作者：郑国启
出版社：人民卫生出版社
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恶性腹膜间皮瘤试读：
前言
原发于腹膜的恶性肿瘤以恶性腹膜间皮瘤最为常见，因其发病率低，易漏诊、误诊，且临床少见，常被忽视，几乎成为医学上被遗忘的角落。随着我国工业迅速发展，石棉使用范围广泛，恶性腹膜间皮瘤的发病呈现增长势头，客观上需要提高对该病的认识，科学地探索研究预防和治疗的策略，颇有紧迫感。查阅国内资料，未见有该病的专业著作，因此萌生编写恶性腹膜间皮瘤一书。有鉴于此，我们在多年从事腹膜疾病研究的基础上，结合我国国情及防治进展编写此书，希冀抛砖引玉。
自从1908年Miller等首先报告第1例腹膜间皮瘤以来，有关腹膜间皮瘤的报道逐渐增多。腹膜间皮瘤约占所有间皮瘤病例的20%。国外学者发现近20年其发病率逐渐增高，这一方面与石棉工业迅速发展有关，另一方面也与人们对本病的认识及医疗诊断技术提高有关。有人预测，21世纪将是间皮瘤的发病高峰期。我国于1951年由北京协和医学院首先报告了第1例经尸检证实的腹膜间皮瘤患者，20世纪80年代后有关报道也逐渐增多。由于腹膜间皮瘤临床表现不具特异性，难与结核性腹膜炎、腹膜转移性肿瘤等疾病相鉴别，因此正确诊治腹膜间皮瘤具有十分重要的意义。全书共分15章67节，从基础、临床、诊断、治疗及预后等方面详尽介绍了腹膜间皮瘤形成的原因、发生发展的机制，着力反映腹膜间皮瘤的流行病学、病理和各种检查手段及诊断策略，并全面介绍了本病的防治措施。全书理论联系实际，其中有很多作者们的宝贵经验，同时参阅了国内外大量文献，旨在反映当代该领域的最新研究成果。
本书在筹措编写过程中，得到了北京大学第一医院消化内科教授、第一届和第二届中国医师协会消化医师分会会长刘新光教授，北京协和医院消化内科主任，现任中国医师协会消化医师分会会长钱家鸣教授等著名消化病专家的鼓励与指导，并欣然为本书撰序，同时还得到了人民卫生出版社及沧州市中心医院领导和许多同道给予的大力支持和帮助，在此一并表示衷心的感谢。
由于我们学识水平有限，加之临床、教学、科研任务繁重，编写时间仓促，且无蓝本借鉴。因此，书中肯定存在不少遗漏和谬误之处，敬请医学前辈和广大读者不吝赐教指正，以便再版时改进。郑国启2015年8月第一章 概述第一节 世界发展史
恶性间皮瘤是一种高侵袭性、原发于胸膜（65%~70%）、腹膜（30%）、心包或鞘膜（1%~2%）的浆膜层恶性肿瘤。恶性腹膜间皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma，MPeM）是间皮瘤的第二种常见类型，患这种疾病的患者常表现为腹痛或腹胀，随着疾病进展，患者常在一年内死于肠梗阻或者疾病消耗。1908年Miller 和 Wynn首次描述了这种疾病，在1950年之前，恶性间皮瘤非常罕见，一些病理学家甚至质疑它的存在。然而，二战后石棉使用的不断增加，导致间皮瘤的发病率上升，1960年之后人们才逐渐认识到二者的因果关系。
自20世纪70年代，恶性间皮瘤的发病率在世界范围内迅速增加，但近期有证据表明，有些国家这种趋势有减缓迹象。在美国，间皮瘤的发病率在20世纪90年代迅速达到高峰，最近有下降趋势，但是没有证据表明，这个世纪的发病高峰已经过去。和美国几乎在同一时期减少石棉应用的一些欧洲国家，发病率也处于高峰平台期。然而，恶性间皮瘤的总体发病率在世界范围内是上升的，而且在未来5~20年不会达到高峰。最新的预计表明，大不列颠的高峰发病期在2011~2015年，而挪威的高峰期在2010年。法国的发病高峰期将在2030年，而意大利等国将在2012~2024年。世界上，石棉应用没有减少的地区，发病率也会持续升高。
根据美国国立癌症研究所癌症监测、流行病学、转归课题项目（Surveillance，Epidemiology，and End Results program，SEER）的分析预计美国每年恶性腹膜间皮瘤的新发人数大约是250例。但是很多国家，尚无单纯腹膜恶性间皮瘤发病率的数据。一些有足够病例数的研究表明，职业石棉暴露与恶性腹膜间皮瘤发病有很强的关联，特别在男性患者中，这种疾病男性总体发病率高于女性，可能与男性的职业石棉暴露高有关。据报道，恶性腹膜间皮瘤还有以下高危因素：放疗、云母暴露史、复发性腹膜炎、应用二氧化钍等。
由于发病率低及缺乏对恶性腹膜间皮瘤自然病程的了解，通常医生们认为这是疾病的终末阶段。根据病情采用化疗、姑息性手术和（或）放射治疗等，但是似乎无法改变这种疾病的自然病程。过去一个世纪，恶性腹膜间皮瘤治疗上几乎没有什么进展。最近，人们对这种疾病的诊断及治疗策略等各方面进行重新审视，主要归功于多个治疗中心在细胞减瘤术外科及围术期腹腔热灌注化疗方面的令人振奋的经验。应用新的治疗策略，这种疾病的预后明显好转，中位生存期达到90个月，5年生存率达到60%。这种由于治疗策略带来的巨大进展提供了潜在治愈的选择。此外，近年来公众对这种疾病更加关注，是因为数百万的人们在环境中，特别是工作场所中仍存在石棉暴露。所以进一步了解恶性腹膜间皮瘤的流行病学、发病机制、治疗策略，预后及预防等方面进展，就显得非常必要。第二节 中国发展史
与上述各国的情况相比，国内认识石棉暴露的危害性和开展研究稍迟，一些试验始于20世纪80年代，且主要研究胸膜间皮瘤，如石棉诱发大鼠间皮瘤的实验研究，目前主要为腹膜间皮瘤的一些临床回顾性研究，以及云南省大姚县青石棉环境暴露的流行病学调查研究等。有研究认为目前发病率可能被低估，特别是俄罗斯、中国、印度等应用石棉较多的国家。随着临床诊断技术和临床医生对该病认识的提高，我国检出率呈增长势头。
我国最早于1951年由北京协和医学院报告了第1例经尸检证实的腹膜间皮瘤，20世纪80年代后有关报道逐渐增多。现有资料表明，间皮瘤病例数与西方国家不成比例，无论从绝对数字的记录，还是依据西方国家生态学研究估算的间皮瘤病例数都可以证明，并且西方国家研究其发病与石棉接触有密切关系。我国各个省市均有报道，多为个案或小宗报道，而且多与石棉无关，以原因不明、慢性炎症及结核瘢痕居多。我国较大宗且时间较早的报道为沧州市中心医院白希永等对该院1979—1989年5月经手术病理证实发现的20例恶性腹膜间皮瘤患者。北京彭德银统计我国1951—1994年236例腹膜间皮瘤患者，结果仅1例有石棉接触史。上海的徐永波查阅1997—2002年5年间的腹膜间皮瘤患者160例，结果8例（5%）有石棉接触史，其来源于云南省大姚县青石棉分布区域。我国云南省楚雄州大姚县是青石棉的天然暴露区，该县地处西南边陲，面积共4146 平方公里，总人口约28.4万人，其中约200平方公里散布着蓝色的青石棉，当地人称为“蓝泥巴”。20世纪50~80年代，当地居民任意开挖青石棉，再加上土地耕种，人为地造成当地环境的青石棉污染。尤其是在20世纪70年代极少数人形成生产小作坊，大量生产石棉外卖他乡。简陋的石棉粉碎房无任何的防尘设备，大量的石棉纤维外逸，污染居民的生活环境。其他的暴露源来自石棉的临时堆积处，以及用青石棉刷墙、用含有青石棉的石料铺公路等。由于石棉纤维在空气和生物体中的蓄积性很高，石棉致癌的潜伏期很长，尽管目前石棉的污染得到了控制，但当地居民中的恶性间皮瘤和肺癌的死亡率仍然明显增高，大姚县是恶性腹膜间皮瘤的高发区，自20世纪80年代以来，罗素琼等流行病学调查资料显示间皮瘤发病率达到8.5/10万人年（1977—1983）、17.75/10万人年（1987~1995），受青石棉污染危害较大的农民间皮瘤死亡率高达36.46/10万人年，高出一般人群几十倍。另罗素琼等对大姚县6254人进行15年（1987—2001）的追踪研究，间皮瘤死亡率为232.3/100万人年。该死亡率较上面的调查显著增高，虽然该地区对石棉污染的控制已有了明显好转，但是由于间皮瘤的潜伏期长（20~50 年），所以间皮瘤的死亡率在一定时期内仍会持续增高。云南省第一人民医院苏平等回顾性研究1994—1998年14例腹膜间皮瘤患者，其中4例有石棉接触史。另浙江省余姚市人民医院邵华江等对该院2000至2010年26例女性腹膜间皮瘤患者分析发现有石棉接触史者21例，占81%。同时该院黄国来等对该院1999—2009年12例腹膜间皮瘤患者分析发现有石棉接触史者9例，占75%。其原因为该地区在 20世纪60~70年代大量的乡镇企业和家庭从事石棉手纺加工有关，从业人员和家庭其他成员长时间接触石棉粉尘。又因该地区手纺石棉的劳动者几乎都是女性，故女性所占比例较高。而无石棉粉尘污染的余姚南部地区尚未见恶性腹膜间皮瘤病例。因此，恶性腹膜间皮瘤的高发病率和发病地区集中分布特点再次证明，石棉接触史是恶性腹膜间皮瘤发病最主要的高危因素。郑国启等对河北省沧州地区：沧州市中心医院、沧州市人民医院、沧州中西医结合医院和华北石油总医院4家三级甲等医院，2007—2011年经病理组织学确诊的腹膜恶性间皮瘤患者162 例进行回顾性分析，发现患者中石棉接触史者占93.2%，男女比例1∶2.1，女性最多，原因可能为20世纪60~70年代，在本地区有大量的家庭式石棉加工厂，其分布区域为河间市、东光县、泊头市、献县和沧县，以村为单位的手纺石棉加工厂较多，各县市区发病人数与该县市区石棉应用情况密切相关。另郑国启等对2007—2012年沧州市中心医院恶性腹膜间皮瘤进行临床回顾性分析发现该病科室分布情况：消化科占62.3%；肿瘤外科占15.9%；普通外科占10.1%；妇科占6.5%；肿瘤内科占3.7%；老年内科占1.5%。其科室分布较广的原因与本病临床症状多种多样，误诊率高有关。本病发病率低，郝希山等报道恶性腹膜间皮瘤占同期住院肿瘤患者的0.03%，苏平等报道为全部恶性肿瘤的0.063%，邵华江等报道恶性腹膜间皮瘤在女性人群中的发病率为每年5.7/100万，高于文献报道的每年1~3/100万。本病国内的诊断方法，20世纪末剖腹探查和腹腔镜为主要确诊手段，近年来则以超声或CT引导下穿刺活检为主，结合病理细胞学和免疫组织化学方法确诊。本病病理类型以上皮型为主，其次为混合型、肉瘤型，与国外报道基本一致。临床类型分为弥漫型和局限型，郑国启等结合临床表现及影像学提出了新的分型方法，即在WHO分型的基础上为了便于诊断与治疗，提出弥漫型和局限型，局限型进一步分为局部肿块型和局部炎症型，局部炎症型可以进一步分为几个亚型，胆囊炎型、肠炎型、膀胱炎型、阑尾炎型、嵌顿疝型。我国为全球最大的石棉开采、生产和应用的国家之一，约占16%，仅次于俄罗斯，中国生产的石棉95%为温石棉，中国过去仅手纺石棉加工则不只浙江省余姚市、河北省沧州市，还有北京市通州区等，另石棉被广泛应用于工业甚至生活中，如造船工业、锅炉、机械设备、房屋装修以及矿区开采等，同样可以引起间皮瘤的发生。因此有人预测，21世纪将是间皮瘤的发病高峰期。
我国虽然对石棉暴露危害也开展了一些调查研究，并采取了一些相应的措施，但从石棉危害的严重性衡量，亟须进一步开展调查研究，尤其是温石棉是否对人体有危害，决定对策，特别要尽早、果断地采取切实有效的控制石棉暴露的预防措施。（郑国启 宋 慧）参考文献
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腹膜（peritoneum）为覆于腹壁、盆壁的内面和腹、盆腔脏器表2面的浆膜，是人体面积最大（达2.2m，约与人体表面积相等）、最复杂的浆膜。
腹膜由间皮细胞（又称单层扁平上皮细胞）及其深面的结缔组织构成。间皮层是腹膜的游离面，有浆液湿润并使表面光滑。其深面的结缔组织含弹性纤维较多，为腹膜的附着面，使腹膜附着于内脏器官的表面和腹壁的内面。
腹膜的主要功能包括：①腹膜游离面光滑，且浆液起润滑作用，故脏器活动时彼此间以及与腹壁之间的摩擦得以减免，内脏器官的正常功能活动不受阻碍；②在损伤或感染的情况下产生渗出液及细胞的抗感染作用；③贮藏脂肪的作用；④腹膜为半透膜，容许腹膜腔内液体的成分可以和血液成分进行交换，正是利用这一点，临床实践中出现了腹膜透析技术。
腹膜分成壁腹膜（腹膜壁层）和脏腹膜（腹膜脏层）。（一）腹膜壁层
衬于腹、盆壁内的腹膜，总称腹膜壁层，藉腹膜外组织连于腹壁的筋膜层，以其所在部位不同，分别称为膈腹膜、盆腹膜和前、后腹膜壁层等。腹膜壁层通常与腹壁各部位连结疏松，但膈下面和腹前外侧壁中线处除外，该两处腹膜外组织极少，甚至缺如，致使膈腹膜同隔筋膜、前腹膜壁层同腹白线，皆紧密附着。在某些局部，为适于内脏器官生理活动时所呈现的形体变化，腹膜壁层同腹壁的联系更加松散。前腹膜壁层贴附在腹前外侧壁的内面，属于该壁的最深层结构。后腹膜壁层位于腹后壁肌及筋膜的深方，之间是极为重要的腹膜后间隙，容纳着腹膜外位脏器、大血管干与分支、神经干与神经丛、淋巴导管与淋巴结及腹膜外组织等，这些脏器结构是腹膜内位脏器的重要后方毗邻。（二）腹膜脏层
覆于内脏器官表面的腹膜总称腹膜脏层，同脏器的结缔组织基质直接相连，且紧附脏器，难以分离，构成许多内脏器官的最外层，即浆膜层。腹膜脏层覆盖内脏器官的程度和方式，各器官间有所不同。一般说来，腹膜同脏器的关系有三种情形：①腹膜覆盖器官的几乎全部表面，如胃、脾、空肠、回肠、横结肠、乙状结肠及阑尾等，这类器官称作腹膜内位器官，借系膜、韧带连于腹壁或其他结构；②覆盖器官的大部分表面，如升结肠、降结肠、肝等，这类器官又有腹膜间位器官之称，它们的无腹膜覆盖面附着于腹壁；③仅覆盖脏器的一部分表面层，或全无覆盖的脏器，叫做腹膜外位器官（或称腹膜后器官），如胰和十二指肠的大部分，属于前一类；如肾、肾上腺等，属于后一类的，它们也都附于腹壁。
尽管腹膜分脏层、壁层两部分，且分别成为了腹腔脏器和腹壁的组成层次，它们却是彼此移行、互为连续的，是腹膜囊的一部分。男性的腹膜囊是封闭的，囊腔（腹膜腔）不通外界。女性则不然，其腹膜腔经输卵管腹腔口取道输卵管腔、子宫腔及阴道腔，可以同外环境相通。
由腹膜壁层和腹膜脏层共同围成了腹膜腔，正常腹膜腔的容量极小，其腹膜壁层与脏层以及脏层各部分之间，都互相贴邻，只为一极薄层浆液所间隔。一般概念的“腔”在正常腹膜囊内是不存在的，它所呈现的，是一潜在性的间隙。其次，和其他浆膜腔的壁层相同，腹膜壁层，形态上也比较简单，起伏不大。相反，腹膜脏层同胸膜脏层、心包脏层及鞘膜脏层相比，则不仅覆盖的脏器在数目上多，且覆盖的形式也多样化；腹膜腔形态上曲折幽深，呈现为隐窝、沟、窦、囊等的多种局部性间隙。而腹膜各局部之间互相转折、移行，又形成网膜、韧带、系膜、皱襞等多类腹膜形成物，这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用，亦是血管、神经、淋巴管等出入脏器的途径。可以说，腹膜及腹膜腔是以其形态多样、关系复杂为特征的。
腹膜腔最初是简单的，随着肠的生长发育、肠的回转与固定、肝脏等器官的发生以及网膜囊的形成等而转为复杂。二、腹膜形成的结构
腹膜形成的结构是指存在于腹腔器官与器官之间或将器官连于腹壁的腹膜皱襞。它们有利于维持器官的位置和器官之间的相互关系，皱襞内有走向脏器的血管及神经。
腹膜形成物有网膜、系膜、皱襞和韧带之分。腹膜皱襞是具有锐缘的腹膜返折，多和腹膜隐窝有关。韧带主要将非消化管腹腔器官互相连接，或将器官连于腹壁或膈，它们覆盖着进出器官的血管神经。胃结肠韧带、胃膈韧带、胃脾韧带等亦名为韧带，属例外。（一）网膜
网膜是腹膜形成的一种覆盖物，例如大网膜。但网膜一词一般用于将胃同其他器官相连的腹膜结构。网膜分大网膜和小网膜，都主要附着于胃，由双层腹膜形成，外观呈疏网状，包含着脂肪、血管、神经和淋巴管等。
1.大网膜
大网膜是连于胃大弯及十二指肠起始段与横结肠之间的腹膜，作围裙状衬垫在肠曲和前腹膜壁层之间，于瘦者薄如纸，在胖者可相当厚重。呈网筛状，含有脂肪，是人体的“脂肪库”之一。
大网膜连于胃大弯与横结肠之间，由四层腹膜所构成。前两层腹膜向上与胃及十二指肠起始段的腹膜层连续，下垂到腹下部返折向上，成为腹膜的后两层，经横结肠及其系膜前方继续向上，于胰头前面和胰体前缘处移行为后腹膜壁层。在横结肠平面以下的前、后各两层腹膜相互融合，此平面以上的后两层腹膜则同横结肠前面与横结肠系膜黏着。其中自胃大弯至横结肠的大网膜前两层腹膜成为胃结肠韧带，横结肠以下的大网膜由四层腹膜构成，网膜囊的下界一般也在横结肠平面。如果横结肠平面以下的前、后各两层腹膜间未融合，或仅部分融合，那么，网膜囊的下界也可低于横结肠，甚至与大网膜下缘相一致，在这种情形下，就不存在真正的胃结肠韧带。
大网膜后两层腹膜同横结肠系膜黏着后，成为由四层腹膜所构成，但两种结构之间，仍有无血管平面可供分界。两种结构黏着后，已合并成为一单独的结构，两黏着面的腹膜上皮虽然消失，但腹膜上皮下的结缔组织支持层仍可辨认。因此，两种结构可用解剖法分离，不至于伤及大网膜内的网膜血管和横结肠系膜中的结肠血管。
在横结肠以上的大网膜是由三部分所构成的：上方的胃膈韧带；左侧的胃脾韧带；下方的胃结肠韧带；三部分结构同属胃背侧系膜的演化物。但，一般说到大网膜时，指的只是胃结肠韧带及其下方的大网膜游离部。
大网膜的上下径约23cm，横径在30~32cm 左右，面积男性约为222726.49cm，女性约966.60cm，男女性平均面积为779.26cm。网膜裙的下缘多数呈U 形，右侧缘较长，可呈舌状突起，延伸入盆腔。
大网膜具有分泌、吸收、保护、防御和再生等功能。它可分泌浆液，能在外环境中暴露，可用来修补阴道腔、支气管腔、食管与胃肠道、体表以及部分代替膀胱壁。因大网膜有丰富的血管网和淋巴管网，其多层构筑形式又加大了它的表面积，故大网膜是腹腔内吸收淋巴的主要器官，也是唯一能将完整的红细胞迅速转移入血液循环的组织。大网膜的防御功能十分突出，大网膜表面的白细胞的吞噬能力，比游离于腹膜腔中的白细胞要强；它的固定巨噬细胞，可成为游走巨噬细胞进行活动，这些细胞可在一些部位积聚成卵圆形或圆形的乳点状斑块，肉眼可看到。大网膜有向炎症器官移动，并将其包围，形成粘连，阻止炎症扩散和促进炎症消散的特殊能力。大网膜具有很强的独立生存能力，容易同其他组织愈着，并且迅速形成侧支循环。利用此点，临床上各种截取游离或带蒂网膜瓣，已应用于许多种疾病的治疗，获得成功。
大网膜的大部分游离在腹膜腔内，移动性大，易于成为疝的内容物，腹内疝患者，大网膜可以是仅有的疝内容物。大网膜粘连后，形成束带或孔，肠曲绕之旋转，形成肠扭转并被绞窄。大网膜本身也可出现扭转，这种扭转易发生在大网膜的右侧部分，由此产生的临床表现与阑尾炎相似。
2.小网膜
小网膜是连于肝门至胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜结构。据附着器官的不同：小网膜被认为由肝胃韧带和肝十二指肠韧带两部分组成。
小网膜左侧大部分从肝门连于胃小弯，称为肝胃韧带。内有胃左动、静脉，胃右动、静脉，迷走神经的分支，部分胃左淋巴结和淋巴管。右侧小部分从肝门连于十二指肠上部，被称为肝十二指肠韧带，其内容物为肝固有动脉的肝动脉支，左、右肝管和肝总管，一或数支迷走神经肝支、淋巴管，偶尔，也有迷走肝动脉及迷走肝管等。肝胃韧带和肝十二指肠韧带间无明显分界。一般情况下，小网膜的左侧份较右侧份薄，可呈窗样开孔。小网膜厚薄的不同，主要取决于脂肪含量的多少。脂肪的积聚，以距胃小弯2~3cm 范围内最明显，其余部分均较少，因此小网膜薄而透亮，经此可见肝的尾状叶。小网膜的右缘游离，其后方是网膜孔，经此孔可进入胃后方的网膜囊。
3.网膜囊
网膜囊是小网膜和胃后壁腹膜与腹后壁腹膜之间的一个扁窄间隙。是腹膜腔的一部分，是最大潜在性隐窝。
网膜囊形状不规则，主要在胃后方，也超出胃的范围向上、下方延伸。它同腹膜大囊之间只经由网膜孔相通。由网膜孔进入网膜囊，首先见到的是网膜囊前庭。网膜囊前庭在网膜孔左侧，肝尾状叶突下方，和十二指肠上部之上。过网膜囊前庭后，网膜囊向上、下方和左侧拓宽。向上方开拓的部分名上隐窝，居肝尾状叶后方。向下方的开阔部叫下隐窝，下达胃结肠韧带之后。向左侧，网膜囊终于胃脾韧带和脾肾韧带。
网膜囊前壁的结构，自上而下为：①由小网膜两层腹膜的后层；②覆盖胃后下面及十二指肠起始2cm 段后面的腹膜；③胃结肠韧带的后层腹膜。网膜囊后壁自下而上是：①大网膜后两层腹膜的前层；②后腹膜壁层，这部分后腹膜覆盖胰头前面的一小部分、整个胰体和胰颈的前面、十二指肠下水平部和升部前面的大部分、左肾前面一小部分、左肾上腺大部分的前面、腹主动脉起始部与腹腔动脉以及膈的后下部，除此之外，腹膜的后方还有膈下动脉、脾动脉、胃左动脉升段及总肝动脉通行。
网膜囊的各个缘个体间有明显差异。下缘应相当于大网膜的下缘，但构成大网膜的四层腹膜在出生后有所融合，成人大网膜的未融合腹膜并不比横结肠低多少，即是说，成人网膜囊的下缘约在横结肠平面。网膜囊的上缘在食管右侧和肝静脉韧带裂上端之间，即网膜囊上隐窝的顶，由左三角韧带后叶腹膜自肝向膈返折形成，它同时也形成了网膜囊右侧缘的上份。网膜孔在右壁上部。右侧缘的下份是大网膜的右侧游离缘。网膜囊的左侧缘小部分为食管腹段，大部分则是胃背侧系膜演化形成的胃脾韧带，脾肾韧带及大网膜的左侧缘，脾也是左侧缘的一部分。
网膜囊位置较深，胃后壁穿孔时，胃内容物常积聚于囊内，早期诊断较为困难。网膜囊是间隔胃和胃后方脏器的结构，这些脏器构成“胃床”，容胃卧在其中。外科到达构成“胃床”脏器的途径：①切开横结肠系膜及与之融合的大网膜后两层腹膜进入，此式可获充分暴露，然而若中结肠动脉位置偏左，或者存在副中结肠动脉，手术野将受限制；②经小网膜进入，这一术式的暴露较为有限；③切开胃结肠韧带进入，经此能广泛暴露网膜囊后壁，对脏器进行处理。
4.网膜孔
网膜孔又称Winslow孔，是网膜囊与大腹膜腔之间的唯一通道。是一垂直位的腹膜通道，前、后孔缘接近，上下径约3cm，一般可通过1~2横指。网膜孔前界为肝十二指肠韧带的游离右缘，韧带内含胆总管、肝固有动脉以及门静脉等；后界是覆盖下腔静脉及膈肌右脚的后腹膜壁层；下界为十二指肠上部转为腹膜外位处的上缘，以及由此转入肝十二指肠韧带的胆总管、肝固有动脉及门静脉；上界是肝尾状叶和自肝向下腔静脉返折的腹膜。由上述可见，网膜孔的上、下、前、后四界均包含重要结构，它们均不容被切断，因此，对于经网膜孔疝入网膜囊的内疝，有特殊的处理方式。（二）系膜
系膜由双层腹膜构成，将器官连在腹膜壁层或其他腹膜形成物上。系膜的两层腹膜之间有进出脏器的血管、淋巴管和神经走行。系膜一方面为腹腔内脏器病变扩散提供了途径，另一方面对腹腔的积液、脓肿起分隔作用。活动大的肠管都具有系膜，因而有小肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜及乙状结肠系膜等。
1.小肠系膜
小肠系膜是将空肠、回肠连于腹后壁的双层腹膜，呈扇形，中间部宽阔，宽径可达约20cm，向两端渐窄，借肠系膜根与后腹膜壁层移行。肠系膜根平均长约15cm，自第2 腰椎左侧起，斜向右下方，终于右骶骼关节上部，全程先后跨过十二指肠下水平部、腹主动脉、下腔静脉、右输尿管及右腰大肌的前方，肠系膜上动、静脉即在十二指肠下水平部上缘处进出肠系膜。肠系膜的肠缘长达5~7m，由于小肠系膜根部与小肠缘的长度相差悬殊，小肠系膜形成许多皱褶。肠系膜的两层腹膜之间，夹有肠系膜上动脉的空肠支、回肠支，以及和它们的伴行静脉，还有神经丛、乳糜淋巴管、许多肠系膜淋巴结、结缔组织及脂肪。小肠系膜以空肠起始段者脂肪含量较少，向回肠终末段肠系膜脂肪含量逐渐增多，故空肠的肠系膜较回肠的肠系膜更能透光，空肠上段的肠系膜，可呈现缺乏脂肪的透亮区（系膜窗）。
2.阑尾系膜
阑尾系膜是一三角形的腹膜皱襞，附着于回肠末端肠系膜的后面，向远侧延伸至阑尾尖，有时则只及阑尾的近侧2/3段左右，以一包含着脂肪的腹膜嵴告终，阑尾系膜内含有供应阑尾的血管、神经、淋巴管和淋巴结等。
3.横结肠系膜
横结肠系膜是将横结肠系于腹后壁和胰腺的双层腹膜结构，也是中间部宽，向两端渐窄，整个系膜由上、下两层腹膜构成。上层腹膜与大网膜的后层腹膜黏着，可用解剖法将黏着分离，使两者分开。下层腹膜向后上方移行，成为被覆盖胰腺下面的腹膜，继而转至十二指肠下水平部和升部的前面。在两层腹膜之间，有供应横结肠的中结肠血管、神经和淋巴管、淋巴结等。中结肠动脉在横结肠系膜内向右下方走行，使动脉左侧的横结肠系膜部分，有较大的无血管区，这在外科中有重要作用。有时，在中结肠动脉以外，还有副中结肠动脉存在，副中结肠动脉通常走行向左下方，使无血管区变小。
4.乙状结肠系膜
乙状结肠系膜将乙状结肠悬附于后腹膜壁层，较长，位于左髂窝内，附着线呈A形，其尖接进左髂总动脉分叉处，左侧支于左腰大肌的内侧下行，右侧支降入骨盆，于中线处终于第3 骶椎平窗。乙状结肠系膜两层腹膜之间，有乙状结肠血管和痔上血管及神经，淋巴管等通行，系膜根尖的后方，常有左输尿管降入盆腔。（三）韧带
韧带是连于腹、盆壁与脏器之间或连接相邻脏器之间的腹膜结构，对脏器有固定作用。常根据其所连接的脏器或形态命名。
1.肝的韧带
肝的下方有肝胃韧带、肝十二指肠韧带，上方有镰状韧带、冠状韧带和左右三角韧带。
2.胃的韧带
包括肝胃韧带、胃结肠韧带、胃脾韧带和胃膈韧带等。
3.脾的韧带
包括胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带等。
4.其他
膈结肠韧带、十二指肠悬韧带等。
其中，胃结肠韧带是胃癌向横结肠转移和横结肠癌向胃转移的直接通道。Cullen征（脐周出血，见于坏死性胰腺炎等），是源于胰腺的炎性成分通过肝胃韧带这个潜在通路到达脐周的。（四）皱襞、隐窝和陷凹
腹壁、盆壁与脏器之间或脏器与脏器之间腹膜形成隆起，称为皱襞，其深面常有血管走行。在皱襞之间或皱襞与腹、盆壁之间形成的凹陷称为隐窝，较大的隐窝称为陷凹。
腹膜隐窝多见于消化管的腹膜被覆关系发生改变之处，如十二指肠空肠曲、回盲交界处、乙状结肠系膜附近。腹膜隐窝的临床意义在于可经此形成腹膜内疝。
1.十二指肠区隐窝
十二指肠区隐窝分4 大类共11 种。（1）十二指肠升段左侧和后方的隐窝：
包括十二指肠上隐窝、十二指肠旁隐窝、十二指肠后隐窝及十二指肠下隐窝。（2）十二指肠升段上方的隐窝：
包括高位十二指肠旁隐窝和高位十二指肠下隐窝。（3）十二指肠升段下方的隐窝：
又分为低位十二指肠上隐窝和低位十二指肠下隐窝。（4）十二指肠升段右侧的隐窝：
均延伸入肠系膜根的后方，又分高位、中位及低位小肠系膜襞隐窝。
上述11 种隐窝中，以十二指肠上隐窝和十二指肠下隐窝常见，其次是十二指肠后隐窝、低位十二指肠下隐窝，其他各隐窝的出现率均较低。（1）十二指肠上隐窝：位于十二指肠升部上份的左侧，平齐第2 腰椎，前界是十二指肠上襞。此襞弦月形，其半月形游离下缘凹向下方，自十二指肠空肠曲向左延伸约2.5cm，没入左肾前方的后腹膜壁层，两者移行处的后方有肠系膜下静脉上行。十二指肠上隐窝深约2cm，位于左肾静脉与腹主动脉所形成的夹角处。一般情况下，十二指肠上隐窝是十二指肠区的最大隐窝。（2）十二指肠下隐窝：常与十二指肠上隐窝同在，共同形成一个卵圆形开口。十二指肠下隐窝位于十二指肠升部下份的左侧，与第3 腰椎平齐，前方为三角形的十二指肠下皱襞，十二指肠下隐窝可能只是一浅窝，也可能是向右下方深入约2.5~3cm 的盲袋，隐窝向上开口，面向十二指肠上隐窝，是腹内疝好发部位。（3）十二指肠旁隐窝：此窝位于十二指肠升部稍左侧，居弦月形十二指肠旁皱襞的后方，开口向右侧；有时与十二指肠上、下隐窝同时存在。（4）十二指肠后隐窝：是十二指肠区的最大的隐窝。此窝呈现于十二指肠下水平部和升部之后，腹主动脉前方，向上可高达十二指肠空肠曲。十二指肠后隐窝深8~10cm，两侧有十二指肠腹壁皱襞为界，窝口开向左侧下方。（5）肠系膜腹壁隐窝：在十二指肠下水平部的下方，肠系膜的根部，向右深入肠系膜上份；窝口大，开向左侧，相当于上述十二指肠隐窝分类中的低位小肠系膜襞隐窝。
2.回盲区的隐窝
回盲区的隐窝一般较小，它们的重要性在于可用作标志，而不是因为有内疝经此形成。回盲区的隐窝分为8 种，包括回盲上隐窝、回盲下隐窝、盲肠后隐窝、升结肠后隐窝（窝口朝右侧）、升结肠右隐窝（窝口朝下）、回肠后隐窝（窝口朝下、内藏阑尾）、阑尾后隐窝（窝口朝下）及特殊大窝（窝口朝向左侧，内藏阑尾，大部分盲肠和小部分升结肠）。（1）回盲上隐窝：
由一弓形越过回结肠动、静脉的回盲上皱襞所围成，回盲上隐窝是一窄隙，前界是回盲上皱襞，后方为回肠系膜，右侧界是回盲交界，下界为回肠末段，隐窝口开向左侧下方。可是，回盲上皱襞较回盲上隐窝更重要，因其内有血管通行其中。（2）回盲下隐窝：
又名回阑窝，回盲下隐窝由回盲下襞所围成，回盲下隐窝前界是回盲下襞，上方为回肠后面及其系膜，右侧是盲肠，后方为阑尾系膜的上份；隐窝向左侧下方开口。回盲区有炎症时，特别是当阑尾及其系膜处于后方时，易将回盲下襞误认为阑尾系膜。（3）盲肠后隐窝：
位于盲肠后方，盲肠后隐窝前方是盲肠，后界为腹膜壁层，两侧界为自盲肠连至后腹膜壁层的腹壁结肠襞。阑尾常处于盲肠后隐窝中。（4）结肠旁隐窝：
位于升结肠及其系膜的后方，开口于右外侧结肠旁沟。在结肠旁隐窝处形成的内疝，可以出现绞窄。
3.乙状结肠间隐窝
此窝一般约在左骼总动脉分叉处，窝口开向左侧下方，乙状结肠间隐窝的后壁是后腹膜壁层，腹膜的后方，可有越左骼总动脉分叉处表面而过的输尿管。隐窝的大小由仅一个小窝到可容一个小指置入不等。
4.肝肾隐窝
又称Morison窝，或右肝下间隙，位于肝右叶下方与右肾和结肠右曲之间，仰卧时为上腹部腹膜腔最低处，脓液和腹腔渗出物多先积聚于此，也是腹膜肿瘤的好发部位。
十二指肠附近，回盲区及乙状结肠三处常见的隐窝，除盲肠后隐窝系成人较儿童非常显著地多见以外，其他各隐窝均是儿童较成人中
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