作者：刘尚礼,戎利民
出版社：人民卫生出版社
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脊柱微创外科学(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
脊柱微创外科学/刘尚礼，戎利民主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23738-3
Ⅰ.①脊… Ⅱ.①刘…②戎… Ⅲ.①脊柱病-显微外科学 Ⅳ.①R681.5
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版权所有，侵权必究！脊柱微创外科学第2版
主 编：刘尚礼 戎利民
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
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标准书号：ISBN 978-7-117-23738-3
策划编辑：郝钜为
责任编辑：郝钜为打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
编委名单（按姓氏笔画排序）
丁 悦 中山大学孙逸仙纪念医院
王 刚 佛山市中医院
王文军 南华大学附属第一医院
王超然 为恭纪念医院
王向阳 温州医科大学附属第二医院
叶 伟 中山大学孙逸仙纪念医院
田纪伟 上海市第一人民医院 解放军第309医院
任龙喜 清华大学附属北京市垂杨柳医院
关宏刚 佛山市中医院
刘 斌（编辑秘书） 中山大学附属第三医院
吕国华 中南大学湘雅二医院
张西峰 中国人民解放军总医院（301医院）
李 健 广州医科大学附属第三医院
LEE Sangho 韩国首尔我立德医院
李春海 中山大学孙逸仙纪念医院
邱 勇 南京大学医学院附属鼓楼医院
陈博来 广东省中医院
孟 斌 苏州大学附属第一医院
罗德民 东莞康华医院
贺石生 同济大学附属第十人民医院
唐 勇 中山大学孙逸仙纪念医院
徐少克 港童综合医院
徐达传 南方医科大学人体解剖教研室
海 涌 首都医科大学附属北京朝阳医院
钱邦平 南京大学医学院附属鼓楼医院
银和平 内蒙古医科大学第二附属医院
黄东生 中山大学孙逸仙纪念医院
曾建成 四川大学华西医院
温广明 南方医科大学人体解剖教研室
董健文 中山大学附属第三医院
雷 高 东莞康华医院主编简介
刘尚礼 主任医师、二级教授。中山大学孙逸仙纪念医院骨科教授，博士生导师。兼任国家卫生计生委组织的脊柱内镜专家组组长、中华医学会骨科分会微创学组名誉组长、中国医师协会骨科医师分会脊柱内镜专家委员会名誉组长、广东省康复医学会副会长。
曾兼任中国骨关节与风湿专业委员会副主任、中华医学会骨科分会常务委员、中华医学会骨科分会微创学组组长、中国脊髓损伤委员会副主任、中国脊柱脊髓损伤学会常务理事、中华小儿外科学会小儿骨科委员、广东省医学会骨科学分会会长、广东省小儿骨科学组主任、广东省医院评审委员会委员兼科教组组长。
还兼任《中华创伤骨科杂志》副主编、《脊柱外科杂志》副主编、《中华骨科杂志》常务编委、《中国脊柱脊髓损伤杂志》常务编委、《实用骨科杂志》编委、《临床骨科杂志》编委、《美国中华骨科杂志》编委、《中国人工关节杂志》编委、《新医学杂志》编委、《广州医药杂志》常务编委等。
曾荣获国家教委科技进步一等奖、二等奖等十多项省部委以上奖项，并获丹麦哥本哈根大学骨科客座教授、美国南伊州大学客座教授称号，国务院特殊津贴专家、国家卫生计生委突出贡献专家、中央保健局专家、中山大学资深骨科名医等多个荣誉称号。
戎利民 医学博士、教授、主任医师，博士研究生导师，中山大学附属第三医院院长、骨科主任、脊柱外科主任，香港医学科学院资深院士。
兼任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部微创外科学会副主任委员，国际脊柱内镜外科学会（ISESS）执行委员，中华医学会骨科学分会脊柱外科学组委员，中国医师协会骨科医师分会委员、脊柱微创专业委员会副主任委员、脊柱内镜专家委员会副组长，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会委员、微创脊柱外科学组副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会骨科分会副主任委员、脊柱内镜专业委员会侯任主任委员，广东省医疗行业协会副会长骨科管理分会主任委员，广东省医学会脊柱外科学分会侯任主任委员、微创学组组长、青年委员会主任委员，广东省医师协会骨科医师分会副主任委员、脊柱外科学组组长，广东省医师协会脊柱外科医师工作委员会副主任委员，广东省康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主任委员、腰椎学组组长，广东省健康管理学会副会长、骨科学专业委员会副主任委员。现兼任《Spine中文版》、《中华显微外科杂志》《中华创伤骨科杂志》《中国骨科临床与基础研究杂志》等学术期刊常务编委与编委。
已发表SCI收录期刊及国家级核心期刊论著100余篇，主编脊柱微创外科学术专著2部，副主编、参编脊柱外科学专著多部，获广东省科学技术奖三等奖1项，获国家发明专利等3项。担任国家自然科学基金评审专家，近5年，作为课题负责人主持国家自然科学基金2项，省部级课题近10项。第2版序《脊柱微创外科学》第2版问世了，我表示热烈的祝贺。我所知道的主编刘尚礼教授是个学术严谨、勇于创新的学者，是我国脊柱微创外科先驱者之一。我十分支持脊柱微创外科（MISS）的开展。微创是以最少的创伤去获取最大的临床效果，也是患者的心理要求。微创要求技术更精准，因此医务人员要接受更多的X射线，付出更大的劳动，为此，我向MISS医生表示敬意。
今天传统脊柱外科已经取得很大的进展，也有很大成就。但是手术越来越大，创伤也随着增大。因此，人们就思考另辟新径，以达到相似效果。从20世纪70年代起，世界范围的MISS发展起来，成为传统脊柱外科的一个分支。传统脊柱外科是MISS的基础，MISS也不能完全取代传统脊柱外科。我认为两者是会相辅相成地发展。
第2版的《脊柱微创外科学》比9年前第1版增加了许多内容，编排也进行了调整，这样更加符合当前MISS的发展。尤其是本书作者都是活跃在MISS第一线上的精英，更加贴近实际。希望更多的年轻骨科医生投入到MISS阵线，为发展我国的MISS事业增砖添瓦。中国工程院院士 邱贵兴第2版前言
2007年第1版《脊柱微创外科学》 出版以来前后共10个年头了。虽然该书编写水平有限，错漏不少，但仍然受到读者青睐，早已销售一空。目前脊柱微创外科已增加了不少内容，特别是经皮穿刺的椎间孔镜（TESSYS）技术的迅猛普及，林林总总使第2版《脊柱微创外科学》呼之欲出。应广大青年骨科医生的要求，经过一年多的筹备，邀请了目前国内第一线工作的脊柱微创专家再版编写。他们基本上是卫计委组织的脊柱内镜专家成员，同时，很荣幸的邀请到台湾脊柱微创专家徐少克教授和王超然教授参加编写其中一些章节，使本书增色不少。本书还请到邱贵兴院士写序。邱院士一向支持骨科微创，2003年，中华医学会骨科分会微创学组成立时，他亲自担任副组长兼顾问。因此，今天脊柱微创外科的蓬勃发展，要感谢邱院士当年的高瞻远瞩。在此，我向邱贵兴院士和辛勤劳动的作者表达衷心的感谢。
关于微创手术的概念，不同人有不同的理解。我绝对不认为常规手术切口小一些就是微创，那种只是经验或手艺。微创手术应该包括：①新的解剖入路结构；②新的手术工具，如光纤内镜、穿刺器材、X线影像等；③手术内外的创伤比传统手术大大减少，治疗效果达到传统手术的水平，住院时间比传统手术缩小，患者经济付出少；④最后患者满意、医生满意和社会满意。要达到这4点，对脊柱微创外科医生有更高的要求。首先，思想道德水平要高，把患者利益放在第一位。医德不好是没有资格做脊柱微创医生的，因为医德不好时在把握患者手术适应证时会不准确，直接影响手术效果。其次，要有坚实的脊柱外科传统手术经验。这个经验很重要，因为微创手术可能由于某种问题导致不成功，这就要回到传统手术来。传统手术是微创手术的基础，微创是传统手术的分支，我们永远需要传统手术。再次，我们要有热情。微创手术是新生事物，要接受新技术是要经过艰苦的学习曲线，从传统过渡到微创技术是全新过程。传统手术要求解剖、暴露和止血三个基本操作，微创还包括定位、手感与视频有机立体联系。一般来说，新学习微创手术的年轻医生最好参加正规的脊柱微创学术班的训练，而整个学习曲线最少有20例以上。开始的时候，切除一个椎间盘可能要3个小时，而传统手术40分钟就足够了。这种学习曲线的磨练需要有足够的热情与牺牲精神。最后，还要求脊柱微创医生具有自我保护意识。微创手术经常借助X线定位，长期小剂量暴露于X线对健康不利。因此，要穿好防护衣，做好隔离措施。
本书包含了基本解剖、基本操作和脊柱疾病三大内容，几乎70%的篇章是重新编写。本书中在论述细节时可能会发生解剖与操作上有重复叙述的情况，这样编写主要是因为本书具有参考工具性质，希望读者能完整地理解每一章节。由于本书的作者来自五湖四海，其书写的风格各有不同，虽然在总编的时候尽量综合各人的优点，但仍然有所参差。最后编者水平有限，疏漏、谬误之处在所难免，敬请读者批评指正。刘尚礼 戎利民2016年8月6日第一章 绪 论一、概述
当今微创外科十分深入人心。但是如何给微创下个定义呢？不同观点有不同的概念。笔者认为，微创是借用非传统的特殊工具如穿刺针、扩张管道、内镜、X线机、电视机等，达到手术组织创伤最少、住院时间短、患者心理创伤小但手术效果与传统手术相仿的新术式。
微创中的新工具是很重要的，一般来说不会应用传统手术的工具。用传统工具的传统术式完成的小切口手术不能列入微创范畴，这只能认为是经验和能力。组织创伤少是指手术内外损伤范围一致，不是外面切口小，里面损伤大的倒三角形创伤。由于组织创伤少，所以伤口愈合快，住院时间一定短。这两加起来的效果就是患者心理损伤小了，乐意接受这个手术。最后手术效果一定不能比传统手术差，这是治疗的目的。为了微创而手术效果差是所有人都不会接受的。
与脊柱外科的范围一样，脊柱微创外科（minimally or less invasive spine surgery，MISS）的内容非常广泛。其中最重要的有脊柱退行性变、脊柱骨折、脊柱畸形、脊柱结核和炎症等。阶梯治疗的现代概念是首先对患者进行保守治疗，如保守治疗无效，则在进入传统外科治疗之前要思考能否进行MlSS治疗。传统手术有很多优点，但是创伤太大，并由此带来了一系列的并发症。现代外科的发展趋势是手术的微创化、有限化和智能化。MISS的范畴很广，包括：①经皮穿刺技术。最早的经皮穿刺是1964年美国学者Smith用长针头从皮肤穿刺经过软组织进入突出的椎间盘，注射可以溶解髓核的木瓜酶。此后，各种经皮穿刺技术如雨后春笋，五花八门，包括了目前最先进的椎间孔镜（TESSYS）技术都是经皮穿刺；②内镜技术。目前几乎所有类型的椎间盘突出症状都可以在内镜下切除。内镜技术是通过现代光学技术，把光纤内镜送进手术区，在立体电视的配合下放大手术野，使术者更清晰地看到术野的各种微细解剖，配合止血系统和自动冲洗系统，使手术达到精准安全。现在的内镜也是琳琅满目，如显微内镜、椎间孔镜、腹腔镜和胸腔镜等；③小切口技术或小切口加内镜技术等。如胸椎特发性侧弯矫正，就可以用几个小切口置入内镜进行手术操作。又如腰椎人工椎间盘置换术可以在腹部做一个小切口，置入AO的环状拉钩，使术野充分暴露，效果与传统手术相当；④显微镜技术。通过小切口和自动拉钩，应用手术显微镜进行操作，就像手外科的技术一样被称为“钥匙孔手术”，显微镜放大10～30倍，也能达到精准安全的目的；⑤扩张管道技术。目前后路或椎间孔入路的椎体微创融合技术都可以通过小切口加特殊扩张管道进行。这些扩张后的管道提供足够的视野便于术者操作，也可以借助内镜进行。这一技术已经非常普及；⑥经皮椎弓根钉或螺钉固定技术。这一概念是利用C形臂机进行体外定位，经皮肤小切口置入椎弓根钉或特殊部位的螺钉固定，最后用特别的器械如枢法模公司的Sextant置入棒，达到固定的目的。二、我国MlSS的现状
我国MISS的发展是紧跟着国际先进步伐的。20世纪60年代，美国率先经皮穿刺注射木爪酶到突出的椎间盘内，以溶解病变的髄核。我国在70年代发明了胶原酶经皮注射到椎间盘内溶解髓核，两者性质一样。20世纪70～80年代，日本开始经皮穿刺抽吸椎间盘；美国开始用关节镜经椎间孔入路切除椎间盘髓核。我国则在1990年开始了这两项手术。
我国MlSS出现过两波高潮。其一是20世纪90年代末的脊柱显微内镜（MED）高潮。1997年，美国枢法模公司发明了MED，1999年传到中国，在中华大地掀起了波澜。几年间，除了香港和台湾，MED覆盖了各大省市医院。2001年，美国脊柱微创学会中国分部在广州成立；2003年，中华医学会骨科分会在广州成立了全国首个微创学组；2004年，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会在温州成立了MlSS学组。此后，各省市骨科学会都相继成立了微创学组。学术会议此起彼伏。据不完全统计，2002年全国完成MED手术共4628例。同时，MlSS另一种特色性手术是椎体成形术治疗骨质疏松症的椎体压缩性骨折。虽然这个术式在20世纪80年代从法国开始，但真正大量用于临床是20世纪90年代末的美国。2000年初，广州、苏州先后开展了这一手术。由于这一手术简单可行，效果立竿见影，很快在县级医院都得到普及，广东省则普及到镇级医院。这两种手术是MlSS的标志性手术。虽然早期由于处在学习曲线期间，发生了一些并发症，但是由于每年都有全国性MlSS硏讨会，大家的学术水平提高很快。
到了21世纪前10年的后期，第二波全国性的微创高潮又随着经皮椎间孔镜技术（TESSYS）的开展火热起来。TESSYS的优点是比MED更精准、更微创。当然它代替不了MED，因为MED除了椎间盘突出症外，对椎管狭窄症等有更多的内涵。但TESSYS对于初发或复发的椎间盘突出症的治疗确实更优越。第二个高潮的标志是除了MlSS学术研讨会此起彼伏之外，中国人的MlSS走向了世界。我国学者踊跃参加国际MlSS会议，国际MlSS权威也频频参加我囯的MlSS学术会议。第二个标志是国家卫生和计划生育委员会组织MlSS专家，制定了脊柱内镜临床应用规范。这意味着从国家层面上认可这一技术，使那些恶意攻击MlSS的所谓专家没有市场。这次高潮的成果是许多三甲医院正式成立MlSS科室，使MlSS沿着正规化道路前进。三、我国MlSS医生培养的构思
MISS技术是一项脊柱外科领域的技术革命，与传统的脊柱外科手术有很大的区别。一名有丰富经验的脊柱外科医师要想掌握MISS手术技术仍需接受微创技术的系统培训。为确保患者安全，尽快培养出更多合格的MISS医师，制订详细的培训方案是十分必要的。（一）MISS医师的条件
MISS医师必须是能独立开展常规脊柱外科手术的脊柱外科医师。理由是MISS手术中常遇到病情变化，或术中出现并发症而需转为常规的脊柱外科手术，只有专业的脊柱外科医师才有能力处理这种不测情况。因此，只有具有一定的脊柱外科手术经验的医师才有信心和能力去开展MISS手术。（二）理论学习
理论教育是MISS手术医师培训的第一步。脊柱外科医生必须参加有经验的MISS医师主讲的理论课，掌握MISS手术的适应证和禁忌证、MISS手术仪器的工作原理及器械的功能和使用方法、手术操作技巧要点及并发症的防治措施。只有具备丰富的MISS基本知识，才能尽快成为一名合格的MISS医师。（三）技术培训
任何学习都有学习曲线，最好的技术培训首先应利用训练器进行模拟操作，这是非常有效的操作训练方法，尤其是腔镜或内镜下操作，可以达到手眼配合、操作协调。目前，国内外已有计算机模拟训练，证实有很好的实用性。动物实验是MISS技术训练中一项重要内容，它可给受训者一个与临床实际条件相似的施行手术的机会，MISS医师要熟练掌握操作技术没有比动物实验更好的方法。（四）临床实践
经过理论学习、模拟训练和动物实验后，需经过临床实践方能成为真正的MISS医生。临床实践可以通过观摩手术和手术实践，通过有经验的指导医师带教，达到学习目的，为今后顺利开展微创脊柱手术奠定基础。
MISS技术并非是独立的专业，它是常规脊柱外科手术的进展和创新，对医生和患者都具有吸引力，而且具备逻辑学基础。MISS技术具有局限性和高并发症发生率及医疗风险，因此要求脊柱外科医生应具备传统开放手术的操作技术、优良的麻醉技术、各种特殊器械使用及术后处理技能，熟悉局部解剖结构和变异知识，具有有效防治并发症的措施，才能扩展脊柱外科医生的思维、视觉和行为空间，顺利开展和发展MISS技术。
一个医学新概念的诞生必须经过循证医学和伦理学的检验，只有反复实践、前瞻性研究和长期随访才能得出最终结果。这就需要脊柱外科医生不断努力，将困难和风险留给自己，把幸福、美好带给患者。经皮穿刺手术技术中，无论哪一种，都有其严格手术指征。一般而言，这些技术的适用范围主要为经保守治疗无效的单纯性腰椎间盘突出症，而对于伴有腰椎管狭窄或纤维环钙化的椎间盘突出、手术后复发性椎间盘突出以及脱出或游离型椎间盘病变则要谨慎对待。
由于MISS的发展迅速，随之带来了诸多亟待解决的问题，如操作规范化问题、适应证和禁忌证问题、统一评价标准问题等。这些问题如果得不到及时、合理地解决，就无法进行科学的分析，无法得到科学的结论，必将影响到MISS的健康发展。因此，我们必须理智对待MISS技术。所谓理智就是既要积极又要慎重，就是以科学的态度、实事求是的态度对待它，既不要盲目追求，又不要置若罔闻。每一种新生的事物，无疑都存在这样或那样的不足，我们有责任、有义务去不断地完善、不断地改进，使新技术更好地造福于人类。四、脊柱微创外科的简史
脊柱微创外科的历史实际上是经皮穿刺技术和内镜技术的发展史。
1.真正有临床意义的脊柱微创外科（minimal invasive spine surgery，MISS）是在1964年，Smith 报告应用木瓜蛋白酶经皮穿刺注射到椎间盘髓核以溶解突出的椎间盘。其有效率为85.2%。但是，其主要并发症是一旦木瓜蛋白酶溶液漏到硬膜内，可能溶解马尾，导致严重事故。国内应用胶原酶溶解髓核，也产生了类似的并发症，为大部分骨科医生不能接受。到了1975年，日本Hijikata首先报道了经皮穿刺抽吸技术治疗椎间盘突出症，开创了脊柱经皮穿刺技术的新纪元。但是，这种抽吸只达到椎间盘减压作用，吸出的组织不多，很快被激光消融技术所代替。激光有不同类型，如CO激光，Ho：YAG2激光和KTP激光等。其作用原理是使髓核组织消融气化，减小椎间盘压力，神经根压迫随后缓解，从而达到治疗效果。但是，由于是热消融，患者术后会有腰痛及一过性神经根刺激症状。1984年，德国Ascher等报告CO激光有效率为70%～80%。1992年，Choy报告3332例，竟然无1例有并发症。由于热消融始终有可能灼伤神经，2000年后出现了冷消融。据报道有效率也达到86.4%。其实，冷消融也可以冻坏神经，患者术后会有一段时间腰痛。因此，只适合限制型的椎间盘突出。
2.1983年，美国Kambin应用关节镜（arthroscopic microdiscetomy，AMD）切除9例突出的椎间盘，宣布了脊柱内镜技术的开始。他提出了关节镜入路解剖是在后关节、椎体后缘与神经根所构成的安全三角，后称之为Kambin三角。到了1989年，Kambin继续报告AMD治疗100例椎间盘突出症，其优良率达到87%。以后美籍华人Anthony Yeung改良了笨重的关节镜，创立了YESS系统。其基本原理是经Kambin三角穿刺进入椎间盘，从内到外（in-out）切除病变髄核。他报告500例椎间盘突出症，有效率达86%。但是缺点是盲切，看不见神经根。常常在L～S的穿刺中碰到困难。51
3.1997年，美国Foley和Smith发明了脊柱后路内镜椎间盘切除术（micro-endoscopic discectomy，MED），其基本操作和传统椎间盘切除术相同。但是所有步骤在内镜下完成。MED在我国受到骨科医生的欢迎。2000年，国内刘尚礼等报告137例MED结果，优良率达93.4%。综合文献，MED的临床疗效与传统手术相仿，但切口小、组织损伤少，很快在全国推广和普及。
4.2004年，德国Hoodland创立了经皮穿刺的椎间孔镜系统，全名为Thomas Hoodland endoscopy spine systems（TESSYS）。这种技术是经皮穿刺的技术，在上关节突开一个骨性隧道，内镜直接达到突出的椎间盘表面，从外到内（out-in）切除椎间盘，随后可见神经根松解。Hoodland报告262例TESSYS技术结果，优良率达85.7%。2008年，国内周跃等报告216例，优良率90%，与MED比较无统计学差异。TESSYS技术还可以用于L～S椎间隙入路，甚至L间隙也514～5可以，其基本原理与MED相同。目前，TESSYS技术在中国乃至世界都得到积极推广，因其能更微创更精准切除突出的椎间盘，受到骨科医生和患者的欢迎。
5.微创腰椎融合是一个概念，腹腔镜切除椎间盘后植骨或应用融合器融合称之为经前路椎体间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF），后路MED摘除椎间盘术后放入融合器（B-Twin）谓之经后路椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）。后路经皮螺钉固定后，用扩张管道经椎间孔进行椎体融合称为经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。腰椎外侧方经腰大肌或者腰大肌前方进行腰椎间融合称极外侧椎体间融合术（direct lateral interbody fusion，DLIF）。这些手术都是2000年后发展起来的，由于实用，很快就成了微创常规手术。
6.腹腔镜技术从1991年就应用到腰椎间盘突出症的治疗中。Obenchain报道了15例L～S的椎间盘切除术，效果良好。之后51Zuckerman于1995年又报道了17例腰椎间盘切除和椎体融合术，同样取得良好效果。后来Oslen总结了75例L～S腹腔镜下融合后2年随51访，75%的患者术前症状得到缓解。国内张朝跃、吕国华和王文军等在2000年后分别报道了腹腔镜治疗腰椎结核、腰椎间盘切除融合和人工椎间盘置换等。腹腔镜技术无疑在临床上开辟了新的微创途径，但是其缺点也很明显：首先腹腔镜技术起步之初要和普通外科结合，学习曲线长；其次，腹腔大血管和脏器多，易造成损伤；再者，除了人工椎间盘置换术外，单纯前路融合不牢靠，还需要辅助后路椎弓根钉固定。
7.胸腔镜技术起源于20世纪90年代。美国的Michael Mack等最先在尸体和动物中研究，1993年，他开展了胸腔镜下脊柱畸形前路松解术。1996年，Picetti开展了世界第一例胸腔镜下矫正脊柱侧弯术，到了1998年，他们报道了50例矫正脊柱侧弯的经验。国内邱勇等于2002年也成功地应用这一技术治疗脊柱侧弯。这一技术的优点是明显的，除了减少创伤与出血外，患者外形得到了极大的改善；缺点也同样易见，例如对于T～L的病灶，由于操作空间少，并不适合。112另外，其学习曲线长，适应证较为窄小，只适合侧弯度数较少、柔软度较大的患者。
8.1984年，法国Deramond和Galibert应用骨水泥注射到C的椎体2血管瘤获得了成功，开始了椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）的篇章。之后Kaemmerlen把这一技术应用到椎体转移癌的患者。但是，真正大量应用到临床是1988年美国Duquesnal将PVP用于治疗骨质疏松症的椎体压缩性骨折以后。2001年，国内刘尚礼等最早报道了PVP治疗骨质疏松的椎体压缩性骨折。由于PVP存在骨水泥渗漏和不能有效改善后凸畸形的缺点，Liebencan IH于2001年硏制了一种可膨胀的球囊，在注射骨水泥前扩张球囊，抬高压缩的椎体，可造成一低压空间，当骨水泥注入后使椎体恢复到一定高度，减少后凸畸形。后来，这一技术被称为椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）。同理，以色列学者用一个撑开的塑料网代替球囊，也取得了相似效果，称之为SKY技术。2005年，国内刘尚礼等对PKP作了详细描述。然而，随着后期的循证医学分析结果表明了PVP与PKP无统计学差异，就不再强调孰优孰劣了。
9.微创技术中，经皮椎弓根钉固定技术因为实用进展飞快。1977年，Magerl首先提出经皮腰椎后关节螺钉交叉固定治疗骨折。1999年，Wiesner等提出了经皮椎弓根钉固定的临床意义。2001年，在Foley等报告美国Medtronic Sofamor Danek公司设计的SEXTANT经皮椎弓根钉固定系统治疗12例腰椎不稳手术成功之后，各种小切口经皮腰椎融合术便发展起来。现在连退变性成人侧弯矫正术都可以应用这一系统。
10.1998年，美国McAfee PC等报告了18例侧前方入路治疗腰椎不稳症，2年随访优良率超过90%，但是存在腰神经一过性麻痹问题。建议术中进行神经监护，减少腰神经损害。国内戎利民等认为适应证还包括椎间盘源性腰痛、人工椎间盘植入及翻修、轻、中度腰椎侧弯等。应用前景广泛。
11.2003年，Oliveira在解剖基础研究上进行了首例腰骶轴向融合固定术。其基本原理是从骶前轴向穿刺L～S，然后螺钉固定。国内51戎利民等2009年率先开展这一手术，其切口小、损伤少、恢复快，符合微创手术的要求，值得推广。
12.2004年，池永龙等在国内外率先应用空心螺钉经皮穿刺固定齿状突骨折10例，其中8例骨性愈合，2例未愈合但临床无症状。这是中国人的原创性手术，在国内外引起关注。之后池永龙团队又在经皮穿刺前路固定C、经皮穿刺固定髂骨骨折等方面都取得了很好1～2的成绩。
综上，脊柱MISS已经取得辉煌的进步。但是科学是无止境的，随着数字化技术的改进，更多的微创工具将被发明。导航技术、智能机器人技术都会慢慢得到普及。MISS将会在脊柱外科占有60%～70%的比重，前景一片光明。（刘尚礼）参考文献
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脊柱是人体的中轴，上承颅骨，下接骨盆，全长纵贯颈（项）、胸（背）、腹（腰）和盆部，其内以椎管容纳及保护脊髓和脊神经根，其外与相邻结构一起围成胸腔、腹腔和盆腔，并对各腔内的脏器起保护作用。作为一个相对完整的功能和结构体系，脊柱既是脊柱外科手术的终端处理目标，同时又因为毗邻众多重要脏器而牵涉诸多临床学科，更因其位置深在、内容重要和毗邻复杂，与脊柱和脊髓相关的临床操作常常被初入临床的医护工作者视为畏途，盖因对其解剖结构不够熟悉、心中无底之故。因此，从整体上把握脊柱的基本构造、生理功能，尤其是应用解剖学知识，对正确理解和诊断脊柱脊髓疾病、合理选择手术入路及术式、正确开展涉及脊柱和脊髓的微创手术操作等都大有裨益。
考虑到接触本书的部分读者可能是初入临床的医科毕业生或低年资的住院医师，本章主要述及一些与理解脊柱微创手术处理目标密切相关的脊柱脊髓的应用解剖学知识，以方便他们使用本书和获取系统的脊柱外科解剖知识。希望这样的编排有助于他们理解和掌握脊柱微创技术，已经熟悉这部分内容的读者可以直接跳过。第一节 脊柱的应用解剖
幼年时，构成脊柱的椎骨有33块，即颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎5块、尾椎4块。随着年龄的增加，5块骶椎融合为1块骶骨，4块尾椎融合为1块尾骨，故成人的椎骨共有24块，它们借助椎间盘、韧带和椎间关节等连成脊柱。
脊柱作为一个具有支持和运动功能的整体，其稳定性的保持有赖于“三柱”结构的完整。“三柱”概念由Danis于1984年提出，前柱为前纵韧带、椎体前份和椎间盘前份；中柱为椎体后份、椎间盘后份和后纵韧带；后柱为包括关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等在内的椎弓根后方的诸多结构。前屈暴力主要影响前柱，纵向压缩暴力波及中柱，此时发生的椎体骨折常不致影响脊柱的稳定；若同时伴发后柱的损害，则导致脊柱不稳。因此，在处理突出的椎间盘等病变结构时，对包括椎间关节在内的后柱结构的切除必须慎重，不可随意扩大范围。一、椎骨的应用解剖
除上、下两端的几块椎骨差异较大外，其余居中的椎骨都具有较为相似的共同形态特征，即由前方的椎体和后方的椎弓组成，椎弓又可分为椎弓根和椎弓板两部分，并伸出一对横突、一对上关节突、一对下关节突和一个棘突共7个突起。（一）各部椎骨的特征
由于所处的部位不同，各部椎骨所承受的压力和受周围结构的影响也大不相同，因此，在具有相似的共同形态的基础上，各部位椎骨的特征性差别也很明显。
1.颈椎
是所有椎骨中的最小者，共7个。C、C、C形态比较特殊，属127特殊颈椎，其余4个（C）为普通颈椎，或称典型颈椎（图2-1）。3～6
普通颈椎的椎体小，椎体的横径较矢状径大。椎体前面圆，后面扁平，椎体上面两侧隆凸，前后凹陷；下面两侧凹陷，前后隆凸，因此，椎体的上、下面均呈鞍状，使相邻椎体的连接更加稳定。椎体上面两侧呈嵴样的隆起，称为椎体钩或钩突；下面两侧缘相应的部位有斜坡状的唇缘，常说的钩椎关节（Luschka关节）即由上位颈椎的唇缘与下位颈椎的钩突构成。颈椎椎弓根向后外侧突出，椎板则转向伸往后内侧，故围成的椎孔较大，呈三角形。横突短而宽，根部有一圆或椭圆形的孔，称横突孔，内有椎动脉和椎静脉通过。横突的末端分裂成前结节和后结节。前结节为肋骨的遗迹，尤以C椎体的前结节6最大，是颈总动脉压迫止血的主要受力点，故常称其颈动脉结节；后结节是颈夹肌、斜角肌等颈部肌肉的附着点。上、下关节突的关节面近似水平位。棘突的末端分叉。图2-1 普通颈椎的形态（1）C：1
又名寰椎，由前弓、后弓和两个侧块构成，呈环状，无椎体、棘突和关节突，后弓上面有椎动脉沟，椎动脉出寰椎横突孔后即经此沟行向枕骨大孔，此沟到后正中线的距离，以内侧骨皮质计量为10mm，以外侧骨皮质计量则为18mm。前弓正中处，内面有向后凹的后关节面，与齿突构成寰枢正中关节；外面有向前突起的前结节，是上颈椎前路手术用以触摸并判断前正中线位置的重要结构（图2-2）。（2）C：2
又名枢椎，比其他颈椎多了一个齿突，即由椎体的上面向上发出的指状突起。齿突向上插入寰椎前弓的后面并与之形成寰枢正中关节，是头部旋转运动的解剖学基础（图2-2）。
齿突长约14～16mm，其根部最窄且略扁，内外径8～10mm，前后径10～11mm。齿突与椎体不是简单的垂直关系，其长轴与枢椎体下表面约成64°的夹角，在行齿突螺钉内固定术时应予注意。枢椎的椎弓根宽约8mm，高度约10mm，有倾斜的上关节面覆盖，方向为由外下至内上方。横突孔紧靠椎弓根外侧，方向为由内下至外上。椎弓根轴的投影点在椎板上缘下5mm和椎管外侧边外7mm处，向内偏33°，向上偏20°。图2-2 特殊颈椎的形态（3）C：7
又名隆椎，其形态及大小与典型颈椎相近，但其棘突特长而粗大，呈水平位后伸，末端不分叉而呈结节状，在项背交接部皮下容易触到，是辨别椎骨序数的一个标志（图2-2）。
2.胸椎
共12个，椎体自上而下逐渐增大。上部胸椎的椎体与颈椎相似，下部则类似腰椎。椎体的两侧和横突末端的前面有半圆形或圆形的浅窝，称肋凹，分别与肋骨小头和肋结节的关节面相关节。胸椎的上、下关节突和关节面近似冠状位，棘突细长，呈垂直位向下，相邻棘突似瓦片状重叠排列（图2-3）。图2-3 胸椎的形态
3.腰椎
有5个，椎体高大，椎孔呈三角形，孔径比胸椎大，比颈椎小。横突薄而长，其根部的后下侧有一个小结节，称为副突。从发生学角度说，腰椎的横突是肋骨的遗迹，本来的横突则蜕变成了副突。上关节突后方亦有一称乳突的小结节，与副突之间多有骨嵴相连。腰椎关节突和关节面呈矢状位，上、下位关节突的位置是内外关系；棘突为长方形扁板，后缘较厚，呈水平位伸向后方，这些结构特点均与腰部较大幅度的脊柱运动相适应。靠近椎弓根处的椎体后缘骨皮质明显变薄，易产生应力集中，在骨折时骨块易由此处进入椎管，压迫脊神经和脊髓圆锥。位于上、下关节突之间狭窄的椎弓部分常称为峡部，腰椎的峡部形态较颈、胸椎明显，并存在一道伸向乳突的骨嵴，称峡部嵴。峡部嵴与自副突伸向乳突的骨嵴（乳突副突嵴）呈倒V字形相交，现多将此二嵴合称为“人字嵴”，可作为选取腰椎椎弓根穿刺点的一个定位标志（图2-4）。图2-4 腰椎的形态
4.骶骨
由5块骶椎愈合而成，略呈三角形，底朝上，尖朝下。底的上面呈椭圆形，借椎间盘与L相接。骶骨上面向前突出的前缘称为骶骨岬，5是重要的骨性标志。骶骨的两个侧面各有一耳状面与髂骨的耳状面形成骶髂关节（图2-5）。图2-5 骶骨和尾骨的形态
在骶骨的骨盆面可见4条横线，为5块骶椎愈合的痕迹。横线的两端各有一孔，称骶前孔，有骶神经前支及血管通过。骶骨背面粗糙而隆凸，正中的纵嵴称骶正中嵴，由3～4个结节连接而成，是骶椎棘突愈合的遗迹。骶正中嵴两侧各有一条不太明显的粗线，称骶关节嵴，由关节突愈合而成。骶关节嵴的下端突出，称骶角，之间的缺口为骶管裂孔，是骶管的下口。骶关节嵴外侧有骶后孔，是骶神经后支及血管的通路。
5.尾骨
整体呈三角形，上宽下窄，由3～5块尾椎愈合而成，是脊柱的终末部分，在人类为退化之骨，有时与骶骨相愈合。尾骨侧缘有韧带和肌肉附着（图2-5）。（二）椎骨各部的应用解剖
1.椎体
表层的骨密质较薄，内部的骨松质是其主体。构成骨松质的骨小梁按压力和张力方向有序地排列，形成一个以椎体前面为基底，以椎体中央为尖顶的骨小梁密度较为稀疏的锥形区，因此，椎体的压缩性骨折常呈楔形（图2-6）。
椎体的上、下面在青春期前为两片完整的透明软骨。青春期开始后，在透明软骨周围部分出现环状的次级骨化中心，称骺环。至25岁左右，骺环骨化完全并与椎体骨质融合，使椎体上、下面的周缘突出，但透明软骨的中央部分终生不骨化，并与椎间盘相贴而存在。从发生学看，此层透明软骨当归属椎体，但临床上却从应用角度将其视为椎间盘的一个有机组成，称为终板或软骨板。图2-6 压缩性骨折
由于负重自上而下逐渐增加，椎体的横断面积也随之自上而下逐
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