作者：齐向华
出版社：中国中医药出版社
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金匮肾气丸试读：
内容简介
金匮肾气丸是著名的经方之一，临床应用范围极其广泛。本书汇集了金匮肾气丸证治的理论、临床与实验的国内外研究资料，尤其突出其临床应用，涉及内、外、妇、儿、五官等临床各科。本书按病症分类介绍，并综合了国内外探索金匮肾气丸作用机理等实验研究的新发现，内容丰富、翔实，较为充分地反映了当代研究的最新成果，是从事中医药学习与研究者不可多得的参考文献，可供中医、中西医结合等专业的医疗、教学、科研人员和大中专院校学生以及其他对中医药感兴趣者参考。上篇理论研究第一章 金匮肾气丸方
肾气丸始见于东汉医家张仲景《金匮要略》，又名八味肾气丸、崔氏八味丸，后世称为金匮肾气丸，《千金方》中亦有记载，并改其中的桂枝为桂心，后世称为附桂八味丸。该方见于原书的《中风历节病脉证并治》篇、《血痹虚劳病脉证并治》篇、《痰饮咳嗽病脉证并治》篇、《消渴小便不利淋病脉证并治》篇，以及《妇人杂病脉证并治》篇等五处。分别用于治疗脚气、虚劳、痰饮、消渴以及妇人转胞等病证。自东汉末年开始，该方就一直受历代医家的重视，对该方的应用范围、主治病症、应用指征及方药组成理论，均进行了深入探讨，可以说金匮肾气丸开创了治疗肾虚证的先河，启迪了后世医家对肾虚的认识。在广泛应用于临床实践的过程中，只要辨证准确，治疗内、外、妇、儿等多种疾患均有非常显著的效果。第一节 金匮肾气丸的组成
金匮肾气丸方：
干地黄八两，山茱萸、山药各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两。
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。（现代用法：混合研细，炼蜜和丸，每丸9g，早、晚各1丸，黄酒或开水送下。或根据原方用量比例酌情增减，水煎服。）
方义分析：本方以辛温大热的附子、桂枝为主药，附子温通十二经脉；桂枝温暖肾阳，故又名为桂附八味丸、八味肾气丸，它是最早应用的补肾方剂。后世的六味地黄丸以及其他各种地黄丸，都从本方衍化而来。本方的目的在于温补水中之火——肾中真阳。即古人所谓“益火之源，以消阴翳”的治疗方法。肾为先天之本，是人身一切活动能力的本源。如肾阳不足，不能温养下焦，则产生少腹拘急，腰痛脚弱，下肢常有冷感；肾阳虚弱，功能减退，不能化气行水，则小便不利；不能摄水，故又产生小便频数或失禁；阳虚不能化水，每易水泛为痰，或为脚气、水肿；不能蒸化津液，故又能引起消渴；阳虚不能温化膀胱之水，则溺不得出（转胞）。方中附子、肉桂壮阳益火，由于阴阳互根，相互为用，若单补其阳，不仅易伤其阴，且肾阳亦无所依附，故须配以熟地、山药、萸肉等滋阴药，以益阴摄阳，此即“善补阳者，必于阴中求阳”之意。扶正不忘祛邪，故又用丹皮、茯苓、泽泻利湿，以泻肾浊。如此，则阴阳协调，肾气功能自然恢复。正如费伯雄所评：“有地黄之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。”
金匮肾气丸组成的药物结构分析：金匮肾气丸由干地黄八两，山药、山茱萸各四两，丹皮、茯苓、泽泻各三两，桂枝、炮附子各一两组成。方中滋阴药与助阳药并用，滋阴药的数量超出助阳药。可见仲景制方的本意，不是补肾温阳以扶阳之不足，而在于填精化气以复肾之气化；本方滋阴以恋阳，从而补纳肾中真阳之气，以恢复其气化功能，故方名不曰“肾阳丸”，而曰“肾气丸”。以干地黄、山药、山茱萸，大剂滋阴药补肾填精，少佐桂枝、炮附子辛散温通、助阳化气，正合《内经》“少火生气”之旨。诚如清·吴谦《医宗金鉴·删补名医方论·卷二》转引柯琴所言“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”
本方原方是用桂枝，后世改用肉桂，桂枝、肉桂虽同属温阳药，但是同中有异，桂枝善于通阳，其性走而不守，故对于水饮停聚，水湿泛滥，气血凝滞等症，应用桂枝为宜；肉桂善于纳气，引火归源，其性守而不走，故对于命门火衰而虚火上浮，肾不纳气而喘急欲脱以及下焦虚寒等症，应用肉桂为佳。第二节 金匮肾气丸的功效及应用
金匮肾气丸自张仲景之后，历代医家对于其功用进行了不断的临床探索，极大地拓展了其临床应用范围，总结历代医家的认识，该方有下列功效：
1.温补下元：肾为元阴、元阳之所，有温暖下焦的作用。本方温补肾气，治疗肾气虚衰，温煦不力所致的小腹冷痛、腰膝酸痛、小便频多、大便秘结、男性阳痿、女性月经失调或不孕等。
2.温阳利水：肾为水脏，肾气有温暖膀胱，以助气化的功能。本方温补肾元，使衰弱的气化功能恢复正常，可治疗肾阳不足，气化无力所致的水肿，小便不利，痰饮咳嗽等。
3.温摄虚阳：肾为龙雷之火的宅窟，肾气虚衰封藏不利，则虚火浮行于上。本方补肾以助封藏，可治疗肾虚不摄，虚阳上越所致的头痛、牙痛、心悸、失眠等。
4.填精补髓：肾主骨生髓，故肾虚不足，无力生髓所致的小儿骨软无力，行迟语迟，老年人的痴呆，也可应用本方主治。第二章 金匮肾气丸方证第一节 肾气生理病理的讨论
一、肾的生理
肾位于腰部，脊柱两旁，左右各一，《素问·脉要精微论》说：“腰者，肾之府。”由于肾藏有“先天之精”，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称肾为“先天之本”。其主要生理功能为藏精、主生长发育、生殖和水液代谢，并主骨生髓，外荣于发，开窍于耳和二阴。在志为恐与惊，在液为唾。
肾藏精，是肾的主要生理功能。《素问·六节藏象论》说“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾中所藏的精气包括“先天之精”和“后天之精”。“先天之精”是禀受于父母的生殖之精，它与生俱来，是构成胚胎发育的原始物质。《灵枢·本神》说“生之来谓之精”。所以称肾为先天之本。“后天之精”是指出生以后，摄入的饮食物质，通过脾胃的运化功能而生成的水谷之精气藏之于肾。故《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”
精气是构成人体和维持各种生理功能的物质基础。《素问·金匮真言论》说：“夫精者，生之本也。”依据精气的生理功能，对机体的滋养濡润作用称为肾阴，推动温煦作用称为肾阳，又称元阴、元阳或真阴、真阳，是各脏腑阴阳的根本，二者维持着各脏阴阳的相对平衡。
肾主水液，是指肾的气化功能对于体内津液的输布与排泄、体内津液的代谢平衡，具有极为重要的作用。《素问·逆调论》“肾者水脏，主津液”。水液在人体内要经过脾的转输，肺的敷布，三焦的通利，膀胱的蒸化，最后化为汗液、尿液排出体外。其中的每一个环节均要肾气的参与才能完成。
肾主纳气，是指肾有摄纳肺所吸入的清气，防止呼吸表浅的作用。人体的呼吸功能为肺所主，但必须依赖于肾的纳气。肾的纳气功能，实际上就是肾的闭藏作用在呼吸运动中的具体体现。从理论上来说，肺吸入之清气，必须下达于肾。如《难经·四难》说：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”但实际上是说明了肺的呼吸要保持一定的深度，有赖于肾的纳气作用。
肾在志为恐。恐是人们对事物惧怕的一种精神状态。恐与惊相似，但惊为不自知，事出突然而受惊；恐为自知，俗称胆怯。惊或恐，对机体的生理活动来说，是一种不良的刺激。惊恐属肾，恐为肾之志。
肾在液为唾。《难经·三十四难》说肾液为唾。唾为口津，唾液中较稠厚的称作唾。唾为肾精所化，咽而不吐，有滋养肾中精气的作用。若多唾或久唾，则易耗损肾中精气。唾与脾胃亦有关，所以《杂病源流犀烛·诸汗源流》说：“唾为肾液，而肾为胃关，故肾家之唾为病，必见于胃也。”
肾在体为骨，主骨生髓，其华在发。肾主骨生髓的生理功能，实际上是肾中精气具有促进机体生长发育功能的一个重要组成部分。骨的生长发育，有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。《素问·阴阳应象大论》说肾“生骨髓”；《素问·六节脏象论》说肾“其充在骨”，都是说肾中精气充盈，才能充养骨髓。小儿囟门迟闭，骨软无力，以及老年人的骨质脆弱，易于骨折等，都与肾中精气不足、骨髓空虚有关。
髓，有骨髓、脊髓和脑髓之分，这三者均由肾中精气所化生。因此，肾中精气的盛衰，不仅影响骨的生长和发育，而且也影响脊髓和脑髓的充盈和发育。脊髓上通于脑，髓聚而成脑，故称脑为“髓海”。肾中精气充盈，则髓海得养，脑的发育就健全，就能充分发挥其“精明之府”的生理功能。“齿为骨之余”。齿与骨同出一源，牙齿也由肾中精气所充养，故《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》说：“齿者，肾之标，骨之本也。”牙齿的生长与脱落，与肾中精气的盛衰密切相关。
发的生长，全赖于精和血。肾藏精，故说：“其华在发。”发的生长与脱落、润泽与枯槁，不仅依赖于肾中精气之充养，而且亦有赖于血液的濡养，故称“发为血之余”。青壮年时，由于精血充盈，则发长而光泽；老年人的精血多虚衰，毛发变白而脱落。
在窍为耳及二阴。耳是听觉器官，听觉的灵敏与否，与肾中精气的盈亏有密切关系。肾中的精气充盈，髓海得养，则听觉灵敏，分辨力较高，故《灵枢·脉度》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”
二阴，即前阴（外生殖器）和后阴（肛门）。前阴是排尿和生殖的器官，后阴是排泄粪便的通道。尿液的排泄虽在膀胱，但须依赖肾的气化才能完成。因此，尿频、遗尿、尿失禁、尿少或尿闭，均与肾的气化功能失常有关。
粪便的排泄，本是大肠的传化糟粕功能，但亦与肾的气化有关，如肾阴不足时，可致肠液枯涸而便秘；肾阳虚损时，则气化无权而致阳虚便秘或阳虚泄泻；肾的封藏失司时，则可见久泄滑脱。故说肾开窍于二阴。
至于人的生殖功能，亦为肾所主。人在出生以后，由于“先天之精”不断得到“后天之精”的培育，肾中精气逐渐充盛，产生促进性腺发育成熟的“天癸”，于是男子就产生精子，女子就按期排卵，月经来潮，性腺的发育渐趋成熟，具备了生殖能力；以后，随着肾中精气由充盛而逐渐趋向衰退，天癸的生成亦随之减少，甚至逐渐耗竭，性腺亦逐渐衰退，生殖能力亦随之下降，以至消失。
二、肾气亏虚的病因病机
肾中精气，内寓真阴真阳，称为“先天之本”。肾的主要生理功能，是藏精和主水液。肾的阴阳气血失调，则必然影响及肾的藏精功能，或为失于闭藏，或为精气不充，皆可导致机体的生长、发育和生殖机能不良。若影响肾的主水功能，则可导致全身的水液代谢障碍，出现尿少，或水肿，或多尿、小便清长等。
肾的阴阳、气血失调，亦有其明显的特点。这是由于肾中精气是肾阴肾阳之本，肾阴肾阳又是全身阴阳之根。因此，在肾往往只言精气之不充，而无气血的失调。为了有别于肾的阴阳失调，故分别从肾的精气不足和肾的阴阳失调两个方面阐述。
肾的精气不足，包括肾精亏虚和肾气不固。肾精亏虚，多见于老年精亏或先天不足，也可因久病耗损，后天失养所致。肾气不固，或因幼年精气未充，或因老年肾的精气衰退，或因早婚、性生活不节而耗伤肾气，或因久病肾虚失于固摄而致。
肾的阴阳失调，主要表现于肾阴亏虚与肾阳不足等两个方面。肾阴亏虚，多由久病伤阴所致。五脏之火、五志过极化火、邪热久留化火，不仅可耗损各脏之阴，日久必耗肾阴而致肾阴亏虚。肾阴亏虚，则肾阳（命门之火）失制，相火亢盛，以至阴虚内热、阴虚火旺。也可由于失血耗液，或过服温燥壮阳之品，或房劳过度而致相火妄动，进而耗损肾阴，而致阴虚火旺。肾阳不足，实际上即是命门火衰，但在临床辨证中则有程度轻重之别。肾阳不足多由心脾阳虚及肾，损耗肾阳所致；亦可由房劳过度，肾阳损耗所致。阳虚则阴寒内生，因而有明显的寒象。
三、肾气损伤的表现
诊治疾病所倚靠的是症状和体征，古今医家对肾气不足的症状和体征进行过认真的临床观察，归纳这些症状体征，是临床正确辨证用药的基础。
1.肾气虚的症状（1）腰痛、小腹凉痛：《内经》云“腰为肾之府”；小腹正位于脐下，古人认为为肾所主。肾虚腰部充养不力，则多腰痛，可以说腰痛可列为肾虚证的必备主症之一；足少阴肾经行于小腹，肾虚无力温煦，则小腹发凉疼痛。《圣济总录》卷五十一曰：“若肾气虚弱，则足少阴之经不利，故其证腰背酸痛，小便滑利，脐腹痛，耳鸣，四肢逆冷，骨枯髓寒，足胫力劣，不能久立。”（2）耳鸣、耳聋、头晕目眩、空痛、腰膝酸软：肾开窍于耳，主骨生髓。肾气不足，耳失其主，则耳鸣、耳聋；脑髓空虚则见头晕、头沉、空痛；骨髓空虚，则见腰酸膝软等。（3）二阴功能异常：肾气主持膀胱气化失常则见夜尿多、遗尿、尿后余沥不尽、少尿或无尿，水液不化潴留体内则水肿；“肾为胃之官”，是真火所居之处，有助脾胃腐熟的功能，因此后阴主司大便的排泄。便秘、泄泻、五更泄等，均与肾气的亏虚有关。（4）生殖系统功能障碍：肾气虚先天不足，女性表现月经紊乱、白带异常、不孕或先兆流产等；男性则多表现为遗精、早泄、阳痿、阳强及不育等性功能障碍。（5）其他：肾气亏虚，封藏失职。上为呼吸表浅、吐清涎唾、汗多、失眠、头痛；下则为遗尿、遗精、泄泻等。
2.肾气虚体征（1）望诊：头面：眼胞暗晦或环眶黧黑者；齿色如枯骨、牙齿松浮者；龈肉萎缩而色淡；耳廓瘦薄，若久病耳轮萎缩焦黑。四肢：肢体痿软无力，小儿五迟、五软，发育迟缓，软弱无力，甚或头垂不能举。久病重病而见项软头重不举者，示肾气耗竭。排泄物：尿色清淡，白带月经清稀，大便稀溏等。
肾虚证的舌诊：肾阳虚者舌淡或淡胖，苔白或白滑；肾精不足者舌淡红，舌体痿软，或舌体瘦小；肾气不足者舌淡白，苔薄白，见黑苔而滑润，多为阳虚寒盛；黑苔生刺，望之虽燥，但渴不多饮，舌质淡白而嫩者，则为真寒假热证。（2）闻诊：咳嗽痰多，短气喘逆，气不接续，或张口抬肩，倚息不得平卧者，则多为肺肾气虚或肺肾阳虚。（3）切诊：脉诊分部，尺部属肾（左尺候肾，右尺候命门，又有称左尺候肾阴，右尺候肾阳）；三候分部，则沉候属肾。肾脉以沉实有力而又柔和流利为常脉，肾虚之脉象改变，可见沉、细、微、弱等虚弱类脉象。如肾阳虚者，可见脉沉迟、迟细、迟弱、微细无力等；肾精不足者，脉细无力，或细弱；肾气不足者脉沉细无力等。
四、金匮肾气丸方证
1.原著应用指征
治脚气上入，少腹不仁。（《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》）
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》）
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》）
男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》）
问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。（《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》）
2.古代医家关于应用的指征
赵献可以崇尚“命门”学说而著称，其对金匮肾气丸的应用的脉象进行了描述：“易老云：八味丸治脉耗而虚，西北二方之剂也，金弱木胜，水少火亏。或脉鼓按之有力，服之亦效，何也？答曰：诸紧为寒，火亏也，为内虚水少，为木胜金弱，故服之有效。”“若左尺脉虚弱而细数者，左肾之真阴不足也，用六味丸；右尺脉迟软，或沉细而数欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸；至于两尺微弱，是阴阳俱虚，用十补丸。”由此可见，该方的适应脉象有虚大、紧、右尺脉迟软，或沉细而数、两尺微弱。据笔者临床观察，以上基本可以涵盖该方的脉象表现。
矢数道明是日本的著名汉医学家，对《金匮》、《伤寒》中方剂的应用指征颇有研究，他在《临床应用汉方处方解说》中详尽描述了肾气丸的应用征象：“尽管主诉手足易冷，但常出现烦热，舌干，舌乳头变红，口渴，脉象沉而小，弦而硬，紧与洪大等。腹诊，脐下软弱无力，松弛无反应，下腹之腹直肌痉挛而硬，主诉下腹胀且难忍。”
3.应用指征的现代研究
和田正系［1］从1954年6月至1956年5月的三年内，单用肾气丸或汤治疗30例病人取得显著疗效的情况，从而对八味丸的症候作了探讨。全文附表九张：①八味丸证30症例的总表。②八味丸证症例的年龄（30～80岁）。③八味丸证症例的病名（高血压等15种）。④八味丸证症例的主诉（19种）。⑤主症候的出现率（脐下不仁等13种）。⑥副症候的出现率（心下痞等13种）。⑦八味丸证症例的脉候（浮弱等10种）。⑧八味丸证症例的腹诊（实、中等、软3种）。⑨八味丸证症例的舌候（湿润、干燥、乳头消失3种）。表⑤中的主症候系指《金匮要略》中有记载的症状，表⑥中副症候则为《金匮要略》原文外出现的症状。和田正系根据主症候和副症候在30例中出现的次数多少，认为：①脐下不仁是本方证的主证，虚劳和脚气均为次主证。②项背强、头重、夜尿、睡眠障碍等为客证，也是决定本方证有力的依据。③客证不能代替主证。④中医对八味丸证症状的记载可谓言简意赅。⑤判断八味丸证，要分别主次、去伪存真。
为使临床上证的诊断客观化，有人研究了本药适应证患者的HLA抗原分布和体型差别，并以健康人为对照。结果表明，32例经望诊、腹诊和夜尿频多、口渴、腰痛、易疲劳等自觉症状诊断为八味丸证者，其HLA抗原中A1呈高频度分布，占50%，而59例健康人则仅占10.2%，根据身长、体重计算出Rohrer指数，并测定“遗传因子八味症”的患者，发现男性为65r±9r，女性为62r±10r；而对照组男性为74r±15r，女性为72r±14r，显然实验组身型为窄身型，以上结果为HLA抗原A1的存在提供了望诊指标。用肾气丸对肾阳虚患者进行了治疗观察，并以阳虚症状、血浆皮质醇、单核细胞受体的改变为观察指标。结果表明，在肾阳虚症状改善的同时，单核细胞受体也明显升高，而对血浆皮质醇无影响，这为揭示肾阳虚的发病和肾气丸助阳的作用机制提供了依据。［2］
张家玮［3］制订诊断标准：根据古今文献记载及临床报道统计分析，将服用金匮肾气丸有效病例的临床症状按出现频次的多少，分为特异性主症及一般性主症。其中特异性主症包括畏寒肢冷、神疲倦怠、腰膝酸软、气短而喘、性功能减退及夜尿频数等6项；一般性主症包括水肿、足跟疼痛、小便清长、遗尿或癃闭、健忘、眩晕耳鸣、面色白或黧黑、脱发及纳差食少等9项。对于特异性主症，每症按病情轻重及持续时间长短分别评计为6、4、2、0分；对于一般性主症，有是症者计为2分，无是症者计为0分。将特异性主症与一般性主症的评计分值累加达到24分者，即可诊断为金匮肾气丸证。参考文献
［1］萧友山.浙江中医杂志.1957；（5）∶212
［2］谢鸣.中医方剂现代研究.1997；669
［3］张家玮.北京中医杂志.2002；（1）∶52第三章 古今医家论金匮肾气丸第一节 古代医家论金匮肾气丸
1.王履：张仲景八味丸用泽泻，寇宗爽《本草衍义》云：不过接引桂、附等归就肾经，别无他意，而王海藏韪之。愚谓八味丸以地黄为君，而以余药佐之，非止为补血之剂，盖兼补气也。气者，血之母，东垣所谓阳旺则能生阴血者，此也。若果专为补肾而入肾经，则地黄、山茱萸、白茯苓、牡丹皮皆肾经之药，固不待夫泽泻之接引而后至也。其附子、官桂，虽非足少阴经本药，然附子乃右肾命门之药，况浮、中、沉无所不至，又为通行诸经引用药，官桂能补下焦相火不足，是亦右肾命门药也。易老亦曰补肾用肉桂。然则桂、附亦不待夫泽泻之接引而后至矣。唯干山药虽独入手太阴经，然其功亦能强阴，且手太阴为足少阴之上源，源既有滋，流岂无益？夫其用地黄为君者，大补血虚不足与补肾也，用诸药佐之者，山药之强阴益气，山茱萸之强阴益精而壮元气，白茯苓之补阳长阴而益气，牡丹皮之泻阴火而治神志不足，泽泻之养五脏、益气力，起阴气而补虚损五劳，桂、附之补下焦火也。由此观之，则余之所谓兼补气者，非臆说也。且泽泻也，虽曰咸以泻肾，乃泻肾邪，非泻肾之本也。故五苓散用泽泻者，讵非泻肾邪乎？自茯苓亦伐肾邪，即所以补正耳。是则八味丸之用泽泻者，非他，盖取其泻肾邪，养五脏，益气力，起阴气，补虚损五劳之功而已。寇氏何疑其泻肾，而为接引桂、附等之说乎？且泽泻固能泻肾，然从于诸补药群众之中，虽欲泻之，而力莫能施矣。……夫八味丸，盖兼阴火不足者设，六味地黄丸，则惟阴虚者用之也。（《医经溯洄集》）
2.吴昆：肾间水火俱虚，小便不调者，此方主之。肾具水火，主二便，而司开阖。肾间之水竭则火独治，能阖而不能开，令人病小便不出；肾间之火熄则水独治，能开而不能阖，令人小便不禁。是方也，以附子、肉桂之温热益其火，以熟地、山萸之濡润壮其水；火欲实，则丹皮、泽泻之酸咸者，可以收而泻之，水欲实，则茯苓、山药之甘淡者，可以制而渗之。水火既济，则开阖治矣。
渴而未消者，此方主之。此即前方六味地黄丸加附子，肉桂也。渴而未消，谓其人多渴，喜得茶饮，不若消渴之求饮无厌也。此为心肾不交，水不足以济火，故令亡液口干。乃是阴无阳而不升，阳无阴而不降，水下火上，不能相济耳！故用肉桂、附子之辛热壮其少火，用六味地黄丸益其真阴。真阴益则阳可降，少火壮则阴自生。故灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新，惟明者知之，昧者鲜不以为迂也。
肾间水火俱虚者，此方主之。君子观象于坎，而知肾具水火之道焉。故曰：七节之旁中有小心，小心少火也。又曰：肾为两枚，左为肾，右为命门，命门相火也，相火即少火耳。夫一阳居于二阴为坎，水火并而为肾，今人入房盛而阳事愈举者，阴虚火动也；阳事先痿者，命门火衰也。真水竭，则隆冬不寒，真火息，则盛夏不热，故人乐有药饵焉，是方也，熟地、山萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻，前之地黄丸也，所以益少阴肾水；肉桂、附子辛热之物也，所以益命门相火。水火得养，则二肾复其天矣。（《医方考》）
3.喻嘉言：《金匮》用八味丸治脚气上入少腹不仁者。脚气即阴气，少腹不仁即攻心之渐，故用之以驱逐阴邪也。其虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，则因过劳其肾，阴气逆于少腹，阻遏膀胱之气化，小便不能通利，故用之温暖下焦，以收肾气也；其短气有微饮者，饮亦阴类，阻其胸中之阳，自致短气，故用之引饮下出，以安胸中也。消渴病，饮水一斗，小便亦一斗，此肾气不能摄水，小便恣出，源泉有立竭之势，故急用以逆折其水也。夫肾下趋之消证，肾气不上升之渴证，非用是以蛰护封藏，蒸动水气，舍此何可治哉！后世谓八味丸为治消渴之圣药，得其旨矣。
4.赵献可：夫一阳居于二阴为坎，此人生与天地相似也。今人入房盛而阳事易举者，阴虚火动也。阳事先痿者，命门火衰也。真水竭则隆冬不寒，真火息则盛夏不热。是方也，熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓皆濡润之品，所以能壮水之主，肉桂、附子辛润之物，能于水中补火，所以益火之源。水火得其养，则肾气复其天矣。益火之源以消阴翳，即此方也。盖益脾胃而培万物之母，其利溥矣。（《医贯》）
5.汪绂：治湿者固当治脾，而治湿之源，尤必当先治肾命也。熟地黄滋肾水以安命火为君，茯苓用乳拌欲其滋润，淡以渗湿行水为臣，此以治湿，故特重其分两。山药实土以防水，牡丹皮靖君火于水中，使不生妄热，则水亦不妄沸腾矣。泽泻泻水中之秽浊，使无所壅滞，则水得安流就下。山茱萸敛肾气，使聚而安流，泻肝火使勿为妄散。怀牛膝敛水以就道，而导之下行，车前子行水于膀胱，使得所归泄。肉桂之辛，亦能行湿，而君以熟地帅之使下，则能引火以归元也；附子本命门主药，而熟地能守于下，此臣佐分两轻重，皆与前有不同，以主于治湿故也。（《医林纂要探源》）
6.汪昂：此足太阴、少阴药也，土为万物之母，脾虚则土不能制水而洋溢；水为万物之源，肾虚则水不安其位而妄行，以致泛滥皮肤肢体之间，因而攻之，虚虚之祸，不待言矣。桂附八味丸滋真阴而能行水，补命火因以强脾，加车前利小便，则不走气；加牛膝益肝肾，藉以下行，故使水道通而肿胀已，又无损于真元也。（《医方集解》）
7.张璐：此本《金匮》肾气方中诸药，各减过半，惟桂、苓二味仍照原方，为宣布五阳，开发阴邪之后药。更加牛膝、车前，为太阳、厥阴之向导，以肝为风木之脏，凡走是经之药，性皆上升，独牛膝通津利窍，下走至阴；车前虽行津液之府，而不伤犯正气，故《济生方》用之。详《金匮》肾气用桂枝而不用肉桂者，阴气固结于内，势必分解于外，则肾气得以流布周身。而此既用牛膝引入至阴，又需桂、附蒸动三焦，不特决渎有权，膀胱亦得以化，所以信用肉桂，暗藏桂苓丸之妙用，愈于五苓十倍矣。但方中牛膝滑精，精气不固者勿用。（《张氏医通》）
金匮八味肾气丸治虚劳不足，水火不交，下元亏损之首方，专用附、桂蒸发津气于上，地黄滋培阴血于下，萸肉涩肝肾之精，山药补黄庭之气，丹皮散不归经之血，茯苓守五脏之气，泽泻通膀胱之气化。原夫此方《金匮》本诸崔氏，而《千金》又本诸南阳，心心相印，世世相承，洵为资生之至宝，固本之神丹，阴阳水火各得其平，而无偏胜之虑也。（《千金方衍义》）
8.柯琴：命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也，然少火则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰，所云火生土者，即肾家之少火游行其间，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。（录自《医宗金鉴·删补名医方论》）
9.徐大椿：肾脏阳虚不能统湿，而淫溢中外，泌别无权，故浮肿，泄泻，小便短少焉。熟地补肾滋阴，萸肉涩精秘气，附子补火以消阴翳，肉桂温精以通水源，山药补脾益阴，茯苓渗湿和脾，车前利水道，泽泻通溺闭，丹皮凉血利阴血，牛膝下行疏窍道也。俾肾脏阳回则湿不妄行，而蓄泄有权，浮肿、泄泻无不退矣。此补火利水之剂，为肾虚肿泻之铅方。（《医略六书·杂病证治》）
10.陈士铎：人有年老遗尿者，不必夜卧而遗也，虽日间不睡而自遗，……此命门寒极不能制水也。夫老人孤阳，何至寒极而自遗乎？盖人有偏阴、偏阳之分，阳旺则有阴虚火动之忧，阳衰则有阴冷水沉之患。少年时过泄其精，水去而火又亏。夫水火必两相制者也，火无水制则火上炎，水无火制则水下泄。老人寒极而遗，正坐水中之无火耳。惟是补老人之火，必须于水中补之，以老人火衰而水亦不能甚旺也。方用八味地黄汤。……八味地黄汤正水中补火之圣药。水中火旺，则肾中阳气，自能通于小肠之内，下达于膀胱。膀胱得肾之气，能开能合，一奉令于肾，何敢私自开关，听水之自出乎？气化能出，即气化能闭也。惟是八味汤中茯苓、泽泻过于利水，老人少似非宜。丹皮清骨中之热，遗尿之病，助热而不可助寒，故皆略减其分量，以制桂、附之横，斟酌得宜，愈见八味汤之妙。然此方但可加减而不可去留，加减则奏功，去留则寡效也。（《辨证录》）
11.魏念庭：盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而水泛，肾虚则水无所主而妄行，以致肌肉浮肿，气息喘急。病标上及脾、肺，病本皆归于肾。盖肾为胃之关，关不利，故聚水而不能出也。膀胱之津，气化而出。气者，阳也，阳旺则气化而水即为精，阳衰则气不化而精即为水。水不能化，因气之虚，岂非阴中无阳乎？故治肿者，必先治水，治水者，必先治气。若气不能化，水道所以不通，先天元气亏于下，则后天胃气失其本，由脾及肺，治节不行，此为跗肿腹大，上为喘呼不得卧，而标本俱病也。惟下焦之真气得行，始能传化？真水得位，始能分清，必峻补命门，使气复其元，则五脏皆安矣。故用地黄、山药、丹皮以养阴中之真水；山茱、桂、附以化阴中之阳；茯苓、泽泻、车前、牛膝以利阴中之滞。能使气化于精，即所以治肺也；补火生土，即所以治脾也；壮水利窍，即所以治肾也。补而不滞，利而不伐，治水诸方，更无出其右者。（录自《古今名医方论》）
12.王子接：肾气丸者，纳气归肾也。地黄、萸肉、山药补足三阴经，泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经。脏者，藏精气而不泄，以填塞浊阴为补；腑者，如府库之出入，以通利清阳为补。复以肉桂从少阳纳气归肝，复以附子从太阳纳气归肾。《济生》再复以牛膝导引入肝，车前导引入肾，分头导纳，丝丝不乱。独取名肾气者，虽曰乙癸同源，意尤重于肾也。（《绛雪园古方选注》）
13.齐秉慧：“愚谓八味丸以地黄为君，而以余药佐之，非止为补血之剂，盖兼补气也。若专为补肾而入肾经，则熟地、山萸、茯苓、丹皮皆肾经之药，固不待泽泻之接引而后至也。其附子乃右命门之药，浮中沉无所不至，又为通行诸经引用之药。肉桂能补下焦相火不足，是亦右肾命门药也。然则桂、附亦不待夫泽泻之接引而后至矣。且泽泻虽曰咸以泻之，乃泻肾邪，非泻肾之本也，故五苓散中用之。白茯苓亦泻肾邪之品也。八味用泽泻者，非但为引经泻邪，盖取其攻邪即以补正，能养五脏，益气力，起阴气，补虚损五劳之功。”（《齐氏医案》）
14.费伯雄：此方之妙，全在导龙归海。命肾之火衰微，浊阴日渐凝结，始则小便不利，继则水气泛溢，腹胀肢肿。但用分利之剂，徒然耗正劫阴，小便仍不能利，惟用附、桂以直达命肾，使命门之火得以熏蒸脾胃。肾中之真阳发越，则肾气通畅而寒水亦行，小便通则泛溢之水如众流赴壑矣。人但知水能克火，而不知火亦能制水，发阳光以消阴翳，此类是也。（《医方论》）
附桂八味，为治命肾虚寒之正药，亦导龙归海之妙法，然虚阳上浮，火无所附者，必于脉象细参，或脉洪大，而重按甚弱；或寸关洪大，而两尺独虚细者宜之，否则抱薪救火，必成燎原之势矣。（《医醇义》）第二节 现代医家理论研究进展
陈倩亮［1］考证肾气丸的原著药物组成及用量。唐·孙思邈《备急千金要方》将方中的桂枝易桂心，并将桂附用量加至各二两；宋代的《和剂局方》又将干地黄改用熟地黄；元明清医家继承唐宋时代对此方的用法，又受当时易水学派中赵、薛、张等人所创的肾病学说影响，强调肾中阳气的重要性，多将方中的桂心改为肉桂，使肾气丸“温补肾阳”之说延续至今。考证认为：①原方中干地黄用量最大为君药，正体现了这一补肾气的精神。将干地黄改用熟地黄是后世所为。②方中臣药山茱萸之酸微温以补肾固精、益肝养血，显然为增强干地黄补益肾气的作用而设，二者合用，寓“肝肾同源”之义，成“酸甘化阴”之妙。辅以山药、茯苓健脾益肾，助先后天之本，增气血生化之源；泽泻、丹皮泻阴中之火；③方中附桂作为使药用量为地黄1/10，用意并非温补肾阳，而是取其“少火生气”之义。从立法制方看，具有所谓“导龙入海”“引火归元”的深意。
陈倩亮［1］分析原著的应用。“脚气上入少腹不仁”，是由于肾的精气不足，阴寒湿冷之邪乘机随少阴之经上窜少腹而致。据尤在径说“肾中之气”，即肾的精气。既言“生阳”之用，不言“壮阳”或“补阳”之功。实已明确示人，肾气丸不属“壮阳”或“补阳”之剂。“消渴病”系肾阴亏损，虚火上炎；或肾阳衰微，水不化气。今饮水一斗，小便亦一斗，足见其肾精气不足：一方面表现阴损而津液不能上承，故口渴善饮；另一方面表现阳虚而阴水内盛，故小便反多。所以本病治疗应以补肾的精气为主。“转胞”因本证病在下焦，肾的精气不足，固可影响真阳协助膀胱气化而小便不通，但究属不甚，尚能蒸化水谷，所以饮食如故；亦可影响真阴恋阳，以致阳不归宅，虚阳上浮，故烦热气短而不能安枕。肾气丸补肾中精气，阴阳兼顾，故用之恰到好处。
肾阴或肾阳均以肾中精气为其物质基础，故肾的阴虚或阳虚，实质是肾中精气不足的表现形式。而肾气丸恰由阴阳两组药物组成，故善调阴阳，临床上每用于类似真阴真阳两虚证，屡试不爽。这就反证了它主要有补益肾中精气的作用。金匮肾气丸属补肾中精气、调理肾中阴阳的方剂，亦可把它看作滋水上济、引火归元的方剂。应将补阳剂纠正为调摄阴阳之剂才是。
陈扬荣［2］认为肾气丸治肾气虚弱证，若使用得当，确有实效。肾气丸中六味滋阴，具“壮水之主，以制阳光”的作用，桂附温阳，具“益火之源，以消阴翳”的作用。有引火归元的效果，是治疗肾虚火上升的有效方剂。肾火上升称为“浮火”、“浮阳”，表现为上热下寒，面色浮红，头晕耳鸣，口舌糜烂，腰酸腿软，两足发凉，舌质红，脉虚。其病理在肾，肾阳外越则是龙雷之火，龙雷之火动则浮阳外越发热，故治应引火归元，导火入海，使龙归其宅。治疗宜育阴潜阳加肉桂、附子（少用）引火归元。此乃阴中求阳之法。应该认清肾气丸乃温阳之方非回阳之剂。金匮肾气丸之方中仅用少量温肾药（2两）于滋肾药（26两）中，取少火生气之义，以鼓舞肾气，逐渐生阳，以达到温补肾阳，尤如冬至之后，春阳初升。从现代医学观点来看，本方能鼓动肾上腺皮质功能，它与激素的替代作用不同。景岳之右归饮扶阳配阴，较肾气丸为重，治肾阳衰，是扶阳之剂。而四逆汤是回阳救逆，症有不同，方有分寸，当细辨之。总之，用药需把握，不要药过病所或力不能举。参考文献
［1］陈倩亮.中医研究.1998；11（4）∶45
［1］陈扬荣.福建中医药.1996；27（5）∶33第四章 金匮肾气丸的衍生方
金匮肾气丸是治疗肾虚虚劳的祖方，后世医家受该方启迪，结合自己的临床体会和虚劳病的表现特点，进行切合临床实际的药物加减，创立了许多疗效卓著的实用方剂，总结如下：
一、济生肾气丸（《济生方》）
组成：本方加牛膝、车前，名加味肾气丸，现代统称济生肾气丸，日本称牛车肾气丸。
功效：温补肾气，利水消肿。
主治：肾阳不足，水气不行，而见腰重脚肿，小便不利，或有腹胀便溏，痰多作喘等。【按语】本方由金匮肾气丸加车前子、牛膝而成，故名加味肾气丸。因该方出自《济生方》，故后世称之为济生肾气丸。但两方的区别，不仅是药味的增加，药量上的变动，更具深意。本方多数药物用量均减过半，特别是熟地由八两减为半两，而附子却用两枚，大于常用量。原因是肾气丸寓桂、附于大队滋阴药中，意在“阴中求阳”；而此方乃水湿泛溢，阴盛阳微，因此温阳利水，已成急务，故重用附子破阴回阳，加用车前子利水，牛膝导下，以加强利水消肿之功。《医寄伏阴论》说：“方名肾气者，盖以肾具水火之用，化肾气即以权水火也。地黄、薯蓣、丹皮、山茱，以养阴中之水；茯苓、泽泻、车前、牛膝，以利阴中之滞；桂、附益命火，以化阴中之真气。真气化，则津生而肺利，土旺而脾和，于是水道通调，膀胱自利，小便自通矣。不作丸而作汤，以汤剂快捷于丸耳。”
二、十补丸（《济生方》）
组成：肾气丸加鹿茸、五味子组成。
功效：壮肾阳，敛肾气。
主治：肾阳虚弱，精气不足，而见面色黧黑，足冷脚肿，耳鸣耳聋，肢体羸瘦，腰膝疼痛，足膝软弱，小便不利等。【按语】本方是金匮肾气丸加鹿茸、五味子组成，在原方基础上加重了温壮肾阳的纳气药物，对于肾阳衰弱、精气不足者，效果更加显著。
三、地黄饮子（《宣明方论》）
组成：熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、白茯苓、麦门冬、石菖蒲、远志。
功效：滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。
主治：喑痱。舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱。【按语】刘河间说：“语声不出，足废不用，中风瘫痪，非为肝木之风实甚，亦非为外中于风，良有将息失宜，心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实所致。”故本方配伍的特点，即在于温肾、滋阴药与开窍化痰药同用，是为了针对中风病的特殊病机而设。阴气衰竭于下，则用熟地、山茱萸补益肾阴，壮水以济火；巴戟天、肉苁蓉、附子、肉桂温养肾阳，更能引火归元。真阴下虚，虚火上越，则心火暴动，故用石斛、麦冬滋水清火，并制附、桂之刚燥；真阳失守，火动生痰，痰浊随浮阳而上泛，堵塞窍道，故用菖蒲、远志化痰开窍；并配合茯苓以渗利之；佐五味子收敛浮阳以固脱；姜、枣调和脾胃，促其吸收；薄荷疏肝理气，轻清解散，以纠诸药之呆滞。因此，本方是建立在肾气丸基础上的治疗中风喑痱的有效方剂。
四、右归丸（《景岳全书》）
组成：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子。
功效：温补肾阳，填精益髓。
主治：肾阳不足，命门火衰证。年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。
五、右归饮（《景岳全书》）
组成：熟地、山药、枸杞子、山茱萸、甘草、肉桂、杜仲、制附子。
功效：温补肾阳，填精补血。
主治：肾阳不足证。气怯神疲，腹痛腰酸，肢冷脉细，舌淡苔白，或阴盛格阳，真寒假热证。【按语】本方与右归丸，均是从金匮肾气丸衍化而来，是温补肾阳的代表方剂，立方之意是根据“阴阳互根”以及“阴中求阳”的精神。右归饮（丸）和肾气丸的不同点在于，肾气丸中滋阴药的数量与温阳药相比，占有绝对优势，法在“少火生气”，为阴阳并补而以补阳为主；由于配伍补中寓泻，适用于肾阳不足以致水湿、痰饮内停之证。右归饮（丸）虽也是滋阴药与温阳药并用，但补肾助火力量较强，法在扶阳以配阴，同时减去“三泻”（茯苓、泽泻、丹皮），使药效更能致力于补。徐大椿说：“肾脏阳衰，火反发越于上，遂成上热下寒之证，故宜引火归元法。熟地补肾脏，萸肉涩精气，山药补脾，当归养血，杜仲强腰膝，菟丝补肾脏，鹿角胶温补精血以壮阳，枸杞子甘滋精髓以填肾也。附子、肉桂补火回阳，尚以引火归元，而虚阳无不敛藏于肾命，安有阳衰火发之患哉？此补肾回阳之剂，为阳虚火发之铅方。”（《医略六书·杂病证治》）“左归”、“右归”，是据《难经·三十六难》“其左者为肾，右者为命门”的理论发展而来；左肾属水主阴，右肾属火主阳，故“左归”是“滋阴补肾，使阴精得归其原”；“右归”是“温阳补肾，使元阳（命火）得归其原”。
六、六味地黄丸（《小儿药证直诀》）
组成：熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓。
功效：滋阴补肾。
主治：肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，耳聋耳鸣，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数。【按语】本方由金匮肾气丸减去附子、肉桂而成，作用功效也从温补肾气，变成了滋补肾阴。其组方特点是补中寓泻，方中熟地滋阴补肾，填精益髓而生血；山茱萸温补肝肾，收敛精气；山药健脾，兼固精缩尿。是本方的“三补”，用以治本。但以熟地补肾为主，山茱萸的补肝和山药的补脾为辅，故熟地的用量是山茱萸和山药的一倍。由于肝肾阴虚，常导致虚火上炎，故又以泽泻泻肾火，牡丹皮泻肝火，茯苓泻脾湿，是本方的“三泻”，用以治标。但本方是以补为主，所以这三种泻药的用量较轻。这样把补虚与泻实有机结合起来，形成了甘淡平和、不温不燥、补而不滞的平补之剂。因为滋补而非峻补，故虚不受补者亦可应用。中篇临床研究第一章 内科第一节 呼吸系统疾病
一、感冒
感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感。发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、时有咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。【临床应用】
卞玉兰［1］报道，用金匮肾气丸合玉屏风散防治老年人感冒30例，病人中有14例是75岁以上的老人，有16例60岁以上的老人：其中男性为17例，女性为13例，年龄最大的为82岁，服药时间短则为1个月，长的可服3～4个月，也可长期服用。治疗方法：每晚服8～10粒金匮肾气丸，晨服1～2支玉屏风散口服液，每日不断。如年老体弱者可同时二药合用，早晚各服一次，也可加大剂量。如有高血压病或血压在25/13kPa以上者慎服，阴虚舌红者忌服。服药后感冒不发或发作较少有25例，有3例属于痰湿型感冒，临床效果较差，有2例伴有多种慢性病加之平时有烟酒嗜好，临床观察基本无效。【病案举例】
患者男性，50岁，离休干部。患者因年老体弱容易感冒，咳嗽且痰多，恶寒怕冷，胸闷心悸，夜不安寝，服中成药给予维持，每届秋冬春之季患者因天气异常而发感冒。于1994年7月12日门诊。嘱其每晚服金匮肾气丸8粒，晨服玉屏风散1支，坚持不断。每至冬至大雪天气骤冷之季，加大二药剂量。随诊患者，自诉感冒基本没有发作，偶有发作，症状很轻，同时嘱其长期服用。［1］【讨论】
老年人由于体质渐衰，免疫能力减弱，适应外界气候变化的能力较差，使感冒成为秋冬春季节变化的常见病、多发病。如何防治老年人感冒，从而减轻老年人由于感冒导致的其他慢性疾病的发作或加重具有重要意义。现代医学研究发现老年人细胞免疫功能低下与肾虚有关。药理实验和临床实验表明，金匮肾气丸具有增强动物和人体免疫能力的作用，与玉屏风散补气益表相配伍，符合老年人的生理特点。二药合用，培肾固本，补气固表，增强卫外功能，不失是防治老年人感冒的良剂。以笔者临证经验，金匮肾气丸治疗感冒也有较好效果，其适应症有两种情况：一种是素体肾气亏虚，或年老久病，真阳摄纳无权，虚阳上浮，表现为发热、面红、咽痛咳嗽，一派“上感”征象，但兼见小便清长，下肢发凉，少腹冷痛，双尺沉细弱。另一种情况是肾气虚衰，加之饮食不节，痰湿不化，居于体内，证见感冒反复发作，面色青灰，体倦身重，痰多憋闷，或有低热，伴见腰痛肢冷，小便短少，或夜尿多，舌青暗，苔水滑等。
二、急性支气管炎
急性支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管黏膜的急性炎症，其中有70%～80%是由病毒引起，为临床常见病。主要症状有咳嗽和咯痰。常见于寒冷季节或气候突变时节，常由上呼吸道感染、鼻炎、流感等病毒或细菌向下蔓延而成。病愈后支气管黏膜结构可以完全恢复正常。在中医属“咳嗽”范畴。【临床应用】
武润平［2］报道，用金匮肾气丸治疗咳嗽患者45例，病程7～20天，平均145天。40例为感冒而引起的咳嗽，2例为心衰，3例为慢支。适应证：凡咳嗽病程超过1周，夜间平卧位加重，白天及坐起时有轻微咳嗽或不咳，不伴发热、咽痛等，或伴畏寒，小便清长，纳差，嗜睡。单纯服用金匮肾气丸，成人每次8粒，每日3次，小儿酌减。45例经治疗后，咳嗽完全消失39例，减轻6例，疗程最短1天，最长5天。【病案举例】
田某，男，52岁，教师。因咳嗽2个月于1992年5月3日就诊。自诉于是年3月上旬受凉后出现发热、咳嗽，咯少量白痰，在当地医院诊为上呼吸道感染，口服感冒通、必嗽平、百炎净，治疗后热退，咳痰消失，但遗有咳嗽、口舌干燥，服用美沙芬有效，但移时复作，昼夜不止，遂改服中药数十剂，多为养阴润肺止咳之品，仍无任何疗效。刻诊见咳嗽阵作而汗出，声低气怯，舌质淡胖，苔薄白而干，脉沉，尺脉极弱。证属肾阳虚衰。治以温补肾阳，敛肺止咳。方以金匮肾气丸加味。处方：熟地、淮山药、茯苓、山萸肉各15g，丹皮、泽泻、款冬花各10g，五味子、诃子各9g，肉桂、制附子各6g。连服6剂告愈。［3］【讨论】
急性支气管炎，属中医学的“咳嗽”范畴，临床西医用止咳、消炎等药治疗。中医认为，多为肺失宣降、肺气上逆所致，常用清肺泄热、养阴润燥、宣肺化痰、温肺化痰等治法而获效。但如若辨证不确，久用苦寒之品，伤及肾气；或因素体肾气亏虚，失于摄纳，导致气不归根，重因外邪引动冲气上逆，肺失宣降而致咳嗽。邪气损伤肾阳，阳虚水泛，咳嗽上逆，夜间阴气旺盛，阳气更虚，故咳嗽以夜间为重；阳虚不能蒸化津液，水不上承，则口舌及舌苔干燥，此时万不可认为阴虚肺燥；津液不化者，亦可表现舌质淡胖，苔薄白不燥。另外患者常伴有腰痛、畏寒怕冷、踡卧等阳虚证候，老年女性常有咳则遗尿。以肾气丸补水中之火以鼓舞肾气，适当配伍温润镇摄敛肺之品，如：紫石英、五味子等。
三、慢性支气管炎
慢性支气管炎是常见病、多发病。临床以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发作持续3个月以上（或发病累计至少3个月），并连续2年以上。排除心肺及其他疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状，如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张症、心脏病，即可作出诊断。临床上以咳嗽、咳痰，或伴有喘息为特点。【病案举例】
1.石某，男，72岁，退休干部。喘憋、不能平卧1个月。患者1个月前因感冒后咳嗽，吐少许白痰，活动时气短，胸闷，左侧胸痛，双肺听诊呼吸音粗，右肺可闻及少许中小水泡音。心率80次/分，律整，未闻及器质性杂音。X线胸透示：慢性支气管炎、肺气肿。心电图示：窦性心律，低电压，冠状动脉供血不足。既往患慢性支气管炎多年，7年前曾患中风，经住院治疗遗有左侧肢体活动不灵，言语不清，舌质淡红，苔黄厚而腻，脉左沉微，右沉细，右大于左。辨证：属肾不纳气之虚喘。治宜补肾纳气，缓急平喘，佐以疏肝解郁。治以金匮肾气丸加减：熟地黄25g，山药12g，山茱萸12g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，肉桂3g，制附子10g，黄芪30g，当归10g，炙麻黄3g，炒地龙6g，川楝子10g，甘草6g。水煎服，日1剂。服药2剂后，喘憋明显减轻。原方去川楝子，续服2剂。前方稍事加减共服29剂，喘憋基本痊愈。续服金匮肾气丸，每服1丸，日2次，以巩固疗效。［4］
2.张某，女，68岁，1991年11月7日初诊。素有咳喘痼疾，10年前曾在某医院诊断为慢性支气管炎，近日因天冷感寒，咳喘复发，已月余，曾在他院治疗，给予羚羊清肺丸、通宣理肺丸、香砂六君子丸，无明显效果。症状：咳嗽频作，气怯音低，呼多吸少，难以接续。动则喘甚，以深吸为快，夜不能平卧，其人形瘦神疲，汗出肢冷面青，舌质淡，脉沉细。症状分析：喘促日久，形瘦神疲，为病深及肾。呼多吸少难以接续，气怯音低，动则喘甚，属肾气虚弱，下元不固，肾不纳气所致。汗出为卫处阳气不固，肢冷面青为阳虚，阳气不能温养于外。舌质淡，脉沉细均为阳气衰弱之征。方药：制附子6g，紫肉桂6g，熟地黄6g，怀山药6g，盐泽泻6g，粉丹皮6g，云茯苓6g，山萸肉6g。服药5剂后，咳嗽喘促减轻，面色转为红润，夜晚睡觉较前能平卧。但仍有气短，夜寐不安，食纳欠佳之症，继以上方加党参10g，五味子6g，以补气敛肺定喘，6剂后息喘平，夜能平卧，饮食转佳，再以上方6剂巩固疗效。经两月后追访病人未再复发，安然越冬。1年后经追访病人再未复发。［5］
3.李某，男，52岁，工人，于1990年11月20日入院。患者有慢性支气管炎病史6年余，平时病情稳定，每年冬季遇冷则咳喘，常服氨茶碱、螺旋霉素、甘草片等。12天前受凉旧病复发，服用上药无效。入院时，咳嗽连声，咯痰量多色白，甚则喘息汗出，时有心慌气短，不思饮食，舌质淡暗，苔白腻，脉细数。体检：T 36.8℃，R 28次/分，P 112次/分，BP 14/11kPa，神清，精神差，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及湿啰音，以左肺为著；心率112次/分，律齐，心音遥远；双下肢轻度浮肿。胸透示：慢性支气管炎，肺气肿合并感染。血常规：WBC9.4× 109/L，N86%，L32%。西医诊断：慢性支气管炎，肺气肿合并感染，肺心病。中医诊断：咳嗽。证属肺肾气虚，痰湿壅滞。治以补肾纳气，化痰止咳为法。金匮肾气丸加味：云苓15g，丹皮15g，泽泻15g，山药20g，山萸肉20g，生地15g，桂枝6g，附子5g，清半夏15g，杏仁6g，水煎服，日1剂。服5剂后，咳嗽减轻，咯痰减少，心悸、气短消失。效不更方，再进5剂，诸症消失，病愈出院。嘱继服金匮肾气丸1个月，随访2年未复发。［6］【讨论】
慢性支气管炎以“咳”、“喘”、“痰”、“炎”为主要临床表现，有反复发作的特点，病变后期累及心脏发生肺气肿、肺心病。根据其表现特点属中医“咳嗽”、“痰饮”范畴。初病在肺，因为病情缠绵，肺病日久伤及肾元，或表现阴虚痰燥，或阳虚饮伏，或阴阳二虚，肾气不足。金匮肾气丸正是后者的有效方剂，古人有肺主气之呼，肾主气之纳。肾虚则摄纳无权，气不归元，阴阳不相顺接。方中生地、山萸肉滋肾水；附子、桂枝壮肾阳，是于阴中求阳，阳中求阴，使肾气充足，咳喘自平。茯苓、泽泻、山药、清半夏化痰祛湿，健脾和胃，使肺部痰湿之邪易化，痰无滋生之地，肺之宣肃正常。丹皮活血清热以为佐，使温不过热，补不致塞。诸药合用，使痰湿得消，肾气得固，肺肾俱健，咳喘自愈。
四、支气管哮喘
支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中可引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解，且伴有气道对多种刺激因子反应性的增高。临床上以反复发作呼气性呼吸困难伴有哮鸣音为特点，可经药物治疗或自行缓解。【病案举例】
1.黄某，男，39岁，哮喘3年，入冬易发，平时形寒，痰多清稀，脑转耳鸣，腰膝酸软，不耐操劳，动辄气促，脉细软，舌质淡，苔薄。证系肾虚不能温脾，脾弱停湿成痰，肺气不得宣肃所致。宜于从本防治，方以金匮肾气丸加减：熟地、白术各12g，山茱萸、熟附子、桂枝、茯苓、苏梗、泽泻各10g，山药30g，冬瓜子15g，陈皮、甘草各6g。水煎服，每日1剂，连服7剂，诸症好转。后嘱患者续服肾气丸，每次10g，1天2次，连服1个月，至冬未见复发。［7］
2.王某，男，46岁，干部。1994年7月初来诊。哮喘、多喷嚏20余年。平素易感冒，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，畏寒，四肢不温。近3月来哮喘频发，每周发作2～4次，动则喘甚。发作时，胸部憋闷，时有汗出，喉中辘辘痰鸣，咯痰不利，喉鼻痒感，痒则呛咳。曾用多种抗生素、平喘等中西药物治疗，症状减轻。面色苍白，舌红苔白，脉沉细。证属肾不纳气。治宜补肾纳气，止咳平喘，化痰利窍。处方：山萸肉12g，山药、云苓、泽泻、黄芪各20g，丹皮、川附子、肉桂、地龙各10g，熟地、瓜蒌、川贝母、双花各15g，五味子6g。服药5剂后，哮喘得到控制，喉鼻发痒消失。继用上方治疗月余，病愈。随访半年，未复发。过敏性鼻炎亦愈。［8］
3.戚某，男性，28岁，1992年10月2日初诊。患者诉憋喘反复发作伴肢冷尿频1年，曾服克喘素、百喘朋等疗效不明显。诊见双肺满布哮鸣音，口唇暗，下肢冷，腰部酸软不适，小便频数，舌质淡，苔白略厚，脉弦沉。诊为支气管哮喘，证属肾气亏虚，摄纳无权，虚气上逆。予金匮肾气丸加味方：熟地24g，山萸肉、泽泻、山药各15g，云苓、丹皮、淫羊藿、沉香各10g，肉桂3g，附子6g，每日1剂
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