别，所以反应性也有所不同，因此同一个疾病在不同病人身上呈现了不同的发展过程，但总的来说，都遵循一个由表入里、由阳入阴的过程。开始于太阳，表寒证，然后由寒化热，最后又由热转寒，这是个共性的过程，不仅仅是伤寒病，很多外感类病都有可能，甚至一些杂病、慢性病时间比较长，都可能呈现这样一个过程。总的来说，《伤寒论》不仅为外感病提供了有效的方法，还为临床各科疾病提供了一般的规律，所以它的价值有普适性，非常重要。第二讲太阳本证重风寒，开表还需兼证详——太阳病本证
太阳病本证部分主要包括了太阳中风、太阳伤寒和太阳温病。我们重点讨论太阳中风和太阳伤寒。
原文第6条主要描述太阳温病，与后世温病学家的认识基本上是一致的，而且把愈后转归描写得非常清晰，但十分遗憾没有给出方药，后世温病学家填补了这些空白，从而形成了温病学说。一、桂枝汤证及兼证1.桂枝汤证
太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）桂枝汤方
桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
中风表虚证主要是讲桂枝汤证，以桂枝汤解肌祛风、调和营卫，这些我们都很熟悉了。这里重点要提的是桂枝汤的煎服法，也就是在原文后面的一大段话，这段内容要求同学们一定要背得滚瓜烂熟。仲景所处的时代，字是写在竹简之上，写文章是惜墨如金的，仲景能够花如此多的笔墨来写这段文字，绝对不会那么简单，后面很多条文在煎服法中讲到“如桂枝法”“如前法”，都是以本条的煎服法为基础，因为这里写的详细，后面就简略了。这段文字虽然讲的不是方证，但是讲到桂枝汤怎么样煎服，怎么样调护，以及服桂枝汤证的禁忌，这些都是需要临床医生注意的非常重要的问题！
首先，服用桂枝汤后对发汗的要求。第一是药后“啜热稀粥”，就是说喝完桂枝汤以后，要趁热喝一碗热粥，可以帮助振奋胃气，补充汗源第二是要“温覆”，就是说喝桂枝汤和热粥以后，还要捂上被子帮助发汗第三是发汗的时间“令一时许”，一个时辰，也就是现在的两个小时。还有就是发汗的具体要求——“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓病必不除”，就是说遍身都要出汗，身上要出汗，手脚也要出汗，而且所出的汗只能是微汗，不可以出大汗。这些都是对发汗的基本要求。
接着是剂量的问题，根据考证，汉制一两为今天的15.625克，一升约为200毫升。在原书用量中桂枝、芍药各用三两，也就是要用到45克多，那么大家就要思考了，桂枝和芍药我们现在经常开到45克吗？当然很少这样开，所以有的人就会觉得是不是张仲景用的量太大了，是不是现在的人体质就弱一些？那么再仔细看，煎法中讲到“煮取三升”“服一升”，那么每次用量仅为一剂的三分之一，也就是说每次的桂枝、芍药用量是各15克，而我们现在开10～15克算是常规量，所以我们现在跟仲景原方的用量是差不多的。
三分之一的量喝完之后，通过啜粥、温覆，如果能得微汗，则“停后服，不必尽剂”，也就是中病即止，一剂药不用都喝完。如果没有出汗则“更服依前法”，可以再服三分之一，仍然要啜粥、温覆。如果还不出汗，“后服小促其间”，也就是说第三次服药要缩短给药的间隔时间。如果还不好的话可以再开一剂，“一日一夜服，周时观之”“乃服至二三剂”，仲景的一剂相当于今天的三剂，仲景的二三剂也就相当于今天六到九剂的量。
反观现在中医治疗感冒，常常就仅仅是开药，除此之外没有更多的医嘱，病人拿药回去后一副药煮两次，一天就一副药，然后就会觉得：“中药没效，不退烧，还是西药快。”所以我们平常开桂枝汤没有效果的原因是什么？第一，调护法没到位，没交代病人要啜热粥、盖被子；第二，没有交代病人，在病情不好的时候要连续给药，西药都有“tid”，为什么中医就只能一天服一副呢？所以我在遇到桂枝汤证的病人时，通常都会开两到三剂药，而且要交代服药后喝热粥、盖被子，如果没出汗要继续喝，这样效果就会非常好。还有就是，如果汗出了，不能任其自然干，应该把汗擦干净，否则风一吹又会再次外感。
有一个病例给我的印象很深刻，是我带的一个博士生，当时我查房时他在病房值班，跟我说：“老师，我感冒了十多天都没好。”我问他：“你喝了药吗？”他说：“喝了桂枝汤，但好像没效，不过没有喝粥，我没时间。”我跟他说：“你今天服药后一定要喝粥、温覆。”第2天查房时他告诉我：“老师，我昨天晚上喝了药，又喝了碗粥，之后盖被子发了汗，今天就好了。”
所以调护法很重要，有人说中药不退烧，中药治急症没效，此言差矣！如果能够严格按照《伤寒论》的煎服法，退烧效果是非常好的，你们可以尝试，有很多这种案例。
最后说的是戒口：“忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”中医常讲戒口，老百姓也知道开完药后问医生是不是要戒口。外感病人的戒口，张仲景罗列得很多，我们也不容易记住，总的来说就是清淡饮食。有人觉得感冒发烧时人体很弱，需要煲点鸡汤给他喝，如果这样做的话，烧就很难退了，为什么？因为不容易消化，油腻碍胃。卫气是起源于下焦、滋养于中焦、布散于上焦，现在有外邪侵袭，人体卫气要走向体表去打仗，抗邪于外，这个时候还要给胃肠那么多负担，正气哪有力量向外走？由此就导致疾病缠绵难愈，所以要强调清淡易消化的饮食。
本条之后，仲景还有一些条文讲了桂枝汤证的灵活运用。比如说有时喝了桂枝汤后不仅没有汗出病解，反而出现一些“负面反应”：有些病人“反烦不解”，有些病人可能会衄血，甚至有的病人还可能出现脉洪大、脉数。这时还可以继续用吗？要辨证，如果其他的脉证都没变，就仍可以使用桂枝汤，数也好、洪大也好，都可能是得了药物的资助后，机体的正气回复，是能够抗邪的表现。“脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”这条是说体质比较弱的人外感也可以直接用桂枝汤，桂枝汤里生姜、大枣、甘草都是养胃气的。
桂枝汤作为《伤寒论》的第一方，作为群方之冠，除了疗效确切，应用广泛，还因为它与我们的饮食有关。生姜、大枣都是生活中常用的食材；桂枝也许生活中不用，但桂皮是常用的调味品，现在冬天了，天冷了，很多人煲羊肉、狗肉，都要放些桂皮，温补阳气；芍药没吃过，芍药花是见过的，一些酒店菜品用萝卜雕成芍药花装饰，因为它赏心悦目、增进食欲，仍然是和脾胃有关系。
桂枝汤这条方，合起来五味药，含有几个方元，或者叫方根、方元素。桂枝配芍药、桂枝配甘草（桂枝甘草汤）、芍药配甘草（芍药甘草汤），还有生姜、大枣、甘草，可以养阳、养阴、养胃气、调和营卫、调和脾胃。由这条方加减演化、延伸出来的方，在《伤寒论》里边有二十多首，如桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，所以桂枝汤作为群方之魁是当之无愧的。2.自汗证
病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈宜桂枝汤。（53）
病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）
除了治疗感受风寒之邪的太阳中风表虚证的自汗出，桂枝汤还可以治疗杂病中属于营卫不和的自汗证。这两条原文中所说的“病”是广义的，一个是“常自汗出者”，一个是“脏无他病，时发热而自汗出不愈者”，两者都是营卫不和而出现的自汗，桂枝汤重在调和营卫，尤其是使卫气归位，然后营阴就能内守，“营在内，卫之守也；卫在外，营之使也”。
营卫之间的生理关系要协调，在卫气失位的状态下，营阴就可能失守，就容易出汗。53、54条分别讲了两种情况。53条讲的是门关不住，总是打开状态，所以营阴容易跑掉；54条讲的是门总是关闭，阳热郁在里面，到一定程度郁而化热，热就迫津外泄，也会出汗。两者都是“门”出了问题，要么开而不合，要么合而不开，表象虽然不同，但内在病机相似，所以都用桂枝汤调和营卫。
单纯的常自汗出，其服药是不拘时的；如果是“时发热自汗出”，仲景则强调了“先其时发汗则愈”，提前把门打开，门打开后阳热就不郁闭，也就不会迫津外泄，所以汗就止住了。因为不是用于解表，不是为了解除外来的邪气，所以不需要啜热粥，也不需要盖被子。
那么桂枝汤证和中风表虚证是什么样的关系？可以画等号吗？哪个概念大呢？从刚才这两条原文中可以看出，桂枝汤证的概念更大，中风表虚证只是桂枝汤的适应证之一，桂枝汤既可以治疗中风表虚证，也可以治疗营卫不和的自汗证，当然还有很多其他的杂病也可以使用。
一般来说，《伤寒论》中“某方证”和六经病证基本上应该是吻合的，比如伤寒表实证就是麻黄汤证，非常典型。但桂枝汤证不一样，它的应用范围十分广阔，从太阳病开始到霍乱、阴阳易、差后劳复，都有用到桂枝汤的。所不同的是，因治疗疾病的不同，调护法有所不同，桂枝汤所发挥出的功效也是有所改变的。
所以说桂枝汤的解表，用于治疗中风表虚，特别强调两个必要条件：啜热粥、盖被子。否则这条方不但不发汗，还可能止汗。关于桂枝汤的双向调节作用，现代研究非常多，如对体温的调节、对汗腺的调节、对血压的调节、对胃肠的调节、对免疫的调节。汗多的人可以止汗，不出汗的可以发汗；血压高的可以降压，血压低的可以升压；脾胃运化过亢的可以用它，脾胃运化太慢的也可以用它。这方面研究做得最深入的应该是中国中医科学院，研究人员总结了7类关于桂枝汤的作用并深入研究了机理，有大量的论文。3.桂枝汤禁例
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）
太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此勿令误也。（16）
若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也（17）
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）
这4条讲桂枝汤的禁忌证。
16条中讲桂枝汤不能用于伤寒表实证。伤寒表实证是外邪郁闭
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