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作者：姜良铎

出版社：中国中医药出版社

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姜良铎医案选试读：

发热

发热是由于人体产热过多和散热不足引起的体温高于正常的症状。引起发热的病因很多，临床最常见的是微生物感染所致，非感染性的一些疾病如肿瘤、甲亢、风湿免疫性疾病及自主神经功能紊乱也会有发热。中医传统上把发热按照外感发热和内伤发热分类，外感病有邪，内伤多虚，而常兼气滞、血瘀、痰饮、水湿为患，随其偏重，各安其治。无论外感、内伤又都有其共同的环节，就是对气机的影响。所以治疗用药一定要流转气机效果才更好。而更有一些有内伤基础又有外感的发热，治疗思路也需从内伤基础上的外感辨治，这是笔者在学术思想上的体会。

病案1

王某，女，51岁。

2009年8月10日初诊：发热20天，诊为“左下肺炎”，在院外诊治，发热时高时低。昨日下午发热，伴恶寒，体温38.5℃，予复方氨林巴比妥注射剂2ml肌注后体温有所下降，晚6点体温回升至38℃，夜间断续汗出。刻下无发热、恶寒，觉头昏沉、跳痛，伴乏力，下肢酸痛，咽痛，无咳嗽，纳呆，眠差，二便尚调。体格检查：咽后壁充血，扁桃体I度肿大，双肺未闻及明显干湿啰音。舌暗，苔黄腻，脉弦滑。

藿香15g，佩兰15g，黄芩15g，生石膏30g（先煎），青蒿20g，白蔻6g（打），滑石15g（包），菖蒲15g，玄参10g，荆芥10g，薄荷10g（后下），生苡仁30g，厚朴10g，茯苓15g，竹叶6g，玉蝴蝶6g。7剂，水煎服。

2009年8月16日二诊：热退3天，乏力纳差，口苦口黏，呕恶，腹胀，胸胁不舒，动后气短，汗出不畅，下肢酸痛，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。治当疏解少阳，清化湿热。

柴胡15g，藿香10g，佩兰10g，郁金10g，川楝子10g，苍术15g，生石膏30g（先煎），黄芩15g，知母15g，鲜茅芦根各30g，姜半夏6g，厚朴10g，旋覆花15g（包），竹茹6g。7剂，水煎服。

2009年8月23日三诊：患者诉昨夜有汗，乏力减轻，已无恶心、呕吐，仍有纳呆，腹胀，胸胁较前觉舒，略有心烦，口干。舌尖红，苔黄转薄腻，脉弦滑略数。

柴胡15g，藿香10g，佩兰10g，郁金10g，滑石15g（包），青蒿15g，黄芩15g，知母15g，鲜茅芦根各30g，姜半夏6g，厚朴10g，旋覆花15g（包），竹茹6g，黄连5g，炒山栀10g。7剂，水煎服。

2009年8月30日四诊：患者腹胀、心烦诸症已消除，胃脘连胁虚痛，觉乏力明显，活动后气短，纳食稍好而未佳，夜汗少许。舌淡红，苔薄白略腻，脉弦无力。治以健脾化湿，益气养阴。

党参10g，炒白术15g，茯苓15g，陈皮10g，清半夏10g，藿香10g，佩兰10g，炒麦芽30g，当归15g，补骨脂15g，五味子10g，麦冬10g，川楝子10g，元胡10g，生甘草6g。7剂，水煎服。

病案2

徐某，男，29岁。

2008年5月8日初诊：发热1个月。1个月前“

感冒

荆芥10g，白芷10g，藿佩各10g，青蒿15g，柴胡15g，姜半夏10g，黄芩15g，桑枝30g，赤白芍各12g，枳壳15g，地骨皮15g，生石膏30g（先煎），知贝母各10g，瓜蒌30g，熟大黄3g，炒山栀10g，全蝎6g，松节10g。7剂，水煎服。

2008年5月15日二诊：发热已减退，下午体温37℃，头痛、头重显著减轻，疲倦乏力，腰痛，大便黏滞不爽好转，口渴欲饮，心烦，纳可。舌暗红，苔黄，脉弦细数。

荆芥10g，白芷10g，藿佩各10g，青蒿15g，柴胡15g，姜半夏10g，黄芩15g，桑枝30g，赤白芍各12g，枳壳15g，地骨皮15g，生石膏30g（先煎），知贝母各10g，羌独活各15g，秦艽10g，牛膝15g，全蝎6g，松节10g，虎杖15g，地龙15g。7剂，水煎服。

病案3

患儿王某，男，2岁，山东青州人。

发现右手无力、口角向右歪斜1月余，发热20天。

2008年12月16日初诊：家人于11月9日发现患儿右手持物坠落，口角右偏，烦躁异常，在当地医院无明确诊断，后在山东省某医院就诊，行脑脊液、MRI、肌电图检查仍未确诊，共住院16天，症状逐渐加重。从住院第3日开始患儿发热，体温38℃~38.5℃，最高39℃，持续不降，于昨日来北京儿童医院就诊，尚未确诊。刻下：意识不清，手足抽动，眼及口角抽动，昨日吸痰后症状加重，伴有吞咽困难，不能言语，昨日服用1/6丸安宫牛黄丸后体温下降至37.5℃，今晨回升至38.1℃。汗多，发病后眠差，用水合氯醛灌肠后方可睡觉。大便4日未解，肛周无红肿，无渗出，尿量少。曾服用鲁米那2~3日。

桂枝9g，炒白芍12g，生姜10g，大枣10g，葛根15g，生石膏30g（先煎），知贝母各10g，枳实12g，生白术10g，黄芩15g，熟大黄5g，瓜蒌30g，牛蒡子15g，郁金9g，菖蒲10g，青蒿15g，炙鳖甲15g（先煎），蜈蚣1条，全蝎6g。3剂，水煎服，每3天1剂。

2008年12月26日二诊：手足已不抽动，体温已正常，已停激素，仍有眼角抽动，可自行进食，简单发音，大便不干，每日1次，眠差。舌苔薄黄腻。

炙龟板15g（先煎），生龙牡各30g（先煎），炙鳖甲15g（先煎），青蒿15g，赤白芍各12g，丹皮12g，地骨皮15g，秦艽9g，苍白术各12g，生甘草6g，厚朴9g，茯苓15g，藿佩各10g，菖蒲10g，郁金10g，焦三仙各15g，知贝母各10g，黄芩15g，全蝎6g，蜈蚣1条，广地龙15g，五味子9g。7剂，水煎服，每日1剂。

病案4

王某，男，48岁。

头部散发脓疱十余年，加重伴发热二十余天。

2009年4月17日初诊：十余年来头部散发脓疱，二十余天前加重，伴疼痛、发热，体温38.2℃，某医院诊为复发性毛囊炎。2009年4月12日起应用青霉素、依诺沙星，后改用头孢米诺钠、甲硝唑、美洛西林钠舒巴坦钠、替硝唑治疗，效不佳。现仍发热，需用退热药。头部、唇周多发红色疱疹，纳可，大便调。舌红绛，苔黄，脉细数。

水牛角片30g，生地20g，丹皮12g，赤白芍各12g，生石膏30g（先煎），知贝母各10g，苍术10g，生甘草9g，黄连9g，蒲公英30g，连翘15g，白芷9g，败酱草30g，马齿苋30g，土茯苓30g。7剂，水煎服。

2009年4月24日二诊：热退，头部、唇周多发红色疱疹减少，纳可，大便调。舌红暗，苔黄，脉细数。

水牛角片30g，生地20g，丹皮12g，赤白芍各12g，生石膏30g（先煎），知贝母各10g，苍术10g，青黛9g（包），黄连9g，蒲公英30g，连翘15g，白芷9g，败酱草30g，马齿苋30g，土茯苓30g，桑白皮15g，地丁15g。7剂，水煎服。

2009年4月30日三诊：头部、唇周红色疱疹显著减少，愈处遗有暗斑，纳可，大便调。舌暗红，苔薄黄，脉细。

生地20g，丹皮12g，赤白芍各12g，知贝母各10g，苍术10g，青黛9g（包），黄连9g，蒲公英30g，连翘15g，地丁15g，桑白皮15g，白芷9g，败酱草30g，马齿苋30g，土茯苓30g，紫草15g，三七块6g。7剂，水煎服。

病案5

李某，女，34岁。

间断低热3年（陕西某医院诊断为结缔组织病未分化型）。

2009年5月15日初诊：患者诉自2006年始每年夏天气温30℃以上时即有低热，体温在37.2℃~37.7℃之间，伴胸闷憋气，呼吸不畅，心慌乏力，纳差眠差。冬天则常怕冷，后背及左腰部汗多，稍活动后则腿肿。舌淡红，苔黄白，脉细涩。时当初夏，患者自觉发热。既往2005年由于大便不畅曾发热至40.2℃，经灌肠治疗后好转。自诉2007年X线诊为胸椎侧弯，于当地医院诊断为自主神经功能紊乱，2008年检查血沉快。

桂枝10g，赤白芍各12g，生石膏30g（先煎），知母10g，生地15g，青蒿15g，黄芩15g，姜半夏9g，瓜蒌30g，虎杖15g，炒杏仁9g，枳壳实各12g，姜黄9g，葛根15g，秦艽10g，松节10g，全蝎6g。14剂，水煎服。

2009年7月17日二诊：时当盛夏，患者自觉发热减轻，汗出减少，体温正常，仍有气短乏力，易“感冒”。每于阴雨天前自觉胸前憋闷，如有物压，脱发明显，口渴喜冷饮，小便频，色黄，纳差，大便每日1次，不成形。舌淡偏暗，苔花剥，中有裂纹，脉沉弱。

桂枝10g，赤白芍各12g，生石膏30g（先煎），知母10g，生地15g，青蒿15g，黄芩15g，姜半夏9g，枳壳实各12g，瓜蒌30g，虎杖15g，炒杏仁9g，姜黄9g，葛根15g，秦艽10g，松节10g，全蝎6g，羚羊角粉0.6g（冲），天麻15g，夏枯草10g，丹皮12g，生石决明30g（先煎），石斛10g，猪苓30g，车前草15g，马齿苋30g，仙鹤草30g，功劳叶15g，西洋参6g，山萸肉15g，女贞子10g，旱莲草10g。21剂，水煎服。

病案6

程某，女，61岁。

主因“间断发热3月余，加重1天”入院。

2008年9月3日初诊：发热，不恶寒，无汗，不咳，无头痛，口干欲饮，伴乏力，双眼干涩，四肢关节酸痛，指关节晨起发僵，右足发麻，手足发凉，尿频尿急，神清，精神可，纳可，眠可，大便调。9舌质红，苔薄黄腻。体温最高达39.1℃，血常规：WBC8.25×10/L，N0.82，L0.12。治当清热透邪，畅中化湿，调和营卫。

生芪15g，苍术15g，防风10g，柴胡10g，黄芩10g，青蒿15g，豆豉15g，苏叶10g，薄荷6g（后下），桂枝10g，白芍15g，生甘草6g。4剂，水煎服。

2008年9月7日二诊：患者低热，无汗，眼干，口干口苦，欲饮，指关节晨僵有所好转，膝关节疼痛，右足发麻，手足发凉，尿频尿急，精神可，眠差，大便干。舌质红，苔黄腻。辨为中下焦湿热，以清热利湿为法。

黄芩15g，块滑石15g（包），桑白皮15g，生苡仁30g，清半夏10g，厚朴6g，黄连6g，竹叶6g，车前子20g（包），茯苓20g，桂枝3g，赤白芍各10g，荆芥10g，藿香15g，佩兰15g，大腹皮10g。3剂，水煎服。

2008年9月10日三诊：患者神清，精神可，自觉发热症状好转，偶有心烦、胸闷，无汗出，仍有眼干、口干，欲饮，指关节晨起发僵有所减轻，右足发麻、手足发凉无明显变化，纳可，睡眠尚可，尿频、尿急稍好转，大便干，每日一行。舌质红，苔黄燥，脉沉细。实验室9检查：血常规：WBC5.02× 10/L，N0.56。尿常规：LEU25/μl。余无异常。

仙鹤草30g，功劳叶15g，青蒿15g，地骨皮15g，柴胡12g，炒山栀10g，淡豆豉10g，党参15g，苏叶10g，炒枣仁15g，川芎9g，知母10g，生石膏20g（先煎），竹叶10g，茅芦根各15g，蒲公英30g，车前草15g，黄芩15g。7剂，水煎服。

临证备要

本节所选发热六案，前四案均以外感为主，病案1是风热合湿邪为患，病案2是表寒湿久郁兼里湿热证，都有湿邪为患的病机。病案3是湿热毒邪外来，病案4是血热内郁、湿毒外发，都有毒邪为患，又都有湿热。外感病，如病因单纯，病机简单，病程不长，治疗相对就简单，反之，则有难度。如上述四个病案，凡合湿合毒，湿性黏滞，毒邪性烈，病情相对就复杂而偏重，治疗都有一定的难度。后两案都有内伤基础，病案5脏腑气弱不能应时调节，病案6内伤感邪，两案都有气虚，气虚不能化湿，因此都有湿邪为患。所选六个医案，都有湿邪为患，选时不是刻意的，病机分析时才发现。而感湿途径，无论外感、内伤都与气化有关。气化正常，外湿可祛，内湿可化，反之则外湿郁而内湿阻。由此可见，气和水的流布化生异常是外感内伤都有的，这又牵涉三焦气机。因此重视三焦病机是解决临床复杂问题的一条捷径。感冒

感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、

咳嗽

感冒是因六淫、时行之邪侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。由于四时六气不同，以及体质的差异，故临床表现有风寒、风热、暑湿三证。若感受风寒湿邪，则皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥，则皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃。如感受时行病毒则病情多重，甚或有变生他病者。在病程中且可见寒与热的转化或错杂。一般而言，感冒预后多良好，病程较短而易愈，如因感冒诱发其他宿疾而使病情恶化者，其预后又当别论。对老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或同时夹杂其他疾病。

病案1

李某，男，39岁。

2010年1月12日初诊：咳嗽、发热3天，体温最高37.9℃，咳嗽，咯少量黄痰，咽喉不适，鼻塞，流浊涕，畏寒，口干口苦。既往患有过敏性鼻炎。舌红，苔薄黄，脉浮数。

柴胡15g，桂枝6g，黄芩15g，杏仁9g，瓜蒌30g，牛蒡子15g，大黄6g，赤白芍各12g，知贝母各9g，炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），桑叶皮各15g，防风9g，百部10g，紫菀15g，射干10g，五味子6g，辛夷9g，广地龙15g，白芷10g，姜半夏9g。5剂，水煎服。

2010年1月18日二诊：不发热，无流涕及鼻塞，干咳，少痰，舌红，苔薄白，脉弦。

黄芩15g，杏仁10g，牛蒡子12g，赤白芍各12g，射干15g，麦冬15g，知贝母各10g，桑皮15g，百部10g，紫菀15g，广地龙15g。5剂，水煎服。

病案2

王某，女，48岁。

2010年1月15日初诊：反复外感6个月，今年1月无诱因出现发热，体温最高38.2℃，咳痰，诊断为急性支气管炎，静点头孢类抗生素后热退。此后胸闷、胸痛、咳痰反复发作，含服速效救心丸后胸痛可减。刻下：乏力，恶寒甚，时有胸闷胸痛，口干喜热饮，纳少，大便每日2~3次，不成形。舌暗红胖，苔白，脉弦滑。

党参15g，苏子叶各15g，桂枝9g，郁金10g，炒杏仁9g，赤白芍各12g，藿佩各10g，黄芩15g，柴胡10g，生麦芽15g，紫河车10g，瓜蒌30g，姜半夏9g，橘红10g，土茯苓30g，猪茯苓各15g，苍术10g，黄柏10g，炒薏苡仁15g，生姜3片，大枣5个。7剂，水煎服。

2010年1月22日二诊：诸症缓解，仍有恶寒，乏力，胸闷痛，痰多色白黏稠，口干口苦，多汗，双膝痛，双手麻，双髋关节疼痛，无晨僵，纳眠可，二便调。舌淡胖，有齿痕，苔薄黄，脉弦。

党参15g，苏子叶各15g，桂枝9g，郁金10g，炒杏仁9g，赤白芍各12g，藿佩各10g，黄芩15g，柴胡15g，生麦芽15g，紫河车15g，瓜蒌30g，姜半夏9g，橘红10g，土茯苓30g，猪茯苓各15g，苍术15g，黄柏10g，炒薏苡仁15g，川楝子10g，元胡10g，虎杖15g，生牡蛎30g（先煎），鸡内金6g，全蝎6g，生姜3片，大枣5个。14剂，水煎服。

病案3

余某，男，58岁。

2009年11月12日：外感两天，无流涕，自觉低热而体温不高，喑哑，咽痛，咳嗽，晨起少量黄痰，纳眠可。查体见咽部充血。既往患糖尿病1年。舌淡红，苔根薄黄腻，脉滑。

瓜蒌30g，牛蒡子15g，知贝母各10g，百部10g，地骨皮15g，丹参15g，丹皮12g，黄芩15g，炒山栀10g，北沙参15g，玄参20g，蝉衣6g，炒杏仁9g，茅芦根各30g。4剂，水煎服。

2009年11月16日：低热感消失，咽痛、咳嗽减轻，偶有痰，喑哑减轻，咽痒，纳眠可。舌淡红，苔薄黄，脉滑。

北沙参15g，玄参20g，瓜蒌30g，牛蒡子15g，知贝母各10g，地骨皮15g，丹参15g，丹皮12g，炒山栀10g，黄芩15g，蝉衣6g，青果15g，金果榄15g。4剂，水煎服。

病案4

苏某，男，19岁。

2009年8月3日初诊：外感后体温波动于36.5℃~38℃5天，发热于午后、入夜加重，口渴多饮，纳差，恶心，时有呕吐，小便黄热，大便调，无咽痛、咳嗽。舌尖红，苔黄厚腻，脉弦数。检查血尿常规、胸部CT等均未见异常。

薏苡仁15g，青蒿15g，黄芩15g，生石膏30g（先煎），六一散20g（包），苍术10g，厚朴10g，杏仁9g，白芷10g，荆芥10g，柴胡15g，姜半夏9g，枳壳15g，知母10g，羚羊角粉0.6g（冲），葛根15g。4剂，水煎服。

2009年8月7日二诊：无发热，体温正常，口渴多饮，无恶心呕吐，纳食好转。舌尖红，苔黄腻，脉弦数。

薏苡仁15g，青蒿15g，黄芩15g，生石膏30g（先煎），六一散20g（包），苍术10g，厚朴10g，杏仁9g，防风10g，荆芥10g，柴胡15g，姜半夏9g，枳壳15g，知母10g，杏仁9g，白蔻6g（打）。7剂，水煎服。

病案5

李某，女，23岁。

2009年3月12日初诊：发热、咳嗽3天，体温最高39.5℃，恶寒身痛，咽痒，干咳无痰，无鼻涕，鼻塞，口干口苦，二便可。舌边尖红，苔白厚。有发热病人接触史。

炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），杏仁10g，甘草6g，桔梗6g，柴胡10g，黄芩15g，葛根20g，青蒿10g，薄荷6g（后下），贯众10g，连翘10g，防风10g，知母10g，牛蒡子10g。5剂，水煎服。

2009年3月17日二诊：发热减轻，体温最高37.2℃，恶寒、身痛减轻，咽痒，咳嗽，痰黄而黏，口干口苦，二便可。舌边尖红，苔薄黄。

生石膏30g（先煎），杏仁10g，知母10g，柴胡10g，黄芩15g，地丁10g，青蒿10g，桔梗6g，连翘10g，防风10g，薄荷6g（后下），牛蒡子10g，荆芥10g，玄参15g，射干15g，蝉衣10g。7剂，水煎服。病愈。

病案6

郭某，男，35岁。

2009年4月12日初诊：发热1周，午后为甚，最高39.2℃，咳嗽，痰黄量少，无喘憋、胸闷，今日呕吐，腹泻，稀水样大便4~5次，腹胀，无口干、口苦。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。

厚朴10g，黄芩10g，半夏10g，白蔻10g（打），苍术10g，枳实10g，槟榔10g，杏仁10g，黄连10g，猪茯苓各10g，藿佩各10g，青蒿10g。5剂，水煎服。

2009年4月17日二诊：无发热，咳嗽，黄痰量多，呕吐、腹泻显著减轻。舌红，苔黄腻，脉滑。

黄芩10g，黄连10g，半夏10g，白蔻10g（打），苍术10g，枳实10g，槟榔10g，杏仁10g，猪茯苓各10g，藿佩各10g青蒿10g，贝母10g，百部10g，葶苈子15g，桑白皮15g，紫菀15g。7剂，水煎服。

临证备要

临证辨治疾病，要注意“治病调人”，重视患者的体质状态和有无内伤基础。肺系病毒感染性疾病的内伤基础主要有两类，一是“病理体质状态”，即现代医学检查无异常发现，但中医四诊合参认为是“疾病前期状态”；二是内伤宿疾，如呼吸道宿疾、高血压病、糖尿病、心功能不全等。与呼吸道感染相关的内伤基础，以气虚和阴虚为主。如以气虚为主，气虚者，卫外不固，最易外感。此类人群常常反复感冒，易疲劳，不耐受空调环境，畏风寒，或动则汗出，舌偏淡，脉偏细，或寸脉弱。感邪后具有易从寒化、伤阳气的趋向性。内伤宿疾则可见于多种慢性疾病。表现为气虚者，发生呼吸道病毒感染，病因常以风寒为主。以卫表证为主者，多表现为气虚感寒和营卫不和；以咳嗽等肺系症状为主者，则易表现为气虚咳嗽、虚寒咳嗽。对于气虚基础上的呼吸道病毒感染，益气扶正达邪为其重要治则。笔者临证常选用党参、紫苏叶、黄芪、金银花、紫河车、生麦芽等药物治疗。如以阴虚为主，阴虚体质者可表现为面色偏红，面部烘热，白睛红丝较多，或眼睛干涩，口燥咽干，喜冷饮，肢体有怕热感，或手足心热，一般多喜偏冷食物，舌红少苔或见裂纹，脉象细弦或数。该类体质有化热伤阴、动火生风的趋向性。内伤宿疾则多见高血压病、糖尿病、慢性肝病等。表现为阴虚者，发生呼吸道病毒感染，病因常以风热为主，或兼见少阳枢机不利；以咳嗽等肺系症状为主，则易表现为阴虚咳嗽，或兼见木火刑金。笔者临证每每根据偏重不同，或选用沙参、麦冬，或选黄精、玉竹，或选太子参伍沙参，或选生石决明、桑叶伍沙参等药物治疗。

流行性感冒属于中医学时行感冒范畴，具有传染性、流行性，起病急，病情重，全身症状显著，易传变，易入里化热，易于合并他病，属疫毒之邪致病，邪由口鼻而入，以发热为突出症状，伴乏力、干咳、咽痛、呼吸困难。主要病位在肺，亦可累及其他脏腑；基本病机特点为疫毒壅肺、痰热闭阻，肺气郁闭、气阴亏虚；当早治疗，重祛邪，早扶正，防传变。中医药预防流感虽然是以非特异性的方式为主的，但因重视体质因素、强调辨证，而具有更广泛的适应性。

疫疠之邪自口鼻而入，肺先受邪。肺司呼吸，主宣发肃降，通调水道，主治节，朝百脉。正邪交争，热邪深入，导致疫毒壅肺，肺气不宣，肺络郁痹，清气难升，浊气难出，化源欲绝，脏腑失养，危及生命。笔者重视病毒性流感重症“毒邪致病”的病机，将祛邪解毒作为一个重要治法，强调用药宜早，但不可过于苦寒，应兼顾患者正气及脾胃功能，遵循“保胃气、存津液”的思想。对证选用金银花、连翘、牛蒡子、虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、知母、芦根等品，清热解毒的同时或兼顾透邪外达，或通腑泄热，或化瘀解毒，或清热生津，随证加减。

痰浊往往是外邪内毒之后续产物，它既是正邪交争的病理产物，同时又是新的致病因素。笔者强调对于本病痰邪的治疗当在治痰之标的同时治痰之本，以正本清源，主张兼顾解毒清热甚至补虚以治痰之本。常用全瓜蒌、黄芩、浙贝母等解毒化痰，或以牛蒡子、虎杖利肺通腑化痰，或用葶苈子、桑白皮泻肺化痰平喘。

高热稽留不退，“壮火食气”，耗气伤阴，阴不潜阳，虚风内动，扰乱神明，出现神昏之证；若精血津液进一步枯竭，可发展为阴阳离决之危境，即所谓“阴阳离决，精气乃绝。”吴鞠通所谓“化源绝，乃温病第一死法”即此义。在发病中后期，影像学特点常表现为单侧肺叶大片密度增高模糊影，在短期内病变范围迅速扩展，出现双肺多叶段高密度影或毛玻璃样改变。笔者认为扶正宜早，以“安未受邪之地”而防传变。笔者根据多年治疗病毒性疾病、发热性疾病的临床经验，特别强调针对流感重症，当简化辨证，抓主要矛盾，提出其要点是明辨虚实、权治缓急，动态观察、辨证救治，已病防变、随证救治，强调解毒是治疗流感急重症的要点关键。咳嗽

咳嗽是由肺失宣降，肺气上逆引致，是多种肺系疾患的主要症状之一。有声无痰之谓咳，有痰无声之谓嗽，有声有痰者，名为咳嗽，临床上，二者难以截然分开，故以咳嗽并称。

明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类。“咳嗽之要，止唯二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺。久而不愈，则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之，咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已，但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。”

病案1

缪某，女，17岁。

2004年4月11日初诊：咳嗽1天，咽痒，咳嗽，无痰，鼻塞，流黄涕，无发热、恶寒，汗出，口干，纳差，大便2~3日一行，不干。舌红，苔薄黄，脉浮数。

桑叶15g，菊花15g，柴胡12g，制半夏10g，炙麻黄6g，杏仁6g，生石膏30g（先煎），炙甘草10g，知贝母各10g，百部10g，紫菀15g。7剂，水煎服。

病案2

陈某，男，70岁。

2006年10月8日初诊：咳嗽、咳痰10天，于外院拍胸片提示“肺部感染”，予抗感染治疗后略好转。刻下：咳嗽夜甚，咳痰色灰白，难咯，鼻塞流涕，头昏，纳差，口淡乏味，眠差，大便稀，2日一行，小便频，淋沥不净。舌红暗，舌下有瘀点，苔中根黄腻，脉略弦。

北沙参15g，麦冬15g，苏叶10g，党参10g，炙杷叶10g，黄芩10g，炒杏仁9g，生艾叶6g，贝母10g，桑叶10g，丹参10g，车前子10g（包），百部10g。7剂，水煎服。

2006年10月15日二诊：咳嗽减轻，痰少而黏，咽痒，纳差。舌红，苔薄黄，脉细数。

北沙参15g，麦冬15g，五味子9g，芦茅根各15g，桑叶15g，菊花15g，炙杷叶10g，瓜蒌30g，炒杏仁9g，赤白芍各12g，牛蒡子15g，射干10g，紫菀15g，焦山楂15g。7剂，水煎服。病愈。

病案3

赵某，男，27岁。

2007年11月1日初诊：咳嗽10天。10天前受凉后出现发热，体温最高39.1℃，胸片示右下肺片状影，考虑为右下

肺炎

炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁9g，生甘草10g，桑叶皮各15g，地骨皮15g，瓜蒌30g，黄芩15g，虎杖15g，知贝母各10g，芦根15g，连翘15g，菊花15g。7剂，水煎服。

2007年11月8日二诊：偶咳嗽，夜间甚，少量白痰，咽痒，纳可，眠可，二便调。舌红，苔黄，脉滑数。

炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁9g，生甘草10g，桑叶皮各15g，地骨皮15g，瓜蒌30g，黄芩15g，虎杖15g，知贝母各10g，芦根15g，连翘15g，菊花15g，北沙参15g。7剂，水煎服。

病案4

孙某，女，60岁。

2008年4月22日初诊：咳嗽10天，咳嗽夜重，咽痒，痰少。舌暗红，少津，脉细弦。平素急躁易怒。有高血压病史，高血脂病史，平时自服络活喜（每次1片，每日1次）治疗。

黄芩15g，黛蛤散20g（包），生石决明30g（先煎），知贝母各10g，瓜蒌30g，椒目9g，丹参15g，牛蒡子15g，紫菀15g，百部15g，炙杷叶10g，生艾叶6g，百合15g，北沙参15g，桑叶10g，炒杏仁9g。7剂，水煎服。

2008年4月29日二诊：咳嗽减轻，痰少，纳差，气短，时有汗出，二便调。

黄芪15g，炒白术15g，防风9g，银杏肉15g，苏子15g，炒杏仁9g，紫菀15g，黄芩15g，连翘15g，知贝母各10g，生甘草6g，玄参15g，百合15g，五味子9g。7剂，水煎服。

病案5

谭某，男性，68岁。

干咳，口苦口黏，口臭，乏力，嗜睡，大便时干时溏，平素急躁易怒。舌淡红，苔黄腻，脉滑。

柴胡15g，黄芩15g，炒山栀10g，白蔻6g（打），藿佩各6g，炒杏仁9g，制半夏10g，瓜蒌30g，菖蒲10g，郁金10g，六一散20g（包）。7剂，水煎服。

二诊：咳嗽减，口苦，口干，口黏，乏力，嗜睡，夜尿频，大便时干时溏。舌红苔薄黄，脉细滑。

柴胡15g，黄芩15g，炒山栀10g，白蔻6g（打），藿佩各6g，炒杏仁9g，制半夏10g，瓜蒌30g，菖蒲10g，郁金10g，六一散20g（包），枸杞子15g，山萸肉15g，泽泻15g，益智仁9g。7剂，水煎服。病愈。

病案6

王某，男，15岁。9

咳嗽7天。外周血白细胞7.3×10/L，胸片无异常。刻下：干咳，鼻塞流黄涕，鼻衄，大便干，3日一行，纳差。舌淡红，苔前部黄腻，中间剥脱，脉濡数。患者1岁时行房间隔修补术。

北沙参15g，知贝母各10g，桑叶15g，菊花15g，瓜蒌30g，椒目6g，炙杷叶9g，黄芩15g，炒杏仁9g，紫菀15g，百部9g，生艾叶6g，牛蒡子15g，玄参15g，生甘草10g。7剂，水煎服。

病案7

赵某，女，70岁。

1999年10月12日初诊：近日着凉后咳嗽，咽干燥，痰少，痒甚，稍活动后诸症加重，气短，头晕胀，纳可，双目干涩。患者有慢性支气管炎病史十余年，高血压病史5年。血压155/75mmHg。舌嫩红，苔白欠润，脉弦细。

生石决明30g（先煎），瓜蒌30g，羚羊角粉0.6g（冲），黄芩15g，北沙参15g，牛蒡子15g，炙枇杷叶10g，茅芦根各15g，象贝母15g，桑叶15g，炒杏仁10g，郁金10g，知母10g。7剂，水煎服。

1999年10月19日二诊：咳嗽减，咽痒干，痰少，质黏，难咯，头胀不沉，上午明显，目干涩。舌红暗，苔薄白少津，脉弦细。

上方加菊花15g，白蒺藜15g。7剂，水煎服。

1999年10月26日三诊：咳嗽基本止，仍有咽干，咽痒，右目干涩，纳少。舌淡红，苔薄少津，脉弦。

治疗半月，病去大半，停服汤药，继服成药羚羊清肺丸合养阴清肺丸以缓图收功。

临证备要《秘传证治要诀》云：“脏腑皆有咳嗽。夫嗽属肺，何为？脏腑亦皆有之？盖咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者。风寒暑湿，外也；七情饥饱，内也。风寒暑湿，先自皮毛而入，皮毛者，肺之合，故虽外邪，欲传脏腑，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也。七情饥饱，内有所伤，则邪气上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为嗽，此自内而发者也。然风寒暑湿，有不为嗽者，盖所感者重径伤脏腑，不留于皮毛。七情亦有不为嗽者，盖病尚浅，止在本脏，未即上攻，所以伤寒以有嗽为轻，而七情饥饱之嗽，久而复见。”

外感咳嗽，起病急，病程短，常伴表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。

治疗咳嗽以宣肺、降气、润肺、清肺、温肺、补肺、敛肺为主要治疗方法。临床上往往多种方法联合使用，而非单一地使用。正如《杂病广要》所言：“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气。若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火。若专求于补，必致肺气壅塞，或结肺痈难治。专求解表，则肺气愈虚，腠理益疏，外邪乘虚易入，而其病愈难治矣。”1.宣肺

肺主宣发和肃降，外邪干肺或内伤七情等影响肺之宣降，则见咳嗽。肺主皮毛，人之无病之时，荣卫周流，内气自皮肤腠理普达于外。一或风寒外束，则内气不得于外达，便从中起，所以气升痰上，故咳嗽。宜用辛温辛凉之剂以发散风寒，则邪退正复而嗽止也（《丹溪心法》）。药物可选用麻黄、桑叶、菊花等。2.降气

夫欲治咳嗽者，当以治痰为先；治痰者，必以顺气为主。药物可选用苏子、杏仁、旋覆花等。3.润肺

肺为娇脏，喜润恶燥，肺开窍于鼻，燥邪自口鼻而入，最易伤肺。燥邪损伤肺津，影响肺的宣发肃降功能，可见干咳少痰，或痰黏难咯，或痰中带血等症。“燥者润之”，“燥者濡之”，药物可选用麦门冬、沙参、贝母等。4.清肺

夫肺为娇脏，外主一身之皮毛，内为五脏之华盖。形寒饮冷，最易得寒，燥气郁蒸，最易生热。唯其易为冷热，所以内外交侵，动则邪气窒塞矣，此非不平而鸣乎。药物可选用桑白皮、瓜蒌、黄芩、知母等。5.温肺“形寒饮冷则伤肺”，药物可选用干姜、桂枝、麻黄、紫菀、款冬花等。6.补肺“久咳嗽者，是肺极虚故也，肺既极虚，气还乘之，故连年积月久不瘥。”药物可选用黄芪、党参、白术等。7.敛肺

久咳肺气阴为之耗伤，可敛肺以止咳。药物可选用五味子、乌梅等。需注意初期在所不宜。凡治咳嗽，当先各因其病根，伐去邪气，而后以乌梅、诃子、五味子、罂粟壳、款冬花之类，其性燥涩，有收敛劫夺之功，亦在所必用，可一服而愈，慎毋越其先后之权衡也。肺炎

肺炎是指多种病原菌引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，肺部X线可见炎性浸润阴影。

肺炎属于中医的风温肺热病、咳嗽等范畴，包括风热犯肺、风寒袭肺、痰热阻肺、邪蕴肺胃、余邪未尽、气阴两虚等证候，病位在肺，涉及胃、肝等脏腑，病情传变可波及卫气营血各个层次，根据患者基础病变情况，可分为单纯的外感风温肺热病和内伤基础上的外感风温肺热病，治疗以清透邪热为主，并根据病情层次深浅分期论治。

病案1

赵某，男，27岁。

2004年2月3日初诊：咳嗽12天。春节外感后出现发热，最高体温39.1℃，于外院拍X线片示右下肺肺炎，给予抗感染治疗。刻下：无发热，仍咳嗽，晨起咳痰，纳可，眠可，二便调，肺部偶闻及湿啰音。舌红，苔黄腻，脉细滑。

诊断：西医：右下肺炎。中医：风温肺热病，正虚感寒化热，痰热阻肺。

炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁9g，生甘草10g，虎杖15g，黄芩15g，知贝母各10g，瓜蒌30g，桑叶皮各15g，地骨皮15g，芦根15g，连翘15g，菊花15g。7剂，水煎服。

2004年2月10日复诊：无发热，咳嗽好转，现偶咳嗽，夜间稍重，咳吐少量白黏痰，咽痒，时汗出，纳眠可，二便调。舌红黄腻，脉滑数。

炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁9g，生甘草10g，虎杖15g，黄芩15g，知贝母各10g，瓜蒌30g，桑叶皮各15g，地骨皮15g，芦根15g，连翘15g，菊花15g，北沙参15g。7剂，水煎服。

病案2

杨某，女，80岁。

2001年9月18日初诊：2天前发热，拍胸片示右下肺炎，输液后热退。现咳嗽喘息，动后尤甚，咳吐黄白痰，口干，平素怕冷。舌红，苔黄燥，脉弦细。查体：双肺散在干鸣音。患者有颈椎病史二十余年。

炙麻黄5g，生石膏30g（先煎），炒杏仁9g，甘草6g，瓜蒌30g，知贝母各10g，黄芩15g，茅芦根各15g，丹参12g，百部10g，紫菀15g，沙参15g。7剂，水煎服。

2001年10月16日二诊：1周前再次出现发热，咳喘加重，于急诊治疗5天，现热退，仍有痰，咳嗽兼喘息，口干明显。舌暗红，苔少而干，脉细滑。

炙麻黄5g，生石膏30g（先煎），炒杏仁9g，甘草6g，瓜蒌30g，知贝母各10g，黄芩15g，茅芦根各15g，丹参12g，百部10g，紫菀15g，沙参15g，元参20g，麦冬15g，牛蒡子15g，炒山栀10g。7剂，水煎服。

2001年10月23日三诊：咳喘症状减轻，晨起仍有痰，口干，大便基本调。舌红少津，苔少色黄。

瓜蒌30g，象贝母10g，黄芩15g，北沙参15g，牛蒡子15g，百部10g，紫菀15g，炒杏仁9g，丹参15g，元参15g，生甘草10g，芦根15g。7剂，水煎服。

病案3

陶某，男，47岁。

2000年3月7日初诊：咳嗽10天。10天前外感后出现低热，胸片示右下肺炎，服抗生素后症状无明显好转，现仍咳嗽，咽痛，胸闷，纳眠可。查体：咽红，双扁桃体Ⅱ度肿大。舌暗红，苔黄，边有齿痕，脉细弦。

瓜蒌30g，象贝母12g，紫菀15g，百部10g，黄芩15g，败酱草30g，鱼腥草30g，金沸草15g，郁金10g，连翘15g，炒杏仁9g，丹参15g，赤芍15g，牛蒡子15g，芦根15g。14剂，水煎服。

2000年3月21日二诊：咳嗽好转，现干咳无痰，咽喉不利，纳眠可。舌红暗，苔薄，弦滑。

瓜蒌30g，象贝母12g，紫菀15g，百部10g，黄芩15g，败酱草30g，鱼腥草30g，金沸草15g，郁金10g，连翘15g，炒杏仁9g，丹参15g，赤芍15g，牛蒡子15g，芦根15g，生艾叶10g，虎杖10g，丹皮10g，玄参15g。7剂，水煎服。

2000年3月28日三诊：时有干咳，咽不利，咽痒，气短，易感冒。舌暗淡，有齿痕，苔薄，脉细弦。

黄芪15g，炒白术15g，防风10g，北沙参15g，川贝母6g，知母10g，红花6g，赤芍15g，丹皮10g，金沸草15g，郁金10g，炒杏仁9g，牛蒡子15g。7剂，水煎服。

2000年4月4日四诊：上周复外感，鼻塞，流涕，喷嚏，痰少。舌暗，有齿痕，苔黄，脉弦细。

柴胡12g，黄芩15g，制半夏9g，北沙参15g，生甘草10g，炒杏仁9g，荆芥10g，丹参15g，茅芦根各15g，贯众10g，牛蒡子15g。7剂，水煎服。

2000年4月11日五诊：轻咳，晨重，痰白量不多，咽痒，性急。舌暗胖，苔薄黄，脉弦细。

瓜蒌30g，象贝母12g，紫菀15g，百部10g，牛蒡子15g，炒杏仁9g，炒山栀10g，丹皮10g，黄芪15g，益母草15g，仙鹤草30g，功劳叶15g，丹参12g。7剂，水煎服。

病案4

杨某，女，76岁。

1999年10月25日初诊：1个月前外感后罹患肺炎，出现持续咳嗽。现仍有咳嗽，喘急，每遇着凉即咳嗽加重，痰白，喘息活动后加重。查体：双肺底湿可闻及啰音。舌红，苔薄黄，脉细数。

炙麻黄10g，射干10g，半夏10g，黄芩10g，杏仁10g，生甘草6g，陈皮10g，苏子10g，厚朴10g，当归12g，旋覆花12g（包），葶苈子15g，桔梗10g，浙贝10g，大枣6g。7剂，水煎服。

1999年11月1日二诊：药后咳喘好转，仍活动后则加重，略咳，痰少，纳差，眠差。舌红暗，苔黄，脉沉细。

炙麻黄10g，射干10g，半夏10g，黄芩10g，杏仁10g，生甘草6g，紫菀10g，款冬10g，厚朴10g，当归10g，茯苓15g，远志6g，桔梗10g，陈皮10g，大枣6g，太子参15g。7剂，水煎服。

1999年11月8日三诊：咳喘好转，略稍咳嗽，活动后气喘，纳差，脘满。舌暗，苔少津，脉滑细。

百合12g，川贝10g，桑皮10g，炙麻黄6g，杏仁12g，熟地15g，当归12g，陈皮10g，半夏12g，厚朴6g，黄芩10g，五味子6g，焦三仙各10g，炙甘草5g。7剂，水煎服。

病案5

安某，男，44岁。

1999年12月17日初诊：1个月前着凉后发热，咳痰，于外院诊为左下肺炎，抗感染治疗后，仍咳嗽不止，咽痒，痰多色白，夜眠差，二便调。舌淡红，苔黄腻，脉弦细。

炙麻黄6g，炒杏仁10g，生甘草10g，生艾叶10g，黄芩15g，瓜蒌30g，象贝母12g，橘红10g，制半夏10g，牛蒡子15g，前胡15g，射干10g，紫菀15g，百部10g，黛蛤散20g（包），荆芥10g，藿佩各10g。7剂，水煎服。

1999年12月23日二诊：咳减，遇冷风咳嗽加重，痰量减少，手心热，口干，大便调，平素眼周色暗。舌红，苔黄腻，脉弦。

炙麻黄6g，炒杏仁10g，生甘草10g，瓜蒌30g，橘红10g，制半夏10g，象贝母12g，紫菀15g，百部10g，黄芩15g，射干10g，黛蛤散20g（包），牛蒡子15g，前胡15g，生艾叶10g，荆芥10g，藿佩各10g，芦根15g，薏苡仁15g，款冬花15g。7剂，水煎服。

1999年12月30日三诊：现咳减，咽痒，说话多仍咳嗽，痰少，二便调，入睡难，手脚心热。查：咽红，扁桃体I度肿大。舌淡，苔黄腻，边有齿痕，脉细数。

炙麻黄6g，炒杏仁10g，瓜蒌30g，橘红10g，制半夏10g，象贝母12g，紫菀15g，百部10g，黄芩15g，射干10g，黛蛤散20g（包），牛蒡子15g，前胡15g，生艾叶10g，芦根15g，薏苡仁15g，款冬花15g，青蒿10g，茵陈10g，熟大黄9g。7剂，水煎服。

病案6

柯某，女，69岁。

2003年12月26日初诊：咳嗽1周。患者1周前着凉后出现咳嗽，喘憋不能平卧，痰白量多，无发热，胸片示肺炎，在某医院住院治疗，经抗炎后好转。刻下：咳嗽，痰白量多，多汗。舌暗淡苔薄白。既往有风心病、甲亢病史。

柴胡15g，黄芩15g，桂枝10g，赤白芍各12g，党参15g，苏子梗各15g，炙麻黄6g，炮附子5g，细辛2g，知母10g，炒杏仁9g，丹参12g。7剂，水煎服。

2004年1月2日二诊：咳嗽好转，多汗，双手发凉，四肢、后背时有抽筋。舌暗淡，苔薄白。

柴胡15g，黄芩15g，桂枝10g，赤白芍各12g，党参15g，苏子梗各15g，炙麻黄6g，炮附子5g，细辛2g，知母10g，炒杏仁9g，丹参12g，煅龙牡各30g（先煎），生黄芪15g，天竺黄10g，白芥子3g。7剂，水煎服。

2004年1月9日三诊：服用上方后咳嗽好转，无喘憋，四肢及后背抽筋已消失，双手发凉较前减轻，咽部自觉有痰，汗出多，痰色白量多，眠差，纳可。

瓜蒌30g，知贝母各10g，牛蒡子15g，芦根15g，紫菀15g，炒杏仁9g，柴胡12g，黄芩15g，制半夏10g，党参12g，谷麦芽各15g，丹参15g。7剂，水煎服。

病案7

张某，男，62岁。

2007年8月24日初诊：劳后外感，恶寒，寒战，发热，曾使用抗生素治疗，刻下：咽痛，咳嗽，咳砖红色黏痰，易咯出，纳可，大便未解。舌淡暗，苔薄黄，脉滑。既往有虚劳病史。

炙麻黄6g，炒杏仁9g，生石膏30g（先煎），生甘草10g，黄芩15g，瓜蒌30g，知母12g，贝母12g，金沸草15g，牛蒡子15g，苏叶15g，党参15g，荆芥10g，白芷10g，熟大黄3g。7剂，水煎服。

2007年8月31日二诊：咽痛，咳嗽，咳少量黄黏痰，周身酸痛，乏力，头痛，头晕足轻，耳胀耳鸣，口渴欲饮，纳可，大便每日2~3次，不干，尿黄，嗜睡梦多。体温36.5℃，胸片示右下肺炎。继用抗生素治疗。舌淡，有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑。

羚羊角粉0.6g（冲），天麻15g，桑叶15g，菊花15g，炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁9g，生甘草10g，黄芩15g，知母10g，贝母10g，金沸草15g，苏叶15g，党参15g，荆芥10g，白芷10g，北沙参15g，紫菀15g，百部10g，黛蛤散20g（包），丹参15g。7剂，水煎服。

2009年9月7日三诊：现有少许痰，质黏，乏力，口干，饮水多，大便通畅，不干，夜睡尚佳。舌暗，苔薄黄少津，脉弦滑。

给予中成药玉屏风颗粒、养阴清肺丸治疗。

病案8

杜某，男，16岁。

2001年6月5日初诊：发热8天。患者无明显诱因出现咳嗽，发热，体温波动在37℃~38℃，曾到结核病防治所拍胸片，示右下肺炎症影。刻下：咳嗽，潮热盗汗，咳痰色黄。舌红，苔薄黄，脉数。

黄芩15g，仙鹤草30g，功劳叶15g，百部10g，青蒿15g，黄连9g，百合15g，藿佩各10g，炒杏仁9g，地骨皮15g，苡仁15g，焦三仙各15g，象贝母10g。7剂，水煎服。

2001年6月12日二诊：药后热退咳减，汗不多，已停抗痨药，现使用青霉素抗感染。胸片示右下肺炎症影已吸收。舌红，苔黄薄腻，脉细。

黄芩15g，仙鹤草30g，功劳叶15g，百部10g，青蒿15g，黄连9g，百合15g，藿佩各10g，炒杏仁9g，地骨皮15g，苡仁15g，焦三仙各15g，象贝母10g，芦根15g，麦芽30g。7剂，水煎服。

病案9

续某，女，80岁。

2007年12月25日初诊：1个月前因慢支合并肺部感染住院治疗，既往有冠心病、心衰病史。11月26日肺部CT示：左肺上叶慢性感染（霉菌不除外），左肺上叶支气管扩张，左肺后叶陈旧病灶。现动则气短心悸，夜能平卧，轻微咳嗽，少痰难咯，咽干，双下肢浮肿，夜尿多。舌红暗，苔薄黄。

西洋参9g，炙黄芪15g，黄精15g，白果9g（打），紫河车15g，生麦芽30g，山萸肉15g，黄芩15g，广地龙15g，丹参15g，天麻15g，羚羊角粉0.6g（冲），瓜蒌20g，浙贝母10g，知母10g，猪苓20g，芦根20g，牛膝15g，紫菀15g。14剂，水煎服。

2008年1月3日二诊：服药后病情好转，现仍气喘，动则气短，夜间尚可平卧，痰少易咯，晨起咽干，大便每日1~2次，质稀，胸背热，下肢冷。血压180/90mmHg。舌暗红，苔薄白，脉寸关旺尺沉。

炙黄芪15g，黄精15g，白果9g（打），紫河车15g，麦芽30g，山萸肉15g，黄芩15g，丹参15g，广地龙15g，天麻15g，羚羊角粉0.6g（冲），牛膝15g，瓜蒌20g，浙贝母10g，知母10g，猪苓20g，芦根20g，紫菀15g，仙鹤草30g，功劳叶15g，整三七6g。14剂，水煎服。

病案10

祁某，女，61岁。

2007年12月18日初诊：1个月前感冒后咳嗽迁延未愈，服用消炎化痰药无效。刻下：咳嗽声粗而浊，咽干痒，偶觉恶寒，痰多色黄，晨起明显，胸闷，纳可，多饮，大便每日一行，咳剧则小便自遗。昨日胸部CT示：右肺上叶段少许炎症，两肺胸膜下多发小结节。既往有高血压、咽炎病史。血压140/80mmHg。舌红，苔薄白水滑，脉细弦有力。

炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁10g，瓜蒌30g，知贝母各10g，黄芩15g，苏子梗各15g，紫菀15g，百部10g，连翘15g，白花蛇舌草15g，牛蒡子15g，北沙参15g，麦冬15g，茅芦根各20g，金沸草15g。7剂，水煎服。

2007年12月25日二诊：咳嗽减轻，口干、咽痒、畏寒减轻，晨起仍有咳嗽，憋气，痰白。尿频，每晚起夜4次，淋沥不尽，大便通畅，每日1次。近日腰痛，右腿痛，既往有腰椎间盘突出史，血压140/70mmHg。舌暗红，苔薄，脉弦滑。

炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁10g，瓜蒌30g，知贝母各10g，黄芩15g，苏子梗各15g，紫菀15g，百部10g，连翘15g，白花蛇舌草15g，牛蒡子15g，北沙参15g，麦冬15g，茅芦根各20g，金沸草15g，玄参20g，马齿苋30g。14剂，水煎服。

2008年1月8日三诊：咳嗽减，晨起微咳，有痰。胸憋闷，仍口干，不恶寒，胃仍有轻微疼痛，上周发带状疱疹，近愈，小便排出不畅，夜尿4次，大便调。舌红，苔薄白剥脱，脉右弦左滑。

炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），炒杏仁10g，瓜蒌30g，知贝母各10g，黄芩15g，苏子梗各15g，紫菀15g，百部10g，连翘15g，白花蛇舌草30g，牛蒡子15g，北沙参15g，麦冬15g，茅芦根各20g，金沸草15g，玄参20g，马齿苋30g，生地20g，竹叶10g。14剂，水煎服。

2008年3月4日四诊：仍咳嗽时作，早上重，痰白黏，能咳出，咽干痛，口干饮多，夜间明显，大便每日2~3次，尿黄。舌红少苔，脉弦细。

生石膏30g（先煎），竹叶10g，麦冬15g，北沙参15g，炒杏仁9g，牛膝15g，知贝母各10g，赤白芍各12g，生甘草9g，生地15g，茯苓15g。14剂，水煎服。

2008年3月18日五诊：服药效佳，仍咳嗽，晨起重，咳痰黄白相间，质黏，口干夜甚，咽干，纳可，二便调，气短，眠差易醒。舌淡，苔薄少，脉弦细。血压160/70mmHg。

生石膏30g（先煎），竹叶10g，麦冬15g，北沙参15g，炒杏仁9g，牛膝15g，知贝母各10g，赤白芍各12g，生甘草9g，生地15g，茯苓15g，郁金10g，紫菀15g，牛蒡子15g，桑叶15g，菊花15g。14剂，水煎服。

2008年4月1日六诊：药后症减，刻下：晨起仍有咳嗽，少量白黏痰，胸闷，咽部如有物阻塞，口干较前减轻，大便每日1~2次，不干，尿黄，纳可，睡眠好转。舌淡红，少苔，中后部剥脱，脉细弦。

生石膏30g（先煎），竹叶10g，麦冬15g，北沙参15g，炒杏仁9g，牛膝15g，知贝母各10g，赤白芍各12g，生甘草9g，生地15g，茯苓15g，郁金10g，紫菀15g，牛蒡子15g，桑叶15g，菊花15g，葛根15g，玄参15g。14剂，水煎服。

临证备要

肺炎是临床上常见疾病，可发生于各个年龄、各种状况的患者中，肺炎的病程和预后千差万别，既有1周左右痊愈者，又有迁延缠绵数月者，更有部分老年体弱、伴有基础疾病的患者由肺炎加重导致心功能、肾功能衰竭，或诱发脓毒性休克而危及生命。肺炎的主要症状无非发热、咳嗽、咳痰，部分伴有胸闷、喘息，透过患者大体相似的症状，认识到症状下隐藏的病机病理差异，预见到病情的转归和预后，从而在正确认识病变机制的前提下，通过适宜的技术手段来解除患者的病痛，而不是仅仅见招拆招对症治疗，才能“由感觉而理解，由理解而解决”。因此，医者诊治肺炎首先应对病情的发展趋势有个明确的判定，这是制定正确治疗原则、采用相应的支持疗法的基石。以上撷取的肺炎病案辨治思路和方法各具特色，体现了笔者倡导的“法无定法，心中无法，才是真法”的诊疗思路，既要对某个疾病和某类状态人群的共性特点熟练掌握，了然于胸，针对每个患者，具体治疗方法的选择又要根据病患的现场状态来确定，而不能由医者预先设定。对于肺炎这种常见而又可能导致严重后果的疾病，结合患者状态、内伤基础的不同，正确理解认识肺炎发生的时、因、机、转，是取得良好疗效的保证。笔者论治肺炎首先辨明是单纯外感还是内伤基础上的风温肺热病，两者的辨治有很大不同。

单纯外感所致风温肺热病：既往体健，因骤然感邪而致的风温肺热病，主要宗卫气营血辨证。在表证期卫分证时，多采用辛凉解表，透邪外出。在表里证期，一为邪渐入里，在半表半里，治宜通达表里，法宜和解；一为既有肺卫表证，又有气分里证，应表里双解，或清肺热、散表寒，或双解卫气邪热。在里证期，对气分证宜火郁发之，宣气解郁，透达内邪，注意清肃肺胃，给邪以出路；对兼见营血证者，采用清营凉血，并加用金银花、连翘等透气之品，使邪有外达之机。在恢复期，身热已退或暮热朝凉，偶咳，痰量较少或无痰，多为余邪未尽或气阴两虚证，治以清透余邪，调补气阴。

内伤基础上的风温肺热病：由于内伤基础的不同，患者的症状、病机和演变表现都不同。如心系内伤基础上的肺炎患者，在感受外邪方面更为敏感，发热常可不显著而衰弱感觉突出，心慌、胸痹发作次数增加。肺系内伤，如素患喘证、哮证、肺胀、痰饮等病者，即使是正常六气的环境中也可能“着凉”而表现出外感病的特征。此时恶寒发热，原有咳喘加重，痰色转黄，痰量增多。体弱者可不发热，痰黏不畅而胸闷憋气转剧。消渴患者患肺炎时伤津更为突出，有时易出现中焦湿热与肺肾阴亏并存。对于内伤基础上的风温肺热病，需结合内伤、外感的特点具体分析，找到主导病机，对证治疗。如病案6，为心系内伤基础上的外感，症状表现可见发病初期并无发热，而以喘憋严重，难以平卧为所苦。证属心阳不足，寒饮射肺，治以宣肺蠲饮，温通心阳，药物合用小青龙汤、麻黄附子细辛汤化裁，经三诊救治，咳喘与心悸都得缓解。病案10，患者有高血压、慢性咽炎病史，基础病机为肺肾阴虚、肝阳上亢，四诊因咽干痛、咳嗽咳痰来诊，为咽炎导致的喉源性咳嗽。结合其平素内伤基础，辨证为胃阴不足，虚火上炎，方用竹叶石膏汤化裁，五诊患者诸症减，而肝火上炎的基础证型突出，加用桑叶、菊花宣散肝热，郁金凉心热、散肝郁，并开肺金之郁，六诊时诸症十去七八，后患者咽部不适、咳嗽基本痊愈。可见内伤基础上的风温肺热病治疗无一定之规，需医家临对患者状态进行综合评析，详审病机，方可治疗中的。

支气管扩张症

支气管扩张症（简称支扩），是支气管树的异常扩张，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，使支气管管壁遭破坏，形成管腔持久扩张和变形，是常见的慢性支气管感染性疾病。临床表现病程多呈慢性经过，多数病人在童年时就有症状，以后常有呼吸道反复发作的感染。本病典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，肺病变部位有湿性啰音，胸片显示粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，胸部CT显示支气管管壁增厚形成柱状扩张或成串成簇的囊样改变，支气管造影显示扩张的囊状、柱状、囊柱状的支气管影。

中医认为支气管扩张属肺痈、咳嗽范畴。支气管扩张的病机为本虚标实，整体的亏虚与局部的邪实，整体的亏虚以气阴亏虚、肺肾亏虚为主，局部的邪实以痰热阻肺、痰湿蕴滞、火热损伤肺络为标，病久可见瘀阻肺络，治疗当辨标本缓急，分期施治。

病案1

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