作者：王凤秀 贾邢倩
出版社：人民卫生出版社
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起搏心电图阅读入门试读：
前言
自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已有50年余。半个世纪以来随着科学技术的发展，起搏器技术也迅速发展，日新月异，起搏器功能日趋完善，在临床工作中发挥出更大潜能，开拓了广泛的应用前景。其临床适应证也不断拓宽，从早期治疗心电衰竭的疾病发展为治疗心电紊乱及非心电性心脏病，例如起搏器治疗肥厚型心肌病、神经介导性晕厥、顽固性心力衰竭等。
随着我国经济的发展和人口老龄化的加速，起搏器植入的数量不断增加。根据我国医疗卫生改革的深入发展，目前在全国范围内实行了分级诊疗，在基层医院就诊的患者会越来越多，这将给基层全科医师临床处置心脏疾病带来很多心电学诊断的新问题，尤其是在起搏心电图上快速识别心肌梗死、心律失常和起搏器功能等临床问题时造成诸多困难。另外，起搏器研制技术的飞速发展，使当今的起搏器功能变得非常复杂，临床应用适应证越来越广，起搏器的随访与程控技术在基层医院也越来越普遍，因此对基层医师、全科医师普及起搏心电图分析技术具有重要的现实意义。
本书源于临床、立足实用，分21章，依次介绍：①起搏心电图的基础知识；②各类起搏器的工作原理、计时周期；③起搏器的特殊功能；④各类起搏器起搏及感知功能障碍；⑤起搏心电图中常见的心电现象；⑥起搏器相关的心律失常；⑦特殊情况下的起搏心电图；⑧起搏器的随访与程控；⑨起搏心电图的分析方法及报告的书写（包括起搏心电图统一标准术语）。
写作时我们尽量采用简单易懂、循序渐进的方式，做到图文并茂，将起搏心电图所涉及的上述内容系统而精准地表达出来，部分起搏心电图合并心律失常附有梯形图解，使读者能够掌握起搏心电图方面的知识，便于广大基层、社区医院的全科医师，三甲医院急诊科、心内科、心电学专业的初、中级人员及医学生、研究生阅读，为临床诊断、治疗提供有力的帮助。
在编写过程中我们参阅了国内许多专家撰写的起搏专著及相关文献。另外，为了保持内容的系统性及完整性，我们引用了国内牟延光、何方田等教授的数张珍贵图片，在此谨向这几位专家表示衷心感谢。
我们衷心希望通过努力，《起搏心电图阅读入门》的出版能够达到我们撰写的初衷及目的，也希望能够对我国起搏心电图知识的普及和提高起到积极的推动作用。
由于作者水平有限，可能有疏漏不妥之处，敬请专家及心电学工作者批评指正。王凤秀 贾邢倩2017年6月第一章 心脏起搏概述
心脏起搏器采用电子技术模拟心脏冲动发生和传导等电生理功能，用低能量脉冲暂时和永久地刺激心脏搏动，治疗心电衰竭、心电紊乱、部分非心电性心脏病已历经了半个世纪。它是临床医学和电子工程技术相互影响、交叉渗透、共同协作而发展的产物。是心脏病介入治疗起步最早且发展迅速，独具功效的高精技术。现在全世界每年植入40万～50万台心脏起搏器，救治众多的心脏病患者。其临床应用价值已被充分肯定，是近代心脏病学科取得的重大进展之一。一、人工心脏起搏器的历史和起搏心电图
1903年，伟大的生物学家和医学家Einthoven经过多年不懈的努力，试制成功了“弦线式”心电图机，开创了体表心电图记录的历史。1932年，美国胸科医师Hyman在纽约贝斯-大卫医院应用自行设计的一台由发条驱动的电脉冲发生器刺激心脏停搏的动物获得成功，他给这台机器命名为“人工心脏起搏器”。他用“弦线式”心电图机记录的人工电刺激心脏产生的心电图，就是起搏心电图。1950年，Zoll首先应用体外经胸壁起搏的方法，挽救了濒于死亡的房室传导阻滞的病人，从此起搏器引起医学界及工程技术界的重视，并加快了起搏器研制的进程。1958年10月，Elmquist工程师设计制造出第一台可植入体内的起搏器，在瑞典首都斯德哥尔摩由Senning医师植入人体内。同年，Furman在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例，为人工心脏起搏器的临床应用奠定了基础。二、起搏器的基本概念1.心脏起搏系统的构成
心脏起搏系统由脉冲发生器、导线和电极构成（图1-1）。图1-1 心脏起搏系统的构成（1）脉冲发生器：
即通常所说的起搏器，是起搏系统的中心，包括电子元件、电池和导线连接部分，外壳由钛合金制成，电池多采用锂-碘电池。脉冲发生器埋置在胸大肌前方的皮下组织中。（2）导线和电极：
电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能，电极导线经周围静脉植入，放置在相应心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器连接孔相连。其中电极有单极和双极之分。①单极电极：指顶端仅由一个电极组成作为负极，脉冲发生器的外壳作为正极，由此组成了一个大环路，在体表心电图上形成较大的起搏脉冲信号；②双极电极：是指负极和正极均在电极导线上，负极通常位于电极导线的顶端，其后约1cm为正极，由此构成较小、较短的环路，产生较小的起搏脉冲信号，有时不易辨认（图1-2）。由导线和电极将脉冲发生器与心脏连接，是起搏系统中的关键元件，其具有双向传导功能：①将起搏器发放的电脉冲传递给心脏用于起搏；②接收心脏自身的心电信号传回起搏器以备感知。电极固定分为被动固定和主动固定两种，被动固定是将电极导线的顶端嵌顿在肌小梁中，最常用的是翼状电极，其次为凸缘状、螺旋状电极（图1-3）；主动固定将电极导线顶端的螺钉、挂钩或螺旋旋入心肌组织，最常用的是可伸缩的螺旋电极。常用的激素缓释电极则可降低起搏阈值、提高对自身P波和QRS波群的感知灵敏度，延长起搏器的使用寿命。图1-2 起搏回路示意图图1-3 被动固定的各种电极2.起搏器的功能特点及分代
1958年10月，在瑞典首都斯德哥尔摩由Senning医师植入人类第一例永久性起搏器至今已经50余年。半个世纪以来起搏器技术发展迅速，起搏器功能日趋完善。根据起搏器功能和特点可将人工心脏起搏器分成4代（表1-1）。表1-1 人工心脏起搏器的分代及功能3.起搏器的名称与代码
随着心脏起搏技术的发展，起搏器的类型不断拓展，起搏器的功能日趋复杂，为了便于从事心脏起搏工作的医师和其他人员互通情报和交流经验，在国际心电图会议和心脏起搏会议上先后制定出起搏方式和起搏名称的三位字母和五位字母代码。目前通用的是1987年国际心电图会议和心脏起搏会议制定的起搏器代码（表1-2）。表1-2 起搏器代码序号和字母含义
了解和记忆起搏器代码的意义非常重要，例如AAI起搏器代表该起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。双腔起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器发放一次脉冲。VVIR起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。此外，该起搏器尚有频率适应性起搏功能。4.人工心脏起搏器的类型及特点（1）固定频率型起搏器：
非程控固定频率起搏器，电极置于心房（AOO）或心室（VOO），起搏器只能按照规定的频率发放脉冲刺激，无感知功能，起搏脉冲发放时只要脱离了自身节律的心房波或心室波的不应期，均可起搏心房或心室，常与自身节律竞争形成并行心律特征的心电图改变，有引起室性心动过速或心室颤动的危险，临床上早已停止使用。（2）按需型单腔起搏器（VVI和AAI）：
无自身心搏出现时，起搏器按照所设计的周期发放脉冲。自身心搏夺获心室或心房时，起搏器被抑制，并重新安排脉冲发放周期，临床上常见的按需型起搏器有VVI和AAI起搏器（图1-4A、B）。（3）双腔起搏器（DDD起搏器）：
双腔起搏器为房室顺序起搏，比较符合生理要求，适应范围广，除心房颤动、心房扑动外，植入起搏器的患者均可使用双腔起搏器。双腔起搏器具有心房起搏、心房感知、心室起搏、心室感知等功能，程控参数较多，起搏功能复杂，双腔起搏器心电图的特点是集AAI、VVI、VDD及VAT和DVI起搏功能于一体（图1-4C）。（4）三腔起搏器：
①左心房+右心房+右心室的双房单室三腔起搏，治疗和预防心房颤动；②右心房+右心室+左心室的单房双室三腔起搏，治疗顽固性心力衰竭。（5）四腔起搏器：
双心房+双心室起搏，治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动。（6）频率应答式起搏器（AAIR、VVIR、DDDR）：
利用各种传感技术，感知人体工作运动负荷，运用窦房结功能以外的生理生化指标变化来调节频率，以满足人体新陈代谢的需要，提高患者运动耐受量。图1-4 单腔和双腔起搏器功能示意图本图为单腔（VVI、AAI）和双腔（DDD）起搏器的起搏与感知功能示意，以及相应的起搏心电图。图D中VAT是双腔起搏器表现的一种工作模式，即植入DDD或VDD起搏器的患者自身心房率（窦率）正常，房室结传导功能较差时的工作模式，自身心房P波被感知后，经起搏器下传引起心室起搏（7）抗心动过速起搏器：
适用于阵发性室上性心动过速，在射频消融术广泛应用的今天，抗心动过速起搏器已不被选择。（8）植入式心脏电复律除颤器（ICD）：
自1980年2月首次在人体内应用这种转复除颤器以来，至今全世界已有数十万患者安装了自动复律除颤器。心脏猝死多发生于院外，多数为心室颤动，植入式自动复律除颤器可监测心室颤动的发生并自动放电进行除颤，可有效地预防心室颤动引起的猝死。5.磁铁试验
是指在记录心电图的同时，将磁铁放置在起搏器植入处皮肤的表面，起搏器内的舌簧开关被磁铁吸开后，起搏器转换为AOO、VOO、DOO工作模式，发放固定的频率。磁铁频率随起搏器的种类、型号的不同而不同。一般起搏器出厂时，起搏器的频率都已设置好，一般为80～100次/分，不能程控更改，但可打开或关闭。磁铁试验可对起搏器的性能、工作状态进行检测，可观察植入的起搏电极有无脱位，判断起搏器电能损耗情况，终止起搏器介导性心动过速及起搏器频率奔放现象。磁铁试验心电图特征：①起搏脉冲按固定频率发放，不受自身节律影响；②起搏脉冲可以夺获心房、心室引发相应的P波QRS波群（图1-5）。图1-5 磁铁试验心电图患者男性，59岁。植入AAI起搏器6年。窦性频率70次/分。在起搏部位放置磁铁（上行箭头处），则显示磁铁频率90次/分（与出厂时设置一致）。磁铁移去后（下行箭头处），呈AAI起搏频率60次/分三、安装永久起搏器的适应证
心电衰竭、心电紊乱、部分非心电性心脏病是当今起搏器治疗适应证的三大方面。1.心电衰竭疾病
即患者有严重的缓慢性心律失常，起搏器植入后应用较高的起搏频率补充或替代过缓的自主心律。（1）病态窦房结综合征：
①明显的窦性心动过缓，心率低于40次/分；②窦房传导阻滞或窦性停搏（大于3秒以上）；③慢-快综合征（伴大于3秒的长R-R间期）。（2）二度Ⅱ型至三度房室传导阻滞。（3）不全三分支阻滞或间歇性双束支阻滞（左、右束支间歇出现）。2.心电紊乱疾病
例如预防和治疗心房颤动，预防和治疗长QT综合征的恶性室性心律失常。3.非心电性心脏病
例如起搏器治疗梗阻性肥厚型心肌病、神经介导性晕厥、顽固性心力衰竭。四、起搏器的起搏功能与心电图1.起搏回路及起搏信号
起搏系统能将起搏器发放的起搏脉冲通过导线及电极传至所接触的心肌而发挥起搏心脏的作用。起搏时，电流由起搏电极（阴性）流向无关电极（阳性）。起搏时可以单腔或双腔两种形式起搏，并以不同方式组成起搏回路。起搏信号是人工起搏器发放的电刺激脉冲，也称为脉冲信号，它代表起搏器发放一定能量的刺激脉冲。脉冲宽度0.4～0.5毫秒，在心电图上表现为一个直上直下陡直的电位偏转，有人将之称为钉样标记。
刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系。双极起搏时，正负两极间距离小，刺激信号较低，有时在某些导联上几乎看不见（图1-6），分析时要注意，必要时提高电压；而单级起搏时正负两极之间距离大，刺激信号较大，有时还呈双向（图1-7）。刺激信号的另一特点是不同导联记录的刺激信号幅度高低有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴上的投影不同有关。图1-6 双极电极示意图图1-7 单极电极示意图2.起搏阈值与起搏安全度（1）起搏阈值：
能够持续有效起搏心脏的最低能量称为起搏阈值，其单位为伏或毫安。起搏阈值分为急性（植入手术中测定）及慢性（随访时体外测定）两种。影响阈值的因素很多，包括很多生理因素（睡眠、进食等）及病理因素（缺血、炎症、局部水肿、药物等）。（2）起搏安全度：
为保证起搏的有效性、安全性，起搏器的实际起搏电压常程控为起搏阈值的2～3倍，称起搏的安全度。3.起搏间期与起搏逸搏间期
自身的心电活动（P波或QRS波）与其后的起搏信号之间的间期为起搏逸搏间期，两次连续的起搏信号间的间期为起搏间期（图1-8）。多数情况下起搏间期与逸搏间期是相等的，对有滞后功能的起搏器启用滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能是起搏器的一种特殊功能，其目的是：①为了鼓励更多自身节律下传；②节约电能。图1-8 起搏间期与逸搏间期五、起搏器的感知功能与心电图1.感知与感知回路
感知功能是指起搏器对一定幅度的自身心电活动能够检测出，并能做出相应的反应，常见的是自身的心电信号感知后抑制起搏器发放一次脉冲，并引起起搏器节律重整。感知回路的正负极与起搏回路一样，双极电极感知电场小，骨骼肌的电信号不易被误感知，而单极电极感知电场大，容易发生肌电的误感知。2.起搏器的节律重整
自身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生一次节律重整，即以自身心电活动为起点，以原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲，即为起搏器节律重整（图1-9）。凡是心电图上自身心电活动能够引起起搏器节律重整的，说明该起搏器的感知功能正常。如果起搏器有滞后功能，则该起搏器节律重整后的逸搏间期大于起搏间期（图1-10）。图1-9 自身节律下传后起搏节律重整（无滞后功能）3.感知灵敏度和感知安全度
感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，常以毫伏（mV）为单位。例如灵敏度为2mV时，则2mV或2mV以上的自身心电活动能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出，感知灵敏度的数值越小，感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏器感知灵敏度的比值称为感知安全度。例如自身心电活动（P波或QRS波）振幅为2mV，而感知灵敏度设在0.5mV，此时感知安全度为（2mV/0.5mV）×100%=400%。一般感知安全度在200%～300%以上。图1-10 房颤VVI起搏具有滞后功能4.感知功能不良与调整
起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节律重整时，则可诊断起搏器感知功能正常，反之诊断为感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常可引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可以致命。感知功能不良能够通过提高感知灵敏度来纠正。提高感知灵敏度实际是将灵敏度数值下调，例如原来灵敏度为1.5mV，调整为1.0mV或0.5mV，感知灵敏度提高后感知功能可恢复正常（图1-11）。当患者的自身心律正常存在，且频率明显高于起搏器基本起搏频率时，起搏节律会因接连而来的自身心电活动而发生不断重整，结果心电图只显示自身心电活动，而不出现起搏信号和起搏心律。记录到这种起搏心电图时说明：①自身心电活动频率高于起搏频率，起搏器暂不起搏；②起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断“未见起搏器信号”，而不能诊断“未见起搏器工作”，因为起搏器的感知功能一直持续存在。图1-11 感知功能不良及调整A.自身QRS波群出现后未能引起起搏器节律重整，其后的起搏信号照常发出，系感知功能不良引起；B.将感知灵敏度从3.5mV调到2.0mV，感知灵敏度提高后，感知功能正常，表现在自身QRS波群出现后，起搏器节律发生重整（引自郭继鸿）（贾邢倩 赵菊梅 王凤秀）第二章 AAI起搏心电图
AAI起搏器是指心房起搏、心房感知型起搏器，起搏器感知自身P（P′）波后的反应方式是抑制心房起搏脉冲的发放。AAI起搏是一种生理性起搏。AAI的起搏部位为右房的右心耳部，起搏脉冲激动心房后再经房室结下传激动心室，整个过程与窦性心律时心脏除极顺序类似，其充分保持了正常的房室同步性，因而属于生理性起搏。但由于临床应用的适应证和技术要求都较高，因此临床实际应用的数量远比VVI少。目前约占起搏器植入总量的5%。一、AAI起搏的部位
AAI起搏电极导线以锁骨下静脉或头静脉等为入路，进入上腔静脉，到右心房后，被动性嵌在右心耳前壁的梳状肌中，X线下电极导线呈J形，顶端电极与心房肌紧密接触而有效地起搏心房（图2-1）。图2-1 AAI起搏器示意及X线影像二、AAI起搏器的适应证
AAI起搏器指的是心房起搏、心房感知抑制型单腔心房起搏方式，又称心房按需起搏。其植入的适应证是严重的窦性心动过缓、窦性停博、窦房传导阻滞、颈动脉窦过敏引起的黑矇、眩晕等症状，但必须房室传导功能正常。若有房室传导阻滞（间歇的或完全的）或潜在的房室传导阻滞（如H-V间期>55毫秒，房室结的文氏点在130次/分以下，或双束支或不完全性三分支阻滞的心电图表现等）以及心房颤动或扑动，植入AAI起搏器是不适宜的。在一些病态窦房结综合征患者中（特别是老年人），其房室结功能也常有潜在病变，或在起搏器植入后随年龄增长出现房室交接区及室内的传导障碍（图2-2）。因此，目前病态窦房结综合征的患者大多选用双腔起搏器。图2-2 AAI起搏伴室内传导阻滞患者男，78岁。10年前因窦性心动过缓植入AAI起搏器，10年后因患肺癌，检查时发现出现右束支及左前分支阻滞三、AAI起搏器的计时周期1.起搏间期
起搏间期是指在无自身心律的情况下，出现连续两个心房起搏信号的时距。与起搏间期相对应的是起搏频率，两者为同一个概念，只是名称不同而已。起搏频率（次/分）=60 000毫秒（1小时=60 000毫秒）÷起搏间期（毫秒），例如起搏间期为1000毫秒，那么起搏频率为60 000毫秒÷1000毫秒=60次/分。2.逸搏间期
逸搏间期是指心房起搏信号与前一个自身P波之间的时距，即自身P波起始到下一个相邻起搏信号之间的时距。如果起搏器没有滞后功能或未打开滞后功能，那么起搏间期等于逸搏间期。在大多数AAI起搏心电图上，逸搏间期多长于自动起搏间期，此时的逸搏间期由两部分组成：其一为基础起搏间期，其二为滞后间期。滞后间期是在起搏间期的基础上延长的时间间期（图2-3）。也可将逸搏间期换算成频率并以该形式表现在起搏器参数中，称为滞后频率。其目的是给更多的自身心律下传的机会。图2-3 AAI起搏频率滞后功能示意图A.AAI起搏无滞后功能；B.AAI起搏具有负性频率滞后功能
根据患者的具体情况及临床需要可以人为地程控起搏间期和逸搏间期，可将起搏器设为负性频率滞后或正性频率滞后。设置为负性频率滞后时，逸搏间期长于基础起搏间期；反之，正性频率滞后时，逸搏间期短于基础起搏间期。临床设置多为负性频率滞后。3.心房不应期
指在发放一次电脉冲后或感知一次自身P波后感知线路关闭，不感知任何心电信号的间期，通常为300～500毫秒（图2-4）。心房不应期的设置是为了防止感知起搏脉冲本身及自身QRS波群。图2-4 AAI起搏心房不应期示意图4.磁铁频率
磁铁频率是指进行磁铁试验时起搏器频率。进行磁铁试验时，AAI起搏器的起搏模式多为AOO（图2-5）。磁铁频率试验的方法很简单，在记录心电图的同时，将磁铁放置在起搏器植入部位的皮肤上，在心电图上观察起搏模式和起搏频率的变化。磁铁频率试验的作用包括：①显示起搏功能；②测试电池状态，磁铁频率随起搏器的种类、型号的不同而不同。在起搏器出厂时，起搏器的磁铁频率都已设置好，一般为80～100次/分，不能程控更改。
心电图鉴别要点：磁铁频率心电图鉴别诊断比较容易，在没有明确磁铁接触史时，最需要与频率适应性起搏心电图鉴别。①磁铁频率心电图起搏频率表现为突然增快，突然恢复到原有起搏频率的变化特点；而频率适应性起搏心电图有起搏频率逐渐增快，逐渐减慢的特点。②磁铁频率时有感知不良（固律型起搏）的心电图表现，而频率适应性起搏心电图则不会出现这种改变。图2-5 AAI起搏器磁铁试验放置磁铁，磁铁频率100次/分，移出磁铁恢复原来频率四、AAI起搏器正常心电图表现1.起搏功能
当窦性停搏或者窦性心动过缓时，此时AAI起搏器按照设置的一定周期、电压、脉宽发放心房刺激脉冲使心房除极，然后沿正常房室交接区下传激动心室，其心房起搏功能可通过心电图上起搏信号以及其后相应的P′波来判定（图2-6）。图2-6 AAI起搏心电图右心耳部位起搏，心电图示：心房脉冲信号后P′波形态与窦性P波近似2.感知功能
AAI起搏器不仅具有起搏心房的功能，并且具有感知自身P波的功能，感知后的反应方式是抑制心房起搏脉冲的发放，AAI起搏器的感知功能是通过心房起搏功能来间接反映的，例如当自身P波出现时，心房电极即感知了P波，抑制了心房起搏脉冲的发放，并以自身P波为起点，将起搏间期的时距向后顺延，也就是说起搏器的节律发生了一次节律重整，当某一段时间内窦性频率超过基础起搏频率时，起搏器的脉冲发放可被完全抑制（图2-7），而表现为相对“静止状态”。图2-7 AAI起搏心电图窦性频率大于60次/分为自身下传，小于60次/分为心房起搏3.心电图表现（1）在心房起搏脉冲信号之后出现一个形态异常的P′波。（2）因大部分起搏电极位于右房上部（右心耳），故波形酷似窦性P波。在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V～V导联P′波直立，aVR导联P′波倒置。35（3）P′-R间期与自身窦性P-R间期相同，一般在120～200毫秒之间。（4）P′波下传的QRS-T形态呈室上型，或与自身下传的QRS-T形态相同。（5）窦性频率超过起搏频率后，出现窦性的P-QRS-T，起搏心律的P′-QRS-T波群被抑制。（6）与窦性心率竞争者可见真性或假性房性融合波（图2-8）。①真性房性融合波：窦性激动或自身心房激动与AAI起搏器心房电极同时或略有先后激动心房不同部位，在心房内相互融合，形成融合波，两者根据除极心房面积的不同，可以形成不同程度的房性融合波；②假性房性融合波：心房完全由窦性或自身房性激动除极，形成为自身P波形态，AAI起搏器心房起搏脉冲正好落在自身P波中，成为一次无效的起搏信号。图2-8 AAI起搏房性融合波P、P为正常窦性P波；P、P、P为正常心房起搏的P′波；P为假性房性融合波；P1234657形态介于窦性P波与正常心房起搏的P′波之间，为房性融合波五、AAI起搏器异常心电图表现1.起搏功能障碍
可表现为间歇性或持续性心房起搏停止，心电图可表现为起搏间期长于基础起搏间期或逸搏间期。此种情况有时可见AAI起搏器电池耗竭的患者（图2-9）。图2-9 AAI起搏器电池耗竭心电图患者女，63岁。8年前植入AAI起搏器，现主诉头晕、胸闷。原基础起搏频率68次/分，现可见大部分起搏频率减慢为42次/分2.感知功能障碍
可分为感知不良（感知低下）和感知过度（超感知）。（1）感知不良（感知低下）：
可分为间歇性及持续性感知不良，指对自身正常P波不能感知，仍按自身的基础起搏间期发放起搏脉冲。当AAI起搏器感知不良时，其起搏节律不受正常心律的抑制，不发生起搏节律的重整，而按设置的频率发放脉冲刺激（图2-10）。当起搏频率高于窦性心律时，可使窦性心律完全被抑制。当起搏频率等于或低于窦性心律时，可存在两个并行节律点，并形成多种形式的相互干扰。感知不良的原因主要是起搏器的感知灵敏度设置不合适或心内电信号的振幅和（或）斜率不够高，因为P波的振幅较QRS波低得多。因此，临床上AAI起搏器感知不良较VVI起搏器多见。图2-10 AAI起搏感知功能不足患者女，78岁。因窦性心动过缓植入AAI起搏器，基础起搏频率65次/分，可见第一个心房起搏信号S对自身房早P′波不感知，未发生起搏节律重整1（2）感知过度（超感知）：
指AAI起搏器对振幅较低或不应该感知的信号发生感知，例如对QRS波、T波、肌电信号等发生感知，在心电图上可见起搏周期延长（图2-11）。由于P波振幅低，AAI起搏器的感知灵敏度通常设置得较VVI高。图2-11 AAI起搏器感知过度导致交叉感知QRS波，引起起搏周期短、长交替出现（马伟 姜海兵 赵菊梅 王凤秀）第三章 VVI起搏心电图
VVI起搏是指心室起搏、心室感知抑制型的一种单腔起搏模式。虽然VVI起搏属于按需起搏方式，但由于只对心室进行起搏和感知而造成心房和心室不同步，并且通常大多选择的电极植入部位为右心室心尖部，使得心室激动收缩顺序也异常而造成左右心室激动不同步，所以是一种非生理性起搏模式。一、VVI起搏心电图的基础
心室起搏的心电图表现为在起搏信号后紧跟着一个起搏脉冲引起的心室除极的QRS波群，QRS波群宽大畸形与T波方向相反。起搏信号代表脉冲发生器发放脉冲电流。QRS波群形态取决于心室起搏的部位。右心室起搏常用部位是右室心尖部。1.右心室心尖部起搏
电极置于右心室心尖部，右心室心尖部肌小梁丰富，可使用被动电极（即传统的翼状电极），固定简单，脱位率低，为临床上常用的传统起搏部位。
右心室心尖部起搏时，起搏脉冲由心尖向室间隔逆行传导，引起心室内电激动和收缩顺序异常，左心室激动明显延迟，双心室同步性丧失，室间隔和心尖部出现不协调收缩，对血流动力学产生一定的影响。
由于右心室心尖部起搏时心肌除极的顺序异常，可呈左束支阻滞图形。由于电极在右心室内位置不同，电轴可随电极的位置而变化，一般电轴左偏（-30°～-90°），右心室起搏图形与电极在心腔内的位置及心电生理变异有关，右心室起搏图形大致分两种。（1）电轴左偏，Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，V、V导联主波向下，V、V导联主波向上，与左束支阻滞图形相1256同。（2）Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，胸前导联主波向下，QRS波宽大畸形，T波与主波相反（图3-1）。有关学者观察右心室起搏后，以胸前导联主波均向下较为多见。图3-1 右心室心尖部起搏12导联心电图2.右心室流出道起搏
右心室流出道所用的电极不同于一般右心室起搏所用的翼状电极。右心室流出道起搏所用的电极为一种特制的电极，这种电极必须用定位器将电极送入右心室流出道，然后将电极向室间隔方向进行固定。
右心室流出道起搏的优点：右心室流出道起搏接近希氏束，起搏冲动能通过室间隔，同时向双侧心室传导，基本保持了心室激动的生理顺序和左右心室的同步收缩。与右心室心尖部相比，右心室流出道起搏能获得较好的血流动力学效果。
右心室流出道起搏的心电图特点：（1）额面QRS波群电轴正常或右偏。（2）QRS波群宽大畸形呈左束支阻滞图形。（3）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主波均向上（图3-2）。图3-2 右心室流出道起搏12导联心电图3.融合波及假性融合波
心室起搏频率与自身心率接近或相等时，自身下传冲动和起搏器的刺激同时或几乎同时激动心室，即心室一部分被自主节律所激动，另一部分则被心室刺激所激动（起搏器），两种冲动各激动心室的一部分，即形成融合波。根据两者除极心室面积大小不同，可形成不同程度的室性融合波。
假性融合波是心脏接受自身冲动刺激除极完毕后，但心肌除极的信号未能立即通过导线反馈于起搏器内而抑制脉冲输出，此时起搏器也发出了脉冲，这一脉冲落在心室不应期，无效的起搏脉冲在体表心电图上与QRS波群相重叠，但QRS波的形态并没有改变，实际上心肌内只有一个窦性起搏点。这意味着融合只发生在心电图记录纸上，而不发生在心腔内（图3-3）。图3-3 VVI起搏真性室性融合波及假性室性融合波梯形图表明R、R为假性室性融合波；R为真性室性融合波；R为完全起搏23764.“正常化”及“趋向正常化”的室性融合波
正常情况下，右心室心尖部起搏时，起搏后呈左束支阻滞图形。但在完全性右束支阻滞患者中，有时可见起搏-夺获的室性融合波形态变窄，形成“正常化”或“趋向正常化”的室性融合波（图3-4）。其机制是原有右束支阻滞患者，正常窦性激动只能沿左束支下传使左心室除极，在左心室除极过程中，位于右心室的电极也发出脉冲，此时两侧心室同时或几乎同时进行除极，心室除极与正常情况除极相似，QRS波形态变为“正常”或“趋向正常”。图3-4 VVI起搏“正常化”及“趋向正常化”的室性融合波为同次不连续记录，A图为自身心律下传的右束支阻滞图形，与VVI起搏图形频率相近，B图为部分“正常化”或“趋向正常化”室性融合波（VF）二、VVI起搏器的适应证及禁忌证1.VVI起搏器的适应证
VVI起搏器适用的范围相对较广，凡是缓慢性心律失常者都可适用，例如窦房结功能的病变、房室传导阻滞等，如果经济条件允许，上述情况最好是植入双腔起搏器，这样可以使房室分离现象消失，保持房室同步收缩。其实VVI起搏器最佳的适应证为快速房颤或房扑合并长间期，此种患者在临床治疗上常有矛盾，提高心律的药物有恶化快速心律失常的潜在危险，而抗心动过速的药物又有心动过速终止后心律进一步抑制而恶化病情之虞，所以VVI起搏器是最佳选择（图3-5）。图3-5 心房颤动慢-快综合征植入VVI起搏器患者男，78岁。临床诊断：病态窦房结综合征。A图为动态心电图记录：基本心律为心房颤动，24小时总心搏12 784次，平均心率88次/分，最快心率133次/分，最慢35次/分，24小时大于2秒的R-R间期383次，最长3.58秒。B图为动态心电图明确诊断后植入
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