作者：李君、卢敬梅 主编
出版社：化学工业出版社
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内科护理查房手册试读：
前言
护理查房是临床护理活动中理论联系实际、培养护士以人为本的思维方式和工作作风的重要手段之一；是检验护士是否掌握综合知识、提高自学能力和推理能力的重要形式；也是培养护士临床思维能力，学会分析问题、解决问题的有效途径。随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护士所面临的挑战及需要掌握的内容也随之增多，因此，护理查房在临床的应用也越来越普遍。
护理查房的目的是通过理论联系实际的方法提高护理人员的综合素质，促进护理工作规范化、制度化，有效提高护理质量。因此，在护理查房活动中，应选择专科多见病、常见病及危重症患者，以问题为基础，调动全体护士的积极性。
本书涵盖了呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌、血液及风湿免疫等系统。编者选择了各系统有代表性的病例，并进行了简要的病历汇报，包括患者基本信息、现病史、既往史、诊疗措施及阳性结果等；以护士长提问的方式，探讨与当前病例有关的基础理论、基础知识、操作技术和护理经验等，同时引出其他相关知识点，还包括病例未涉及的重要知识点、最新进展等；最后由护士长进行总结。与传统护理查房模式不同的是，护理查房的主体是所有参与查房的护士，主查人只是引导者，适时地给予点评及归纳，广大护理同仁可以借鉴。
本书由中南大学湘雅医院富有临床经验的一线护士编写，旨在提高低年资护士发现问题、解决问题的能力，从而提高护理质量。由于编者的能力和水平有限，不足之处在所难免，恳请广大读者批评斧正。编 者2013年6月第一章 呼吸系统疾病病例1 慢性阻塞性肺疾病【病历汇报】
病情 患者男性，56岁，因反复咳嗽、咳痰、喘息10年，再发加重3天入院。患者10年前多于受凉或天气转冷时出现咳嗽、咳痰并喘息，曾多次因慢性阻塞性肺疾病（COPD）住院治疗。3天前上述症状再发，阵发咳嗽，咳黄白色黏液痰，伴有喘息和呼吸困难，无发热、腹痛、咯血等症状。在当地医院治疗3天（具体治疗不详），症状无好转且呼吸困难加重转入我院。既往有吸烟史二十余年，每天30支左右。
护理体查 体温（T）36.5℃，脉搏（P）110次/分，血压（BP）110/72mmHg，呼吸（R）18次/分，血氧饱和度（SpO）90％。神2志模糊，慢性病容，表情淡漠，查体不合作，平车推送入病房。口唇、面色发绀，皮肤湿润。颈静脉怒张，心律齐、无杂音。桶状胸，双肺呼吸运动对称，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸弱，双肺哮鸣音，右肺闻及少量湿啰音。腹软，肝、脾未触及，双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。9
辅助检查 实验室检查，白细胞（WBC）11.0×10/L，中性粒细胞（N）75％。动脉血气分析示，pH7.29，二氧化碳分压（PaCO）292mmHg，氧分压（PaO）65mmHg，动脉血氧饱和度（SaO）2291％；心电图检查示肺型P波，右心室肥大。患者因病情危重暂时无法行肺功能检查。
入院诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），肺性脑病，肺源性心脏病（肺心病），Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。
目前主要的治疗措施
①予以双水平无创正压通气，ST模式，吸气相正压（IPAP）16cmHO，呼气相正压（EPAP）4cmHO，氧浓度（FiO）40％。222
②头孢哌酮/舒巴坦抗感染，心脉隆护心治疗，氨溴索静脉注射祛痰，布地奈德雾化吸入解痉。
③心电监护，记录24h出入量。
护士长提问
什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）？
答：慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草、烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。如果患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的、常规的用药情况时，称为慢性阻塞性肺疾病急性加重。该患者3天前开始出现咳嗽、咳痰加剧，并有呼吸困难和喘息加重，痰量增多，为黏液脓性痰，需要进医院对治疗进行紧急调整，故诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重。
该患者诊断肺性脑病的依据是什么？
答：患者为中年男性，长期大量吸烟，病史有十余年，反复咳嗽、咳痰、喘息；桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱；在门诊已经确诊为慢性阻塞性肺疾病。结合血气分析结果示有明显的二氧化碳潴留，出现意识模糊、表情淡漠，支持肺性脑病的诊断。
什么是肺源性心脏病？该患者的诊断依据有哪些？
答：肺源性心脏病简称肺心病，是肺、胸廓或肺血管病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室增大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏疾病。患者有COPD这个基础疾病；颈静脉怒张，说明有肺动脉高压；双下肢轻度水肿，心电图示肺型P波，右心室肥大，肺心病诊断成立。
Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭的判断标准是什么？请分析此患者的血气分析结果如何？
答：呼吸衰竭是指由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO）22增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。判断呼吸衰竭类型，临床上常依据血气分析中的PaO和PaCO的值来判断。若血气中22PaO<60mmHg，PaCO正常或降低，则为Ⅰ型呼吸衰竭；若血气分22析结果中PaO正常或降低，PaCO>50mmHg，则为Ⅱ型呼吸衰竭；22该患者血气分析结果示PaCO92mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭，pH值27.29，提示呼吸性酸中毒。
该患者目前首优的护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施？
答：（1）首优的护理问题是低效性呼吸形态，与气体交换受损有关。（2）护理的目标是改善通气，纠正CO潴留。2（3）护理措施的关键是选择正确的氧疗方式，畅通呼吸道，促进患者体内的CO排出。具体措施如下。2
①体位：半坐卧位为最佳体位（45°）。尤其是体型肥胖或腹部膨隆的患者，采取半坐卧位或端坐位，利于膈肌活动范围增大，改善患者的呼吸运动。
②生命体征监测和神志的观察和记录：该患者需上心电监护仪监测患者生命体征，尤其是血氧饱和度的变化。判断患者意识的改变，若意识障碍进行性加重，提示PaCO有可能进一步上升，病情在恶化。2
③雾化吸入：常用布地奈德和复方异丙托溴铵行雾化吸入治疗，以达到平喘、祛痰的目的，缓解患者喘息及呼吸困难的症状。但有心脏病的患者不适宜用复方异丙托溴铵。
④定时翻身拍背，常规每2h翻身一次：拍背时应向患者告知，将手背稍稍弓起，在患者背部自下而上，由外向内拍，每次5～10min。但避免在患者进食后马上行拍背排痰。
⑤鼓励患者有效咳嗽：必要时吸痰，观察痰液的性状、颜色及量。
⑥抗感染是关键：患者入院后常规采集痰标本送检，根据痰涂片和细菌培养及药物敏感试验（药敏试验）结果选用合理的抗生素，严格按照抗生素的说明书科学执行医嘱，正确配制和使用药物，使药物发挥最好疗效。
⑦定时复查血气分析，保证水、电解质和酸碱平衡：记录24h出入量，防止体液丢失过多而使痰液干结，影响痰液的排出。降PaCO2的速度也不能太快，根据血气分析的结果随时调整吸氧浓度或呼吸机的参数。
⑧营养支持：该患者需要留置胃管进行鼻饲，在患者神志未转为清醒之前采取鼻饲，清醒以后可以经口进食半流质与鼻饲流质结合，撤机以后可以拔除胃管，完全经口进食半流质或软食。
为什么该患者不能用吸入用复方异丙托溴铵溶液雾化吸入？
答：吸入用复方异丙托溴铵溶液是一种复合制剂，含有异丙托溴铵和沙丁胺醇两种成分。沙丁胺醇为β2受体激动药，它除了有舒张支气管的作用外，还可以引起口干、心动过速、心悸、咳嗽、潜在的严重低血钾等不良反应，禁用于肥厚型梗阻性心肌病、快速型心律失常的患者。该患者诊断为肺源性心脏病，查体有心动过速，所以不能用复方异丙托溴铵溶液雾化吸入。应改用异丙托溴铵溶液雾化吸入。
无创通气的观察要点有哪些？
答：①确保呼吸机管路连接正确，选择合适的鼻（面）罩，头带松紧适度。
②定时复查血气分析，根据血气分析结果调节合适的参数。
③定时巡视，观察和记录呼吸机的参数、氧浓度及潮气量等监测数据，发现漏气要及时查找原因并处理，以确保无创通气的效果。
④查看呼吸机的湿化效果，定时协助患者咳嗽咳痰。
⑤随时保持患者呼吸道的通畅，监测生命体征及血氧饱和度的变化。
⑥做好沟通，取得患者和家属的配合。
⑦患者出现呕吐、窒息等情况时，应立即停止无创通气，通知医师协助处理。
该患者出现哪些可能情况时需要改无创通气为有创通气？
答：①无创通气后2h内血气无明显改善。
②患者意识障碍加重。
③气道分泌物增多，而又无法自行排痰。
④患者烦躁，无法配合无创通气。
什么是有创和无创序贯治疗方法？如何操作？
答：有创无创序贯治疗是目前治疗慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭的主要方法，即同一患者先后经过有创和无创两种机械通气方式，达到尽早和成功撤机的目的。当AECOPD患者不得不采取有创通气后，病情好转至允许进行无创通气时，及时采取拔除气管插管行无创通气的措施，能明显减少患者呼吸机相关性肺炎的发生率和对呼吸机的依赖性，缩短住院时间和降低医疗费用。
病情稳定以后如何向患者进行健康教育？
答：①适当运动，避免受凉感冒。
②不去人多的场所，保持室内定时通风换气。
③每天坚持做缩唇呼吸锻炼，每天2次，每次10～15min。
④注意口腔卫生，早上、睡前、饭后漱口，尤其是用吸入剂后一定要漱口，以免引起口腔真菌感染。
⑤一定要戒烟。
⑥定期到呼吸科门诊复诊。【护理查房总结】
慢性阻塞性肺疾病是呼吸科的常见病、多发病，我们一定要知道对于这类慢性疾病的管理和护理，减少急性加重的次数，延长患者的生命，提高患者的生活质量。在急性加重期，我们要特别注意如下问题。
①预防发生呼吸衰竭。一旦发生呼吸衰竭，多以Ⅱ型呼吸衰竭为主，感染是首要诱因。选择合理的抗生素控制感染很关键，应定时复查血常规。
②合理正确使用抗生素，第一时间采集标本行药敏试验，尽早找出抗生素使用的依据。
③尽快缓解患者的呼吸困难症状，采用雾化吸入效果好。
④保持呼吸道通畅。注意气道的湿化，指导患者有效咳嗽，辅助拍背排痰，有条件时可采用机械振动排痰。
⑤选择合适的氧疗方式。定时复查血气分析。
⑥无创通气和有创通气的使用与护理，也可以根据情况采取有创或无创序贯治疗。病例2 支气管哮喘【病历汇报】
病情 患者陈女士，54岁，因反复喘息四十余年，再发加重并咳嗽、咳痰、双下肢水肿15天入院。患者自诉四十余年前因受凉后出现喘息，主要表现呼吸困难、喉间喘鸣，于当地医院诊断为“支气管哮喘”，给予抗感染、平喘治疗（具体不详），病情好转。四十余年来患者每因天气变冷受凉后，喘息反复发作，每年5～6次不等，发作时常有咳嗽，咳少量白色黏液痰。在当地医院多次住院治疗，每次能够好转出院。1年前开始在家使用沙美特罗替卡松粉吸入治疗；数月前患者受凉后再发喘息加重，主要表现为呼气性呼吸困难，喉间喘鸣，不能行走，同时有咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，咳黄色脓痰，每天50～60ml，伴双下肢水肿，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无头痛、呕吐，无神志不清、抽搐，无腹痛、腹胀、腹泻，当天前往当地医院治疗，诊断为“支气管哮喘，肺部感染，肺源性心脏病”，给予抗感染等对症支持治疗（具体不详）后喘息、咳嗽、咳痰及双下肢水肿较前减轻。维持数月后上述症状再次加重，并神志不清，立即前往市医院治疗，完善相关检查后诊断为“①支气管哮喘；②肺部感染；③支气管扩张症；④慢性肺源性心脏病，Ⅱ型呼衰，肺性脑病；⑤冠心病，缺血性心肌病型，心脏扩大，心功能Ⅳ级；⑥高血压（3级极高危）”，给予经口气管插管呼吸机辅助通气，抗感染，平喘，化痰，对症支持治疗（具体不详），患者氧分压低，仍有明显喘息，为进一步治疗，家属要求转入我院，遂收入本科。起病以来，患者精神、睡眠差，食欲减退，大小便正常。体重无明显变化。既往有冠心病、高血压病病史十余年，在服尼群地平片（10mg，每日3次）、速效救心丸（用量不详），否认乙型肝炎、结核等传染病史及接触史，否认外伤、手术及输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。父亲、大姐有支气管哮喘病史，并因该病去世。
护理体查 T37℃，P139次/分，BP186/106mmHg，R38次/分，患者神志模糊，精神差，急性重病容，呼吸急促，经口气管插管，全身浅表淋巴结无肿大，眼周皮肤色素沉着，皮肤巩膜无黄染，口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未扪及，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，双侧语颤对称减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显的干湿啰音。心前区无隆起，剑突下可扪及心脏搏动，未触及震颤和心包摩擦感，心界叩诊向左扩大，心率139次/分，律齐。双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查 胸部及头部CT示双下肺感染，两肺支气管扩张；头颅CT未见异常；胸部X线片符合COPD，双肺感染，双下肺支气管扩张症？心影增大，符合肺源性心脏病；心脏彩超示肺源性心脏病，肺动脉高压，左心室收缩功能正常范围。
入院诊断 支气管哮喘，继发性支气管扩张症并感染，肺气肿，慢性肺源性心脏病Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，冠心病心肌缺血型，心脏扩大，心功能Ⅳ级，高血压病3级，极高危。
目前主要的治疗措施
①呼吸机辅助通气，持续呼吸功能监测。
②美罗培南抗感染，氨溴索、细辛脑化痰，甲泼尼龙静滴控制炎症，沙丁胺醇及布地奈德雾化吸入，氨茶碱静脉滴入缓解气管痉挛，心脉隆护心等。
③24h心电监护，血氧饱和度监测，下病危通知书。
④准确记录24h出入量。
护士长提问
该患者诊断为支气管哮喘的依据是什么？
答：支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为其特征。该患者诊断为支气管哮喘依据如下。①病史：反复喘息四十余年。②主要表现：天气变凉时发作，为呼气性呼吸困难，喉间喘鸣，不能行走，同时有咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性。③在家使用沙美特罗替卡松粉有一定效果。④家族史：父亲、大姐有支气管哮喘病史，并因该病去世。
患者目前首优的护理问题是什么？应该采取哪些护理措施？
答：首优的护理问题是呼吸困难，与支气管痉挛有关。
护理措施：取舒适坐位或半卧位，进行机械通气时根据患者的动脉血气分析及血氧饱和度调节患者的吸氧浓度，保持呼吸道通畅，做好呼吸机的管理。仔细观察氧疗效果、呼吸频率、节律改变；指（趾）甲、口唇、耳垂的颜色变化，同时观察出汗情况，呼吸窘迫得不到缓和或者吸痰时引起支气管痉挛，患者出现大汗淋漓、全身湿冷，应调高氧浓度，缓解患者的缺氧症状，并且同时应注意防止患者出现氧中毒症状，如烦躁、恶心呕吐、胸骨后灼痛、呼吸困难加重等。机械通气进行氧疗期间，应遵医嘱及时抽动脉血气分析监测。密切观察患者病情变化，尤其是夜间哮喘的发作。
该患者在使用氨茶碱和甲泼尼龙时需要注意什么？
答：①氨茶碱是支气管扩张药，能有效地解痉、平喘；该药口服时，每天3次，每次0.1g，尤其要注意氨茶碱在血液中的浓度，如浓度过高，患者就会出现一系列的恶心、呕吐、血压下降等症状，甚至还会出现抽搐、心律失常等反应；当静脉滴注时，一定要注意用药的速度，速度不宜过快。主要因为氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，所以一定要根据医师的嘱托用药并检测氨茶碱的血药浓度。
②选用大剂量甲泼尼龙或氢化可的松静脉滴注是治疗重症哮喘的有效惯用药物，一般加入5％葡萄糖注射液或0.9％氯化钠（生理盐水）中静滴，哮喘状态缓解后可改口服泼尼松，每次5～10mg，每天3次，症状完全控制后逐渐减量，1～2周内停药，有结核病、心功能不全、消化性溃疡的患者慎用。应用激素时特别注意患者的口腔真菌感染，认真做好每天2～3次的口腔护理。
支气管哮喘患者该选择哪种雾化方式？
答：雾化吸入是将待用的药物转变为气雾状态吸入呼吸道。常用的有超声雾化和喷射雾化两种（图1-1）。对于支气管哮喘患者而言，超声雾化并不是最佳的选择，其原因如下。图1-1 雾化方式
①超声雾化产生的气雾密度较高，可增加患者的气道阻力。
②超声雾化时产生的热量可能影响糖皮质激素等药物的活性。
③超声雾化器不适用于混悬药液。
对于哮喘患者，喷射雾化器是更好的选择。其特点是：装置使用较方便；可使用氧气或压缩泵提供动力气流；药液量小，产生的药雾颗粒均匀；适用于各年龄组的支气管哮喘患者。对于支气管哮喘长期反复发作的患者，建议备有喷射雾化器，以便进行支气管哮喘发作的家庭雾化治疗。
如何使用沙美特罗替卡松粉吸入剂？要注意哪些事项？
答：沙美特罗替卡松粉吸入剂（商品名为舒利迭）组分为沙美特罗（以昔萘酸盐形式）和丙酸氟替卡松，为白色或类白色的微粉，密封在铝箔条内。该铝箔条缠绕在一模制的塑料装置中，这种给药装置称为准纳器。患者通过准纳器吸嘴吸入药物。
沙美特罗替卡松粉吸入剂的不良反应：可引起鼻、喉部干燥、刺激，有令人不愉快的味道和气味，可出现鼻出血、头痛、过敏反应。曾有报道皮疹、面部或舌部水肿，罕有过敏性/过敏样反应和支气管痉挛的报道。长期、大剂量经鼻腔给予皮质激素可能导致全身性反应。
使用指导：当使用一个剂量药物，只需按下述四个简单的步骤进行（图1-2）。
如果需要两次吸入药物，必须关上准纳器后，重复步骤一至四。
切记：保持准纳器干燥；不用的时候，保持关闭状态；不要对着准纳器呼气；只有在准备吸入药物时才可推动滑动杆；不要超过推荐剂量，吸入药物后用温开水漱口。
支气管哮喘患者的就诊指南是什么？
答：如果哮喘患者发作出现下述情况之一，应尽快到附近医院就诊，以免贻误病情，丧失治疗良机。（1）哮喘高危患者再次发作哮喘 高危患者包括：①以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者；②在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者；③目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者；④近期没有使用吸入糖皮质激素者；⑤过度依赖速效吸入型β受2体激动药者；⑥有精神或心理疾病，包括使用镇静药者；⑦对哮喘治疗方案依从性不佳者；⑧应用某些可能诱发哮喘发作药物的患者，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）等。图1-2 迭式准纳器的使用方法（2）重度哮喘发作 哮喘发作时患者出冷汗、端坐呼吸、不能平卧、休息时呼吸困难，口唇、指（趾）端青紫，不能说完整的语句（婴儿表现为拒食），烦躁不安，嗜睡或意识模糊，心动过缓或心率>120次/分（婴儿>160次/分），呼吸频率>30次/分，哮喘音响亮或消失。（3）吸入短效β受体激动药（如沙丁胺醇）1h后仍无缓解，或2吸入此类药物后哮喘虽有好转，但是哮喘症状缓解持续时间小于4h，或间隔3～4h就需要吸入短效β受体激动药。2（4）口服泼尼松4～6h后病情仍无任何改善。（5）肺功能指标呼气峰流速（PEF）低于正常预计值的60％或低于平时最佳值的60％。
患者病情平稳，即将出院，我们要做哪些健康指导？
答：①出院后注意保暖，防止受凉及上呼吸道感染。
②避免去人多拥挤的地方，居室内禁止放花、草、地毯等，最好远离小动物。
③注意饮食，避免食用海鲜如鱼、虾等。
④提醒家人勿在患者面前吸烟，避免刺激性的气体、烟雾、灰尘和油烟等。
⑤保持心情舒畅，做适量的有氧运动，冬天可进行耐寒锻炼，避免剧烈运动。
⑥积极寻找过敏原并避免。
⑦如病情出现药物不能缓解时，及时来医院复诊。【护理查房总结】
支气管哮喘的患者重在日常生活中的预防，包括日常的衣食住几方面。（1）衣 冬天最好不要穿羽绒服以及蚕丝、丝绵做的棉衣，因为有些哮喘患者对于动物羽毛、蚕丝中的变应原过敏。（2）食 食物过敏在儿童中常见，年龄越小越容易对食物过敏，随着年龄的增长，机体逐渐对各种食物产生耐受。能引起过敏的食物很多，如牛奶、鸡蛋、虾、豆类、面粉、花生、巧克力和某些水果等，但并不是每位哮喘患者都对这些食物过敏，即使对吃海鲜引起哮喘发作的患者，对不同种类的海鲜反应也不一样，比如吃黄鱼引起哮喘发作，吃带鱼则不一定会引起哮喘发作，所以不能一概而论“凡是海鲜都不能吃”，更不能因为是哮喘患者就禁食所有的海鲜和河鲜。
注意哮喘发作是否与进食某些异体蛋白如鱼、虾、蟹、禽蛋、牛奶有关，如有关系应尽量忌食。此外，还应注意观察哮喘发作是否与吃腰果、芝麻、桃子有关，某些食品添加剂如酒石黄、亚硝酸盐也可诱发哮喘发作，应当引起注意。慎用或忌用某些可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林及含有阿司匹林的复方制剂、索米痛片、吲哚美辛、布洛芬、普萘洛尔、阿替洛尔等。（3）住 人们每天在居室内至少要度过一半左右的时间，尤其是哮喘患者可能在室内停留的时间更长，因此，改善居室内环境对于预防哮喘发作十分重要。
①减少吸入花粉，在花粉量最高的季节关上窗户，日间或午后最好留在室内不要外出。不要在室内摆放鲜花。
②减少尘螨吸入。尘螨喜欢生活在潮湿温暖的环境中，主要滋生在卧室中，以床、枕头、地毯和软垫椅中最多。它们最适宜的生存条件是气温20～25℃，相对湿度80％。尘螨对干燥的耐受性较差，当其体内水分下降到46.5％以下时即死亡。但尘螨对温度的适应性较强，温度下降到17℃仍能繁殖，甚至在0℃时亦能生存。我国许多地区春秋季为尘螨生存的适宜季节，因此，由尘螨过敏引起的哮喘在春秋季发作增多。减少和避免接触尘螨的主要方法是室内保持通风，避免潮湿的环境，避免使用地毯，经常清洗和晾晒被子、衣服等。室内不要挂置绒毛饰品，不要放置地毯、布艺沙发等有利尘螨滋生的物品。卧室应避免潮湿，使用电热毯可减少床铺的湿度，室内相对湿度应保持在50％以下，要多开门窗，保持空气流通。居室的清理应由其他人员进行，以免患者在清理过程中接触大量变应原引起哮喘发作。病例3 支气管扩张症【病历汇报】
病情 患者男性，57岁，反复咳嗽、咳痰11年，早上为主，咳白痰，易反复发生感染，感染后咳嗽、咳痰加重。感染急性发作时有黄色脓痰，6年前有咯血。3天前上述症状再发，转入我科治疗。
护理体查 T36.6℃，P110次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。患者为慢性病容，神志淡漠，面色发绀，平车入院。颈静脉怒张，心律齐、无杂音，双肺呼吸运动对称，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音。9
辅助检查 血常规示WBC12.0×10/L；肝肾功能、心肌酶学检查正常，大小便常规正常；胸部CT示右肺下叶支气管扩张；纤维支气管镜检查并灌洗，吸出黄绿色支气管分泌物约50ml，取支气管分泌物做培养+药敏、抗酸染色等检查示抗酸染色（-），细菌培养结果为铜绿假单胞菌。
入院诊断 支气管扩张症合并感染。
目前主要的治疗措施
①体位引流：应根据病变部位采取相应的体位引流，有助于排除积痰，减少继发感染，对痰液多且黏稠者其作用尤其重要。
②美罗培南抗感染，氨溴索静脉注射祛痰，布地奈德雾化吸入解痉。
③记录24h痰量。
护士长提问
该患者诊断为支气管扩张症的依据有哪些？
答：患者为中年男性，长期大量吸烟，病史有十余年；反复咳嗽、咳痰，早上加重，有咯血史和反复感染等病史，双肺可闻及湿啰音。
支气管扩张症合并感染时痰液静置后出现分层的特征是什么？
答：上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为浑浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。
如何划分咯血的严重程度？
答：少量咯血为<100ml/d，中量咯血为100～500ml/d，大量咯血为>500ml/d或一次>300ml。
患者发生咯血时的应急预案是什么？
答：①对咯血患者应在床旁备好吸引器及建立静脉通路。
②发生大咯血时，立即使患者倒置或头低脚高位，轻叩其背部，用张口器将口撑开，把舌拖出，即时应用吸引器去除口腔及咽喉处血块，并请其他人员帮助呼叫医师。
③给予患者低中流量吸氧。
④遵医嘱应用止血药物，如垂体后叶素，同时准备呼吸兴奋药。
⑤及时补充血容量，纠正休克，做好输血及气管插管准备。
⑥绝对卧床休息，加强生命体征监测。如有异常及时报告医师采取措施。
⑦患者生命体征平稳、病情好转后，应做好以下工作：清洁口腔，保持床单位整洁，室内保持安静、空气新鲜。
⑧保持患者安静，卧床休息，避免搬动，防止情绪激动，可给予适量的镇静药。
⑨抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。
⑩止血后，鼓励患者咳嗽，将残留血块咳出。
该患者目前首优的护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施？
答：首优的护理问题是清理呼吸道无效，与痰多和无效咳嗽有关。
护理目标是患者能正确进行有效咳嗽，辅助胸部物理疗法，达到有效痰液引流。
具体护理措施如下。（1）休息和环境 急性感染或病情严重者应卧床休息。保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。（2）饮食护理 提供高热量、高蛋白、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。指导患者在咳痰后及进食前后用温水漱口，保持口腔清洁，促进食欲。鼓励患者多饮水，每天1500ml以上。充足的水分可以稀释痰液，利于排痰。合并充血性心力衰竭者或肾脏疾病者应指导患者低盐饮食。（3）病情观察 观察痰液的量、性状、颜色、气味，痰液静置后有无分层现象，记录24h痰液排出量。观察咯血的颜色、量及性质。病情严重者需观察患者缺氧情况，有无发绀、气促等表现。注意患者有无发热、消瘦、贫血等全身表现。（4）体位引流 体位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。（5）用药的护理 按医嘱使用抗生素、祛痰药及支气管扩张药，指导患者掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。必要时通知医师。
如何做好体位引流？
答：（1）引流前的准备 向患者及家属解释体位引流的目的、过程和注意事项，监测生命体征，予肺部听诊，明确疾病部位。体位引流前15min遵医嘱给予支气管扩张药，备好排痰用纸巾或可弃去的一次性容器。（2）引流体位 引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和患者的耐受程度。原则上抬高患部位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入支气管和气管而排出。首先引流上叶，然后引流下叶后基底段。如果患者不耐受，应及时调整姿势。头外伤、胸部创伤、咯血严重、心血管疾病和患者生命体征不稳定者，不宜采取头低位进行体位引流。见图1-3。图1-3 体位引流示意（3）引流时间 根据病变部位、病情和患者耐受情况，每天1～3次，每次15～20min。一般于饭前1h进行，饭后或鼻饲后1～3h进行。（4）引流观察 引流应有护士和家属协助，观察患者有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状，评估患者的耐受程度。如果患者出现心率超过120次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医师。在引流过程中，鼓励患者做腹式深呼吸。（5）引流后护理 体位引流结束后，帮助患者采取舒适体位，弃掉污物。给予清水或漱口剂漱口，保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。观察患者咳痰的情况，如痰液的性质、量及颜色，并记录。听诊肺部呼吸音的改变，评价体位引流的效果。
支气管扩张症患者咯血应用垂体后叶素，为什么称垂体后叶素是“内科止血钳”？
答：垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血，故号称“内科止血钳”。但也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，因此冠心病、高血压病患者及孕妇忌用。静滴时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。【护理查房总结】
支气管扩张症是呼吸科比较常见的疾病之一，我们一定要知道对这类疾病的常规护理。急性加重合并感染时，要特别注意以下几点。（1）控制感染 是急性感染期的主要治疗措施。根据临床表现和痰培养结果，选用有效的抗菌药物。另外，支气管扩张症与感染密切相关，需积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染疾病；及时治疗上呼吸道慢性病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎等）；避免受凉，预防感冒；减少刺激性气体吸入等措施对预防支气管扩张症有重要意义。戒烟、避免烟雾和灰尘刺激有助于避免疾病的复发，防治病情恶化。（2）清除痰液 强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导患者及其家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。（3）生活指导 讲明加强营养对机体康复的作用，使患者能主动摄取必需的营养元素，以增强机体抗病能力。鼓励患者参加体育锻炼，建立良好的生活习惯，劳逸结合，以维护心肺功能状态。病例4 肺炎【病历汇报】
病情 患者男性，70岁，2天前受凉后突发高热，体温最高达39.7℃，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，自服阿司匹林后体温下降为38.5℃，伴大汗、头晕、乏力、口渴，24h尿量约500ml，4h前出现烦躁不安，四肢厥冷速来急诊，以“右下肺炎”收入院。
护理体查 T38.0℃，P120次/分，BP80/50mmHg，R30次/分，SpO90％。意识模糊、烦躁，口唇发绀，皮肤颜色苍白，皮肤黄染，2皮疹；咽充血，气管居中。右胸上部叩诊呈浊音，心界不大、律齐，右下肺可闻及管状呼吸音，偶闻及细小湿啰音，胸膜摩擦音（+），左肺呼吸音清；腹部无明显压痛、反跳痛，无肌紧张，肝、脾未及；四肢厥冷。9
辅助检查 血常规示WBC17.2×10/L，N90％；动脉血气分析示pH 7.57，PaO42mmHg，PaCO26mmHg，SpO86％；痰革兰染色222及抗酸染色阴性；胸部X线片示右下肺大片状阴影，肋膈角可见少量胸腔积液；心电图检查示窦性心动过速。
入院诊断 右下肺肺炎；右侧胸腔积液。
目前主要的治疗措施
①抗感染治疗。
②支持疗法和对症治疗：吸氧、降温、护肝、护心、护胃、止咳化痰、营养支持；
③并发症治疗。
护士长提问
肺炎根据病因学、感染来源、解剖位置是怎样分类的？
答：按病因学分类，可分为细菌性、非典型病原体所致，病毒性、真菌性、其他病原体所致及理化因素所致的肺炎。病因学分类对于肺炎的治疗有决定性意义。
按感染来源可分为社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。肺炎病原体分布和临床表现有各自特点，处理和预后也有差异。
按解剖可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
如何鉴别常见的肺炎？
答：见表1-1。表1-1 常见肺炎的鉴别
重症肺炎的诊断标准有哪些？
答：我国制定的重症肺炎的诊断标准为：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaO<60mmHg、PaO/FiO（氧合指数）<300，需222行机械通气治疗；④血压<90/60mmHg；⑤胸部X线片显示双肺多肺叶受累，或入院后病变扩大>50％；⑥少尿即尿量<20ml/h或<80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗。
该患者目前首优的护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施？
答：首优的护理问题是清理呼吸道无效，与呼吸道分泌物过多、黏稠，或患者疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关。
护理的目标是患者能运用有效咳嗽、体位引流排出痰液。
护理措施的关键是常用胸部物理疗法，促进有效排痰。具体措施如下。（1）环境 为患者提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。维持合适的室温（18～20℃）和相对湿度（50％～60％）。（2）休息与体位 急性期绝对卧床休息，恢复期可适当活动；胸痛剧烈者取患侧卧位，呼吸困难者取半卧位。（3）饮食和营养 给予高蛋白、高热量、高维生素的流质半流质饮食，鼓励患者多饮水，每日至少2500～3000ml，失水明显者遵医嘱静脉补液。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致肺水肿。（4）降温护理 高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施行物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。及时更换床单被服，保持床单位清洁、干燥、舒适。当有口腔干燥、黏膜损伤、口唇疱疹时，加强口腔护理，清洁口腔，促进食欲。（5）病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。正确收集痰标本，及时送检。（6）有效排痰
①深呼吸和有效咳嗽：适用于神志清醒、一般情况良好、能够配合的患者。
②吸入疗法：适于痰液黏稠和排痰困难者。防止窒息，尤其是体弱、无力咳嗽者。避免降低吸入氧浓度。避免湿化过度，以10～20min为宜。控制湿化温度，应在35～37℃。防止感染，严格无菌操作。
③胸部叩击：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等患者。
④体位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张症等大量脓痰排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近1～2周曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。
⑤机械吸痰：适用于无力咳痰、意识障碍或排痰困难者。每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔时间大于3min。
使用各种抗生素需注意什么？
答：见表1-2。表1-2 使用抗生素的注意事项
对有感染性休克危险的肺炎患者应从哪些方面进行监测？
答：潜在并发症为感染性休克。（1）病情监测
①生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压减小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时心电监护。
②精神和意识状态：有无精神委靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等。
③皮肤、黏膜：有无发绀、肢端湿冷。
④出入量：有无尿量减少，必要时监测尿量和尿比重。
⑤实验室检查：有无血气分析等指标的改变。（2）感染性休克抢救配合发现异常情况立即通知医师，并备好物品，积极配合抢救。
①体位：取仰卧中凹位，抬高头胸部20°、抬高下肢30°，利于呼吸和静脉血回流。保暖、高流量吸氧，维持PaO>60mmHg。2
②迅速建立两条静脉通道，保证液体输入；可根据中心静脉压（正常为5～12cmHO）调整输液速度。2
③严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，记录24h出入量；同时配合医师做好抢救工作。
④进行抗感染与抗休克治疗
a.纠正血容量，补充水分，一般先静脉输给5％葡萄糖氯化钠溶液或右旋糖酐-40，以维持血容量，降低血液黏稠度，预防血管内凝血。
b.按医嘱给予以血管活性药，使收缩压维持在90mmHg以上，或使用血管扩张药改善微循环；严密监测血压变化。（3）注意水、电解质和酸碱平衡准确把握输液速度，注意老年人及心肺功能不全的患者输液速度不宜过快，以免发生心力衰竭和肺水肿。下列情况提示血容量已补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压>90mmHg、尿量>30ml/h。如血容量已补足但尿量仍小于400ml/d，比重<1.018，应及时报告医师，注意有无急性肾衰竭。（4）监测血气及电解质。（5）抗感染治疗 按医嘱定时给予抗生素，并注意其不良反应。
如何评价肺炎的治疗效果？
答：抗生素治疗后48～72h应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状缓解、白细胞逐渐降低或恢复正常，而肺病灶吸收较迟。
病情稳定以后如何向患者进行健康教育？
答：①向患者宣教肺炎疾病知识，强调预防的重要性。平时应注意锻炼身体，尤其加强耐寒锻炼，并协助制订和实施锻炼计划。
②指导患者增加营养，保证充足的休息时间，以增强机体对感染的抵抗能力。
③纠正吸烟等不良生活习惯，避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素。有皮肤痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎时及时治疗，尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液病、人类免疫缺陷病毒感染者、肝硬化、营养不良、儿童等）和COPD、支气管扩张症者。
④老年人及患慢性疾病的患者应注意气温变化，随时增添衣服，预防上呼吸道感染，免疫功能减退（如糖尿病、慢性肺疾病、脾切除等）患者，可注射肺炎疫苗，预防再次感染。
⑤对出院后需继续用药的患者做好用药指导，告知复诊时间及复诊应携带的相关资料。出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时，应及时就诊。【护理查房总结】
①早期合理使用抗生素是治愈的关键。第一时间采集呼吸道分泌物或血标本行药敏试验，尽早找出抗生素使用的依据，先“重拳猛击”，再降阶梯治疗。
②支持治疗：卧床休息；避免疲劳、醉酒等使病情加重的因素；补充高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，多饮水。
③对症处理：剧烈胸痛可给予少量镇痛药，烦躁不安、谵妄、失眠者可给予地西泮5mg肌注或水合氯醛1～1.5g保留灌肠。禁用抑制呼吸的镇静药。禁用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。
④并发症的处理：密切观察病情变化，注意防治休克。
⑤心理护理：应与患者沟通交流鼓励倾诉其焦虑，不安的想法，使其采取有效方法，尽快熟悉情况，进入角色，安心养病。病例5 肺脓肿【病历汇报】
病情 患者男性50岁，因咳嗽、咳脓痰3个月，咯血1个月入院。患者3个月前由于感冒后发热，逐渐咳嗽加重，咳黏液性痰，后出现脓性痰液，每天10～30ml，痰液咳出静置后可分为3层，痰咳出后体温稍有好转，无明显乏力、盗汗，亦无胸痛，曾去当地医院给予头孢菌素类抗生素静滴（具体剂量不详）及止咳退热药物间断治疗1个月，症状有所好转。近1个月出现咯血，每天5～6次，每天约10ml。当地医院行胸部CT检查，结果回报为“左肺下叶高密度阴影，有一空洞”。为求进一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。
护理体查 T39.5℃，P95次/分，R27次/分，BP130/80mmHg。发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。肺部听诊双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及湿啰音。9
辅助检查 血常规示WBC25×10/L；胸部CT示左肺下叶背段见一约大小3cm×3cm的高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
入院诊断 左肺下叶脓肿。
目前主要的治疗措施
①克林霉素1.2g/d静滴，同时甲硝唑0.4g静滴。应用化痰药、止血药（氨溴索静注祛痰、布地奈德雾化吸入解痉及云南白药口服）。
②加强痰液引流。
③高热的护理。
护士长提问
该患者诊断为肺脓肿的依据有哪些？
答：诊断依据如下。
①病史：曾发热、咳嗽、咳脓痰3个月，近1个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。
②痰液静置后可分为3层：即泡沫、黏液及脓渣。
③查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及湿啰音。9
④辅助检查：血象高，WBC25×10/L；胸部CT左肺下叶背段见一大小约3cm×3cm的高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
肺脓肿的治疗原则是什么？怎样正确进行痰液引流？
答：治疗原则是积极抗感染，加强痰液引流，手术切除。（1）支气管镜引流 行支气管镜检查前4h禁食，术前30min口服可待因，以减少分泌物，避免咳嗽，然后行支气管镜吸引并观察记录引流液的量、性质和颜色。术中如出现呼吸困难、严重憋气或不能耐受等情况应停止吸引。术后如有咯血应对症处理，呼吸困难应给予吸氧。术中因咽喉局部麻醉，术后2h后才可进温凉流食，以减少对咽喉部的刺激，防止呛咳、误吸。（2）体位引流排痰 体位引流是利用重力作用，使肺、支气管内分泌物排出体外，身体较好者可采取体位引流。①体位：患侧肺处于高位，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位重力引流而咳出，应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流。②嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻叩相应部位，提高引流效果。③痰液黏稠不易引流时，可给予蒸气吸入、超声雾化吸入祛痰药，有利排出痰液。④时间与次数：每日2～4次，宜选择在空腹时进行，每次15～30min。但对患者进行体位引流时应注意患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流；及时记录引流液的色、质、量；如引流液大量涌出，应注意防止窒息；如引流液每日<30ml，可停止引流。
该患者目前首优的护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施？
答：首优的护理问题是清理呼吸道无效，与脓痰积聚、无效咳嗽有关。
护理的目标是患者能保持呼吸道通畅，有效地咳嗽、咳痰。
护理措施如下。
①密切观察患者咳嗽、咳痰、胸痛的性质，痰液的颜色、性质、气味、量，静置后有无分层，有无咯血。
②保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15～30min，同时注意保暖。
③保持病室清洁，维持室温在18～22℃，相对湿度50％～70％。
④根据病变部位，指导患者采取不同的体位进行引流，每日2～3次，每次15～30min，宜在空腹时进行。
⑤向患者讲解排痰的意义，指导患者进行有效排痰，具体方法是让患者尽量取坐位或半坐卧位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。
⑥遵医嘱给予祛痰药、支气管扩张药，以保持排痰通畅。
⑦嘱患者多饮水，1500～2000ml/d。
⑧鼓励患者下床活动，促进排痰。
⑨遵医嘱给予抗生素。
肺脓肿患者发生窒息前的表现及应急处理是什么？
答：①严密观察患者是否有呼吸困难、发绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
②指导患者进行有效咳嗽。
③体位引流时，护士应该在旁监护，以免大量痰液涌出而患者无力咳出而发生窒息，并备好抢救用物。
④出现胸闷气促、咳嗽无力、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等窒息先兆时，应立即让患者侧卧取头高脚低位，立即吸出痰液或血块，并报告医师。
⑤一旦发现患者窒息应迅速抱起其双腿呈倒立位，使上半身向下并与地面成45°～90°角，托起头部向背屈，撬开牙关，清除口腔内痰液或血块，轻拍背部，并用导管进行抽吸，并立即通知医师。
病情稳定后如何向患者进行健康教育？
答：（1）进行预防肺脓肿的知识教育
①对有意识障碍的患者要做好口腔护理，定时翻身，保持呼吸道通畅，防止误吸。注意及时治疗上呼吸道及口腔病灶，口腔、鼻、咽部手术时及时清除血块或分泌物，防止吸入性感染。
②及时治疗肺部感染或肺外化脓性病灶。
③不挤压疖、痈，防止血源性肺脓肿。（2）向患者说明肺脓肿抗生素治疗的重要性及治疗疗程应足够长，以预防复发。采取体位引流患者应向其说明重要性、目的及注意事项。（3）本病经有效抗生素药物治疗，大多数患者可治愈，预后良好。（4）识别并发症，及时就诊。患者出现高热、咯血、呼吸困难等表现时应警惕大咯血，防止发生窒息。
什么情况下考虑手术治疗慢性肺脓肿？
答：慢性肺脓肿最主要的是抗生素治疗，疗程至少需要4周以上，必要时持续8～12周，经积极内科治疗后脓腔不闭合，可考虑手术。大多数慢性肺脓肿经外科治疗疗效满意，症状消失，并恢复正常工作。
慢性肺脓肿手术治疗的适应证有哪些？
答：①病程在3个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作、有较多症状者。
②慢性肺脓肿有突然大咯血致死的危险，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。
③慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。
④慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如肺结核、肺肿瘤、肺真菌感染等，也需要肺切除治疗。
慢性肺脓肿手术治疗的相关注意事项有哪些？
答：（1）术前准备 包括改善患者全身情况，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。经住院3～6周准备，痰量减少至每天50ml以下；痰由黄脓稠变为白黏稀薄；食欲、体重有所增加；血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳，则可进行手术。（2）手术范围 肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太小，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切除。（3）手术并发症 常见的有失血性休克、支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。【护理查房总结】
①肺脓肿患者经有效的抗生素药物治疗后大多可痊愈，但需时较长，为防止病情反复，应遵从治疗计划，治疗不彻底则容易复发。少数疗效不佳者经手术治疗后则预后良好。原有基础疾病、年老体弱、出现并发症又无手术机会者，预后较差。
②患者出现高热、咯血、呼吸困难等表现时应警惕发生大咯血、窒息，须立即就诊。
③教会患者如何有效咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道异物，防止吸入性感染，保持呼吸道通畅，促进病变愈合。病例6 肺结核【病历汇报】
病情 患者女性，32岁，因“低热、咳嗽、夜间盗汗3个月，痰中带血1周”入院。3个月来患者先后出现低热、咳嗽、夜间盗汗等表现，体温一般不超过38.5℃，以午后增高明显，并有食欲减退、乏力表现。曾诊断为“感冒”，予以“抗感冒药、头孢菌素”等药物治疗，疗效欠佳，1周来体温升高，咳嗽加剧，夜间盗汗明显。
护理体查 T38℃，P88次分，R28次分，BP120/80mmHg，神志清楚，发育正常，体质消瘦，胸部体查未见明显异常。
辅助检查 胸部X线片检查可见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影；痰细菌培养和抗生素检查均为阴性；痰浓缩集菌涂片检查抗酸性细菌阳性；结核菌素试验（PPD试验）强阳性。
入院诊断 肺结核（右上肺）。
目前主要的治疗措施
①予以常用抗结核药物治疗，同时予以护肝药物治疗，以免发生不良反应。
②记24h咯血量。
护士长提问
该患者诊断为肺结核的依据有哪些？
答：患者为中年女性，3个月来患者先后出现低热、咳嗽、夜间盗汗等表现，以午后增高明显，并有食欲减退、乏力表现。胸部X线片检查可见双肺纹理增粗，PPD试验强阳性。
什么是肺结核？
答：肺结核是结核杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核杆菌可侵及全身几乎所有脏器，但以肺部最常见。
如何评估结核菌素试验结果？
答：（1）观察及测量方法 试验后48～72h观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，（横径+纵径）/2即得出平均直径，而不是直接测量红晕直径。硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。（2）判断标准 直径≤4mm为阴性（-），5～9mm为弱阳性（+），10～19mm为阳性（++），≥20mm或虽<20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性（+++）。（3）临床意义
①以下几种情况可以出现阴性反应：a.没有结核菌感染；b.结核菌感染后，需4～8周才能建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；c.用糖皮质激素和免疫抑制药等药物，或营养不良、麻疹、百日咳等患者，结核菌素试验可暂时呈阴性；d.严重结核病和各种危重患者对结核菌素试验无反应，或仅呈弱阳性反应；e.淋巴细胞免疫系统缺陷者或年老体衰者，也可呈阴性。
②弱阳性（+）提示：a.曾有结核菌感染；b.严重结核病和各种危重患者对结核菌素试验无反应，或仅呈弱阳性反应。
③阳性（++）表示：曾有结核感染。
④强阳性（+++）常提示：活动性结核存在。
常用抗结核药有哪些？各有哪些不良反应？
答：常用抗结核药如下。①异烟肼：主要不良反应有周围神经炎，偶有肝功能损害。②利福平：主要不良反应有肝功能损害，过敏反应，体液及分泌物会呈橘黄色。③链霉素：主要不良反应有听力障碍，眩晕，肾功能损害。④吡嗪酰胺：主要不良反应有肝功能损害，高尿酸血症，痛风，胃肠道反应。⑤乙胺丁醇：球后视神经炎，停药后可恢复，偶有过敏反应；⑥对氨基水杨酸钠：主要不良反应为胃肠不适，过敏反应，肝功能损害。
该患者目前主要的护理问题有哪些？
答：①营养失调：与机体消耗增加，食欲减退有关。
②活动无耐力：与营养不良，贫血有关。
③体温过高：与结核菌感染有关。
④焦虑：与不了解疾病的预后，早期需进行呼吸道隔离有关。
⑤潜在并发症：大咯血、窒息。
患者的一般护理措施有哪些？
答：（1）一般护理 防止结核在人群中扩散，痰涂片阳性的患者传染性强，应进行呼吸道隔离。（2）休息与活动 肺结核患者有咯血、高热等严重结核中毒症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。稳定期加强体质锻炼，提高机体的抗病能力。（3）饮食 为肺结核患者提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。（4）用药护理 强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，督促患者按医嘱服药，建议养成按时服药的习惯，向患者解释药物的不良反应，并嘱患者服药期间定期复查肝肾功能，防止出现严重的肝肾功能损害。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]