作者：龚洪翰
出版社：人民卫生出版社
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全国县级医院系列实用手册——影像科医生手册试读：
前言
现代临床医生“看病”，大多是“看人”，真正的“病”是靠影像学等检查而“看出来”的。影像科医生看“片”，实际上就是看“病”，大多只根据影像所见就可以作出明确的定位甚或定性诊断，只在少数情况才需要结合临床。实现精准医疗，前提是精准诊断，而精准诊断正是靠影像学检查和化验检查等来实现的。影像学的快速发展也对影像科医生提出了更高的要求，影像科医生练就一双火眼金睛，能够敏锐地捕捉病变的征象，准确地作出疾病的诊断，是从事影像诊断专业的要求。影像科医生比临床医生看片更快、准、精、深，是影像科医生的价值所在。由于人体的复杂性、疾病的多变性及个体的差异性，就整体而言，实现影像诊断100%的准确率是不可能的，但就个体而言，追求100%的准确率是我们的目标，因此不断提高诊断水平既是我们职业的使命，也是我们永恒的主题。《影像科医生手册》的编写，具有一些突出的特点：①编者的广泛性，参加本书编写的编者除港澳台地区外，覆盖了全国32个省、市、自治区；②编者的权威性，编者均为本专业全国知名专家，主审为现任或前任本专业全国学会主委；③读者的针对性，读者的对象主要为县级医院影像科医生，以常见病和多发病为主，突出基本理论、基本知识和基本技能；④编写的新颖性，改变了传统的编写方式，全书采用导图、流程图、示意图及表格式、条目式，写法与众不同；⑤手册的实用性，本书按系统编排，简明扼要，查询方便，知识点多，尤其适用于在第一线工作或急诊岗位工作的影像科医生；⑥手册的可读性，编写是以病变的影像征象入手去分析病灶，鉴别病变，着重传授看片的技巧和征象分析的思路，因此适用于各个层次的影像科医生。
这本手册的出版发行，如能对我国广大的影像科医生的日常工作有所帮助，本人深感欣慰。由于编者多，有些内容可能交叉重复，同时，编写时间仓促，也缺乏经验，错误或不妥之处在所难兔，敬请同仁指正！龚洪翰2016年5月第一章 概论一、影像诊断分析的原则
敏锐地发现病灶、正确地分析征象、准确地诊断病变是影像诊断的三步曲，环环相扣，步步重要。在影像诊断分析应做到“三忌”：
一忌“视而不见” 在临床医学中，内科医生大多主要靠“一支笔”、外科医生大多主要靠“一把刀”，而影像科医生主要靠“一双眼”。影像诊断中发现病灶是前提。一名影像科医生水平的高低，首先体现在敏锐地发现病灶。影像专业医生应练就“火眼金睛”，观察分析时要善于发现微小病灶、隐匿病灶，实现小病灶早发现。影像科医生对影像图像上的“病灶”切不可“视而不见”。如果“视而不见”，就没有第一步，也没有后面的分析与诊断这第二步。
二忌“没有套路” 影像诊断存在同病异影、异病同影，影像学检查应因地而异、因时而异、因病而异、因人而异，千差万别的疾病均是以“黑白图像”形式表现，但分析病变征象的原则不变，即分析病变时，要注意病变的部位与分布、形态与结构、大小与数目、密度(信号)与边缘、强化形式与强化程度、功能改变与动态变化、邻近结构的改变与影响等，这也是日常影像诊断工作的分析“套路”。我们可以用不变的分析原则(套路)，应付万变疾病的影像诊断。在实际工作中切不可“没有套路”，应熟练应用这个分析“套路”，分析病变的各种征象。只有正确分析才能准确诊断。
三忌“没有主次” 一种疾病或病变往往有诸多的影像征象，有些征象甚或某一个征象是特征性的或重要的，对病变的定位和(或)定性诊断是关键性的。在分析病变征象的基础上，要进行归纳提炼，哪些征象是定位征象、哪些征象是定性征象、哪些征象是一般征象、哪些征象是重要征象。善于在诸多影像征象中抓主要“矛盾”，是影像诊断水平高低的体现。为什么有些医生一“看片”就可以“蹦出”诊断，就是因为其善于抓主要“矛盾”，观察到病变的定位和(或)定性的关键征象，敢于作出明确的诊断。因此，在影像诊断中切不可“没有主次”，否则，很难作出准确的诊断，很难成为一名优秀的影像科医生。二、CT增强扫描的分期与应用价值
1.常规增强
指静脉注射水溶性有机碘对比剂按普通扫描的方法进行扫描。
2.动态增强
指静脉注射对比剂后在短时间内对兴趣区进行快速连续扫描。
注射方法：静脉团注法。
3.两快一长增强
是动态增强扫描的一种特殊形式。
A.两快：注射对比剂速度快；起始扫描时间快。
B.一长：扫描持续的时间长(延长时间长：10～15分钟)。
C.方法：平扫⇒选择病灶最大层面或兴趣层面⇒注射对比剂⇒立即扫描⇒10～15分钟再扫。
应用：肝脏海绵状血管瘤、肝内胆管细胞型肝癌、肺内孤立结节等疾病的诊断和鉴别诊断。
4.延迟增强
指一次大剂量注射对比剂后，延迟半小时甚或数小时后增强。
应用：血管性病变如海绵状血管瘤、泌尿系先天性畸形等疾病的诊断与鉴别诊断。三、碘对比剂过敏反应的处理所有对比剂的急性反应一线治疗的简单指南四、MR成像图像的特点五、磁敏感的临床应用
变性病变：帕金森、亨廷顿病、阿尔兹海默症、多发性硬化等。
脑外伤：深部微出血、脑挫裂伤等。六、影像科的危急值项目第二章 急诊影像第一节 颅脑急诊一、颅脑急诊的分类与创伤观察的注意事项
颅脑急诊观察分析注意事项：
①头皮软组织是否肿胀(受伤的部位肿胀越重，伤势越重)；
②颅骨是否骨折(一般发生于软组织肿胀部位)；
③脑沟密度是否正常(少量蛛网膜下腔出血可仅表现为脑沟密度稍高)；
④脑室形态大小是否正常(等密度病变可仅表现为占位性征象)；
⑤颅骨下方是否有微量或少量出血(注意与假影或伪影区别)；
⑥受伤的方式、部位、时间(车祸、高处坠落与一般斗殴伤不同)；
⑦是否存在复合型损伤(注意其他部位的损伤，争取一次性检查)；
⑧是否存在颅底骨折(注意蝶窦是否积血及乳突密度是否改变)；
⑨有不少患者病情是动态变化的，且有的变化很快，因此应嘱其短期复查；
⑩急诊可发临时报告，次日发正式报告；
⑪切记留下患者的联系电话，以备应急之用。二、基底节少量出血与钙化的鉴别三、幕镰区蛛网膜下腔出血的CT辨别四、硬膜外血肿、硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血的鉴别五、外伤性硬膜下积液、慢性硬膜下血肿及脑委缩蛛网膜下腔增宽的鉴别六、脑挫伤与脑梗死的鉴别七、脑挫裂伤与出血性脑梗死的鉴别八、常见脑血肿病因及鉴别九、外伤性脑梗死与自发性脑梗死的鉴别十、脑疝的分型与影像表现注：①以上两种以上情况同时存在称“复合脑疝”。②当中脑移位≥3mm；大脑镰移位≥6mm；第三脑室移位≥9mm；透明隔移位≥12mm需警惕脑疝的存在。十一、弥漫性轴索损伤第二节 胸部急诊一、气管、支气管异物与食管异物的鉴别二、大血管病变的鉴别三、胸痛三联征的鉴别四、主动脉夹层
病因：多源于动脉粥样硬化内膜破裂，血液进入中膜，将内膜与中膜分离，形成壁内血肿，导致双腔。
特点：①入口多位于主动脉右侧壁，顺行撕裂；
②累及右头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉常见；
③撕裂一直延续到动脉硬化斑块较多的部位，夹层终止或通过另一破口与主动脉腔相通。
临床：急性者突发性剧烈疼痛(90%)，严重者可休克，慢性者可无表现。
病理：①按DeBakey分型：Ⅰ型夹层局限于升主动脉；Ⅱ型夹层起源于升主动脉并累及头臂动脉；Ⅲ型夹层起源于降主动脉，向下未累及腹主动脉者称ⅢA，累及腹主动脉者称ⅢB。②按Stanford分型：A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，相当于DeBakeyⅠ、Ⅱ型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称B型，相当于DeBakeyⅢ型。
影像：
X线：主动脉增宽、主动脉内壁钙化内移、心影增大。
CT：①显示双腔、内膜片和破口；②增强：内膜片表现为线形、V形或半弧形的低密度分隔双腔；真假腔同时增强，强化后真腔密度大于假腔显影或排空较真腔缓慢；假腔有血栓形成表现密度不均，并压迫真腔变小、变直；内膜破口表现为连续性的内膜片中断伴对比剂喷入假腔。
MRI：①MRI对主动脉夹层的显示率同CT，但对于夹层破口和主动脉瓣关闭不全高于CT，且无需增强扫描；②主动脉双层及内膜片显影，SE序列TWI双层均为血流低信号，假腔信号较高，若附有附1壁血栓，则信号混杂；③内膜破口在SE序列TWI示内膜片突然中断1而不连续，呈缺损性或尖角状流空低信号。
诊断思路：典型的突感胸部疼痛影像学检查明确诊断，进一步分型显示内膜片和真假腔、内膜破口、夹层范围、主动脉关闭不全及外渗等。五、肋骨骨折六、气胸、纵隔血肿及支气管断裂七、肺挫伤与肺炎的鉴别
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]