作者：高建忠、余晖
出版社：中国中医药出版社
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临证实录与抄方感悟试读：
中医师承学堂临证实录与抄方感悟主编 高建忠 余 晖中国中医药出版社·北 京·图书在版编目（CIP）数据
临证实录与抄方感悟/高建忠，余晖主编.—北京：中国中医药出版社，2014.8（2018.7重印）（中医师承学堂）
ISBN 978-7-5132-1906-8
Ⅰ.①临… Ⅱ.①高… ②余… Ⅲ.①中医学—临床医学—经验—中国—现代 Ⅳ.①R249.7
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第091828号
中国中医药出版社出版
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开本710×1000 1/16 印张18 字数232千字
2014年8月第1版 2018年7月第3次印刷
书号 ISBN 978-7-5132-1906-8
定价 55.00元
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版权专有 侵权必究《临证实录与抄方感悟》编委会
主 编 高建忠 余 晖
副主编 裴晋云 冯文全 徐春丽
编 委 周一民 孟 伟 张丽芳
夏津滨 赵 军 郭源慧
白建宏 吕小琴重视中医传承（序）
中医的传承既是一个老话题，也是一个新命题。之所以说它是个老话题，在于它是中医发展的内在动力，在中医药事业发展中具有重要的地位和作用。关于这一点，国医大师颜德馨也谈到，中医的传承是关乎中医生死存亡的大事，是中医能否延续和发展壮大的根本，是中医药事业的生命线。说它是个新命题，是因为在当前中医药发展面临许多新情况、新问题的形势下，如何保持和发扬中医药的特色和优势又成了一个必须由中医药工作者迫切回答的新问题。
推动中医药事业的科学发展，队伍是基础，人才是关键。在中医药的人才培养方面，大家都紧紧盯住了两点。一方面是抓医生，从20世纪90年代以后陆续开展的全国名老中医药专家学术经验继承工作到今天的各种中医优秀临床人才研修项目，既较好地总结了老一辈中医药大家、名家的学术经验，又培养了一大批能够坚持中医特色、能够继承创新的真中医、铁杆中医、名中医。另一方面是抓学生，遵循中医药人才的成长规律，积极探索现有中医药人才培养模式的改革，旨在培养能够适应中医药发展的人才。而在这两点上，无一例外地都把传承作为关键要素和重点突破。
在我们看来，做好中医的传承工作，一要有好的老师，为学生传道授业、树立榜样、指引方向。二要有好的学生，爱中医、信中医、扬中医。关键还要有好的培养模式。近年来，我们一直在思考，如何把传承纳入到今天的院校教育中，找准院校教育与师承教育的最佳结合点。有鉴于此，我们山西中医学院遵循中医药人才成长规律，大胆开展了教学改革，将传承教育更多地纳入到人才培养的整体框架中，设置了基础理论学习拜名师、专业课程学习拜名医的改革环节，并积极付诸于实践。同时，我们还积极鼓励青年中医拜师求学、跟师研修。
纵观我校青年中医高建忠的成才历程，他始终把传承作为使命和责任，走出一条青年中医奋发成才的新路子，为广大在校学子树立了榜样、做出了示范。他熟读仲景之书，勤思东垣之法，学经典而明医理，遵古法而尚创新，重传承而勤临证，身体力行“熟读王叔和，不如临证多”。不仅自己求道于名师冯世纶，侍诊抄方、思辨中医，更积极参与到中医人才的培养，作为一名“学生导师”言传身教，教授中医理法方药之大纲，学生所撰临证心得屡屡见诸于报端。
本书是高建忠跟名师和带学生的临证实录，他用一个个生动的案例，抽丝剥茧辨病证，圆机活法用经方，详解了中医治病明经、别脉、识证、处方的根本法则，既是他跟名师、谈治学的临床心悟，也是他带学生、传薪火的真实记录，更是我校教学改革学生早临床、多临床的生动写照。
欣然为序！山西中医学院党委书记、博士生导师张俊龙2014年4月5日做一个“富有”的人（自序）
我经常对我的学生说：“要做一个‘富有’的人！”
我说的“富有”，主要指精神层面上的富有。
学有专长，心无旁骛，每天醉心于自己的学问之中，再加上老师的关爱、学生的爱戴、患者的敬重，这还算不上“富有”吗？
我喜欢中医，喜欢诊室，喜欢讲台。我完全把自己的生活置于“中医”之中，并为之幸福。
2004年我在《中国中医药报》上读到冯世纶老师关于论述张仲景如何写成《伤寒杂病论》的文章，被其中六经来自八纲的观点所吸引。后读及冯世纶老师主编的《中医临床家胡希恕》一书，被其中“治哮喘不用麻黄，却独崇大柴胡汤”“哮喘病发虽在肺，痰饮瘀血为主因”“哮喘治疗效卓著，辨方证上下工夫”等论点所折服，于是决意拜师学艺。在众人的关爱和帮助下，2010年终于遂愿，与余晖同拜冯世纶老师门下，侍诊抄方。白天抄方，晚上读书，与同门切磋，和老师问难。为了整理跟师所得，与余晖合力整理了老师的20则医案，在《中国中医药报》上连续载出（即书中上篇前20章，有改动）。
应该说，冯世纶老师的临证体系和我先前的临证体系完全不同，而这并不影响我跟老师的学习。老师先辨六经，继辨方证，几乎非经方不用，这在中医临床界是独树一帜的。在2012年出版的《中日韩经方论坛》一书中，我曾把老师和我的学术观点作了粗浅的整理，分别使用的标题是：《传承经方本真，完善方证对应》《明辨外感内伤，拓展经方应用》。
下篇是跟我抄方的学生们写出来的一部分片言只语，本不足以示人，汇集在此，一以留作纪念，一以借鉴后学。这些“孩子们”勤学善思，部分已在工作岗位上干得较为出色。在这里，我把他（她）们的班级和单位罗列于下（学校都是山西中医学院）:
余晖，2003级传统中医班学生，现工作于北京中医药大学东直门医院东区皮肤科。
冯文全，2003级中医1班学生，现工作于北京同仁堂山西连锁药店医馆中心。
徐春丽，2003级传统中医班学生，现工作于南京市中西医结合医院。
周一民，2004级传统中医班学生，现工作于丹阳市中医院呼吸科。
孟伟，2004级传统中医班学生，现工作于山东中医药大学附属医院耳鼻喉科。
张丽芳，2005级针推班学生，硕士毕业后待业。
夏津滨，2007级中医传统班学生，现中国中医科学院在读硕士研究生。
裴晋云，2009级中西医结合临床3班学生，在读。
赵军，2009级中医传统班学生，在读。
郭源慧，2010级中医传统班学生，在读。
吕小琴，2010级中医传统班学生，在读。
白建宏，现工作于山西古县古阳镇卫生院。
中医需要实实在在的临证传承。中医的生存、传播、光大，必须依赖于一个个好的临床医生。每一个服务于一方的好中医，有如中医传播的一个火种。我告诉跟我学习的这些“孩子们”：“做一个让病人口口相传的好中医！”
在中医这条路上，我会继续学习、进步，我也会持续传道、授业。我也希望我的这些学生们有如我一样学习、进步、传道、授业。高建忠2015年12月师承学堂实录上篇——跟师冯世纶抄方冯世纶老师师承胡希恕先生，以八纲解读六经，临证先辨六经，继辨方证，在经方界独树一帜。笔者与余晖在2010年跟师抄方，抄方之余思考、切磋，写成前20篇，旨在与老师在临证思维上的沟通。后5篇是笔者跟师后在临证中的思考。高建忠方证对应治愈高烧4年体会
笔者临证喜用经方，但总感不悟经方真谛。久仰慕进而拜入当代经方大家冯世纶先生门下，日日侍诊于侧。老师先辨六经，继辨方证，诊治处方，井然不紊。近治一4岁男孩，反复高烧4年，使用经方4剂而愈，经方的魅力得到淋漓体现。原案实录，供同道参阅。案例李某，男，4岁。2010年3月6日初诊。患儿自出生10月左右开始反复发热，经多方中、西药物治疗，但一直未能控制高烧。为了给孩子治病，全家由农村搬到北京居住。家长苦诉：“隔三五天就发烧，可以没有任何原因。一发病就是高烧，又特别难以控制。”经多家三甲医院门诊及住院检查，仍考虑呼吸道炎症性病变。昨晚无明显诱因，患儿又出现发热，体温38.6℃，自服“退热药”汗出热退，今晨体温又上升至39.6℃，遂慕名就诊于冯老门诊。诊见：发热，鼻塞，流涕，四逆。舌尖红，舌苔白，脉浮紧数。
辨六经属太阳、阳明合病，辨方证属大青龙加薏苡败酱石膏汤证。
用大青龙汤“解太阳表，清阳明里热，并祛在表之水湿”，合用薏苡附子败酱散去附子“清热、排脓、消肿（鼻流浊涕）”。
处方：生麻黄18g，桂枝10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g，败酱草18g，生石膏45g，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。
嘱当晚先服四分之一量，温服后盖棉被，使其见微汗。如汗出后，停后服。如无汗，继服四分之一量。停用其他药物。
2010年3月8日二诊：上方第1次服药后未见汗，但小便增多，体温有所下降（仍然39.4℃）。继服第2次、第3次皆未见汗，于是其父第四次给患儿服下剩下的四分之一，即一剂药服尽，午夜汗出，体温恢复正常。患儿安睡，次日白天玩耍如常。至晚上体温又开始上升，达38.8℃，未服退热药，今日来诊。诊见：发热，咽干，口干欲饮水，纳食减少，大便尚调，鼻流浊涕，精神欠佳。舌质红，口唇红如妆，舌苔白，脉细滑数。
据冯老师经验，“外感表解而热不退”多现小柴胡加生石膏汤方证。
辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加石膏汤证。
精确而言，用小柴胡加生石膏加桔梗汤（实即小柴胡加生石膏汤合小柴胡加桔梗汤）。
处方：柴胡24g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桔梗10g，炙甘草6g，生石膏60g，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。服法同前。
2010年3月10日三诊：服药后仍有发热，但只用中药，不需用退热药即能控制。发热前有恶寒，精神明显好转，纳食尚可，鼻流浊涕。舌苔转黄，脉浮弦数。
辨六经属三阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤合白虎汤证。
因里热重，生石膏“若不大量用则无效”，故用至100g。
桂枝汤“既是发汗解热汤剂，又是安中养液调和营卫之方”，“本方药力微薄平稳，既非大热，又非大汗之药，合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗、止汗法，是驱邪不伤人的”。笔者认为：面对连续病理性发热、药物性发汗后的患儿，这种用药法是弥足可贵的。
处方：柴胡24g，黄芩12g，清半夏15g，炙甘草6g，桂枝10g，生白芍10g，生石膏100g，知母12g，生山药10g，党参10g，桔梗10g。1剂，水煎服。
2010年3月11日四诊：昨晚服药后汗出，热退，今日已无发热，精神好，纳食尚好，大便调。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脉浮紧数。
辨六经属太阳、阴明合病，辨方证属麻黄杏仁薏苡甘草汤证。
所用麻黄杏仁薏苡甘草汤加败酱草，取其发越湿气、清利阳明为治。
处方：生麻黄10g，生薏苡仁30g，炒杏仁10g，炙甘草6g，败酱草30g。1剂，水煎服。
药后诸症悉退，痊愈。体会
本患儿反复高烧4年，实属罕见。用经方短期能治愈，体现了经方六经辨证及辨方证的科学性。四诊而愈，实属不易。体会多多，今述一二。1.认识治病须先辨六经，继辨方证
发热本属常见病证，中医治疗每每应手而效。但临证不乏难治者，常使医者恨无良方、效方可用。本案患儿百药遍施，且从治疗过程中可以看出，确属难治者。四诊而愈，诚属不易。
从辨六经来看，本案始终以阳明病为主，外合太阳、少阳。在冯老的六经辨证思维中，大青龙汤证、麻黄杏仁薏苡甘草汤证属“太阳阳明病方证”，薏苡附子败酱散证、白虎汤证属“正阳阳明病方证”（上述引文出自冯世纶老师主编的《解读张仲景医学》一书）。2.认识方证对应的科学性内涵
本患儿高烧反复发作近4年，其原因与治疗不当不无关系。滥用抗生素甚至激素自是原因之一，而中药药不对证，过用清热解毒及发汗退热，也是原因之一。本次治疗，冯老先辨六经，继辨方证，方药对证，因而能使病变速愈。冯老临证非常强调对方证对应的认识，指出对方证对应的认识，不但要仔细品读《伤寒论》的条文，更重要的是在临床中不断总结经验。《伤寒论》“随证治之”即教导后学者要做到方证对应，证药对应。不但是证与方对应，更强调证与药对应；不但是药味的对应，更重要的是药量的对应。
本患儿所用大青龙汤，麻黄用18g，本是成人用量，为了便于掌握，嘱其服四分之一，见汗即“止后服”。但该患儿服了四分之三仍不能汗出热退，而服下全剂，方见汗出。也就是说，麻黄18g是他的适应量，18g才达到方证对应。不是每个人、甚至成人都用到18g，是要看具体的证。
这一用药规律法则，不但见于各方证，更详见于每方后药物的煎服法。如桂枝汤煎服法：“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升……若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。”冯老临证，特别强调经方服药这一原则。患儿来北京后，也曾找过不少名医治疗，开始亦见效，后来就不见效。其中原因之一，一次门诊开七剂药，服一剂药，证已变，再服是药，药已不对证，不但无效，反而有害。冯老遵照经方用药原则，每诊处一方一剂，方随证转，随证治之，务在做到方证对应、证药对应，这是使病愈的重要原因。
值得一提的是，本案患儿年仅4岁，久病，连续发热，大剂汗法、清法，治疗过程中并没有出现明显的饮食异常和精神异常，热退后身体状况同步复原，这与方证相合、组方合理是分不开的。抽丝剥茧辨方证案例陈某，男，76岁。2010年3月10日初诊。多年来失眠、腹胀，伴见纳差、时有心慌、发际生疮（湿疹）、口不干、有口苦、大便干。舌苔黄腻，脉大。以失眠、腹胀为最主要症状。
腹胀、纳差，脉不浮、不弦，苔腻，提示病位在里。
结合便干、口苦，似有阳明之嫌，但口不干、脉不实（脉大），提示此腹胀属太阴。在太阴方证中，外台茯苓饮方证与本案较合，冯老在《中国汤液经方》一书中指出：“本方治心下痞硬、逆满、食欲不振确有验，加半夏增橘皮用量尤良。”
失眠，伴见心慌、口苦、便干、苔黄，似有少阳半表半里之嫌，但脉不弦，结合腹胀属里，仍辨为阳明里证，属治疗虚烦心悸不得眠的黄连阿胶汤方证（主症为失眠伴心慌，脉不见弦，故不辨为大柴胡汤证）。
辨六经属太阴、阳明合病，辨方证属黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。
处方：黄连6g，阿胶珠10g，清半夏15g，党参10g，陈皮30g，枳实10g，茯苓12g，焦白术10g，黄芩6g，炮姜6g，三七粉（分冲）2g。7剂，水煎服。
2010年3月17日二诊：纳食、睡眠有所好转，腹胀减轻，心悸、心慌明显。舌苔白腻，脉细结。
本诊以心悸为突出症状，结合脉细结，以及患者高龄体衰，辨为厥阴炙甘草汤方证（冯老早年将炙甘草汤方证列入里虚寒之太阴病，近年随着临证体会、思考，认为炙甘草汤方证当属寒热错杂之厥阴病）。
辨六经属厥阴病，辨方证属炙甘草汤方证。
处方：炙甘草12g，党参12g，麦冬15g，生地15g，麻子仁10g，桂枝15g，阿胶珠10g，茯苓15g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年3月24日三诊：心悸减轻，纳食尚可，腹胀不明显，大便偏溏，口微干，不苦，发际湿疮此起彼伏。舌苔白腻，脉细结。
本诊以发际湿疮为显，考虑病在太阳，结合失眠、腹胀，辨为外寒内饮的桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证，同时合用治疗疮痈属太阴的赤小豆当归散及疮疡属阳明的附子薏苡败酱散。
本诊辨证用方最难、最杂，前两诊为其作了一定的铺垫。
综合而言，辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤合薏苡附子败酱散合赤小豆当归散方证。
处方：黄连6g，阿胶珠10g，莲子心3g，生薏苡仁18g，败酱草18g，桂枝15g，炙甘草6g，生龙、牡各15g，连翘12g，赤小豆15g，当归10g，茯苓12g。7剂，水煎服。
2010年3月31日四诊：发际湿疮明显减轻，睡眠进一步好转，大便偏溏。
用方加强温补太阴之力，上方去茯苓，加炮姜6g、党参10g。7剂，水煎服。
2010年4月7日五诊：患者说：“这几天是我两年来身体最好的状态。”发际湿疮基本消退，纳食较好，脘腹无明显不适，精神较好，睡眠尚欠佳，大便不爽，口微干。舌苔白，脉沉弦滑。
辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。
处方：桂枝10g，炙甘草6g，生龙、牡各15g，黄连6g，黄芩6g，阿胶珠10g，莲子心3g，党参10g，陈皮30g，炮姜6g，清半夏15g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年4月14日六诊：睡眠渐好，余无明显不适。苔白，脉沉弦滑。
辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤方证。
处方：黄连3g，黄芩6g，阿胶珠10g，桂枝15g，炙甘草6g，生龙、牡各15g，远志10g，菖蒲10g，茯苓15g，莲子心3g，陈皮30g。7剂，水煎服。嘱药后无明显不适即可停药，停药后怡情养生。
四诊、五诊、六诊基本是前三诊基础上的调整。体会
本案患者高龄久病，病情较为复杂。前后六诊，服药42剂，医患配合良好，疗效极为明显。整理本案，体会如下。1.关于六经病的传经
传统解读《伤寒论》“传经”，即邪气由某经进入另一经，是一个很重要的概念，有“循经传”“越经传”“表里传”等诸多概念。对于病情单纯者，这种传经理论似也符合临床。但是，对于部分病情较复杂者，若拘守“传经”之说，经常有牵强之感。
如本案中，病涉太阳、阳明、太阴、厥阴四病，一诊为太阴、阳明合病，二诊为厥阴病，三诊为太阳、阳明、太阴合病等，很难用传经理论去解释。冯老指出，“六经”本不是“经”，不能用“经络”、“脏腑”概念去理解，也就绝不存在“传经”之说。临证辨六经是依据人体患病后所反映出来的症状特点来进行的，即使是今日太阳，明日太阴，后日又复太阳，只要明确辨出，就是客观存在，没必要用过多的“理”去推测可能不可能。
关于这一点，实际上涉及“六经实质”这一问题。冯老在《解读张仲景医学》一书中引用经方大师胡希恕先生的一段话来阐明六经实质：“基于八纲的说明，则所谓表、里、半表半里三者，均属病位的反映；则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情的反映。临床实践说明，病情必反映于病位，而病位亦必因有病情的反应而反应，故无病情则亦无病位，无病位则亦无病情，以是则所谓表、里、半表半里等证，同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳，无论表、里、或半表半里的病位上，均亦有阴阳两类不同的为证反应，这样三个病位，两种病情，则证为六，亦即所谓六经者是也。”2.关于复杂方证的辨别
以表、里、半表半里定病位，以阴、阳、寒、热、虚、实分病性，由此辨出六经，进而辨出方证，这就是临证中的辨证论治。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出：“中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。”同时也指出：“不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细观而熟记之。”可见，辨证论治中最重要、同时也是最有难度的在于辨方证。而对于久病、杂病来说，方证往往并非单一，对这类复杂方证的辨别就更是不易了。
以六经提纲证为基础，结合具体症状表现，先辨六经，继辨方证，此为常。而在复杂方证的辨别中，必须知常达变，因为方证复合，常常使每一方证都不表现为常态。同时，影响患病的很多因素也会影响到具体方证常态的表现。如冯老在《解读张仲景医学》一书中指出：“仲景治病，所谓辨证论治，重在辨八纲、六经，但影响人体患病的还有很多因素，如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等，因此，还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等，这种辨证论治思想，详细地体现在辨方证中。”
如本案中，若根据六经提纲证衡量，似乎六经病的辨别都不典型。而具体到每一方证的辨别，也多有“捕风捉影”之嫌。之所以出现这种情况，是由于六经病的复合、方证的复合等多种因素的彼此影响而成。而真实的临证辨证论治，也往往如是。
综观本案，病涉四经，方证复合多变，六诊处方极尽变化，但每诊皆效，终收全功。方证辨证的规范性、灵活性、有效性，在本案中得到淋漓体现。鼻炎因于外邪里饮案例李某，女，62岁。2010年3月24日初诊。患过敏性鼻炎10余年，全年性，每日发作性目痒、鼻痒、喷嚏、流清涕。伴见面热，尿频，夜尿2～3次，大便干。每日口服“扑尔敏”3片以缓解症状。舌苔白，脉沉细滑。
考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳，故用荆芥、防风、白蒺藜合桂枝以开太阳之表。
着眼于尿频，取用治疗外邪里饮的五苓散方合利湿活血的赤小豆当归散方。
辨六经属外邪里饮化热之太阳、太阴、阳明合病，辨方证属五苓散合赤小豆当归散方证。
处方：桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻18g，生白术18g，赤小豆15g，当归10g，荆芥10g，防风10g，白蒺藜12g。7剂，水煎服。
2010年3月31日二诊：尿频、大便干明显好转，鼻痒、喷嚏缓解不明显，下午5时左右仍有面热，口中和，舌苔白，脉弦细。
尿频、便干好转，提示上方治里饮取效，但鼻痒、喷嚏不解，提示开太阳不力，遂改用麻黄汤开太阳之表，加苍术、半夏治里饮。
午后面热考虑有阳明证，故加用薏苡仁、败酱草、生石膏以清阳明。
综合而言，辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属麻黄加术汤合薏苡败酱散方证。
处方：麻黄10g，桂枝10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，生薏苡仁18g，败酱草18g，桔梗10g，生石膏45g，苍术15g，清半夏15g。7剂，水煎服。
2010年4月7日三诊：鼻痒、喷嚏明显好转，每日口服“扑尔敏”1片即可。午后面热已，大便正常，口中和。但尿频又复明显，夜尿4次。舌苔白，脉沉细滑。
鼻痒、喷嚏减轻，提示开太阳效佳。
面热已，提示清阳明得效。
但尿频加重，提示里饮较甚，故转方以初诊方加减治里饮为主。
3月24日方去白术、白蒺藜，加苍术15g，生薏苡仁18g，桔梗10g，清半夏15g。7剂，水煎服。
2010年4月12日四诊：尿频不明显，夜尿1～2次。已停服“扑尔敏”，尚有鼻塞、喷嚏。舌苔白，脉沉细。
尿频已，提示治里饮取效。
又转方以二诊方加大剂温化里饮之细辛，开表治饮并重。
3月31日方加细辛15g。7剂，水煎服。
药后无明显不适，停药。体会
过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，为临床常见病、多发病。该病的发生与患者体质和所处环境有关。对该病的治疗，西医至今缺乏特异性手段，中医治疗也往往得失参半。本案患者经前后四诊，服药28剂，取得短期效果，确属不易。
纵观本案治疗，一、三诊和二、四诊处方用药似乎出入很大，但始终围绕一条主线，即“外邪里饮”。方药几经转折，但始终不离“开表治里”。1.关于麻黄加术汤
麻黄加术汤，《金匮要略》中本治“湿家身烦疼”。本案中冯老移用治疗外寒里饮，以麻黄汤解表治外寒，以苍术（配麻黄）利小便治里饮。本方原方术为白术，《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此处以苍术为当。”同时指出：“人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便，方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。”2.关于尿频
与泌尿系统无关的病证，也许很多医生不会主动询问患者的小便情况。即使偶尔问及，部分医生也不一定会重视。而冯老临证，每例患者都要仔细询问患者小便情况，哪怕是患者较别人小便次数稍多，或者较自己病发前小便次数稍多，都要记录“尿频”。同时一定要问及夜尿多吗？夜尿几次？一旦采集到有尿频一症，辨证时就会考虑到饮证。如果上有口干，下有尿频，冯老用方多会首选治外邪里饮的五苓散方（当然本案中没有出现明显口干）。跟冯老临证抄方，最大的体会之一就是经方家的问诊非常详细。痹痛因于厥阴太阴合病案例戴某，女，76岁。2010年3月10日初诊。周身关节痛、肌肉痛1年余，经多方诊治不能明确诊断，治疗也无疗效。诊见：手指关节痛，腰、背、髋、膝疼痛，四肢肌肉也时有疼痛，时好时差，影响睡眠。伴见口干、四逆、纳差，时有身颤。舌苔白，脉细弦。
患者高龄，久病，体弱，四逆，纳差，辨为里虚寒之太阴病。
结合痹痛，辨为桂枝芍药知母汤证。
辨六经属太阴病，辨方证属桂枝芍药知母汤加茯苓、陈皮、狗脊证。
处方：麻黄6g，桂枝10g，知母10g，白芍10g，苍术15g，制附子12g，茯苓12g，防风10g，炙甘草6g，狗脊15g，陈皮30g，生姜15g。7剂，水煎服。
2010年3月17日二诊：诸症同前，大便偏干。
上诊用药1周无效，反证辨方证有误。
着眼于口干、便干、四逆，辨为厥阴、太阴合病的柴胡桂枝干姜汤证合当归芍药散证。
辨六经属厥阴、太阴合病，辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。
处方：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙、牡各15g，桂枝10g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术15g，泽泻12g，茯苓12g，炙甘草6g。7剂，水煎服。
2010年3月24日三诊：患者自诉第一方无效，而服第二方效果特别好。口干、身痛、身颤、关节痛皆明显减轻。舌苔白，脉细弦。
上方干姜改为10g，继服7剂。
2010年3月31日四诊：诸症继续好转，腰背疼痛较显，手足较前温和。舌苔白，脉细弦。
上方加狗脊15g，7剂，水煎服。
2010年4月7日五诊：周身感觉舒适、轻松许多，关节疼痛已不明显，四逆无，睡眠也明显改善，纳食好，大、小便正常。舌苔白，脉细弦。
上方去苍术，加生白术15g，泽泻改为15g，狗脊改为12g，7剂，水煎服。
2010年4月14日六诊：诸症俱已，无不适。
嘱上方继服7剂，停药。体会1.辨方证是辨证的尖端
中医学术流派不同，理论体系有别，但对于临证者来说，所处方药疗效的有无及高低，取决于处方所治之证与病人所患之证的吻合程度，这是不争的事实。我们可以用“君、臣、佐、使”破解麻黄汤的组成，用“三补三泻”解读六味地黄丸的组成，但我们发现，能如此熟练解读和掌握方剂的医生，并不全部是临床疗效高的医生。为什么？或许我们可以作这么一个比喻：用药如用兵，辨证论治的全过程包括“战略部署”和“短兵相接”，我们所学的所有中医理论储备都是为战略部署服务的，真正短兵相接是处方纸上的方证对应，而最终成败见分晓的正是短兵相接。正如本案，初诊辨证似也正确，但方证不合，一无寸效。转而二诊方证相合，取效明显。个中差别，需临证者勤学苦思，另加“慧然独悟”。
关于辨方证，胡希恕先生从临床角度有过一段非常精辟的论述：“六经和八纲虽然是辨证的基础，并且于此基础上，亦确可制定施治的准则，有如上述，不过若说临证的实际应用，这还是远远不够的，例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂为数很多，是否任何一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行、绝对不行，因为中医辨证，不只是辨六经八纲而已，而更重要的是还必须通过它们，以辨方证的适应证，太阳病当然须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药，如更具体地讲，即于太阳病的一般特征外，还要细审患者其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效……辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细玩而熟记之。”（见于《胡希恕讲伤寒杂病论》）2.关于柴胡桂枝干姜汤方证
柴胡桂枝干姜汤方证见于《伤寒论》“太阳篇”第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”对于本方证的解读，传统多从脏腑经络角度作解，认为证属少阳而见脾虚、津伤者，或证属少阳而见太阴虚寒者，或证属肝胆郁热而见脾虚、脾寒者，等等。而冯老在传承其老师胡希恕先生学说过程中，反复研读《伤寒论》第147条和148条，结合临证实践，明确提出本方证属厥阴病而非少阳病。冯老在《解读张仲景医学》一书中指出：“诸家认为，本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以《内经》释《伤寒》的影响，总认为半表半里为少阳，小柴胡汤证为少阳病代表，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，故认为仍属少阳，其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是八纲加入半表半里理念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，阳证为少阳病，阴证为厥阴病。”“干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，同时提示后人，小柴胡汤重在解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。”
柴胡桂枝干姜汤是冯老常用方之一，诸病表现为寒热错杂之厥阴病者，多有用本方的机会。冯老临证辨本方证着眼的要点是上有口干（或口苦），下有便干，外有四逆。令笔者感兴趣的是，如从脏腑、经络角度作解，本方证当有脾虚、脾寒（或太阴虚寒），其用方重要指征之一就是便溏。但冯老依八纲释六经，认为本方证当有便干，即148条所说“阳微结”。《胡希恕讲伤寒杂病论》中明确指出：“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。”
连续五诊，主证、主方不变，只在用量、用药上微调，终收全功。冯老在使用柴胡桂枝干姜汤时，每每合用当归芍药散，问及原因，冯老的答复是：本方证多有血虚水盛。耳鸣因于少阳阳明合病案例冯某，女，38岁。2010年3月31日初诊。双耳鸣响半年，耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”，中、西药物治疗，效果不显。诊见：双耳鸣响，呈持续性，伴见头晕，胸闷，失眠，易惊，腰酸，精神欠佳，大便不爽，舌苔白腻，脉弦细。
本案以耳鸣为主诉，属清窍病变，首先考虑半表半里证。
患者见证较杂，尽管有精神欠佳，但尚值壮年，未见四逆，故考虑为半表半里之阳证而非阴证。
症见胸闷、易惊而失眠，极似第107条所描述之“胸满烦惊”，故辨为柴胡加龙骨牡蛎汤证。
未见小便不利、大便干结，故去掉方中茯苓、大黄。
舌苔白腻，胸闷较显，故加用苍术、防己、枳实利气化饮。
铅丹有毒，药房不备，冯老多去而不用，而常有加用生石膏者。
辨六经属太阳、少阳、阳明合病，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。
处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桂枝10g，生龙、牡各15g，苍术15g，炙甘草6g，枳实10g，防己10g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年4月7日二诊：耳鸣明显减轻，睡眠好转，精神好转，胸闷已。舌苔白腻，脉细。
随着症状的缓解，本诊侧重于加强解郁安神。
上方去枳实、防己，加远志10g，菖蒲10g，白芍10g，当归10g，赤小豆15g。7剂，水煎服。
2010年4月14日三诊：诸症持续好转，精神状况恢复很好，自谓“2周前啥也干不了，现在能行了，带孩子带得很好”。舌苔白腻，脉细弦。
随着症状的缓解，本诊仍侧重于加强解郁安神。
处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桂枝10g，苍术10g，茯苓12g，远志10g，菖蒲10g，生龙、牡各15g，炙甘草6g，合欢皮15g，生石膏45g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年4月21日四诊：耳鸣偶发，自己说：“能深度睡眠了，脾气比以前好多了，嘴唇比以前湿润了。”正值月经来潮，经前小腹发凉。舌苔白腻，脉细。
月经来潮，改用当归芍药散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味养血化饮，解郁安神。
处方：当归10g，白芍10g，川芎6g，茯苓15g，苍术10g，柴胡12g，炙甘草6g，桂枝10g，生龙、牡各15g，合欢皮15g，远志10g，石菖蒲10g，酸枣仁15g。7剂，水煎服。
2010年4月28日五诊：耳鸣已止，诸症俱不明显，2天前参加拔河比赛，感觉身体有劲了。脘腹稍觉欠佳，大便不畅。舌苔白腻，脉细。
考虑到脘腹不畅，加用陈皮一味理气温中。
上方加陈皮30g，7剂，水煎服。
药后无不适，停药。体会
神经性耳鸣属临床常见病、难治病之一。西医对该病的病因病理尚未完全清楚，缺乏特异性治疗手段。中医对耳鸣的认识，传统多从脏腑、经络角度作解，“实则泻肝，虚则补肾”为主要治法。然临证所见，多数耳鸣绝非泻肝、补肾可以取效。本案中，冯老从辨六经、辨方证入手，五诊而愈，取得佳效。1.对《伤寒论》第107条的解读
柴胡加龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论》太阳篇的第107条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”对于本条的解读，历代注家认识多有不一。伤寒误下，正气受损，邪陷少阳，此为共识。但症状表现较杂，有以邪气弥漫三焦作解者，有以三阳同病作解者，也有认为少阳、厥阴合病者；有谓肝胆郁热，有言心胆痰火，也有认为属正虚邪陷、败象毕现者。冯老认为，本证当属太阳、少阳、阳明合病。《解读张仲景医学》一书中指出：“伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不可转侧。”2.关于柴胡加龙骨牡蛎汤方
临证善用经方者几乎都有同感：柴胡加龙骨牡蛎汤属常用方，且有佳效。但对其方解，似乎很难确切地说清道明。正如当年陆渊雷先生所说：“方虽杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多。”柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹组成，通常认为本方具有和解少阳、通利三焦、镇惊安神之功，可用于外感病，少阳枢机不利兼见烦惊者；内伤病，肝胆郁热，痰火扰心者。冯老认为，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪、和解清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者。从少阳太阴治疗心下痞案例赵某，男，57岁。2010年3月17日初诊。心下痞满、吞酸、嗳气、纳差1年余，纤维胃镜检查提示“慢性胃炎，十二指肠球部溃疡，反流性食道炎”。经中、西药物治疗效果欠佳。诊见：心下痞满，吞酸，嗳气，纳差，口干喜饮，口苦，大便不成形，每日2～3次。无四逆。舌苔白，脉细弦。
心下痞满，吞酸，暖气，纳差，结合舌苔白，大便不成形，可辨为太阴病之外台茯苓饮加半夏方证。
方中白术改用苍术，意在祛湿化饮。
陈皮用30g，清半夏用15g，为冯世纶老师在本方中的常用剂量。
除上述诸症之外，尚有口干、口苦，结合嗳气，脉中见弦，考虑有半表半里之少阳郁热，故合用小柴胡汤和解清热。
吞酸明显，加用时方“乌贝散”（乌贼骨、浙贝母）意在制酸以治标。
综合而言，辨六经属少阳、太阴合病。辨方证属小柴胡汤合外台茯苓饮加乌贼骨、浙贝母方证。
或问：本案为何不辨为柴胡桂枝干姜汤方证？答：本案辨六经考虑半表半里阳证之少阳病与里阴证之太阴病合病，不辨为半表半里阴证之厥阴病，故辨方证不辨为柴胡桂枝干姜汤方证（柴胡桂枝干姜汤方证归属于厥阴病）。
处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，陈皮30g，枳实10g，茯苓12g，苍术10g，乌贼骨10g，浙贝母10g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年3月24日二诊：药后心下痞满、吞酸、嗳气减轻。
随着症状缓减，渐减治标之药，加用温运太阴之砂仁。
上方去浙贝母，加砂仁6g，7剂，水煎服。
2010年3月31日三诊：诸症进一步减轻，纳食仍然欠佳。舌苔白，脉细弦。
上方去乌贼骨，7剂，水煎服。
上方服14剂，纳食好，诸症俱已，无不适，停药。
方证相合，服药28剂，而收全功。体会
心下痞满，多因表邪未解，误用下法，或中气不足，痰湿郁热蕴结所致。《伤寒论》诸泻心汤为治疗心下痞的常用方。而外台茯苓饮方，多为时医所不习用。
外台茯苓饮方证出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：“《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满（或胸满、腹胀）、嗳气、纳差者。冯世纶老师传承其老师胡希恕经验，常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。《解读张仲景医学》一书中指出：“本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。”
本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方，书中指出二方的鉴别：“此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。”
本方与半夏泻心汤同治心下痞满。但本方用于里虚寒之太阴病，半夏泻心汤用于上热下寒、半表半里阴证之厥阴病，临证不可不辨。久咳常见太阳太阴合病案例张某，女，54岁。2010年4月6日初诊。咳嗽1月余，呈阵发性呛咳，晚上较甚，咳时遗尿，有痰不利。伴见头痛，流清涕，讲话有鼻音，咽痒，恶风，虚汗出，大便干。舌苔白，脉细弦。
恶风、虚汗出，结合头痛、鼻窍不利，显为太阳病桂枝汤证，调和营卫，汗出自止，绝不可见汗止汗。
桂枝汤证见咳嗽为主症者，即桂枝加厚朴杏子汤证。
而咳嗽较久，杂药乱投，舌苔白，脉细弦，考虑有里饮存在，故合用治太阴病之半夏厚朴汤。
综合而言，辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加桔梗、炙枇杷叶证。
处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，清半夏15g，厚朴10g，炒苏子10g，茯苓12g，桔梗10g，炒杏仁10g，炙枇杷叶10g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年4月13日二诊：咳嗽明显减轻，鼻窍清利，头痛已，畏风、汗出不明显，大便如常，仍有咽痒。舌苔白，脉细弦。
上诊太阳、太阴同治，7剂即取得显效。
本诊见太阳病已解，唯余太阴，转方独治太阴。
至于桔梗利咽，炙枇杷叶止咳，诃子敛肺，皆为随症加减之例。
辨六经属太阴病，辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、诃子、炙甘草证。
处方：清半夏15g，厚朴10g，炒苏子10g，茯苓12g，桔梗10g，炒杏仁10g，炙枇杷叶10g，诃子6g，炙甘草6g，生姜15g。7剂，水煎服。
药后咽痒、咳嗽止，痊愈。体会
咳嗽为常见“小疾”，但久咳不已，每每影响患者的工作、休息，也迫使医者发出“咳嗽难医”之感慨。时方治咳，多从辨别外感、内伤入手，注重治痰为其特点；经方治咳，多从辨别阴阳、六经入手，注重治饮为其特点。
咽痒、阵发性呛咳，医者每多喜用祛风止痒、宣肺止咳方药；有痰不利，多喜加化痰利咽之品；咳时遗尿，多喜加补肾固涩之品；鼻窍不利，鼻流清涕，多喜加祛风通窍之品；虚汗、恶风，多喜加固表敛汗之品……如此组方，可成一大方，面面俱到，似也颇能符合治病的理法方药。冯老指出，治病重在方证对应，而不是随症用药。1.关于半夏厚朴汤方证
半夏厚朴汤方证见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第5条：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”本方证叙述极其简短，后世据此将本方列为治疗痰气郁结所致梅核气的专方。但临证所见，梅核气属寒痰、湿痰郁结者少，属热痰、燥痰郁结者多，故温燥之半夏厚朴汤方往往少可用之处。《胡希恕讲伤寒杂病论》中胡老指出：“本证当参《千金》所述：咽喉中如有烤肉阻结，吐之不出，咽之不下，心下坚满不快，胸腹胀满不舒，究其病因，当为气结、痰饮两种因素造成。”而冯老临证，每每用本方治疗咳嗽，恒有良效。笔者苦思不解，难道如此多的咳嗽患者都是“气结”“痰饮”所致？
一日诊毕，向冯老请教。冯老笑答：“我以前也认为是气结、痰饮，近几年在临证中重新认识本方，发现苏叶、生姜实有解表之功，本方实为治疗外邪里饮之方，试用于治疗外邪里饮咳嗽，收到很好疗效。至于为什么门诊咳嗽患者多见这一方证，是因为来诊者多已杂药乱投，或被前医误治，而所用之药多为寒凉清解，伤及太阴所致。”如外邪不显，冯老每以炒苏子取代苏叶。
读日人所著《类聚方广义》时，在本方条下见有“加桔梗尤佳”“且用苏子，其功胜于苏叶”等论述，可合参。2.关于桂枝加厚朴杏子汤方证
桂枝加厚朴杏子汤方证见于《伤寒论》第18条“喘家，作桂枝加厚朴杏子佳”和第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”对于咳嗽，通常认为由于肺气宣肃欠常引起，治疗上，麻黄宣肺、杏仁降肺已成惯用组合，而桂枝配杏仁往往不被临床家重视。冯老在《解读张仲景医学》一书中指出：“咳喘患者不论新久，不论是慢性气管炎、咽喉炎，还是感冒等病，如排除热实证，再审有本方证则可用之。”临证见冯老治疗咳嗽、有汗出者而无明显热象者，常选本方治疗。如有里饮，多合用半夏厚朴汤。太阳病不宜误补案例白某，男，30岁。2010年3月22日初诊。患“慢性前列腺炎”1年余，症见尿频、尿急、早泄，伴见性欲减退，双膝酸软，有汗出，口干，夜尿不多，纳食尚可，大便偏稀，每日2～3次，饮食不慎易腹泻。舌质红，舌苔薄白，脉细弦。
从脏腑辨证考虑，本案极易辨为脾肾两虚证，治疗以补肾健脾为法，前医即如此治疗，屡用而效不显。
冯老从六经辨证，问及“有汗出”（其实汗出并不多，很多医生极易忽略这一症状），首先想到太阳病桂枝汤证。
见患者忧心忡忡，结合早泄、尿频，断为桂枝龙骨牡蛎汤证。
上有口干，下有膝软、性欲减退，故考虑到二加龙骨汤证。
二方合用，再加用金樱子、韭菜子，外调营卫，内和气血，补虚涩精，镇静安神。
考虑到大便偏稀，易腹泻，内合太阴寒湿，故前用苍术，后加炮姜，意在温化寒湿。
综合而言，辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤加金樱子、韭菜子、苍术证。
处方：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，生龙、牡（同煎）各15g，制附子（同煎）10g，金樱子10g，韭菜子10g，苍术15g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年3月29日二诊：尿频、尿急、早泄俱有减轻。
上方制附子改为12g，加狗脊15g，7剂，水煎服。
2010年4月12日三诊：服上方7剂，尿频、尿急渐不明显，早泄明显好转，但停药后又有反复。大便仍然偏稀，每日2～3次，口干明显减轻。
上方生姜改炮姜6g，去狗脊，7剂，水煎服。
嘱服7剂后可在当地继续服用上方，无症状时停药。体会1.关于桂枝龙骨牡蛎汤方证
桂枝龙骨牡蛎汤方证见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：“夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”本方以桂枝汤调和营卫、气血，加龙骨、牡蛎镇敛浮越、收涩固精，是历代医家治疗“男子失精，女子梦交”的常用方剂。
桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤是冯老治疗男性病常用处方之一。对于这一方证的把握，可从《解读张仲景医学》一书中的叙述中体会：“失精、梦交，多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用，不只为固精，还重在敛神定志而止胸腹动悸，合用桂枝汤调荣卫和气血，本方是该证的正治；《小品》云：‘虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名日二加龙牡汤’，是该证的变治。用此二方适证加减，确有奇效。”“梦遗失精，常见于未婚青壮年男子，也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼慢性病出现的神心症，男、女的溺闭或遗尿。值得注意的是，本方证又往往被认为是虚劳，治用大补而使症状加重或长期不愈，其主要原因是，没有首先看到其主证是桂枝汤方证。”
读日人所著《类聚方广义》，见有如下论述：“禀性薄弱之人，色欲过多，身体羸瘦，面无血色，身常微热，小腹弦急，胸腹动甚，长服桂枝加龙牡汤，严慎闺房，可以肉骨回生矣。”可合参，可体会。2.关于药物煎服法
药物煎服法，历来是中医临床的重要组成部分。临床所见，医生由于学习体会、师承派别的不同，医嘱中药物煎服法也常有不同。对于生龙骨、生牡蛎、制附子、生石膏等药，冯老从不先煎，每方中都会特意注明“同煎”。并且通常冯老嘱患者煎药前先用冷水泡药1小时，煮开后微火煎煮15分钟即可。每剂药煎2次，分别在上午9～10时和下午3～4时服用（发热类急性病证除外）。面痛因于太阳少阳合病案例韩某，女，80岁。2010年3月8日初诊。右侧颜面部阵发性疼痛2年余，触碰即痛，呈刺痛。西医诊断为“三叉神经痛”，给予口服“卡马西平”等药物治疗，以及口服中药治疗，效果欠佳。伴见睡眠极差，晚上咽干、盗汗，入睡后小腿易“抽筋”，足冷，纳食尚可，饮食不慎易腹泻。右侧颈部淋巴结肿大。无口苦，无尿频，无心下痞满。舌苔白，脉细弦。
依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗，辨证为太阳证。
依据脉细弦排除阳明证。
结合咽干辨为少阳证。
综合而言，辨六经属太阳、少阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤加生石膏方证。
处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，生姜15g，大枣4枚。6剂，水煎服。
2010年3月15日二诊：疼痛减轻，诸症明显好转。舌苔白，脉细弦。
考虑到睡眠极差，易腹泻，当属饮停，故加用生龙、牡和苍术化饮安神。
上方加生龙、牡（同煎）各15g，苍术10g。6剂，水煎服。
2010年3月22日三诊：疼痛进一步减轻，睡眠基本正常，盗汗止，颈部淋巴结肿大减小，口中和，舌苔白，脉细。
考虑到上诊治饮有效，并有足冷，故加用温化寒饮之吴茱萸以加强化饮之力。
上方加吴茱萸10g。6剂，水煎服。
此后又复诊2次，上方稍作调整，接服12剂，临床治愈。体会1.关于辨证选方
患者高龄，“三叉神经痛”病史已经2年有余，当属难治之疾。如从脏腑、经络辨证考虑，可能会想到脾气虚弱、肝郁血虚、肝经血瘀、胆经痰滞、风痰阻络等，用方可能会选用补中益气汤、四物汤、逍遥散、血府逐瘀汤、补阳还五汤、温胆汤等方合用牵正散方加减化裁（前医即如此治疗）。
冯老在本案中，直接用经方六经方证辨证法，认为病不在里而在表与半表半里，施以相应治法，取得了满意的疗效。2.关于柴胡桂枝汤方证
柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成，其方证见于《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微口区，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出，柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除，邪气又入少阳者，即太阳、少阳并病（也可用于太阳、少阳合病），具有和解少阳、外解太阳之功。
对“心下支结”的理解，一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中认为：“心下支结，支同‘枝’，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支结即‘胸胁苦满’的另一种说法。”冯老在《解读张仲景医学》一书中也指出：“心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者。”对本方证的辨证，依据第146条原文记录即可，临床每有相吻合者。冯老又指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者”。
但本案中，患者的临床表现似乎并不符合条文记录，也不符合小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见。仔细分析，冯老是依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗辨证为太阳证。依据脉细弦排除阳明证，结合咽干辨为少阳证。试用柴胡桂枝汤加味治疗，取得明显疗效，反证方证辨证正确。3.关于生石膏
生石膏为清解阳明主药，这一认识在经方界已成共识。冯老也认为生石膏主治阳明，为清热泻火之首药，临床屡用屡效。本案中始终加用生石膏45g，笔者起初以为证合阳明，但冯老指出，本案中并没有阳明证，之所以加用生石膏，是因为患者颈部淋巴结肿大，取其“解凝”作用。这一经验得之于其老师胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏汤治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大等，谓生石膏有“解凝”作用。验之临床，确有显效。4.关于盗汗
盗汗，即夜问入睡后出汗，醒则汗止。一般方书中认为盗汗属内伤杂病，多责之阴虚，也有责之气虚者。冯老指出，盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现，有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。《伤寒论》第201条说：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”胡老在讲解本条时指出：“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可以考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。”（见《胡希恕讲伤寒杂病论》）冯老临证见之，盗汗多属“三阳病”，尤其多见于“太阳病”，治疗当以祛邪为主，切不可盲目滥用“养阴”“补气”等药物留邪闭邪。每每见冯老临证以桂枝汤、葛根汤等方治疗盗汗，多收药进汗止之效。本案三诊时盗汗即止，当归于桂枝汤解外之功。
另外，如患者不以“盗汗”为主诉就诊时，多数医生很少去刻意问及晚上出汗吗？而冯老临证，几乎每例患者都要问到，只要患者回答“有点出汗”，或“有时睡时出汗”，冯老即会记录为盗汗，而施以相应祛邪方法。面瘫因于少阳阳明合病案例阎某，男，52岁。2010年4月9日初诊。患者因出差劳累后又吹空调，于1天前突发左侧面瘫，左耳疼痛、听力减退。诊见：左侧面瘫，左耳疼痛、蒙堵感，左耳听力减退，口舌干燥，咽干咽痛，口苦口干。伸舌居中，舌苔白腻，脉弦细。
口苦、咽干、耳痛、耳聋，显为热郁于半表半里而上迫所致，结合脉象弦细，辨为少阳病小柴胡汤方证。
同时，患者又有明显口干、咽痛，考虑有阳明内热。
综合而言，辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加生石膏、桔梗汤证。
处方：柴胡24g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，炙甘草6g，生石膏45g，桔梗10g，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。
柴胡用24g，乃从“方中柴胡用半斤，分三服，每服相当于八钱（《胡希恕讲伤寒杂病论》）”而来。
上方服1剂，次日见病情平稳，咽痛尚明显。
为增强清泻阳明之力量，加生薏苡仁、败酱草。
上方加生薏苡仁18g、败酱草18g，连服8剂，面瘫完全恢复，咽痛已，无口干口苦，惟余左耳听力减退、蒙堵感，耳微痛。
药后正值冯老外出讲学，无法诊治，遂就诊耳鼻喉专科医生，诊为“左耳感音神经性聋”，告知听力恢复难度较大，需治疗3个月至半年以观察疗效。给予中药治疗，处方为龙胆泻肝汤加减，其中用到了牛
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