创新的意义——解放军南京总医院加速康复外科变革纪实(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：张文红,陈斯蕾

出版社：南京大学出版社

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创新的意义——解放军南京总医院加速康复外科变革纪实试读：

从2006年，我第一次听说加速康复外科（当时还是被称为Fast TrackSurgery）到今天，已经12年了。这期间，我国的加速康复外科从无到有、从弱小到强大、从被嘲笑到赞誉有加，所有的经历都是在表明：创新不易，但却是价值所在！

当我看到这本书时，非常欣喜。这本书是对我们13年来奋斗历程的回顾与总结，同时更是对我们创新与变革的意义提炼。江志伟是我的学生，我对他在医学领域取得的成绩感到非常欣慰；但同时，这一路走来，我更是见证了加速康复外科创新之路的坎坷。

在刚开始，江志伟告诉我国外在做FastTrackSurgery时，我最初也有过疑虑的，这样一种全新的理念和颠覆性的做法，在中国能行得通吗？但是在我看来，任何一项新技术和新理念，在你没有深入了解和应用之前，不能妄下结论，因为这时的你还没有发言权；对任何新技术、新理念，我们都应该保持一种欢迎和开放的态度，去学习它、应用它，然后改进它。这样才是对待新事物应有的态度，而盲目排斥只是故步自封的表现。既然国外能够成功做到，那我们是不是也可以试试呢？最重要的是，这样一个造福患者的新理念新技术，应该得到广泛应用！于是在进行了深度学习和了解之后，我决定全力支持江志伟团队的研究和创新。

接下来是重组团队。加速康复外科是需要多个学科紧密协作的，需要集齐普外科、麻醉科、护理科等多个 “第一个吃螃蟹”的人，不但要技术过硬，更需要胆识过人，仅有江志伟所在的普外科的几个人是远远不够的。因此，我又以“说客”的身份，联合多个学科的管理者，来组建起最初的创新团队。在这个过程中，很幸运的是得到我们医院领导的大力支持，这才使得ERAS创新团队顺利组建，使得内部的沟通协调顺利进行。

最困难的还是对外推广的过程。这十余年来，江志伟团队几乎每个周末都没有休息，抓住一切机会去全国、全世界的各种会议、论坛上宣讲我们正在进行的加速康复外科事业。在开始几年，受到不少“资深医生”的嘲笑与不屑，甚至是现场质疑与怒怼。直到2013年前后，随着加速康复外科的成绩让人有目共睹，医疗界的态度才开始有大幅度的转变。更困难的是，患者大多都是风险回避者，对于新生事物的接受需要一定的时间；而加速康复外科的成功实施与患者的配合程度密不可分，开始几年对患者教育与说服是一个非常艰难的过程。直到2015年，我国第一届加速康复外科大会的顺利召开，多个专家共识的发布，才使得加速康复外科真正进入主流。但仅仅获得同行的认可和患者的接受还不够，要想使得加速康复外科这样一个新生事物普惠更多患者，我们还需要将其上升到国家层次。2016年，国家卫计委在国家层面制定ERAS实施指南，这给我们提供了契机，但是加速康复外科的创新之路仍然任重而道远……

创新总是与逆境为伴，坚持是创新成功的必备法则。汗水不会辜负一个人，真理不会曲解一个人，历史不会埋没一个人；只要认准了方向，就要有一根肠子通到底的韧劲，只要认准了有价值的目标，挫折又算得了什么；身处逆境时方向不能迷失，面临困难时支柱不能倒塌，朝着梦想的目标前进，就是一种最大的幸福。当前我国的医改正在如火如荼的进行中，以互联网、大数据、云计算、物联网及人工智能为代表的科学技术，正深刻地改变着中国医疗健康的服务模式与发展形态。当前，我们最需要的就是创新精神，为了造福患者而锐意变革，能够经受挫折而不轻易言败的坚持。

我的学生时代是在战火纷飞中度过的，经历过战争，更懂和平的珍贵；经历过国弱家贫，更懂国家强大的意义！人民群众健康是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志。今年我已经95岁了，本该颐养天年，但我仍然工作在第一线，因为我知道，追求群众健康之路依然任重道远，实现“健康中国”战略还需要千千万万的医疗工作者继续奋斗。我希望南京总医院加速康复外科的创新和变革历程，能够作为医疗领域的典型创新案例，启发更多的医疗健康组织和医疗工作者，实现创新的意义！二一八年七月十二日（本序作者为中国工程院院士，国际著名普通外科专家）序二“健康中国梦”的实践者冯丹龙

2015年，当我第一次赴中国人民解放军南京总医院开展加速康复外科理念（EnhancedRecoveryAfterSurgery）专题调研时，我被这个“奇迹”震惊到了！因为这是一个真正以患者为核心的创新理念，一个可以实现政府、医院和患者多赢的模式，更是未来医疗领域发展的新方向。作为全国政协委员，我有责任为这样的新理念、新做法摇旗呐喊，与政府积极沟通推动外部政策环境，推广到更多医院，造福更多的患者。

在医疗健康行业工作了30年，我深知医疗领域创新不易、改革维艰！当前，深化医疗产业改革进入深水区，医疗服务升级的需求日趋高涨，如何借鉴国际先进的模式，探索创新的医疗管理理念，改善医疗服务，是摆在政府和医院管理者面前的一道难题。当前医疗健康领域的科技创新不可谓不多，如基因技术、远程诊断、造影技术等新的技术得到不断推广和应用，但我们需要深度思考：如何将这些技术创新为我所用，真正地造福于患者、造福于社会。

加速康复外科理念的推广正是顺应这样的趋势和需求，积极推广该理念的实施可以有效提升患者的医疗效果和就医体验，同时亦可更大程度地节约医疗资源，降低政府、医疗机构和患者自身的医疗费用支出，实现各方都赢。因此，加速康复外科理念不仅是一个外科临床路径的实施，一个或者几个颠覆性的创新，而是一系列的服务创新和技术创新，以及将传统技术和服务进行创新性的整合；涉及到一系列人的问题、组织管理问题、外部关系的问题等，这些问题都超越了传统的医学技术领域，甚至医院管理领域。例如，加速康复外科要求不同学科的团队更加紧密地合作，这种紧密合作超越了传统的多学科会诊模式，这对各团队的管理者、对医院的管理者而言，都是全新的挑战。更重要的是，加速康复外科这样一个颠覆性的理念，想要被更多的医生、医院、合作伙伴所接受，得到政府行政力量的支持，是一件非常具有挑战性的事情。例如加速康复外科有一个核心的技术问题——镇痛方案，这就不仅是医院本身能够解决的，而是要联合医药产业、大学研究机构等共同来实现，这要求医院管理者要了解如何管理利益相关者关系……总之，不仅是加速康复外科理念，在医疗领域的众多问题，早就超越了传统医学领域的范畴，需要我们从更加广泛的视角，结合经济学、管理学、社会学等各个领域的知识和理论，来推动医疗健康组织的发展。

我非常高兴看到这本书的出版，更开心的是这本书是由管理学领域的学者来撰写。如果是医学领域的专家，他们会告诉你加速康复外科的医学原理是什么，每一步应该如何操作等；而管理学专家的角度则会不同，这本书用管理学的理论来解释南京总医院ERAS创新的成功因素是什么，南京总医院采用了哪些管理方法、管理制度来推动创新……医学与管理学的结合，有助于将这样一个典型创新推广到医疗界的其他领域，希望这本书能够给正在进行医疗行业变革的创新者带来一些启示。

在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记就明确提出“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位”。党的十九大报告更是将实施健康中国战略纳入国家发展的基本方略，把人民健康置于“民族昌盛和国家富强的重要标志”地位，并要求“为人民群众提供全方位全周期健康服务”。因此，医疗行业的每一步发展、每一个重大创新都事关重大，不仅直接关乎民生福祉，而且关乎国家全局与长远发展、社会稳定和经济可持续发展，具有重大的战略意义。然而当前建设健康中国面临的形势日趋复杂，需要妥善应对各种挑战。例如中国人口老龄化进程迅猛；疾病谱从以传染性疾病为主加速转向以高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病为主；环境污染和食品安全问题仍未得到有效治理；需要建立现代医院管理制度；卫生和健康领域投入不足，病人自费负担较重，等等。而这些复杂的形势都是我们缺乏经验的，需要通过创新和变革来改善，因此，医疗健康领域的创新对实现健康中国战略具有重要价值。

在2013年首次担任全国政协委员时，我提出了“健康中国梦”：人民拥有清洁的环境、清新的空气、纯净的饮用水、放心的食物；影响健康的危险因素得到有效遏止，传染病和慢性病得到预防和控制；健全多元的医疗保障制度覆盖全民，健康产业蓬勃发展，多样化的健康服务需求被满足；身心的双重健康成为国民幸福的新指标，社会健康的福祉遍及华夏大地……这样的健康中国梦，要靠更多像江志伟教授团队这样的创新者们来共同实现；实现全民健康，也许这就是医疗行业中创新的意义！（本序作者为全国政协委员）第一章从印象深刻，到令人惊叹

2015年7月，被誉为“快速康复外科之父”的丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授再度访问南京，参加由解放军南京总医院全军普通外科研究所主办的第一届中国加速康复外科（EnhancedRecoveryafterSurgery，简称ERAS）学术年会，这距离2010年他首次来访已经过去5年。在短短2天的行程里，他听取了南京总医院ERAS研究团队在胃肠癌领域的ERAS研究和临床应用成果，与他们交流了ERAS在南京总医院其他外科科室的应用情况及ERAS在整个中国境内的发展情况。最后，他还在团队的带领下，亲自到病房观看术后病人的康复情况。当看到几位胃癌病人在微创手术后24小时后即可下床走动；开放手术的病人也能在术后24小时下床走动，3～4天后出院时，他被深深地震撼了。

作为ERAS创始人，HenrikKehlet教授对该方法在世界范围内的研究和发展时刻密切关注，但看到中国对ERAS的研究和应用已经运用到最为复杂的胃癌治疗领域，并发展到如此高的水平时，他还是忍不住惊叹不已。会后，在给江志伟主任的信件中，他再次表示了对南京总医院全军普通外科研究所ERAS研究和应用水平的高度认可和赞赏：“Definitely，youarein frontworldwidewithyoursetup．”（“可以肯定地讲，现在你们的研究已经走在了世界前列。”）图1-1　江志伟主任（左一）与HenrikKehlet教授（中）等合影图1-2　2010年1月，HenrikKehlet教授第一次到中国，ERAS中欧专家展开对话

这只不过是又一个普通的清晨，江志伟主任及其团队开始了一天的查房工作。从一个病房到另一个病房，从一个床位到另一个床位，与每位病人及家属寒暄交谈，了解病人手术前的准备和手术后的康复情况，反复地叮嘱病人：“今天要记得称体重啊！”“下午就可以进食了。”“如果不疼可以下床活动一下。”……这是他每天的例行工作之一，也是他乐此不疲的事，虽是每天对不同的病人说着类似的话，但对每位病人来说，却有着不同的意义。

这似乎又是一个不太普通的清晨，当江主任走到2号病房，看到昨天做了全胃切除手术的病人已经可以下床走动了！“手术还没到24个小时，怎么已经下床走动了？伤口还疼不疼？”“伤口已经不疼了！”“你千万不要为了迎合我，故意讲不疼，要实话实说，否则会对康复不利。”“真的，我感觉就像没有做过手术一样！”“这句话是对我最大的褒奖！”

全胃切除胃癌手术后24小时下床走动，而且疼痛感很轻，甚至可以忽略不计，这在国内，甚至在世界胃肠癌领域都具有突破性意义。术后早下床也就意味着早康复，进而相比传统此类手术，住院天数相对要短。据江主任介绍，正常情况下，这类病人术后第3天就能出院，相比传统的此类手术，住院康复时间缩短了6～8天。那么，南京总医院是如何做到的呢？答案就是他们运用了ERAS方法！

1997年丹麦学者HenrikKehlet首次提出了“加速康复外科”（EnhancedRecoveryafterSurgery，简称ERAS）的概念。它是指在术前、术中及术后运用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。即运用循证医学的证据，优化围手术期处理，减少创伤应激，减少并发症，缩短住院时间，加速患者的康复。加速康复外科是一系列有效措施的组合而产生的协同效果，其核心内容包括5个措施：（1）多模式止痛；（2）术后早期下床活动；（3）术后早期进食饮水；（4）避免或减少使用鼻胃管；（5）控制性输液，避免过多或过少的液体输注。加速康复外科在提出之初，就试图解决患者术后3～4天仍不能出院的问题，试图通过全面优化围手术期的处理及治疗方法，实现外科手术的少疼痛、低风险，治愈病人并帮助病人快速康复，并最终缩短住院天数，减少病人的医疗费用。

在国际医疗领域，加速康复外科已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功。英国已经在全国范围推广ERAS，推广领域包括结直肠、骨科、乳腺、泌尿、妇科。而南京总医院全军普通外科研究所不仅将ERAS首次引入中国，还将其应用到更为复杂的胃癌手术中。1．1　“以病为主”与“以病人为主”

在中国，癌症已成为疾病死因之首，且发病率和死亡率还在攀升，其中，肺癌、胃癌、食管癌和肝癌是我国发病率和死亡率最高的常见肿瘤。2015年中国约有429．2万新发肿瘤病例和281．4万死亡病例，相当于每天平均超过7500人因癌症而死亡。预计到2020年，中国每年患癌总数将达660万。癌症已成为非常重要的公共健康问题。传统胃肠癌手术

在传统的胃肠癌手术中，医生并不会对病人进行有关手术的相关知识教育，术前需要进行灌肠等肠道准备、整夜禁食、放置鼻胃减压管，术中进行全身麻醉、腹腔引流、不常规保温、不控制输液，术后使用病人自控式静脉止痛泵（PCA）、早期不能饮水及进食。

用通俗易懂一点的方式来描述就是：在即将做手术的前一天，病人就被禁止吃饭喝水，还要灌肠，还要在身上插上各种管子，经过一番折腾，病人才终于能够进行手术，而刚做完手术的病人，浑身依然插着各种管子，打着点滴，面无血色，一动不动地躺在床上；当麻醉的作用终于过去，饥渴难耐的病人仍不能吃饭喝水，还要忍受手术伤口的剧烈疼痛……即使是一个正常人，经过如此术前、术中及术后的轮番折磨，“半条命也没了”，更何况是一位癌症病人。也因此，年龄较大的癌症病人，医生通常不建议手术，因为传统的手术对于病人精神及身体的承受能力要求相对较高，一场手术下来病人体重要减轻3～5公斤。

经合组织（OECD）最近的一项研究测算，若不采取有效的成本控制措施，未来四十年，中国卫生及长期护理支出占GDP的比重将是目前的三倍。2016年，由世界银行、世界卫生组织、中国财政部、国家卫计委和人力资源和社会保障部联合推出的《深化中国医药卫生体制改革》报告显示，若我国维持现有的医疗服务模式，中国卫生总费用将由2014年占GDP的5．6%增长至2035年占GDP的9%以上，分阶段预测的平均年增长率8．4%。这些增长中超过60%都将来自于住院服务。所以，若不能合理控制住院费用的增长，改善我国住院服务现状，我国医疗卫生成本将持续增长。

另一方面，目前，我国公立医院普遍存在住院难、手术难的问题，“一床难求”的现象极为常见，由此引发了医疗成本增加，患者满意度偏低，医患关系紧张等一系列严重问题。2016年9月16日，投资48．5亿元的郑州大学第一附属医院新院区投入使用，增加病床位3000张，这所医院的总床位将达到1万张，总床位数居全国第一。尽管许多医院越建越大，且床位越来越多，但“看病难”的尴尬却从来没有缓解过。什么是卫生服务的价值？

卫生服务的价值被定义为实现健康所投入的资金（Porter，2010）。更广义的定义是：以较低的成本获得更好的健康结果、服务质量和病人安全（IOM，2010）。从提高卫生服务能力的改革和转变策略的角度看，价值是指“从以服务量和盈利为目标——门诊量，住院病人数，治疗和（诊断）检查——转到以患者健康结果为目标”（Porter，2010：3）。这就涉及在医疗服务和健康结果上奖励有效的联系。

低价值的医疗服务是指对健康结果有很少或根本没有益处的服务，临床意义上无效甚至有害的服务，及（与替代方案相比）成本效果低的服务。这个词包括多重概念，主要是指导致成本超支，低质的服务和不良的健康结果，包括不当的医疗，不安全的医疗，不必要的医疗，滥用大处方，过度医疗，过度诊断，错过最佳预防时机以及浪费（Busse，et al．，2015）。——《深化中国医药卫生体制改革，2016》

中华医院管理学会对326所医院的调查显示，中国医院场所暴力伤医事件逐年递增，每年每所医院发生的医暴事件平均数从2008年的20．6次上升到2012年的27．3次，2008～2012年，因暴力伤医事件造成财产损失的医院的比例由58．0%升至68．2%，损失金额在10万元以上的医院比例也由8．0%升至11．8%。对2003～2012年的40起恶性暴力伤医事件的分析表明，导致暴力伤医事件的直接原因是诊疗结果与患方期待落差大、医患沟通不到位、诊疗费用高、医务人员服务态度差、新闻媒体报道不客观激化医患矛盾等。而且，近年暴力伤医事件愈演愈烈，2015年的多起医暴事件更是震动了整个医疗界，仅一年时间统计到的数据就有51起。

医疗成本不断攀升，医院一床难求，医患关系恶化等这些问题已经远远超出了医学本身，而上升到医疗组织和整个医疗行业。也就是说，这些问题已经无法单纯地从医学的角度来解决，而需要将医学与管理学相结合，借鉴其他行业管理经验。这里我们首先需要回答三个问题：谁是我们最重要的“客户”？他们需要的价值是什么？我们如何才能满足这些价值？

归根结底，传统的医院和医生是以治“病”为导向的，在他们看来，病人手术经历这些痛苦是“理所应当”的，追求手术成功才是最重要的目标，至于术后的康复快慢、下床早晚，似乎并没那么重要；而医院床位紧张，服务质量差，病人医疗费用高等这些问题就更不在他们的考虑范围内了，甚至连很多患者也都认为，术后疼痛司空见惯，不可避免。“以人为本，一体化服务”的定义

以人为本的卫生服务是指让病患、家属和所在社区共同参与到诊疗服务中，使他们成为卫生服务的受益人，同时也是参与者。他们对服务体系充满信任，同时服务体系也能够以人性化、一体化的方式，根据他们的需要和偏好提供服务。

一体化卫生服务是指将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务的管理和服务提供整合在一起。根据健康需要，协调各级各类医疗机构为病患提供终生连贯的服务。——《深化中国医药卫生体制改革，2016》

可是，南京总医院的黎介寿院士并不这么认为，江志伟主任及其团队也不信奉这样的“真理”。“谁规定手术就一定要让病人受如此大的折磨？又是谁规定术后病人要承受如此的疼痛？难道没有什么更好的办法减少病人的痛苦吗？治病救人，核心难道不该是‘人’吗？”江主任总是将这些问题挂在嘴边，放在心上。ERAS的胃肠癌手术示例

病人：黄某，男，68岁

诊断：胃癌

手术：在静吸复合麻醉下，采用机器人胃癌根治术（淋巴结清扫与消化道重建均在机器人操作下完成）。

术后恢复：

术后第1天：肛门恢复通气（18小时），鼓励病人下床活动，给予少量的多次的流质饮食。患者无腹胀、恶心、呕吐等不适症状。

术后第2天：给予半流质饮食。

术后第3天：继续给予半流质饮食，停止静脉补液。

术后第4天：给予半流质饮食，无不适症状，可自由下床活动，出院。

如何改善卫生服务质量，以满足公众对更好的健康和更优质的卫生服务日益高涨的期望是中国所面临的一个突出的挑战。为患者提供优质医疗的倡议持续被加强和实践，让患者享受到优质而廉价的医疗服务，并快速康复出院，是2015年全国两会政府工作报告中再次明确提出的医改方向。建立“以人为本的一体化服务”，使得医疗卫生服务体系能够以人性化、一体化的方式，根据患者的需要和偏好提供服务也是我国医疗卫生体系改革的重中之重。

加速康复外科彻底颠覆了传统的观念，以病人为出发点，以减轻病人痛苦，使病人快速康复为目标，采用十多项有循证医学证据支持的新措施，其核心环节是减少围手术期的创伤与应激反应，减少术后并发症，从而使得患者快速康复。

例如，对疼痛管理的研究是ERAS方法的核心之一。疼痛不仅使患者痛苦，而且影响病人的活动和康复进程，不恰当的疼痛管理阻碍患者术后恢复。合理的规范的疼痛管理能够促进患者各脏器功能早期康复。优化疼痛管理在加速康复外科中的地位非常重要，实现优化的疼痛管理本身就可以加速患者的康复，而镇痛方案的选择是疼痛管理的核心。将多种镇痛药物和镇痛技术合理组合，针对疼痛发生的各个环节进行治疗，实现多模式个体化镇痛，可以增强镇痛效果，减少副作用，加速患者康复。虽然多用了药，但是实际上比单一使用阿片类药物治疗带给病人的花费反而降低了，因为副作用少了，病人恢复快了，总的治疗花费就会减少。

加速康复外科的新理念以病人为中心，从病人出发，以病人的快速康复和缩短住院天数为目标，在与病人充分沟通的情况下，尽可能减少病人术前、术中、术后的痛苦，提供优质的医疗服务，并最终节省其医疗费用，特别是住院费用。也就是说，ERAS理念背后的逻辑恰恰是最根本的三个问题。病人是我们最重要的“客户”，病人所追求的是优质的医疗服务、更高医疗质量和合理的医疗费用。而为了满足“客户”价值，我们不仅仅需要提高医疗技术、优化医疗流程和更新医疗理念。用江主任“道、法、术”的理论来讲，就是在传统的医疗领域，多数外科医生还停留在“术”的层面，还缺少对“法”的研究，更缺乏对外科应激规律的“道”的探究。在ERAS理念引入胃肠癌领域的过程中，不仅是在“术”的层面创新，更是在“法”和“道”的层面创新。

虽然ERAS是从客户（病人）的角度出发，受益者却不单纯是患者，而是实现了医院、患者和政府的多赢（如图1-3）。1．2　这里，ERAS 学术交流气氛活跃图1-4　上海瑞金医院朱正纲教授一行专家来访图1-5　瑞金医院原院长朱正纲教授一行来总院参观及学术交流

这是上海瑞金医院原院长朱正纲教授第二次请江主任到瑞金医院为普通外科的医生们授课了。自2015年第一次在上海的学术会议上听到江主任报告他们的ERAS研究和临床应用成果之后，他就对这一新理念充满了期待，2016年5月5日他决定带领外科医生团队亲自到南京总医院全军普外科研究所一探ERAS究竟。作为一名资深的外科医生，他深知胃肠癌手术后病人术前术后的情形，但当他来到普外科研究所的病房，眼前的景象绝对可以用“不可思议”来形容！本该“暮气沉沉”的病房里，病人们看到江主任带人来参观，“骄傲地”展示着自己术后一天就能下床走路的成果，神情温和，毫无病色；一位年过八十的胃癌患者甚至“得意地”向来访者展现他术后一天即可做出的江主任指定的活动动作；家属们也激动地向来访者描述他们震惊和感激的心情，完全没有病人和医生之间的距离感。在这个小小的病房里，医生和病人真正的达到了双赢，医患关系如此和谐。

也就是这次参访，让朱正纲院长真正地坚定了在瑞金医院推行ERAS的信心和决心。此后，他多次邀请江主任及其团队到瑞金医院及上海的学术会议上授课。由于加速康复外科涉及多学科的协作，且经过十年研究，形成了一套完全不同以往的临床操作流程，不仅与传统外科理念向左，做法更是完全突破了以往的“标准”，这对推广ERAS之初的医院无疑是巨大的挑战，所以，每次江主任为上海多家医院的医生们又讲了一次课后，他们都会发现“新大陆”，以至于朱院长再次邀请江主任到上海讲课时，总会开玩笑说：“总是感觉你一定还有所隐瞒，没有完全道出来！”

瑞金医院的医生们并不是唯一一个，也不是第一个到南京总医院普外科研究所参观学习的团队，2012年就有一些资深外科医生因不相信胃肠癌病人可以5～6天出院的“传闻”而亲自到南京总医院验证，结果却是“路转粉”，被眼见为实的景象所折服。之后，随着南京总医院ERAS研究的进一步深入，临床应用更加成熟，他们急切地想把这一可以造福社会的新理念、新技术迅速推广到其他科室及其他医院，研究团队积极地到全国各地推广他们的新理念和新的研究成果，越来越多的医生怀着质疑、好奇抑或学习的心态来到南京总医院普外科研究所，来观摩这一打破多年传统临床规范的“新生事物”。

解放军总医院、华西医院、瑞金医院等医院多次到研究所参观学习，连病人们都习惯了江主任每天带不同的人、不同的团队到病房来的景象。仅2015年至今，国内就有近百所医院的一千多名医生到研究所参观、学习和交流，有一些团队和医生为了更深入地学习以推广到其所在医院，还多次来访并请南京总医院ERAS研究团队的外科医生、麻醉科医生、护理人员及理疗师等到医院为其授课，亲自指导。除了医生，医疗器械企业、制药企业、卫计委官员、大学教授也都在参观学习者之列。这些来自全国各地的参观团队中，不乏来自华西医院、瑞金医院、解放军总医院等这样的全国知名医院的医生，来自辉瑞、泰德等知名药企的管理者及政协委员、国家卫计委官员等。图1-6　江志伟主任接待来自全国各地的参观团队图1-7　黎介寿院士（前排中）等与参观团成员合影

全国政协委员、辉瑞中国企业事务部总监冯丹龙女士在调研中目睹了南京总医院普外科研究所创造的“奇迹”后，她禁不住感叹：“江主任，真是相见恨晚！不仅是与您，也是与ERAS的新理念。我一定要把这个造福大众的新理念带到全国两会上去！”

在2015年全国政协会议上，冯丹龙女士提出“实施加速康复外科，提升医疗服务质量”的提案。提案中说：“加速康复外科理念顺应我国医疗产业改革的趋势和我国医疗服务升级的需求，同时也是未来医疗领域发展的新方向，积极推广该理念的实施可以有效地提升患者的医疗效果及就医体验，同时亦可很大程度地节约医疗资源，降低政府、医疗机构和患者自身的医疗费用支出，实现国家、医院、个人的多赢局面。”并建议：“（1）由卫生部门牵头选取部分医院作为加速康复外科推行的试点医院，总结经验，逐步推广。（2）加强我国医务人员思想教育，树立医护人员对加速康复外科的正确认识。（3）由卫生部门制定符合我国国情的优化康复外科临床路径，以行政管理的方式进行全面推广。”1．3　十年磨一剑

对于江志伟主任及其团队来讲，2007年是绝对特殊的一年。这一年黎介寿院士和江志伟团队，首次将“加速康复外科”（当时还被称为“快速通道外科”）的新理念引入中国，率领团队开展有关胃癌病人胃切除术后加速康复外科的研究，并发表了国际上第一篇胃癌应用ERAS的临床研究。从此，南京总医院普通外科研究所的医生们便踏上了ERAS研究的“不同寻常路”，一发不可收拾。

自引入ERAS理念以来，10年间，解放军南京总医院普通外科研究所首先将加速康复外科的新理念应用于2000余例病人的胃肠癌手术中。在众多研究中发现：加速康复外科采用缩短术前禁食时间，术后早进食，早下床活动，不按常规置放鼻胃管及腹腔引流管等措施，不仅减少了手术病人的痛苦，而术后并发症及再住院率未明显增加，也没有增加再住院率。

通过10年研究，胃肠肿瘤患者术后平均住院时间由2006年的12天左右缩短至目前的6天左右；治疗费用每例平均减少1000多元。如胃癌切除的病人，手术当天下床，约10%的病人术后3～4天就可以出院。加速康复外科应用于结直肠癌的治疗术后住院日减少约2．05天，60%患者术后4～5天可以出院，住院费用减少近2000元。国际上及南京总医院的研究显示，实施ERAS，病人可以迅速恢复，缩短了至少30%的住院时间，提高了病床流转率，这使得医院床位流转效率大大提升，有利于医院为更多需要的患者提供床位，提升患者满意度，缓解紧张的医患关系。

目前，南京总医院普通外科研究所对ERAS的研究及在胃肠癌手术领域的应用不仅全国领先，还走在了世界前列，领先于日本、韩国在此领域的研究。要知道，在将ERAS理念引入胃肠癌手术前，我国的胃肠癌手术实践都是以日、韩为标准，当他们有了新的研究成果或者更先进的手术操作技术，国内医院就会立即学习并改变原来的惯例。而现在，我们通过潜心的研究和不断的创新，超越了曾经的“标准”！图18　 江志伟教授受邀在“2015年韩国国际胃癌周”学术活动上演讲图1-9　江志伟教授在“2015韩国国际胃癌周”学术活动上向日、韩专家介绍我国ERAS经验

其实，从2006年开始，南京总医院普通外科研究所便开始临床实践加速康复外科，对临床应用ERAS进行了系列研究，取得了较成熟的经验，并于2007年在《中华外科杂志》上发表了国际上第一篇胃癌应用ERAS的临床研究。此文于2014年入选欧洲ERAS协会发表的国际第一部《胃切除加速康复外科专家共识与指南》，表明我国学者在胃癌ERAS的研究中获得了国际同行认可。

从2009年开始，研究所持续举办了7届“胃肠肿瘤加速康复外科新理念学习班”，将ERAS的理念向全国外科同道进行了推广及应用，在全国及国内多个省份的外科年会上进行了近百场的学术交流，并且接受近千余名代表的实地参观与学习。2011年，研究所成立了以黎介寿院士为顾问的全院ERAS领导小组及协作组，包括了护理、麻醉及各外科科室，将ERAS的理念在全院外科系统中推广应用。2012年，将ERAS的概念首次写入赵玉沛院士主编的研究生教材《普通外科学》“外科总论”中。ERAS的开拓者Kehlet教授分别于2010年及2015年两次到研究所进行学术交流，充分肯定了其在胃癌领域展开ERAS临床研究的国际领先地位，同时建议研究团队开展国内多中心研究，将中国的研究成果更多地在国际上展示。2015年，我国成立了首个ERAS协作组，召开了首个全国ERAS会议，并发布了多个外科领域应用ERAS的中国专家共识。2016年1月28日，国家卫计委加速康复外科专家研讨会在南京总医院成功召开。2015年及2016年，相继执笔完成了《结直肠切除手术应用加速康复外科中国专家共识》《胃癌胃切除手术加速康复外科中国专家共识》《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》等学术著作。图1-10　2016年1月28日，国家卫计委派员到南京总医院考察ERAS项目图1-11　“加速康复外科”写进教科书

所有这些均表明，ERAS正逐渐受到中国外科专家的重视与积极参与。我们相信，在不久的将来，ERAS将在中国迎来更大的发展。而所有这些成就，都离不开南京总医院普外科研究所ERAS研究团队十年如一日的潜心研究和不断探索。

南京总医院将ERAS引进中国已有十年的历史，研究成果和应用水平也已经走在世界前列，但至今，其在国内的临床推广依然缓慢。主要原因可能是ERAS的实施需要多个学科的相互协作，需要改变传统方法及缺乏相关的心理及组织因素。无论在何种组织中，这种“颠覆”所面临的挑战都是非常巨大的，更何况是在充满“权威”、“纪律”，甚至是“不容质疑”的医疗组织中。

在医患、护患关系比较紧张，医疗纠纷，甚至是医暴事件不时出现的背景下，不管是医院管理部门还是临床工作者，大多偏向“医疗安全第一”而非“医疗效果第一”的理念，时刻遵循惯例，以最保险的方式行事是大多数医疗工作者所秉持的原则。而ERAS理念却需要医疗工作者打破多年的惯例，尝试新的方法，这对他们来说无疑是一种冒险！

目前，我国大多数医疗机构的医疗工作者对加速康复外科这一理念和其具体操作方法缺乏基本的认识和全面正确的理解，广泛地采用ERAS就意味着要摒弃原有的观念和做法，学习一种新的理念，采用新的工作方式和方法。这简直就是让所有的医疗工作者都回到同一起点，重新出发！

ERAS推广和应用的另一挑战是标准化，包括流程的标准化、操作的标准化。在理论上，标准化不仅可以减少人为操作差异有可能导致的不利后果，还能让经验不够丰富的年轻医生迅速投入工作。但是对医疗行业工作者，特别是一些资深医生而言，标准化简直可以用“可笑”来形容，毕竟病人们不是机器，可能每一位患者的情形都有所不同。要想让这些固执己见的医生们放弃原来“我说了算”，而改为“标准说了算”，简直比登天还难！

多学科协作是ERAS方案成功实施的重中之重，麻醉师、外科医师、外科护士及理疗师等多个学科间的相互协作，是成功进行ERAS的前提。而目前医疗工作者们却还停留在“术”（即操作技术）的层面，麻醉、外科医生、护士等通常以个体或者科室为单位，专注于个人技能的提升，从而更好地为病人服务，同时自身也获得更好的发展。不同学科相互协作以达到对病人最有利的结果，对他们来讲完全是工作方式和工作目标的双重颠覆！

ERAS方案的成功实施不仅需要医院的多学科协助，还需要患者及家属的密切配合，病人不再只是被动地接受方，同时也是参与方。在大多数传统的病人及其家属的印象中，做手术前不能吃饭喝水，要做各种身体上的准备，手术后要带各种管子，不能吃饭喝水，不能随意乱动等等才是正常状况。但在ERAS中，这些所谓的“理所当然”却不再适用。这就要求医疗工作者们对病人进行充分的术前教育，在术前对患者进行较详细的宣教，让患者熟悉病区环境，了解手术方式，知道手术前后如何进行准备及配合，在术后如何配合早期下床活动，如何进行早期喝水及进食，也让患者知道术后大概的出院时间等，以利于患者更好地康复。这一颠覆性的转变，无论对患者和医疗工作者都是巨大的挑战。

另外，ERAS的广泛推广对于传统的医院与医药、医疗器械企业的合作也提出了巨大的挑战，对政府在其中所起到的作用提出了新的要求。因此，南京总医院在研究、应用和推广ERAS的进程中，所面临的挑战和压力可想而知。但是他们却在短短的十年中，将ERAS从当初的不被接受、饱受质疑发展至现在的广泛接受，形成行业标准，甚至提上国家医改日程！在他们创造“奇迹”的十年中，有太多可以与我们分享，值得我们学习的。

下面，让我们一起去看看，这个传奇的故事，是如何开始的。加速康复外科ERAS大事时间轴

2006年黎介寿院士团队首次接触加速康复外科。

2007年，《胃癌加速康复外科研究》获江苏省社会发展基金资助。

2007年ERAS正式进入中国；同年，江志伟在《中华外科杂志》上发表了国际上第一篇胃癌应用ERAS的临床研究。

2009年开始，南京总医院持续举办了7届《胃肠肿瘤加速康复外科新理念学习班》。

2011年，南京总医院成立了以黎介寿院士为顾问的全院ERAS领导小组及协作组。

2012年，ERAS的概念首次写入赵玉沛院士主编的研究生教材《普通外科学》“外科总论”中。

2015年，成立了中国第一个ERAS协作组，召开了全国第一次ERAS大会，并发布了多个外科领域应用ERAS的中国专家共识。

2016年1月，国家卫计委在南京总医院召开了ERAS专家调研会；选择实施ERAS的试点医院和在国家层面制定ERAS的实施指南。

2017年首届南方国际加速康复外科大会举行；江苏省胃肠外科多中心研究开启。

……图1-12　2017年，江苏省ERAS多中心研究项目启动图1-13　加速康复外科大事记第二章昨天、今天和明天“明天早上8点半，您是第一台手术。从现在起，您一定不能吃东西，也不能喝水。现在我帮您插鼻胃管，放轻松……”2004年5月的一天，责任护士张倩（化名）正在帮助这位即将手术的病人进行术前准备。这位患者叫陈振兴，63岁，结肠癌二期，明天即将手术。张倩护士非常娴熟地做好了术前宣教和准备工作。“张护士，请问手术需要几个小时啊？术后我们要准备什么啊？”患者的女儿正陪在身边，焦急地想与护士更多的交流。不过张倩实在是太忙了，简单地回复了几句就匆忙到了另外的病房中。

第二天一大早，像往常一样，外科主刀医生江志伟换好手术服走进了手术室，此时麻醉科医生、护士都已就位。检查好各项指标后，江志伟开始手术……4个多小时之后，江志伟医生成功地完成了手术。在麻醉恢复室30分钟后，患者陈振兴被推进了ICU病房，开始了漫长的术后恢复的历程。

ICU病房管理特别严格，每天只有30分钟的家属探望时间，每次只能1位家属进入。由于镇痛药、麻醉药的作用，以及手术中的应激反应，患者的肠胃系统还没有完全恢复，所以术后一直没有进食进水。不能进食还可以忍受，但最难熬的是不能喝水。嘴唇全部干的发白，嘴里干的能冒火，但是自己身上插满了管子，不能动弹。ICU的护士指示：如果实在忍受不了，可以喊护士来用棉签蘸水，滋润一下嘴唇。ICU的护士非常忙碌，一人要管多个床位；患者陈振兴又是那种不愿意叨扰别人的性格，所以只有自己默默地忍受着干渴，只有在家人探望的这1个小时里，让家人帮忙滋润一点点。除了干渴外，最难熬的还有手术后的疼痛。“术后疼痛是理所当然的”，陈振兴一直忍受着，只有在特别忍受不了的时候，喊了一次护士；漫长的等待之后，护士叫来了医生，注射了一支镇痛药……

在整个术前、术中和术后的围手术期阶段，患者陈振兴可以说是“九死一生”。为了治疗结肠癌，忍受了艰难的手术过程，在这住院的半个月中，家人和自己都是身心俱疲。

在开始我们的传奇故事之前，我们先来看看传统的手术、医院以及医疗生态系统是怎样的，给了我们怎样的变革契机，以及为什么要变革。2．1　一台传统的胃肠外科手术

一台胃肠外科手术，最基本的要由外科医生、麻醉医生以及护理人员等共同协作来完成，此外还需要药剂科、影像科、检验科等的配合。根据手术的不同环节，手术一般被划分为术前、术中和术后，在不同的环节，各参与人员有不同的职责与工作内容。2．1．1　术前准备

术前准备，是指根据病人术前检查结果及预期手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。

胃肠病人住院后，医生的工作便开始了。他们会询问病人的病史、家族史、用药史及过敏史，对病人进行体检，然后开具各项体检单，并做好相应的术前准备。通常，病人会根据体检单，在临床中心试验科医生和医学影像科医生的协助下，实施各项实验室检查和影像学检查，如CT、X片、心电图、肺功能等。在整个术前准备的过程中，要求上级医师查房，需要进行三级医生检诊，进行术前讨论，外科医生需要向家属交代病情和有关手术事项，签署“手术知情权同意书”，签署“输血知情权同意书”，完成术前准备。

术前护士会执行普外科疾病术前护理的常规工作。在住院当日，护士会按入院流程对病人及其家属做入院宣教，通常是一些基本的入院健康宣教。除了给病人打针输液及监督病人按时吃药以外，护士还要进行术前抽血，指导病人到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的。护理人员（护士）要求做好相应的术前准备，主要包括：术前营养支持；介绍术前准备内容、目的和麻醉方式；指导病人正确地排痰及床上排便法；术前备皮；术前12小时禁食，术前4小时禁水；保持夜间病房安静，根据病情需要，遵医嘱给患者口服镇静药物入睡等。术前前一晚护士遵医嘱对胃癌患者进行肠道准备，一般进行术前清理肠道并给予抗生素，肠梗阻者要胃肠减压加灌肠，术前三天温盐水洗胃等；手术前晚上和手术当日早晨进行灌肠清洁。在手术当天，护理人员（护士）要督促病人手术日早晨禁食禁水，当日晨遵医嘱给病人置胃管、尿管。此外，护理人员还应做好病人的心理护理，讲解疾病相关知识，减轻病人对手术的焦虑及恐惧。

为确保病人安全，使麻醉能够顺利实施，避免或减少围术期的并发症，圆满地完成外科手术治疗，麻醉师必须充分做好麻醉前的准备工作，包括麻醉药物选择，药品、器械准备和麻醉前用药。在病人准备过程中，麻醉师访视病人，根据相关检查结果对病人病情进行评估分级，做好病人身体和精神方面的准备。在麻醉药品选择上，必须根据病情、手术种类、麻醉科医师的水平，以及可供使用的麻醉药物、麻醉及监测设备来决定麻醉的方式。为了使麻醉和手术能够安全顺利地进行，按照不同的麻醉方法，术前必须充分准备好相应的麻醉用具、药品、麻醉机、监测设备和某些特殊药品及抢救药品。此外，还会用到一些麻醉前特殊药物。在术前准备中，麻醉医师需要签署“麻醉知情同意书”。

此外，药剂科的药师根据外科医生的医嘱，在药房及时准备好各种药物，备好药物后让护士或者家属领取。检验科和影像科，根据医嘱，及时对患者进行全方位的检查，将检查结果及时提供给主治医生。2．1．2　手术中

术中保障在确保病人安全的基础上，旨在圆满地完成外科手术治疗，同时尽量减少病人围术期的并发症。

在进行手术时，护士要配合、协助外科医生和麻醉师实施外科手术。手术室中，护士的工作主要有：铺好无菌台，将手术器械分类排好；配合医生消毒手术区域，监督医生消毒范围和无菌操作；清点器械、纱条、纱垫、针、线等，以防遗留在伤口内；清点手术使用的麻药和临时添加的物品，以防差错、事故的发生；术中严格无菌操作，保持手术区和器械的清洁整齐干燥；准确迅速传递手术所需器械和物品；妥善保管手术取下的皮片和软骨等；术毕协助助手医生包扎术区伤口，协助麻醉医师拔出气管导管。术中密切观察病情及生命体征变化，及时供给所需物品；观察输液和尿量等。

在手术中，外科医生在护士和麻醉医师的协助下，对病人进行手术治疗。其中，主刀医生是主要的手术操作者，助理医生协助主刀医生开展手术。

在实施手术前，麻醉医师使用相应的药品及设备对病人进行全身麻醉。同时还包括对病人的多种处置：体位安置，血管内安置，无创及有创监测，输血、输液和药物治疗，麻醉诱导及维持，置入留置管用于手术后镇痛等。在整个手术过程中，麻醉师看着监护仪，严密监测病人的生命体征和各种病理生理变化，以避免发生严重并发症。手术结束时，麻醉师要拔出导气管。2．1．3　术后恢复

术后处理是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。

手术后护士执行普通外科疾病术后护理常规。护理人员要注意病人的卧床体位，对病人进行手术后心理和生活护理，晨晚间护理，以及疼痛护理。术后第一天，护士要观察腹腔引流液的颜色、性状及量，观察尿色、尿量并记录，擦洗。对病人及其家属进行术后健康教育。术后饮食指导——术后禁食（一般为3～4天）。胃癌患者待肛门排气后拔除胃管，拔管当天可少量饮水或米汤20～30ml；如无不适，之后的第2天进半量流质饮食，每次50～80ml；第3天进全量流质，每次100～150ml；第4天可进半流质饮食；第10～14天可进软食，逐量增加。待患者出院时，护士还要对患者进行健康教育及出院指导，协助患者办理出院手续。

手术后，外科医生要进行术后查房，向患者家属交待术后注意事项。必要时复查血、尿常规及电解质，以及进行切口换药。医生会根据病人的情况开具相应的药物及医嘱。在病人的免疫恢复后，停止预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物。医生需检查病人的切口愈合情况，根据愈合情况进行拆线，一般在术后第七天进行拆线。医生要确定患者出院日期，向患者交代出院注意事项及复查日期，开具出院诊断书。

药剂科同样根据医嘱，在药房准备好药品；还有需要病理科的切片检验；以及少量的影像检测等。

根据前面三节的详细描述，我们可以画出一台传统胃肠外科手术的流程表格，以及各参与者在此过程中的工作内容，见表2-1。

在整个围手术期，护士、药师、技师都是以外科医生为核心，遵循医嘱，为外科医生的决策提供信息；外科医生与麻醉师根据各自的学科专长来设计和执行方案，有限交流；甚至外科医生都不清楚麻醉师用的是什么麻醉药，麻醉师当然也不会去问外科医生的手术步骤。

所有参与者都认为自己的行为是最有利于患者的，不过却没有人去主动询问患者的最真实想法；所有参与者都在尽全力实现自己的目标，不过他们的目标并非朝完全着一个方向：对于一台手术，外科医生追求精湛的手术技巧，麻醉师追求完美的麻醉效果，护士追求正确执行医嘱，药剂师的目标是按时、按量提供正确药品。换句话说，对于传统的外科手术，这些参与者只能看做一个“群体”，而并非“团队”，专注于各自的领域，信息沟通不畅通，目标不完全一致。这些问题，最直接的后果就是导致患者要经历痛苦的手术过程，即使治好了疾病，手术期的应激反应也给患者带来较长时间的负面影响，最终导致患者的满意度不高。2．2　一个传统的综合性医院2．2．1　传统综合性医院的评价标准

前面一节我们讨论了“一台外科手术”，本节我们上升一个层面，来探讨在昨天和今天的中国，“什么样的医院是一家好医院”？

我们首先看官方的评价指标，根据我国卫生部颁发的《医院分级管理办法》，最高等级的医院为“三级甲等”，简称“三甲”。考核的主要项目，包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率等，详见下表。实行1000分制，900分以上评为“三级甲等”。

从上表可以看出，三甲医院最重要的评判标准是医疗管理和技术（权重为48%），而对于患者服务方面，只有一条“以病人为中心的优质服务”，在1000分的总分中，仅有13分，权重为1．3%。

除了官方指标外，我国还有很多机构对医院进行排名，其中比较权威的有复旦大学医院管理研究所每年推出的《中国医院最佳专科声誉排行榜》和《中国最佳医院排行榜》。主要分为两部分，“专科声誉得分（声誉排名）”以及“科研学术得分”。“专科声誉得分”是由专家综合考虑每家医院的学科建设、临床技术与医疗质量、科研水平等关键因素后，对相关专科前10名医院进行的提名和排序。《最佳医院排行榜》则是根据每家医院获得的各专科声誉排名，并结合该院的“医院科研学术得分”，形成医院的总体得分，最后产生全国100家最佳医院。

北京大学还发布了《中国最佳临床学科评估排行榜》，评价的维度有：医疗能力、医疗质量、医疗绩效、学科声誉。在该榜单的评价指标中，医疗安全占了相当大的比重，有关医疗质量安全的，如患者的围手术期死亡率、非计划重返手术室率、术后并发症等均是重要的评估指标。另外，患者入院多长时间就能做上手术、住院的花费等减轻患者经济负担的指标也涵盖在评估范围内。

此外，理论界也在不断研究，如何最优化医院的评价指标。我们以复旦大学医院管理处和公共卫生研究院的理论研究为例，具体指标详见下表。

综上所述，从管理理论角度，医院评价标准主要是：产品质量、经济收益、创新发展能力，而顾客满意度的权重较低，是典型的“供应方视角”。而提供医疗服务的医院一定意义上是属于服务行业，应该是以顾客为中心，然而却严重缺乏“需求方视角”。2．2．2　传统综合性医院的内部管理

根据产权区分，医院可以分为民营医院和公立医院。这里所提到的医院内部管理，主要是指公立医院的内部管理。（1）医院的组织结构与流程

组织结构是指一个组织内各构成要素以及它们间的相互关系，它描述组织的框架体系。组织结构主要涉及部门组成、基本岗位设置、权责关系、业务流程、管理流程及组织内部协调与控制机制。我国现行医院组织结构借鉴前苏联模式，大多采用直线职能制，机构设置也大体相同。20世纪90年代由卫生部颁布的医院等级评审标准中，对各级医院的能科室和业务科室设置提出了非常明确的要求，这使全国各级医院的机构设置和组织结构具有很大的相似性。

我们以某市人民医院的组织架构图为例（见下图）：院长由政府直接任命，下设多个副院长，分管各个不同的业务；其中医务科又管理多个科室，这些科室是按照疾病的种类（医学学科）来划分；其余的部门按照职能来划分；此外还有一条党委管理路径。

这样的机械的直线—职能制组织结构带来了很多问题。

1）纵向来看，信息沟通是从上而下的命令式。组织管理层次一般分为五层，即：院长—副院长—科主任—专科主任—医生。院长对副院长的直线权力主要通过办公例会来实施，副院长对科主任的直线权力主要通过中层干部会来实施，副院长对职能科室主任的直线权力可以通过会议安排，更主要的是直接指示或命令；科主任对专科主任及其他下属的直线权力主要通过现场指挥。而很少有从下而上的信息反馈。这使得规模庞大的医院缺乏灵活性，应变能力差；信息传递速度慢，协调不良；权力过分集中，中下级机构缺乏积极性和创造性。

2）横向来看，各科室各自为政，不利于临床诊疗的连贯性和综合性，弱化了学科之间的联系。以脑血管为例，传统医院管理模式，该病可收治到神经外科、神经内科、介入科以及急诊科等，造成患者分散，不利于有效诊治。医生一般无整体诊疗思维，侧重自己专业，非外科医生不熟悉手术指标，会诊、转诊费时费力，导致患者错失最佳诊疗时间。为了维持一个科室的存在，每个科室都占有一定数量的床位。病床是科室的最重要资源，科室之间很少互借床位，尽管院方鼓励充分利用床位，但由于经济核算、医生护士排班等问题的复杂性，科室不愿意去借用床位。科室按病人疾病类别进行收治，不得跨科收治病人，如消化科不能收治患心脏病的病人。科室之间通过会诊请求来进行业务往来。

3）除了各疾病科室之外，医院还有大量的职能部门，如护理科、教研科、病理科、药学科、影像科、财务科、总务科、办公室、急诊科等等。随着规模的扩大，出现部门与部门之间责任不清，权责混淆，跨部门沟通效率远远低于部门内部等问题，从而影响工作效率。

下图是“医院的基本业务流程图”，从图中可以看出，为一位顾客（患者）提供服务，涉及各个科室和部门，如果有一个流程不畅，就会对顾客产生影响。例如当术后患者感觉疼痛难耐时，繁忙的主治医生不可能及时赶到病房为患者开具止痛药，药剂师也不可能越界主治医生直接向患者提供止痛药，此时患者只有忍着疼痛，并不停地向护士抱怨。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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