作者：孙忠人,赵旭,谷慧敏,张林
出版社：中国中医药出版社
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实用肝胆病临床手册试读：
前言
进入21世纪以来，现代科学技术飞速发展。现代医学随着科学技术的发展而日新月异，中医学也因现代科学技术的创新显示出特有的生命力，中西医结合医学更加彰显了中国特有医学模式的精彩。诸多成果、经验、技术、创新观点需要汇聚和推广。于是，《当代专科专病临床诊疗丛书》应运问世。《丛书》集中体现了当今医疗、教学、科研、临床、管理专家的智慧，分为《实用肾病临床手册》《实用肿瘤病临床手册》《实用男科临床手册》等10个分册，是当代中医、西医、中西医结合界理论与实践相结合的结晶体，耀眼夺目，启人心智。
编著本《丛书》的宗旨是：立足临床，突出实用，中西合璧，指导实践，力推特色新疗法，助力科研教学。每分册按上、中、下三篇布章，均以开启思路、指导提升临床疗效为第一要义。上篇，主要阐述提高临床疗效的基本要素：包括诊断思路与方法、提高临床疗效的思路与方法、把握基本治则与用药规律等，是本《丛书》的点睛之笔。中篇为临床各论。着重阐述各病证诊治要领。对每个病证的概述之后，设临床诊断（辨病诊断、辨证诊断）、鉴别诊断、临床治疗（治疗思路提示、中医治疗、西医治疗、中西医结合治疗、中医专方选介）等栏目，从理论到技术，从疗法到药物，详尽载述，使读者采舍有据。下篇为诊疗参考，汇集了专科建设管理的基本思路，卫生和计划生育委员会常见病证中药新药临床研究指导原则，国家中医药管理局颁发的常见病证中医诊疗方案与临床路径，便于专科专病建设管理者和医疗、教学、研究者有规可循，借灯航行。
综观本《丛书》，它吸收了许多现代科技成果、中医药研究成果，内容丰富，内涵深邃；尤其具体临床诊疗方法备陈详尽，非常适合中医、西医、中西医临床专家及科研工作者参考使用。
目前，专科专病建设和临床诊疗尚在探索之中，希冀本《丛书》的出版能对专科专病建设管理者、临床专家和科研工作者有所裨益。由于编者水平所限，不当之处，在所难免。敬希广大读者，不吝珠玉，赐教指正。编者2014年9月上篇诊疗思路与方法肝胆病临床诊断的必备常识与方法肝胆病基本治则与用药规律提高肝胆病临床疗效的思路与方法第一章提高肝胆病诊断水平的必备常识与方法
一、诊断必备常识（一）辨病诊断
辨病诊断即西医诊断。是指以现代医学理论为指导，在现代医学检查手段的协助下，结合病史、临床症状及体征，以明确病名、发病机制等的一种现代医学诊断方法。它是正确治疗的前提与基础，是提高临床治疗水平的重要环节。
近十几年来，由于自然科学和技术学科的紧密结合及迅猛发展，不仅大大地丰富和充实了现代医学，也有力地促进了现代医学的不断发展。因此，专科医生必须努力学习和掌握现代医学的一系列知识，如临床化学、血清学、免疫学、分子生物学、内窥镜、超声和CT、放射学和核医学等新技术，不断提高临床诊断水平。
肝脏疾病复杂多变，有的肝病临床无症状，无症可辨，给临床遣方用药造成较大困难。如慢性无症状HBV携带者，临床无症状，外表亦很健康，不通过理化检查难以明确诊断。这就要求我们的临床医生，熟练掌握一定的现代医学检查方法，解决临床诊断中的一些实际问题。但是，我们还必须十分清醒地认识到，一些高、精、尖的检查手段常常比较昂贵，不易普及，且过分地依赖这些检查会造成一些不良后果，干扰临床的正确治疗。
1.肝胆病的分类（1）病毒性肝炎：是由各种肝炎病毒引起的感染性疾病。临床表现变异很大，包括无症状的亚临床型（隐性感染）、自限性的急性无黄疸型和黄疸型肝炎、慢性肝炎、淤胆型肝炎，少数可发展为重型肝炎。（2）肝硬化：是指各种原因作用于肝脏，引起肝脏的弥漫性损害，使肝细胞变性坏死，残存肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构塌陷，结缔组织增生形成纤维瘤，最终导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，在此基础上出现一系列肝功能损害与门静脉高压症的临床表现。
肝硬化一般逐渐起病，症状常很隐匿，可隐伏数年至数十年。其临床表现差异很大，轻者可完全无临床症状，重者则呈现慢性肝功能衰竭表现。故时至今日，学者们仍将肝硬化的临床表现分为肝功能代偿期与失代偿期。代偿期肝硬化无特异性，且多不典型；失代偿期肝硬化临床可出现明显的肝功能减退和门静脉高压两大类临床表现。（3）中毒性肝病：是指由各种有害物质作用于肝脏而引起的肝病，一般包括药物性肝病、毒物性肝病和酒精性肝病三种。（4）感染性肝病：多由肝脏感染了除肝炎病毒以外的各种微生物与寄生虫所致的疾病。如血吸虫病、阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿等。（5）代谢性肝病：大多为遗传代谢障碍性肝病。通常是由遗传性酶缺陷所致的物质中间代谢紊乱引起的疾病，主要表现为肝脏形态结构和（或）功能上的病变，常伴有其他脏器的损害。（6）肝血管性疾病：是指肝脏内血管发生的病变。随着血管造影技术的不断发展，肝脏血管疾病也逐步被人们所认识，其诊断与治疗亦取得很大进展。根据解剖结构，肝脏血管疾病可分为肝动脉疾病、肝静脉疾病、门静脉疾病及窦状隙病变。（7）肝胆肿瘤：是肝脏及肝内外胆管的良、恶性肿瘤。常见有原发性肝癌、继发性肝癌、肝脏海绵状血管瘤、肝囊肿、肝腺瘤以及发生在胆管各处的胆管上皮细胞癌和平滑肌瘤等。（8）胆系疾病：一般指病变主要在胆系的疾病，如胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等。
肝胆病的分类大致如此。临床上对肝胆病的诊断，一般先根据患者的病史、临床症状及体征，大致将其归类，然后有针对性地做一些相关的理化检查，将理化检查的结果与病史、临床症状及体征相互参照，做出初步诊断。
2.病史
实践证明，对于诊断和治疗起决定作用的诸因素中病史约占90％，而检查和实验结果仅占5％。不言而喻，病史的重要性在各种诊断方法中仍居首位。一个有丰富医学知识和临床经验的医生，通过仔细询问和采集病史，再与临床理化检查相结合，大约70％的肝病可获确诊，90％的病例可在病史和体检的基础上，提出病因、鉴别诊断和治疗计划。当然，对一些疑难病症，还需要有目的地进行一些特殊、复杂的检查，以明确诊断。
病史的采集应详细、系统。现病史、个人史、家族史、药物史、饮酒史、职业史应逐一询问，不可马虎。如药物史，近年来随着药物种类的不断增多，药源性肝损害的发病率有增多趋势。大约有2000种以上不同成分的各种药物对肝脏有损伤作用，故应强调了解常用药物的重要性。再如职业史，据统计，医生和其他从事医学工作的人员，乙型肝炎的发病率较一般居民为高；从事酿酒作业的酒厂工人，常因接触酒精而致中毒性肝病。了解这些，对提高临床诊断正确率都有较大帮助。
3.症状和体征
临床上出现的症状和体征，是做出临床诊断的重要依据，患者出现的每一个症状和体征，都应引起医者的高度重视。人体是一个有机的整体，生理上相互联系，病理上相互影响。身体一旦发病，局部病变往往可以影响全身，全身病变亦可突出显现在某一个局部；内部病变常可牵连于外，外部病变亦可涉及于里。临床上出现的症状和体征是辨病诊断的重要线索，根据症状和体征可做出初步诊断，围绕初步诊断，有选择地进行理化检查以资确诊。
肝病往往与其他脏器的症状和疾病密切相关，如关节症状、皮肤病变（如瘙痒、黄色疣、肤色变黑、皮下出血等）、循环系统病变、神经系统病变、胃肠道征象、内分泌征象（糖尿病样症候群、男性乳房发育、女性性腺紊乱）等，亦需详细了解。只有全面掌握第一手资料，才能迅速、全面、正确地做出诊断，并制定相应的治疗计划。
4.现代医学试验检查（1）肝功能试验：可以客观地表明肝脏疾病的性质、严重程度以及预后转归等情况。因此肝功能试验是对肝脏病辨病诊断不可缺少的步骤。肝细胞具有合成、代谢、转运和排泄等基本功能，肝脏有病变时，肝细胞的这些功能会发生相应的变化。狭义的肝功能试验即指上述功能的检查，广义的肝功能试验尚包括反映肝脏现状和疾病的各种标记。（2）影像学检查：主要包括超声检查、放射学检查及核素显像。目前，灰阶实时超声、X线与CT、放射性核素、磁共振成像构成现代医学四大影像诊断系统。
由于现代电子技术的进步，促进了超声诊断仪的不断更新和发展，特别是20世纪70年代初出现了灰阶实时B型超声显像仪，它是继X线之后可以在临床上直观地显示人体内部器官结构和动态的又一重大技术进展。对软组织和实质性脏器的解剖结构及层次皆能显示清晰的断面图像，接近于真实的解剖结构层次，为临床提供了形态学诊断的依据。当今，发展的新型“双功”及“三功”超声仪，采用脉冲、多普勒和血流信号的伪彩色编码显示，即在二维图像的基础上叠加了血流的信息，不仅能提供清晰的解剖结构图像，而且能反映血流动力学的变化，更丰富了诊断的内容，提高了诊断水平。而且该项检查技术无放射性损伤，检查方便，不受条件限制，结果显示迅速，可重复多次检查。
近年来，肝脏的影像诊断获得了很大的发展，除了传统的X线平片、胆系造影外，还有现在的CT、血管造影、磁共振成像等诊断方法也可供选用。（3）免疫学检查：肝脏的损伤可直接或间接地影响机体的体液与细胞免疫防御。一些肝脏疾病属自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。许多肝病虽然其发病是由于多种不同的病因所致，如药物、酒精、病毒以及寄生虫等，但从发病机制来看均与免疫有不同程度的关系。免疫学改变可以是肝病的结果，也可以是肝病的原因。因此，恰当地选择应用一些免疫学检查方法，在临床诊断中有重要的意义。如特异性病毒抗原与抗体检测，对于病毒性肝炎的诊断、分类、鉴别现在还是过去感染、估计病毒的复制状态和感染性等均有重要的意义；再如甲胎球蛋白的检测，对原发性肝细胞癌的早期诊断具有重要价值。（4）病理学诊断与肝穿刺活组织检查：肝病病理学检查是从事有关肝病临床研究的医务人员了解肝病病因、发生机制、病理变化与类型以及临床治疗措施和实用研究的基础。肝脏活检采用新技术，特别是免疫组化技术检查，对研究肝病起着重要的作用。肝穿刺活组织做病理学检查，可以肯定或排除临床臆断，发现预料之外和有重要意义的疾病。许多病例活检所见的病理变化，可以在很大程度上说明有关临床、生化和血清学资料。许多病例还可以通过病变估计肝病的活动程度、范围和预后。
肝活体组织可以盲目性地做经皮肝穿刺，也可以在B超和CT的引导下有目的性地做经皮肝穿刺，或在腹腔镜下有目的性地进行肝穿刺，或实施外科剖腹术，直视下取材。其适应证为：①肝脏不明原因肿大；②黄疸原因不明；③脾肿大原因不明；④为了解肝病演变过程或观察肝病治疗效果。（5）腹腔镜检查：为借助内窥镜直接观察腹腔脏器的诊断方法，对肝、胆、腹膜疾病有一定的诊、断价值。但到目前为止，腹腔镜检查在内外科临床上，尚未得到应有的重视和充分的应用。这除了由于腹腔镜检查本身有一定的局限性外，更主要的原因是对腹腔镜的诊断价值仍存在不同的意见。（二）辨证诊断
1.湿热蕴结型
病因病机：多因外感湿热或内伤饮食，使湿热蕴结，熏蒸肝胆，肝失疏泄，气机不畅，胆汁横溢所致。本证属热证、实证。
临床表现：身目俱黄，黄色鲜明，胁肋胀痛，或胁下有痞块，或兼灼痛，脘腹胀满，发热口苦，纳呆厌油，恶心欲呕，大便秘结，小便黄赤。舌红苔黄腻，脉弦滑数。若湿重于热则头身困重，苔白腻，脉濡或弦滑；若热重于湿则发热尿赤，苔黄腻，脉弦数；若湿热兼表则畏寒发热，苔黄白腻，脉浮弦或浮数。
常见病：多见于急性病毒性肝炎、慢性肝炎活动期、淤胆型肝炎、重症肝炎、胆汁性肝硬化、胆石症、肝癌等病。
2.寒阻肝脉型
病因病机：多因感受寒湿之邪，或素体阳虚感受湿邪，湿从寒化，困阻中焦，或始感湿热，由于邪盛正衰或过用苦寒之品，致使脾阳受损，湿从寒化，致寒湿之邪内阻肝脉，阳气不宣，土壅木郁，胆液疏泄受阻，溢于肌肤发病。本证属本虚标实证。
临床表现：身目俱黄，黄色晦暗，畏寒喜暖，四肢不温，脘腹闷胀，得热稍缓，口淡不渴，喜食热饮，神疲乏力，肢体困重，小便不利，少腹胀痛，大便溏薄。舌淡体胖，苔白腻，脉沉缓或沉细。
常见病：多见于慢性肝炎、淤胆型肝炎、肝硬化，或亚急性重症肝炎、少数急性黄疸型肝炎等。
3.肝郁脾虚型
病因病机：多因情志伤肝，肝气郁结，疏泄失职，横逆克脾，脾失健运，水谷不化所致。
临床表现：胁肋胀满疼痛，胸脘痞闷，善太息，精神抑郁或性情急躁，纳呆口淡，脘痞腹胀，四肢倦怠，面色萎黄，少气懒言，大便溏泻，腹鸣矢气。舌苔白腻，脉沉弦或弦细。
常见病：多见于慢性肝炎、肝硬化、重症肝炎的恢复期。
4.肝胃不和型
病因病机：多因肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降所致。本证属实，病变发展，亦有虚者。
临床表现：胁肋胀痛，痛无定处，胸闷太息，恶心呕吐，嗳气呃逆，嘈杂吞酸，胃脘胀满疼痛，纳差，精神抑郁或急躁易怒。舌苔薄白，或薄黄，脉弦。
常见病：多见于急、慢性肝炎，肝硬化，慢性胆囊炎等。
5.肝胆瘀热型
病因病机：多因情志不舒，气机怫郁，或湿热内蕴，伤及肝胆，致肝胆气郁，血行不畅，瘀血阻滞，日久化热而成。本证属热证、实证，若失治误治，可使病情恶化。
临床表现：右胁疼痛，伴有灼热感，胁下有痞块，按之痛甚，面目发黄，黄色晦暗，低热，五心烦热，咽红，口舌糜烂，口干口苦，或有朱砂掌，或有蛛丝血缕。舌质暗红，或有瘀斑，脉弦数或滑数。
常见病：多见于慢性肝炎活动期，重症肝炎，门静脉性肝硬化，坏死后性肝硬化，肝癌等。
6.肝肾阴虚型
病因病机：多由于黄疸、积聚等病，迁延日久，湿邪未尽，蕴而化热，热耗阴血；或攻下太过，伤津耗液，致肝肾阴虚。本证属虚实夹杂证。
临床表现：腹部胀大如鼓，甚则青筋暴露，头晕目眩，耳鸣衄血，心烦口渴，面色晦暗或黧黑，或腰膝酸软，盗汗，五心烦热，或大便艰涩，女子月经不调。舌质红绛，少津无苔，脉弦细数。
常见病：多见于肝炎后肝硬化，腹腔内肿瘤，结核性腹膜炎等。
7.脾肾阳虚型
病因病机：因有宿积，久病延治，或过用苦寒，损伤脾胃，使阳气虚亏，复房室劳倦，使脾肾之阳受伐，水液寒而不行，内聚于腹所致。证属虚实夹杂，正虚邪存。
临床表现：腹大胀满不舒，面色萎黄，或白，脘闷纳呆，神倦怯寒，少气懒言，肢冷或下肢浮肿，小便短少不利，大便溏泻。舌质淡，体胖，或有齿痕，脉沉细无力。
常见病：多见于慢性肝炎，肝硬化等。
8.肝风内动型
病因病机：多见于热病后期，乃热邪久稽，气阴亏耗，肝肾阴液过度亏损，濡润不足，筋脉失养，水不涵木，虚风内动而发病。本证属虚证，或正虚邪陷，虚多邪少。
临床表现：形体消瘦，口干舌燥，五心烦热，手足蠕动，或筋肉动，头晕眼花，或猝然昏仆，不省人事，或抽搐。舌红少苔，脉弦细，或虚数。
常见病：多见于慢性肝炎活动期，重症肝炎，肝硬化伴上消化道出血，肝性脑病等危重病。
9.热毒炽盛型
病因病机：本证为肝胆病中的危重证候，多因热毒疫邪入侵，毒性猛烈，熏灼肝胆，致使胆汁泛滥，发为黄疸，且迅速加深，疫毒热邪，伤营入血，内陷心包则发为危证。
临床表现：黄疸急起，黄色鲜亮，迅速加深，高热烦渴，神疲乏力，脘腹胀满，疼痛拒按，小便短赤，大便秘结或不爽，烦躁不安。或尿闭不通，举止反常；或神情恍惚，衄血便血；或皮下斑疹，神昏谵语。舌质红绛，苔黄糙，脉弦数，或洪大滑数。
常见病：多见于急性重症肝炎，亚急性重症肝炎等。
10.瘀血内阻型
病因病机：多由黄疸日久，肝郁气滞，血行不畅，瘀血留着，滞塞脉道而发病。证属虚实夹杂。
临床表现：身目色黄晦暗，面色黧黑，胁下有痞块，刺痛不移，按之痛甚，脘腹胀满，腹部青筋显露，朱砂掌，皮肤可见赤纹丝缕。舌质紫暗或有瘀斑，舌下青筋怒张，脉弦涩或细涩。
常见病：多见于慢性肝炎活动期，肝硬化，肝癌，血吸虫肝病等病。
11.阴绝阳脱型
病因病机：多因久病迁延不愈，肝之阴气大伤，疏泄失常，脾胃不能升清降浊，中阳阻遏，浊气上扰神明所致。证属邪盛正衰之候，为阴精内绝、阳气外脱的肝绝范畴。
临床表现：嗜睡，肢冷汗出，气息低微，神志恍惚，循衣摸床，甚者昏不知人，或尿少便溏，或吐血便血。舌淡苔白，脉沉细欲绝，或舌红而干，脉细数。
常见病：多见于肝硬化晚期，重症肝炎晚期，或肝癌晚期，肝性脑病等病。
12.胆热炽盛型
病因病机：多因饮食不节，素体湿邪内蕴，郁久化热，又感受疫毒之气，湿热夹毒，热势弛张，内炽肝胆，外窜肌腠，肝失疏泄，胆汁外溢而发病。本证属实证、热证。
临床表现：右胁灼热疼痛，恶心呕吐，高热烦渴，口苦，甚则身黄、目黄，小便短赤。或纳呆，厌油，胁肋苦满，大便干结。舌质红，苔黄腻，脉弦数。
常见病：多见于急性肝炎，急性、亚急性重症肝炎，胆囊炎，胆管炎及胆石症等病。
13.热毒成痈型
病因病机：多因疫毒炽盛，或痢疾误治，或治不彻底，邪气留恋，加之饮食不节，过食肥甘；或嗜酒过度，则湿热疫毒壅滞肠胃，熏灼肝胆，久之结而成癥，蕴而成脓，发而成痈。本证属本虚标实证。
临床表现：长期低热，或时高时低，伴右胁下痞块，疼痛拒按，吸气加重，纳差，恶心欲呕，形体消瘦，时有盗汗，或咳嗽，腹胀腹泻。舌红，苔黄腻，脉滑数。
常见病：多见于细菌性肝脓疡，阿米巴肝脓疡，阿米巴病，血吸虫肝病等。
14.痰湿瘀结型
病因病机：因湿热之邪久羁，化湿生痰，痰浊阻络，血行不畅，遂成血瘀，终致痰湿瘀结，胶着不解，肝失疏泄，胆汁外溢而发病。本证初为标本俱实，病变发展，脾虚湿盛，痰、湿、瘀相结，则为正虚邪实。
临床表现：形体肥胖，胸脘胀满，肢体沉重，乏力纳差，厌油，口渴不欲饮，面目虚浮，或身目发黄，面色暗滞。舌质胖嫩，边有齿痕，或舌紫、边有瘀点，苔黄腻或白腻，脉弦滑或濡。
常见病：多见于慢性肝炎活动期，门静脉性肝硬化，脂肪肝，胆汁性肝硬化，慢性胆囊炎，肝癌等病。
二、诊断思路与方法（一）明病识证，病证结合
疾病的发生都离不开病因。肝胆病的病因甚为复杂，不同的肝胆病或同一病的不同阶段，常常呈现出不同的病理特征。故在临床实践中必须注意审证求因，为临床立法选方用药提供理论依据。中医学对病因的认识，除探求任何可能作为致病原因的自然和社会因素外，还更注重辨证求因，即依据临证表现，进行逻辑推理分析，以推求病因。中医病因学所涉及的六淫、痰饮、瘀血等致病因素，都有其特殊的发病和演变规律，只有明察病因，才能依其特性掌握其病机，从而立法用药。如六淫中的湿热致病，在肝胆病中较为常见。湿性重浊黏腻，为阴邪，易阻遏气机，易困脾阳；而热性炎上，燔灼、躁动，属阳邪，其致病特点是升温冲逆，伤阴耗气，入血动血，扰乱神明，传变迅速等。湿热之邪又有内、外之分，内湿由脾胃运化功能失调所生，内热多因五志过极化生，还因痰、湿、瘀血蕴久而成。肝胆病中常见的纳呆，腹胀，腹泻，口干口苦，黄疸等症均表现出湿、热之邪的特点。湿热之邪为病，一是缠绵难愈（湿的特点），二是起病快，进展迅速（热的特点），这就决定了它发病既耗阴伤气，又传变他脏，变化多端。（二）审度病势，把握演变规律
疾病的发生发展有其自身的规律性，但若辨证不清，失治误治，贻误病情，则易发生变证、坏证。故应熟悉、把握疾病的顺逆规律。
各种致病因素均可导致肝胆疾病的发生，肝胆疾病所涉及的病理变化很广泛，累及脏腑较多，易发生各种变证、坏证。在肝胆病初期，常见外感症状，如发热、恶寒、头痛、全身不适等多为外感风寒所诱发，风与疫毒为先导，易与他邪相合为病，入里侵犯肝胆脾胃，继而出现纳差，脘闷，口干口苦，胁痛等症；如果肝气不舒，脾胃受损未能纠正，则会引起气滞血瘀，病变由浅入深，由腑及脏，甚至入营入血，直至危及生命；若肝不藏血，脾不统血，可并发各种出血病证；若大量、反复出血，致使气随血脱，会进一步发展成阴竭、阳脱的严重坏证。（三）审证求因，把握病机
病邪侵入人体可发生一系列病理变化，正邪相争，阴阳失调，气机失常及脏腑、气血、津液、经络等瘀阻不畅的具体病机，在肝胆病中均有体现。虽有各种变化，各种表现，但万变不离其宗。肝胆病最基本的病机是肝失疏泄，气机失常，累及多脏，尤易传脾，虚实夹杂，痰瘀交阻，邪实为本，易生坏证。故在临证时，紧紧把握其基本病机，立法用药才不会出现偏差。
感受外邪，或情志抑郁，均可导致肝失疏泄，气机失常。肝气郁结，木失条达，脾胃功能失调，气机升降失常，可见纳呆、嗳气、腹胀、倦怠等。
肝气不舒，最易横克脾土，脾胃运化有赖肝的疏泄功能。肝脏有病、子病及母，肝硬化可影响肾功能；肝木反侮肺金，则肝病中可见咳嗽、少痰等；肝病及心，即母病及子，则肝病中可见到心悸，失眠多梦，甚或谵语，神昏等症。
肝胆病的早中期多以邪实为主，兼见虚象，如湿热蕴结之黄疸。邪正交争，正气抗邪势必自耗，故邪实之中必兼见正气不足，如肝胆邪实，脾胃多虚。肝病传脾，脾失健运，水湿停聚，则生痰浊；气机不畅，血随气郁，形成气血瘀滞的病理改变。气血痰瘀致病，就其本质而言，多为实邪，其虚象实由痰瘀未尽所致。肝病可累及多脏，病情复杂多变，易出现多种并发症。就肝脏自身的生理病理特点而言，动血出血可致气随血脱之脱症；伤阴动风可致痉厥；痰浊蒙蔽心窍可致昏迷等各种病理变化，此皆来源于肝胆病的基本病机。（四）注重引进诊断新技术
由于肝胆疾病的复杂性和多变性，若临床只进行常规检查，往往不能发现异常而诊断为他病，延误了病情。一般说来，急、慢性乙型肝炎常规检查即可明确诊断，如使用放免法查乙型肝炎标识物的滴度变化，可指导临床治疗及判断预后；如肝硬化病人除常规检查外，再查PⅢP（Ⅲ型前胶原肽）、LN（板层素）或HA（透明质酸）等，就可大致了解肝脏的纤维化程度及治疗效果。有些新技术未能广泛采用，是因为成本较高，所以临床上难以普及。这也向临床医生提出了一个问题，就是如何利用常规技术，怎样积极学习使用新技术的问题。在肝胆病方面，肝功能、B型超声、胆囊造影等常规诊断对有些复杂病症未能做出明确诊断，这时就需要采用彩色B超、经皮经肝胆管造影、CT、核磁共振等新的检查手段来确诊。同时要求我们，既要充分发挥常规技术的优势，又要注意引进新的诊疗技术，使临床水平不断提高。第二章肝胆病的基本治则与用药规律第一节 治疗法则
一、常规治疗（一）西医治疗
目前西医治疗各类肝脏疾病主要的原则是充足的休息、营养，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和使用损害肝脏药物。
1.休息
对于急性肝炎来说，一般为自限性，多可完全康复，因此急性期进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，避免过度劳累，卧床可以增加肝脏血流量，有利于肝脏的功能恢复。
2.饮食
适量的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利于肝脏的修复，热量不足的患者可以静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物，以免加重肝脏负担。
3.心理辅导
通过心理辅导，使病人对于肝病有正确的疾病观，对肝炎的治疗有耐心和信心，切勿乱投医，以免延误治疗。
4.病因治疗
对于传染性肝病，急性患者应隔离治疗至病毒消失，慢性患者或携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小，对于符合抗病毒治疗条件的，尽可能予以抗病毒治疗，另外还要切断传播途径，注射疫苗等。
5.药物治疗
如改善和恢复肝功能、调节机体免疫、抗病毒、抗纤维化等药物的应用。（二）中医治疗
中医对肝病的认识，散见于黄疸、胁痛、郁证、鼓胀及癥积等病证中。中医学认为，肝炎的形成是由湿热疫毒隐伏，正气不能抗邪所致，其病变不仅涉及肝，且多及胃、克脾、累肾，疾病初期为肝气郁结，血行缓滞，气机受阻，脏腑功能失调，病变日久，脾胃亦受损，然后湿热瘀结，又使病深难解，亦可因肝脾功能失调，运化失职，呈现肝阴不足，肾阴亦亏，肾阴不足，肝阴亦虚的病理特点，如此反复，气郁而湿滞，湿滞郁久化热，热郁而生痰，痰结而血不行。中医治疗肝病的法则各有所异，现介绍如下。
1.清热祛湿法
绝大多数医者认为，肝炎的主要病机系湿热内蕴，故将清化湿热作为肝炎的基本治疗方法。清热化湿的方法几乎应用在所有肝炎的治疗中，且无论临床疗效或实验研究均证实清热祛湿法对肝炎病毒的复制有抑制作用。
2.解毒化瘀法
许多医者认为肝炎的发生与“毒”有关，有些医者将此毒归属于“疫毒”，因而选用解毒之品。从临床疗效与实验研究看，具有解毒作用的中药大多能抑制或杀灭肝炎病毒。活血化瘀药也为治疗慢性肝炎的常用之品，具有行瘀血、破积滞、化瘀排毒、改善肝脏循环、促进肝细胞再生、防止肝纤维化的作用。
3.健脾益气法
慢性肝炎常表现为神疲乏力、食欲不振、身体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等脾气虚弱的症状，因此，健脾益气为常用方法之一。健脾益气的方药可提高机体淋巴细胞的数量，并对网状内皮系统的吞噬功能有十分显著的增强作用，使肝功能得到改善和恢复。
4.滋养肝肾法
慢性肝炎患者常头晕，心悸，少寐，目涩，急躁易怒，腰酸耳鸣，稍劳即作，五心烦热，皮肤枯燥，面色黧黑或面晦不泽，舌红或红绛少泽，脉细数，证属肝肾阴虚，法当滋养肝肾。滋肾法对损伤性肝损害不但能起到减轻肝细胞坏死、变性和抑制肝纤维组织增生的作用，而且还能促进肝细胞再生。
5.益气养阴法
气阴不足是肝炎病毒侵入机体的基础条件之一。肝炎病毒侵袭人体，常使人不耐久劳，有腰膝无力，头晕耳鸣，舌淡红少津等症，此系气阴亏虚，法当益气养阴。益气养阴之品可增强机体免疫功能，能有效清除肝炎病毒及免疫复合物，有利于机体的康复。
由于肝炎病机复杂，病程缠绵，患者常表现为本虚标实，虚实夹杂，故以上治法常联合使用。第二节 用药规律
一、西医用药（一）改善和恢复肝功能的药物
1.非特异性护肝药
维生素类，还原型谷胱苷肽、葡萄糖醛酸内酯等。
2.降酶药
五味子类（联苯双酯等），山豆根类（苦参碱等），甘草提取物（甘草酸、甘草苷等），齐墩果酸等有降转氨酶的作用，部分患者停药后有反跳现象，故显效后应逐渐减量至停药为宜。
3.退黄药物
门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸、低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质醇激素等。（二）调节免疫的药物
如胸腺肽或胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等。（三）抗肝纤维化的药物
1.干扰素（IFN）
动物实验表明可明显降低肝星状细胞的活化和胶原的合成，减少细胞外基质的沉积。此外，有研究表明，缺乏IFN表达的大鼠发生纤维化的易感性增加。临床试验显示，IFN治疗人的肝纤维化也有一定的效果。
2.秋水仙碱
实验显示，秋水仙碱能抑制微管蛋白的合成，在体外能抑制I型胶原的mRNA水平，并加强胶原酶活性，此药曾作为传统的抗炎症药物用于抗纤维化治疗。
3.己酮可可碱
是一种磷酸二酯酶抑制剂，在体内、体外试验中，可抑制肝星状细胞的增殖，它同时具有抗氧化作用，能非常明显地抑制I型胶原的mRNA水平。
4.皮质激素
皮质激素作为抗炎症药物，曾用于治疗自身免疫性肝炎（AIH），它可使AIH所致的肝纤维化和肝硬化发生逆转。
5.白介素-10
是一种强力抗炎症和抗纤维化的细胞素。实验表明，IL-10缺乏的大鼠较野生大鼠更易发生严重的纤维化。用重组白介素-10治疗慢性HcV感染的病人，不仅可以改善肝脏炎症，还可以清除最初纤堆疤痕的沉积。
6.维生素E
可以抑制脂质的过氧化、肝星状细胞的激活和I型胶原基因的表达。
7.水飞蓟素
是从水飞蓟种子提取的类黄酮，它由水飞蓟宾、水飞蓟宁、水飞蓟丁三种异聚体组成，其中水飞蓟宾的药理作用最强，水飞蓟素作为肝细胞保护剂已经被广泛应用。在胆管结扎的大鼠模型中，它具有抗纤维化的作用。
8.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂
组织损伤后，局部肾素-血管紧张素系统的激活是导致心、骨间质纤维化发生的主要因素。控制RAs活性可显著抑制心、肾及肺间质纤维化的发生。（四）抗病毒治疗的药物
1.乙型肝炎抗病毒治疗的药物
目前，有三种药物经FDA的批准用于治疗慢性乙型肝炎，即干扰素（IFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）。一般来讲，只有HBV-DNA阳性以及血清ALT水平高于正常2倍以上的患者推荐使用抗病毒治疗。ALT水平正常者，药物的应答比较差，血清ALT水平高于正常5倍以上者，抗病毒治疗容易使病情进一步恶化，导致严重肝炎或肝功能不全，应密切观察。
2.基因治疗
随着分子生物学的发展，基因治疗已成为目前研究的热点，如反义寡核苷酸、核酶、小干扰RNA等，在抗病毒的研究中已显示出可观的前景。（1）反义寡核苷酸（ASON）疗法：ASON是一小段人工合成的单链核苷酸片断，长度一般为10～30个核苷酸。抗-HBV的ASON是针对HBV基因的特定功能区合成反义寡核苷酸，包括前S基因、C基因、X基因等基因的起始位点，均有抑制HBV基因表达的能力。（2）核酶：是一类具有酶催化活性的RNA分子，它能特异结合并切割病毒RNA，而又不影响宿主细胞RNA，因而在病毒性传染病的基因治疗中有着潜在的应用价值。核酶有锤头状、发夹状、斧头状或假结节状等基本结构。（3）DNA疫苗：是一种新型的免疫方法。将含编码外源蛋白基因的质粒DNA直接导入动物组织，外源基因于体内细胞表达后，表达产物被机体细胞提取，刺激机体产生相应的抗体和细胞毒性T淋巴细胞，介导体液及细胞免疫应答。（4）小干扰RNA（siRNA）：RNA干扰是见于生物体内的一种与靶基因序列同源的双链RNA（dsRNA），在介导下发生序列特异性而使靶基因沉默的细胞过程。其本质就是dsRNA先被裂解成21～23个核苷酸的小干扰RNA，再由siRNA与特定的mRNA结合，使靶RNA降解，从而阻止mRNA的表达。随着对RNA干扰现象认识的深入，小干扰RNA的应用已经在病毒感染、肿瘤和遗传性疾病的治疗中取得了良好的效果。（5）免疫调节剂：许多临床现象表明，慢性乙型肝炎的发展和后果，主要取决于宿主的免疫应答，故应用一些免疫调节剂，是另类清除HBV的方法。目前用于治疗慢性乙型肝炎的非特异免疫调节剂有胸腺肽、胸腺肽1、白细胞介素2和12及左旋咪唑涂布剂等。它们对提高抗-HBV的免疫功能虽有一定的疗效，但疗效有限，尚待进一步研究。目前的研究多放在特异性免疫调节剂，因其能提高对HBV的特异性免疫功能，可以特异性识别、清除HBV。正在研究的有前S或S肽疫苗、免疫复合物疫苗、DNA疫苗等。
二、中医用药（一）湿热中阻型的用药规律
药用龙胆草、生熟军、茜草、茵陈、金钱草、土茯苓、山豆根、苦参、白花蛇舌草、半边莲、陈皮、白蔻仁治疗。（二）肝郁脾虚型的用药规律
药用醋柴胡、郁金、丹参、枳实、白芍、黄连、焦四仙、生甘草、白术、生黄芪、半夏、川厚朴治疗。（三）肝肾阴虚型的用药规律
药用北沙参、百合、当归、枸杞子、丹参、丹皮、川朴、女贞子、鸡血藤、桃仁、三七、木香治疗。（四）肝郁血瘀型的用药规律
药用柴胡、生地黄、赤芍、当归、川芎、红花、郁金、丹参、莪术、鳖甲、黄芪、甘草、鸡血藤、牡蛎治疗。（五）脾肾阳虚型的用药规律
药用黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子、桑寄生、五味子治疗。（六）湿热疫毒型的用药规律
药用茵陈、栀子、黄芩、生大黄、郁金、赤芍、紫草、牡丹皮、板蓝根、生薏苡仁、白花蛇舌草、连翘、猪苓、苦参、生姜治疗。（七）湿重于热型的用药规律
药用茵陈、苍术、白术、泽泻、茯苓、紫草、牡丹皮、生薏苡仁、白花蛇舌草、连翘、猪苓、苦参、生姜、大青叶治疗。（八）肝郁脾虚邪毒蕴结型的用药规律
药用黄芪、紫草、生薏苡仁、白花蛇舌草、连翘、板蓝根、白芍、赤芍、丹皮、丹参、黄芩治疗。（九）气阴两伤邪毒留恋型的用药规律
药用黄芪、太子参、女贞子、当归、生薏苡仁、白花蛇舌草、连翘、丹皮、丹参、苦参、石菖蒲治疗。（十）阴阳两虚余毒未尽型的用药规律
药用黄芪、人参、女贞子、当归、生薏苡仁、连翘、苦参、石菖蒲、紫草、虎杖、墨旱莲、淫羊藿治疗。第三章提高肝胆病临床疗效的思路与方法
一、辨病与辨证相结合
中医学辨证论治的精髓包含着辨证与辨病两个方面的内容。病和证都是对人体在病理情况下的病因、病位、病机和病势等病理本质从不同角度所做的不同程度的病理性概括，都是一种综合性的临床诊断。病主要是对疾病全过程的规律和特点的认识，着重分析疾病损害的纵向的认识；证主要是对疾病过程中某一阶段病理本质和特点的认识，着重分析疾病状态下机体反应的横向特点的认识。疾病的本质可以通过证候的变化体现出来，疾病全过程的规律和特点贯穿于其相应的证候中。二者纵横互补，构成了临床诊断的立体模型。一个病往往有其相对固定的主症或其他特征，其所属的证候应具备这些主症或特征，但兼症可各有特点。就此而言，病不变而证常变，病有定而证无定，著名老中医金寿山教授讲道：“辨证论治的枢机是病为纲，证为目。纲举则目张也，真理可谓明矣!”
以胁痛一病为例，胁痛多责之于肝气郁结，临床上除胁痛外，还可见到纳差、呕恶、脘闷等，其规律和特点是：肝郁发病，病在两胁，多实证，病由疏肝而解。基于此，胁痛有属于实证的肝气郁结、肝胆湿热、瘀血停着等证候，也有属于虚证的肝阴不足、肝血亏虚等类型，所以在治疗上，也必因其同病异证而采用同病异治之法，但就胁痛的规律和特点而言，决定了它必然是异中有同的，反映在治疗上即每每不离舒肝（疏肝）之法。可见，辨病对辨证尚有一定的限定作用，辨病可以帮助我们解决疾病的主要矛盾，而辨证则主要是解决基本矛盾上的特殊矛盾。因此，要在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内辨证，二者纵横结合，立体交叉，将使我们能够更全面、深刻、精确地去认识疾病、治疗疾病。
现代的中西医结合治疗，就充分体现了现代医学的辨病与传统医学的辨证相结合的结果。二者相互渗透和融合，西医辨病朝着个体化、随机化过渡；中医辨证向着规范化、定量化发展。肝病的西医诊断在保持原有模式的同时，开始强调个体的免疫状态，重视不同的临床表现，并注意到了疾病的横向联系；肝病的中医辨证在追求实用、以治疗为目的的随机诊断模式下，开始广泛探讨辨证分型的各种客观指标，逐渐出现了客观化、定量化、规范化的研究。
二、注意治法的选择
长期以来，中医学在肝胆疾病的治疗方面积累了丰富的经验。其中有内治法、外治法。内治法在清热利湿、清热解毒、益气健脾、温补脾肾、滋养肝肾等治则的指导下，有具体的丸、散、膏、丹。外治法有灌肠、外敷、针灸、耳针、耳压疗法等。这就需要我们在谨守病机、辨证论治的基础上，根据不同的病证采取不同的治疗。
据现代研究表明，在治疗肝胆病时，清热解毒法具有抑制病原微生物、护肝解毒、调节免疫、消炎解热、抗休克、抗肿瘤、改善机体反应性等作用；活血化瘀法具有扩张血管、改善微循环、抗休克、抑制血小板及粒细胞聚集、抗肝纤维化、改善血液流变性、降脂、抗炎、改善肝细胞代谢、调整免疫功能、抗癌抑菌等作用；清热利湿法具有利胆退黄、护肝解毒、抑菌消炎、排石溶石等作用；疏肝理气法具有护肝健胃、调整代谢、改变管腔梗阻、活跃微循环、消炎镇痛等作用；利水消肿法具有利胆护肝、利尿排毒、排石溶石、消脂降糖、抗菌消炎等作用；养血止血法具有护肝、补充造血物质、增加白细胞数、调整代谢、提高血小板功能、增加血液黏滞度、抗纤溶等作用；益气健脾法具有促进消化功能、改善神经体液功能、调节免疫功能、增强机体物质代谢和能量代谢、防治肿瘤、加强造血功能等作用；温补脾肾法具有改善能量代谢、促进神经内分泌功能、调节免疫等作用；滋养肝肾法具有调整脏器功能、改善物质代谢、纠正免疫偏差、抗菌解毒、排石溶石等作用；回阳救逆法具有抗休克、强心、增强耐缺氧能力、改善微循环和调节免疫的作用。
肝脏是人体重要的代谢和解毒器官，在肝病治疗过程中，要特别注意任何药物都可能加重其负担，造成不良影响。力求辨证准确，采用更利于疾病恢复的方法显得尤其重要。例如肝昏迷病人，除了采用中西药静脉滴注、肌肉注射外，还可以选择用中药保留灌肠，这样既可以抑制内毒素的产生，改善肠道环境，又可以促醒，调整机体反应性和改善症状。在胆石症的治疗中，既可内服中药利胆排石，又可同时应用耳压疗法，起到消炎排石、增强胆囊收缩的作用。凡此种种，极大地丰富了肝胆病的治疗方法，提高了疗效，也逐渐被人们所接受和重视。
三、关于如何提高中医药临床疗效的问题
临床上肝胆病错综复杂，许多属难症、顽症，其治疗相当棘手，疗效难以提高。大凡肝胆病的治疗，不外从三个方面入手：一是消除发病原因，针对病因治疗；二是阻断发病途径，针对病机治疗；三是修复病理改变（包括退黄、降酶、降絮，纠正蛋白质、糖、脂肪三大代谢紊乱，促进肝细胞再生，抗肝纤维化等），可以说是针对病理改变、生化改变和临床症候的治疗。这些理论上的宏观治疗策略，在临床上进行具体实施有相当大的难度。大量实践表明：西医对肝胆病的治疗，费用昂贵，效果不佳，中医对肝胆病的治疗较西医虽有一定优势，但远期疗效难令人满意。如何提高肝胆病的临床疗效，是医学工作者面临的重大难题。（一）未病先防，既病防变
未发生肝胆病时，应采取有效的措施防止肝胆病的发生，即所谓“未病先防”；而一旦发病或进入慢性阶段，则应积极设法阻止病情的发展与传变，谓之“既病防变”。这不仅是中医防病治病的特色和优势，也是治疗肝胆病的根本原则。
过去我们就有用中医药大规模预防肝炎的成功经验。如20世纪50年代，曾用茵陈、板蓝根、大青叶、虎杖等煎汤预防国内部分地区的肝炎流行；20世纪80年代末90年代初，上海、武汉甲型肝炎大流行时，采用中医药预防措施，对控制疾病的进一步流行，发挥了良好的作用。现在，随着医学科学的不断发展，我们防病治病的措施和手段在不断丰富和完善。如针对“甲肝”“乙肝”“戊肝”，我们已成功地研制出预防疫苗，对高危人群有计划地实施预防接种，可以有效地控制其流行或杜绝其发病。其他类型肝炎的预防疫苗，亦在积极的研制之中。我们要充分运用我们预防疾病的各种优势，大力开展预防工作，防患于未然。
另外，对于有肝胆病家族史或疑似患有肝胆病的人群，应定期体检（如做肝功能实验、B超检查等），发现问题，及时处理。对已病患者要积极诊治，防止病变迁延或加重。急性患者当抓住时机及时治疗，力求速战速决，将疾病消灭在萌芽状态。慢性患者则根据其病变的不同情况，给予恰当有效的治疗、细心周到的护理、妥善精细的调养，防止病情的发展和转变。
对于“既病防变”，应特别重视妥善精细的调养，主要包括适当的休息及合理的饮食。
适当休息对“既病防变”有着十分重要的意义，但在临床实践中却常常容易被忽视。适当休息可以减少患者体力上的消耗，有利于疾病的康复，还可以减少体内能量的消耗，通过减轻肝脏对糖原及蛋白分解等新陈代谢所耗能的负荷，从而减轻肝脏的负担。在卧床休息的情况下，可以增加肝脏的回肝血流量，从而有利于肝脏营养物质及氧气的供给、肝细胞的再生及肝脏病变的修复。
合理的饮食调整对“既病防变”同样具有重要的意义。人体是一个有机的整体，各系统、各部分、各器官都有着极其密切的联系。肝脏病既是局部病变，又是全身病变。大多数的肝脏病除有本身明显的病理改变外，胃肠道的病变也很突出，常有胃黏膜水肿、浅表性糜烂或浅表性胃炎。小肠黏膜的改变有时也很明显，可见小肠黏膜绒毛变粗、变短及脱落，病情严重时，黏膜表面变平，绒毛几乎完全消失。所有这些病变势必影响患者的消化功能，阻碍营养物质的吸收，不利于肝病患者的康复。有鉴于此，对于肝病患者的调养，首先应考虑的就是改善患者的消化功能。这与古人“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的学术观点是非常一致的。可见，重视肝病患者的饮食调理，合理安排饮食，无疑是非常重要的。（二）注重辨病与辨证相结合
病是反映疾病全过程的总体属性、特征和规律的概念；证是反映疾病发展过程中某一阶段或瞬间的本质和内部联系的概念。辨病与辨证相结合体现了疾病表现的纵横交错的时空观念。中医的诊断和治疗，历来是既重视病，又强调证，更注重二者的结合。
传统的辨病与辨证相结合的模式有优点，也有不足。如由于历史的局限，对疾病的区分带有表象化的倾向，缺乏对疾病本质的分析和疾病过程的研究。证的研究也缺乏客观性和规范性，带有很大的主观性和随意性。有鉴于此，许多医家在“中西医结合”的方针指导下，进行了西医辨病与中医辨证相结合的有益尝试，并取得了良好的效果。西医辨病，即根据西医理论，将疾病分门别类地归属于西医诊断标准之内；中医辨证，则依据中医理论对病人的临床表现进行证候的辨别归类。如此辨病与辨证相结合，不仅从纵的角度把握了疾病的总体属性和规律，而且从横的方面反映了疾病的类型和状况。二者经纬相交，构成了临床诊断、治疗的立体模式。这种模式有利于临床科研水平的提高，有利于肝病患者临床疗效的提高。肝脏有很强的代偿能力和贮备能力，有些肝病或肝病的某些阶段呈较隐匿的过程，临床无明显表现，难以辨证论治，这种情况若能结合西医辨病，常能寻找到突破口，以此突破口为契机，依法拟方，往往可取得较好的疗效。
在注重辨病与辨证相结合的同时，亦不能忽视宏观辨证与微观辨证的结合。或者说，中医辨证与西医辨病相结合的实质内涵即是宏观辨证与微观辨证的结合。运用中医基础理论，对望、闻、问、切四诊收集的临床资料进行辨证，属宏观辨证，宏观辨证是中医的基本特色。运用现代科学技术的客观检查，从组织、细胞、分子水平上反映病理形态和生化方面的细微变化，属微观辨证，是现代科学发展的产物，它能从不同的角度加深对疾病“本质”的认识。有些临床症状不明显，甚至无任何症状的肝病患者，尤须参考微观辨证来指导临床治疗。研究表明，临床上中医学的所谓证候与西医学的组织病理、免疫状态、肝功能、血液流变学及微量元素之间有一定的内在联系。实践证明这种联系正在不断被揭示、被阐明，且正逐步用来指导临床治疗。宏观辨证与微观辨证相结合，不仅有助于掌握诊断和治疗的规律，更有助于提高中医药治疗肝胆病的临床疗效。（三）加强中西医结合
中医和西医是两套几乎完全不同的医学理论体系，它们是在不同的历史条件下形成和发展起来的。因此，中、西医对肝胆病的认识（病因、病理、诊断、治疗等）存在着较大的差异。如关于肝胆的解剖部位及形态，中西医的认识虽然大同小异，但在具体功能活动方面却显然有别。至于诊断和治疗，则差别更大。中医的优势和特色是注重宏观上整体的调治，西医的长处则是强调微观上局部的细微治疗。我们所说的中西医结合，是西医诊断手段与中医治疗措施的结合，更重要的则是西医治疗方案和中医整体治疗计划的取长补短和匹配融合。
对于千变万化的复杂病证，中医学的基本特色是辨证论治，因人、因地、因时制宜，运用中医理论，对疾病的病因病机进行辨证分析，并在此基础上实施相应的治疗。在这一过程中，准确的辨证和恰当的论治是提高疗效的关键所在。西医治病具有针对性强、给药方便、见效快等特点，但有毒副作用大、远期疗效欠佳等缺憾。中医除可弥补西医某些不足以外，还有许多诸如疗效好、有很多药物潜力尚待开发等特点。中西医结合就是用科学的方法把中医学和西医学有机地结合在一起，互相取长补短，谋求共同发展。
大量临床实践证明，中西医结合对于提高临床疗效是大有裨益的。例如治疗肝癌，即使是Ⅰ期患者，虽然治疗以手术切除为首选，但不论手术切除彻底与否，术前术后的中医药治疗，对改善手术创伤、提高整体功能、减少术后血氨增高及其他并发症、防止复发、提高术后生存率都是重要的。对于不能手术的Ⅱ、Ⅲ期患者，中药与放疗、化疗相结合，在减轻其毒副作用、提高疗效、延长生存期等方面亦有很重要的作用。再如肝昏迷，采用中西医合治，在西医综合治疗的基础上，突出中医辨证论治，并注重改革中医药剂型，多方法、多途径给药，使肝昏迷的抢救成活率较单纯西医治疗有较大提高。又如上消化道出血的治疗，以中医药止血为主（必要时用内窥镜止血或行外科手术），配合西药纠正水、电解质紊乱，补充血容量，如此中西医配合治疗，提高了疗效，降低了死亡率。再如原发性腹膜炎，如何掌握病势的火候，把握住中西医结合的契机，不失时机地予以攻补兼施，是提高临床疗效的关键。近几年中西医结合治疗此病的经验是：于早、中期时，就密切观察病势的发展趋向，及时以大剂清热泻火、解毒化瘀之品多途径给药，同时配合足量、有效的抗生素，少量多次输注新鲜血液或血制品，并积极治疗原发病。如此中西医结合治疗，对防止病势发展，提高临床疗效是极为重要的。
随着中西医结合工作的不断深入，人们正在致力于寻找更为全面、更为妥贴、更加有效的“结合”方法。观念的更新、科学技术的进步、中西医基础理论研究的不断深入，为中西医结合开创出新的局面，展示了十分广阔的前景。相信通过广大医务工作者的努力，中西医结合的路子会越走越宽。（四）倡导内外治并举
中医治病强调整体观念、辨证论治，宏观上对疾病本质的总体把握、治疗手段上的综合处置。所谓治疗手段上的综合处置，就是全方位、多渠道地运用中医的各种疗法（或重叠，或附加），多方施治，使各种疗法最大限度地发挥作用，达到提高临床疗效的目的。
中医学在长期的医疗实践中，对肝胆病的防治积累了丰富的经验，许多行之有效的法则至今仍有效地指导着临床实践。如清热利湿法、清热解毒法、通腑攻下法、利水消肿法、活血化瘀法、化痰逐瘀法、清营凉血法、养血止血法、疏肝理气法、益气健脾法、温补脾肾法、滋养肝肾法、气血双补法、醒神开窍法、回阳救逆法等。这些法则对于临床用药、辨证论治有着重要的指导意义。在肝胆病的治疗中，中医除具备丰富的内治经验外，古今医家还总结了各种各样的外治疗法。“治虽在外，无殊治内也”，“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”。中医的外治法与内治法一样，均是以中医整体观念和辨证论治的思想为指导，运用各种不同的方法将药物施于皮肤、孔窍、俞穴等部位，以发挥其疏通经络、调和气血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用，使失于平衡的脏腑阴阳得以重新调整和改善，从而促进机体功能的恢复，达到治病的目的。
中医外治法较内治法优势有四：其一，直达病所，奏效迅捷。中医外治法施药于局部，其病变局部内的药物浓度显著高于血液浓度，故发挥作用充分，取效迅捷。如治疗肝癌的中药经皮瘤内注射和局部外敷，可达抑瘤消肿、化瘀止痛之功。此疗法为中医治疗肝癌展示了良好的前景。其二，多途径给药，弥补内治之不足。传统的口服给药由于给药时间及剂量的关系，药物在血液中不能保持恒定；另外，药物经口服进入体内后，沿途受到化学物质或酶的分解破坏作用，到达病所已所剩无几，使疗效受到影响。而外治法具有多种可供选择的给药途径，能直达病所，最大限度地发挥治疗作用。例如中药高位保留灌肠治疗肝昏迷，可起到杀菌抑毒、改善肠道环境、保护肝肾、调整机体反应性和改善症状的作用，有积极的治疗意义。其三，种类繁多，适应证广。中医药外治法历史悠久，经过漫长的岁月和临床实践的反复验证，不断总结和创新，方法日益增多，目前大约有130多种，应用于各科临床，适应证极为广泛。仅药物敷贴一种疗法，就可治疗黄疸、胁痛、积聚、鼓胀、虚劳等数百种疾病。许多中医药外治疗法，如药枕、药榻、药被、药衣疗法等，不但可以治疗疾病，还可健脑益聪，强身健体，具有较高的保健价值。其四，廉便效验，易于推广。中医药外治法一般所需药物剂量较小，可以节省大量的药源，减少开支，甚至许多外治法皆可就地取材，不需要耗资。另外，中医外治法多不需要特殊仪器和设备（即便有也比较简单），操作极为简单，患者及家属可兼学兼用，随学随施。一般经言传身教或文字介绍，多能很快掌握要领，利于普及和推广。又因其疗效明显，广大群众多喜用。其五，使用安全，毒副作用少。中医外治法一般具有局部反应性刺激和药效的双重治疗作用，所用药量远小于内服药量。另外，因外治法往往在患病局部或与病位相邻部位及关系密切部位施药，所以在患病局部形成较高的药物浓度，而血中药物浓度相对较低。有的外治法是药物在患病局部直接吸收而发挥作用，这样选择性较强或直接进入大循环，就避免了药物对肝脏及其他器官的毒害作用，更为安全可靠。
综上所述，中医对肝胆病的防治方法丰富多彩，疗效切实可靠，如能将外治法与内治法巧妙地结合使用，对提高肝胆病的临床疗效，无疑是大有裨益的。（五）强化单味药的研究
中药的主体是天然的植物药、动物药和矿物药，它们大多保持着原有的自然属性。中药的组成多为蛋白质、氨基酸、生物碱和鞣酸等，这些成分常可作为人体与自然环境进行物质、能量、信息交换时的正常因素而发挥作用。作为天然产物，中药大多成分复杂，如大黄，不仅含有大黄酚、番泻甙、芦荟大黄素、大黄酸等15种蒽醌衍生物，还含有大黄鞣酸、脂肪酸、草酸钙、葡萄糖、淀粉等数十种相关物质。复杂的成分导致了多种药理作用。如大黄在肝病治疗中，除导泻作用能预防肝昏迷并发症外，还具有利胆、消炎、止血、抗菌、抗病毒、抗肝损、调节免疫等多种作用。由此可见，即使是单味药物，也能通过影响机体的众多环节而发挥整体调节作用。加强单味药的研究，一方面要加强单味药临床药理的研究，将其影响机体的各个环节逐一搞清，以便更有针对性地用药；另一方面则应加强单味药有效成分提取的研究，以便筛选具有独特功用和效价较高的单味药物。
防治肝胆病的单味药研究已经积累了大量的经验，从药物化学、药效学、毒理学等方面都进行了相当广泛的研究。通过研究，发现丹参、桃仁、参三七、柴胡、当归、莪术等有一定的抑制肝纤维增生和促进肝内纤维吸收的作用；茵陈、青蒿、柴胡、黄芩、赤芍、郁金等具有不同程度的利胆和退黄作用；五味子、垂盆草、连翘、败酱草、田基黄等有消除炎症和降酶的作用；甘草、茯苓、水飞蓟有加强肝脏解毒功能的作用；党参、白术、熟地黄、泽泻、山楂等能调节和改善机体的蛋白和脂肪代谢等等。临床工作者们将这些发现运用到临床治疗中，目的明确地指导临床用药，虽有一定效果，但并不理想。究其原因大致有以下几点：①在体内难以达到与体外相同的血药浓度；②由于药物的产地、品种、采集时间、药用部位、贮藏、制剂等不同，对实验结果和临床疗效产生相应的不同影响；③缺乏对药物在体内的代谢过程、量效关系、构效关系和作用环节的进一步研究；④尚未能排除某些特殊物质的干扰。找出这些影响因素，为进一步加强单味药的研究明确了方向。
单味药不仅具有特殊的药理作用和临床疗效，也是辨证论治和固定组方的基础。我们加强单味药的研究，目的就是弄清单味药的药理
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