作者：李宝丽、刘玉昌 主编
出版社：化学工业出版社
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实用骨科护理手册试读：
前言
随着现代工业发展和社会的老龄化，交通事故、工伤意外事故、老年人骨折发生率不断上升，骨科创伤患者增多。在外科病例中骨科占有很大的比重。骨科疾病除需要骨科医生具有专科诊疗技术水平外，专业有效的护理对患者的恢复也起到重要作用。骨科护理专业性较强，且操作项目繁多。为进一步适应新形势及现代化医疗护理服务的要求，提高护理人员对骨科疾病的观察能力和护理操作技术水平，达到工作标准化、管理制度化、技术操作规范化，确保患者安全、促进疾病康复，我们组织临床经验丰富的骨科主任和护士长编写了此书。
本书共二十九章，详细介绍了骨科的护理管理、常用的护理技术、常见疾病的护理及常用的护理操作，并介绍了骨科常用药物、常用治疗及监护设备的使用方法。参编本书的作者均来自临床一线，同时还有多名专家对本书稿进行审校，力争为临床护士提供切实可行的指导，使骨科各项护理操作更加科学、规范、安全，从而更好地做好骨科的临床护理工作。
本书内容丰富，理论与实践相结合，注重临床实用性和可操作性。可供临床护理人员、护理专业学生及临床医生参考阅读，也可作为护理管理、护理教学和护士继续教育用书。
由于编者水平所限，疏漏之处在所难免，恳请广大读者和护理界的同仁提出宝贵的建议和意见，以便不断改进。编者2018年10月第一篇 骨科护理组织与管理第一章 骨科科室管理第一节 药品管理一、药品管理制度（1）基数药品管理
① 根据医院基数药品管理制度制订护理单元基数药品管理细则。
② 病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、备案、保管、效期及账物等具体管理工作。
③ 设有基数药品清点记录，每日检查、清点药品数量和质量，记录并签名，防止过期、变质，如发现有过期、破损、混浊、变色、药品名称字迹模糊不清时，立即停止使用并重新请领补齐基数。
④ 病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
⑤ 基数药品使用后要及时补充，保证使用，补充后数量与备案数量要相符。
⑥ 无外包装的口服药，从领取时日起在病房口服药瓶中保存最长1年时间，确保药品在有效期之内。口服药有效期标记为“有效期至××××年×月×日”，并贴标签正上方，药瓶颈部下缘。口服药瓶与瓶盖要紧密，包装为铝箔的口服药尽量不要拆解，避免口服药潮解。
⑦ 静脉药品应保存在原包装盒内，依据有效期先后标识取、放顺序。（2）基数药品存放要求
① 基数药品分类存放在药柜中保存，药柜保持清洁、整齐、干燥。药品按有效期时限的先后，有计划地使用，定期检查，防止过期和浪费。药品标签上注明药名、浓度、剂量和数量，要求字迹清晰、标识明显。
② 内用药与外用药分开放置，静脉药品与胃肠药品分开放置。
③ 内服药（包括口服片剂、胶囊、丸剂、散剂、溶液、酊剂和合剂等）和注射针剂为蓝框黑字标签或蓝色电脑刻字。
④ 外用药（包括药膏、搽剂、洗剂、栓剂等）、滴剂和各种消毒剂为红框黑字标签；并粘贴“外用药品”标识。
⑤ 外观相似、读音相似、同种药品不同规格、同种药品不同剂型的药品分开放置，按要求粘贴“易混淆药品”标识。
⑥ 属于多种类别的药物，按照“毒、麻、精、易制毒、危、外”顺序，张贴靠前的一个标识。例如：某药既是麻醉药又属于高危药品，仅贴“麻药”标识。
⑦ 高浓度电解质制剂（包括15%氯化钾、磷酸钠、10%氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等药品为蓝框红字标签或红色电脑刻字；并粘贴“高危药品”标识。
⑧ 毒麻药为黑框黑字标签。并粘贴“麻药”标识。
⑨ 存放毒麻药的保险柜外左上角张贴柜体“高危药品”标识。
⑩ 患者的药物专药专用，单独存放并注明床号、姓名，停药后及时退药。
⑪ 抢救车内的药品按照《抢救车封闭管理规定》管理。（3）特殊药品存放要求
① 易氧化和需避光的药品应放在阴凉处避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。
② 易燃、易爆的药品或制剂放置在阴凉处的铁皮柜内，远离明火，加锁保存，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。
③ 需要冷藏的药品（如胰岛素、疫苗、皮试液、肝素等）要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。（4）贵重药管理
① 贵重药应单独存放并加锁保存。
② 每班清点交接。
③ 医嘱停药后要及时退药。（5）胰岛素保存及使用规定
① 未开启的胰岛素放冰箱冷藏室保存。
② 胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间。
③ 不同种类的胰岛素开启后根据各自的使用说明书进行储存。
④ 使用时查看有效期和开启日期，有一项过期均不得使用。（6）药品请领要求
① 病房主管护士每日登录数字化医院信息管理系统，进入“医嘱处理”→“领药审核”→“查询”→“提交药品”，申请当日病房所用药品。节假日点击“生成长期领药医嘱”，生成多日医嘱后，点击领药审核领取多日药品。
② 药房打印出双份单据，发药时给病房复印件。
③ 药房人员送药到病房，主管护士与药房送药人员需认真交接药品。
④ 当日请领的药品按规定分类放置，及时补充基数药品。
⑤ 停医嘱后发生的退药按医院信息管理系统要求及时抵消，或退回药房。
⑥ 夜间领药需使用临时借药单，项目填写齐全，请领护士签全名。（7）发药及用药要求
① 按医嘱规定的时间给药，严格执行药物现用现配原则。
② 按照“查对制度”发药及用药。
③ 口服药做到发药到口。
④ 用注射器抽取注射及静脉药品后，应在注射器上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量。
⑤ 用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。
⑥ 做好用药知识的健康宣教。患者应知道药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。二、毒麻药管理规定
① 病房毒麻药只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
② 毒麻药存放于保险柜中，专人管理，钥匙随身携带。保险柜外左上角粘贴“高危药品”标识。
③ 毒麻药按需保持一定基数。
④ 毒麻药应使用原包装盒或在现用的硬盒盖正面中央位置粘贴黑标签，注明药品名称、剂量、数量，标签印有“麻”标识。
⑤ 设有专用毒麻药登记本，交接时必须双方当面清点并签全名，每次交接之间时间要连续，交接班后出现问题由接班者负责。
⑥ 医生开具医嘱和毒麻药专用处方，护士见医嘱后给患者使用，使用后保留空安瓿。
⑦ 毒麻药使用后在处方上登记毒麻药批号，在毒麻药登记本上记录患者姓名、床号，药名、剂量，日期、时间，使用护士签字。若整支剂量未全部使用，应清晰记录余量数值和余药处理方式，使用者和核对者双人签字。
⑧ 主管护士持医生处方及空安瓿到药房请领，补充基数后在毒麻药登记本背面签字。三、抢救药品、物品管理制度
① 抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。
② 抢救仪器设专人管理，定期保养，每周清洁、检查并有记录。
③ 所有药品及一次性使用医疗用品无过期。
④ 抢救药品、物品由专人请领、保养及保管。
⑤ 抢救药品应在抢救车内定量、定位放置，保证基数，标签清晰，无过期。
⑥ 抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。
⑦ 抢救药品及物品用后及时补充，便于紧急时使用。
⑧ 设有专用清点本，每日清点抢救药品和抢救物品数量、有效期及包装完好性，并登记签字。
⑨ 抢救车只能用于抢救使用，不能用于物品周转车使用。
⑩ 封闭管理的抢救车按照《抢救车封闭管理规定》进行清点签字。
⑪ 护士长定期检查抢救药品和物品并记录。第二节 物 品 管 理
① 仪器设备专人负责，急救仪器设备每周清点，检查其性能、电线及插头，使之处于完好备用状态并记录。
② 仪器设备要注明操作规程及注意事项。
③ 仪器设备放之有序，取之方便。
④ 急救设备定位放置在易取放的位置，标识明显，不得随意挪动位置。
⑤ 配合器材处、医学工程室定期检修，进行预防性维护。
⑥ 仪器设备在使用中如突然出现故障，应立即更换，通知医学工程室维修并做好标记。
⑦ 所有仪器设备使用后用75%乙醇和水进行消毒并清洁。第三节 人 员 管 理
临床护理岗位管理是护理人力资源管理的重要组成部分，完善的人事管理和绩效考核能够提高护理科学管理水平，提升护理专业内涵。骨科按照护理部进行的病房分类等级进行护理人力配置以及制度人员绩效考核方案，同时在外科系统建立动态人力调配机制，将优质护理服务工作逐步推向深入。一、弹性排班原则
① 满足患者需要，兼顾护士意愿，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。
② 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。
③ 公平公正，保证护理人员休息。在满足临床护理工作的基础上，尽量满足护理人员的学习时间及特殊要求。
④ 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。二、紧急状态护理人力资源调配管理规定
① 紧急状态护理人力资源调配分为三级管理，即护理部-总护士长-护士长。
② 护士长根据病房工作量合理安排护理人力，如遇患者病情加重、护理工作量增加或值班人员因特殊原因不能上班等情况，出现护理人力暂时性短缺时，护士长及时调配值班护理人员。护理人员应服从护士长的紧急安排。夜班出现紧急情况时，前夜护士、后夜护士、两头班护士均有义务由备班转为值班状态。护士长会根据护士加班情况给予补休及夜班奖励。
③ 骨科手术日工作量大，夜班接手术较多；节假日因常规无手术，白班及夜班相对平常工作量有减少，护士长可针对以上情况适当增减护理人力或调整夜班护士人数。
④ 当科室发生严重护理人力不足且不能自行解决时，护士长及时向总护士长说明原因并提出申请，总护士长在大科内进行护理人员调配，支援困难科室。
⑤ 当科室护理人力短缺不能在大科内解决时，总护士长可向护理部说明原因并提出申请，护理部在全院范围内进行护理人员跨科调配，帮助科室解决困难。
⑥ 总护士长和护理部依据专科患者特点、病情严重程度、护理人员缺编情况及对社会影响程度合理调配相应的专科护理人员，保证提供良好的专科护理。
⑦ 当发生重大、复杂、紧急、抢救等突发事件时，值班护士应及时通知护士长，由护士长逐级上报总护士长、护理部，启动急救护理分队，完成救护任务。
⑧ 病房有相关护理人员的有效联系方式，保证联络畅通。第二章 骨科护理岗位及职责第一节 岗位任职条件一、护士长
① 德才兼备、办事公正、以身作则、顾全大局，具有良好的群众基础。
② 有良好的护理组织管理能力，具有创新思维，工作业绩突出。
③ 具有良好的人际沟通及协调能力。
④ 胜任临床护理带教工作。
⑤ 身体健康，精力充沛。
⑥ 8年及以上临床护理工作经验。
⑦ 大专及以上学历。
⑧ 护师及以上职称。
⑨ 有教学老师经历者优先考虑。
⑩ 竞聘者年龄需距退休年龄一个聘期以上，其中新申报人员年龄≤45岁。二、教学老师
① 德才兼备、为人师表、顾全大局。
② 热心教学工作，基本功扎实。
③ 具有良好的教学、科研及管理能力。
④ 具有良好的人际沟通及协调能力。
⑤ 胜任各级护理人员的带教工作。
⑥ 身体健康，精力充沛。
⑦ 5年及以上临床护理工作经验。
⑧ 大专及以上学历。
⑨ 护师及以上职称。
⑩ 竞聘者年龄需距退休年龄一个聘期以上，其中新申报人员年龄≤40岁。三、N1层级护士
① 1～3年护士。
② 新护士转正考核合格。
③ 通过护理部N1级别的理论和操作考试。
④ 经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格。四、N2层级护士
① 4～6年护士、1～3年护师。
② 通过护理部N2级别的理论和操作考试。
③ 经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格。五、N3层级护士
① 4年以上护师、1～3年主管护师。
② 通过护理部N3级别的理论和操作考试。
③ 经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格。六、护理员
① 初中及以上教育水平，照护患者工作经验。
② 具备一定的工作能力、沟通能力、突发事件处理能力。
③ 经过护理员岗位培训，获得护理员培训证书。第二节 岗 位 职 责一、护士长岗位职责
① 在护理部、总护士长和科主任的领导下负责病房行政管理和护理业务工作。
② 根据护理部和科室目标管理计划，认真组织落实，并做好检查和记录工作。
③ 负责本病房护理人员素质教育和思想教育，改进服务态度，密切医护配合，建设良好的护理团队。
④ 合理安排和检查病房护理工作，参与并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。
⑤ 督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。
⑥ 定期参加科主任和主治医生查房，参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
⑦ 落实护理人员业务学习及技术训练，组织护理查房，积极开展护理科研工作。
⑧ 指导教学老师做好病房各类人员的临床教学工作。定期检查带教情况。
⑨ 定期督促检查药品、一次性物品、仪器设备、护理用具和被服的请领及保管。
⑩ 监督配膳员、保洁员的工作质量，及时与相关部门沟通。
⑪ 定期召开患者座谈会，落实健康教育工作，认真听取患者的意见，不断改进病室管理工作。
⑫ 负责本病房防火、防盗等安全工作，严格执行安全保卫和消防措施。
⑬ 按时完成护士长考核本和护士长月报表，按时上交护理部。二、教学老师岗位职责
① 在护士长领导下，负责病房临床护理教学及科研工作的管理和实施。
② 负责制订和实施本病房内各层次护生和护理进修人员的实习计划，并及时与护理部及学校联系。
③ 组织病房参加具体的教学活动，如病房小讲课、操作示范、病例讨论、教学查房、临床带教、阶段考核、出科考试及总结评价等。
④ 针对不同层次实习护生，安排相应带教资格的护士带教，并检查教学计划的落实情况，及时给予评价和反馈。
⑤ 关心实习护生的心理及专业发展，帮助学生尽早适应临床环境，及时发现实习中的问题并给予反馈。
⑥ 负责病房带教护士的培训，与护士长一起定期对带教护士进行考核。
⑦ 负责本病房在职护士继续教育工作，认真记录、审核各类继续教育学分情况，配合护理部完成每年的学分审核工作。
⑧ 带领或指导护士开展护理科研，积极撰写并发表护理论文。
⑨ 协助护士长做好病房管理工作，护士长不在时，代理护士长工作。三、骨科责任护士岗位职责（1）责任护士为患者提供基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等系统全面的护理，且护士与患者相互知晓责任对应关系，体现护理服务连续性和全程化。
① 负责接待新入院患者，做好入院宣教和身体评估，了解患者病情，掌握护理重点，填写各项护理表格。
② 负责患者服药、各种注射、治疗及专科护理。
③ 完成基础护理，做到患者“六洁”，定期更换被服，床单位整洁规范。
④ 协助患者进食，了解饮食情况。
⑤ 定时巡视患者，做好病情观察和记录，按时收集各种标本。
⑥ 做好患者的健康宣教及出院指导工作。
⑦ 经常与患者交流，做好患者心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。（2）掌握所管患者的病情，包括姓名、年龄、诊断、治疗、异常检查化验、心理状况、健康指导、观察及护理要点。（3）定期参加查房，了解所负责患者的病情状况和治疗进展。（4）责任护士在护理患者过程中发现有任何难点和疑问，应及时请教更高能级的责任护士或护士长，保证护理措施实施到位。（5）病室定时通风，做好传染患者的消毒隔离。（6）负责出院、转科、死亡患者的床单位处理和终末消毒。（7）承担实习护生和进修护士的临床带教工作。（8）责任护士负责的患者数量、患者病情轻重程度及岗位风险与责任护士所属能级相对应。四、骨科N1层级护士岗位职责
① 按责任制护理要求，熟练掌握责任小组内患者的病情。
② 负责责任患者的基础护理，包括晨晚间护理。
③ 负责责任患者在院期间的各类健康教育，包括饮食、床上活动康复、各种管路注意事项、并发症预防等。
④ 协助护士长进行病房的物品管理。
⑤ 遇到突发事件可进行紧急处理。五、骨科N2层级护士岗位职责
① 按责任制护理要求，熟练掌握责任小组内患者的病情。
② 负责责任患者的基础护理，包括晨晚间护理。
③ 负责责任患者在院期间的各类健康教育，包括饮食、床上活动康复、各种管路注意事项、并发症预防等。
④ 负责责任患者的专科护理及专科健康教育等。
⑤ 负责病房危重患者的护理工作。
⑥ 负责病房感染控制工作。
⑦ 协助教学老师组织临床教学及三生考核。六、骨科N3层级护士岗位职责
① 按责任制护理要求，熟练掌握责任小组内患者的病情。
② 负责责任患者的基础护理，包括晨晚间护理。
③ 负责责任患者在院期间的各类健康教育，包括饮食、床上活动康复、各种管路注意事项、并发症预防等。
④ 可承担主管工作、临床带教、疑难病例的指导工作。
⑤ 协助护士长进行病房的护理质量检查。
⑥ 协助教学老师组织临床教学及三生考核。
⑦ 协助护士长及教学老师负责病房的科研工作。
⑧ 可依据个人能力担任科室专科护理某一领域的带头人。七、骨科护理员岗位职责
① 在护士长领导下和护士指导下工作。
② 承担患者生活护理和部分简单的基础护理工作。
③ 经常巡视病室，及时回应呼叫器，协助生活不能自理的患者饭前洗手、进食、起床活动及收送便器。负责为患者增加开水。
④ 做好患者入院前的准备工作和出院后床单位的整理、终末消毒工作。负责被服的管理与清点。
⑤ 负责患者床单位、办公室、杂用室、库房、值班室清洁整齐工作，病室定时开窗通风，保证空气新鲜。
⑥ 负责每日更换污物袋，清洁患者桌椅、屏风、窗台等，定时清洗消毒公共用品。
⑦ 负责维持探视秩序，请探视者按时离开病室。
⑧ 完成每日临时工作和每周特殊工作。第三章 骨科护理工作制度第一节 骨科病房分级护理管理制度
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整。一、特级护理（1）病情依据
① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
② 大手术后或有心脑血管合并症需密切监测生命体征，给予持续心电、血压、血氧监测者；使用注射泵、输液泵者。
③ 各种复杂或者大手术后及重症监护患者，如关节置换术、脊柱矫形术、老年髋部骨折术、脊柱肿瘤术术后当天及术后1天。（2）护理要求
① 严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。
② 根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项抢救措施。
③ 做好专科护理，如神经功能、血液循环的观察；各种引流管的护理；各种静脉置管的护理；肺部的护理；体位的护理；血糖的监测；并发症观察与护理；压疮的预防和护理等。
④ 完成基础护理，“六洁”到位。
⑤ 保证患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。
⑥ 了解患者心理需求，有针对性地开展心理指导及健康指导、功能锻炼指导。
⑦ 床旁交接班。
⑧ 履行告知义务，尊重患者知情权。
⑨ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。二、一级护理（1）病情依据
① 病情趋于稳定的重症患者，行关节置换术、脊柱矫形术、老年髋部骨折术、脊柱肿瘤术术后第2日以上；其他手术术后的患者。
② 各种手术或治疗期间需严格卧床的患者；脊柱手术术后需要严格卧床且需要护士给予定时轴线翻身的患者；卧床且尚未拔除各种引流管的患者；微创手术当天的患者。
③ 生活完全不能自理且病情相对稳定的患者。
④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要求
① 每小时巡视，观察患者病情变化。
② 根据患者病情需要，定时测量生命体征。
③ 根据医嘱正确执行各项治疗措施及用药。
④ 做好专科护理，如神经功能、血液循环的观察；各种引流管的护理；各种静脉置管的护理；肺部的护理；体位护理；血糖监测；并发症的观察与护理；压疮的护理等。
⑤ 完成基础护理，“六洁”到位。
⑥ 保证患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。
⑦ 了解患者心理需求，有针对性地开展心理指导及健康指导、功能锻炼指导。
⑧ 履行告知义务，尊重患者知情权。
⑨ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。三、二级护理（1）病情依据
① 病情稳定，限制活动仍需卧床的患者，行关节置换术、脊柱矫形术、老年髋部骨折术、脊柱肿瘤术术后第3日以上；其他手术术后第2日以上的患者。
② 年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者，如年龄70岁以上，活动不便，有影响生活能力的基础病患者等。
③ 需要护士定时看护的婴幼儿手术患者。（2）护理要求
① 每2小时巡视，观察患者病情变化，如患者神志、伤口敷料、肢体感觉活动及血液循环情况、各引流管及输液通畅情况等。
② 根据病情需要，测量生命体征。
③ 根据医嘱正确执行各项治疗措施及用药。
④ 根据病情需要，提供专科护理，如各种引流管的护理；各种静脉置管的护理；肺部的护理；血糖监测；并发症的观察与护理；压疮的护理等。
⑤ 指导患者采取措施预防跌倒、坠床。
⑥ 协助生活部分自理的患者做好基础护理，“六洁”到位。
⑦ 提供护理相关的健康指导及功能锻炼指导，如术后活动、引流管护理、饮食指导等。
⑧ 定时通风，保持室内空气清新及环境清洁，注意患者保暖。四、三级护理（1）病情依据
① 新入院的患者，术前患者，病情稳定，生活完全自理。
② 手术后处于康复期的患者，生活可完全自理的患者。（2）护理要求
① 每3小时巡视，观察患者病情变化，如患者神志、伤口敷料、肢体感觉活动及血液循环情况、各引流管及输液通畅情况等。
② 根据病情需要，测量生命体征。
③ 根据医嘱正确执行各项治疗及用药，如餐后血糖的监测；根据医嘱用药时需要特别注意药物的剂量及频率。
④ 指导患者采取措施预防跌倒、坠床。
⑤ 提供护理相关的健康指导及功能锻炼指导，如术后活动、引流管方面内容的宣教，呼吸功能锻炼的指导，出入院的指导。
⑥ 定时通风，保持室内空气清新及环境清洁，注意患者保暖。第二节 交接班制度
1.值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。
2.交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜班工作。
3.每班必须按时交接班。接班护士提前5～10分钟到病房，了解所管患者病情，在接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。
4.在接班护士未逐项交接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。
5.交接班内容（1）患者概况 当日住院患者总数，出院（转科、转院）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数。（2）重点病情
① 新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征。
② 手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。
③ 危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况。
④ 死亡患者的抢救经过、死亡时间。（3）特殊检查、治疗 交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。（4）护理要点 针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。（5）物品清点 交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，如毒麻药、贵重药、急救药和仪器设备等。若数量不符应及时与交班护士核对。（6）床旁交接班 查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。
6.交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
7.早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一天护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题，提出改进措施，达到持续改进的目的。护士长不定期就交班内容进行提问。
8.医护共同早交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议或小讲课，也应在8：30之前完成。第三节 医嘱查对制度
① 开医嘱、处方或进行护理时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。
② 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
③ 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
④ 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
⑤ 输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察、巡视，保证安全。
⑥ 每班护士对当日新停医嘱要认真查对。每周大核对医嘱一次，在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。
⑦ 在抢救时或手术中执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。第四节 输血安全制度（1）确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核对患者姓名、性别、病案号，采集血样。（2）由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。（3）血液送至病房后，护士与送血人员进行正确核对。
① 持输血记录单与病历或诊断牌核对患者姓名、病案号，确认输血患者。
② 输血记录单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号一致。
③ 检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。
④ 检查、核对无误后，双方在输血记录单上签字。（4）输血前核对 必须由操作护士和核对者双人持患者病历、输血记录单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、献血者血型、储血号、血液成分、产品编码、血量、有无凝集反应及血液有效期。让患者自述姓名及血型（包括Rh因子），核对无误后操作护士和核对者同时在血库下发的“输血记录单”上签字。（5）输血应遵守《临床输血技术规范》，严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。（6）输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。（7）使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（8）输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察有无输血反应。（9）血液输完后，空血袋在常温下保留24小时。交叉配血报告单粘贴在病历中。（10）血液送达病房后应及时输注，1个单位的全血或成分血应在4小时之内输完，不得自行贮血。（11）如发生输血反应，应按照“患者发生输（液）血反应时的应急程序”进行相应处理。（12）各级管理人员应加强对输血过程的质量监控，并对发现的问题进行整改和效果评价，保障输血的安全。第五节 医嘱执行制度
① 执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容，核对患者信息。
② 护士每班查对医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医生整理医嘱后，护士需仔细查对，并经另一护士查对后，方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在交班本上注明。
③ 手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，护士停止术前或产前各项治疗单，按术后医嘱书写各项治疗单并执行。
④ 护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时或手术中除外。严禁执行电话医嘱。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留空安瓿，待医嘱补齐后再次核对。
⑤ 医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理，但在抢救危重患者的紧急情况下，医生不在，护士可先行实施必要的紧急救护并及时通知医生。
⑥ 护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。第六节 护理人员在职继续教育培训与考评制度一、管理模式
护理部设立教学管理组-大科教学管理组-临床教学老师三级教学组织管理体系，统筹管理全院护理人员的在职教育培训与考核评价，并落实护理继续教育相关制度和要求。二、管理制度
① 护理人员在职继续教育培训紧密结合护士分层管理，开展分层培训，各层护士培训重点有针对性。N1护士培训重点：基本理论、基本知识、基本技能及工作流程和制度等；N2护士培训重点：专科护理、护理新进展、重症护理及教学管理等；N3护士培训重点：个案护理、循证护理及质量改进等；N4护士培训重点：疑难重症护理、管理、教学、科研等。
② 护理部教学管理组-大科教学管理组-临床教学老师根据各层级护士培训重点每月制订护士继续教育培训计划，定期组织全院护理人员继续教育课程，考核合格后授予学分。
③ N1第1年护士参加护理部组织的新护士培训，为期1年，考核合格授予学分，其出勤率、考试成绩与转正定级挂钩。
④ N2及以上护理人员经科室推荐，护理部审核通过后可参加专科护士认证培训。
⑤ N3及以上护理人员每年可参加一次院外学术会议，并可获得医院及护理部经费支持。三、考评制度
① 护理部每季度组织全院季度考试，考试出勤率与考试成绩与护理人员晋级、聘任及绩效考核等挂钩。
② N1～N4护士全年继续教育学分达标，Ⅰ类、Ⅱ类学分与学时符合要求。
③ 护理部每半年对全院护理人员的继续教育培训进行考核，考核结果与科室绩效考核挂钩。四、科室护士继续教育管理小组工作制度
① 在护理部的领导下，负责本科室护士继续教育的组织管理工作。
② 落实护理部制订的各层次护士培训计划。
③ 负责科室护士培训计划的制订与申报。
④ 负责科室护士继续教育项目的实施、考核及学分管理。
⑤ 负责指导病房护士继续教育负责人的组织管理工作并监督检查，保证教育计划的实施。
⑥ 定期参加护理部召开的会议，通报信息，研究讨论工作。
⑦ 负责向上级领导汇报护士继续教育工作，及时反馈护士继续教育的信息。第四章 护理记录单书写第一节 体 温 单
体温是人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。通常所说的体温是指身体内部（胸腔、腹腔和中枢神经）的温度，称为体核温度，该温度较高且相对稳定；身体表层的温度称为体表温度，受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。一、正常体温及其生理变化（一）体温的形成
体温是由三大营养物质，即糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生的。三大营养物质在体内氧化时所释放的能量，50%以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外；其余的能量贮存于三磷酸腺苷（ATP）内，供机体利用，最终转化为热能散发到体外。（二）产热与散热
1.产热 人体以化学方式产热。产热主要的器官是肝脏和骨骼肌。使产热增加的因素有食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、环境温度增加等。
2.散热 人体以物理方式散热。主要的散热方式是通过皮肤、呼吸和排泄。人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。（1）辐射 辐射是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触的物体表面的一种方式。它是人体在安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。辐射散热量同皮肤与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关。（2）传导 传导是指机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冷水湿敷为高热患者物理降温。（3）对流 对流是指通过气体或液体的流动来交换热量的散热方式。对流散热量受气体或液体流动速度的影响，它们之间呈正比关系。人体通过血液循环将热传到体表而散发出去。（4）蒸发 蒸发是指由液体转变为气体的过程中吸收热的散热方式。人体的呼吸道、口腔黏膜及皮肤随时都在进行蒸发散热。临床上对高热患者采用乙醇擦浴，通过乙醇的蒸发，起到降温作用。当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发是主要的散热形式。（三）体温的调节
体温的调节包括自主性（生理性）体温调节和行为性体温调节两种方式。
自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定状态。
行为性体温调节是人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的。因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充。
通常意义上的体温调节是指自主性体温调节，其方式有以下几种：
1.温度感受器（1）外周温度感受器 为游离的神经末梢，分布于皮肤、黏膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢。（2）中枢温度感受器 存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传入中枢。
2.体温调节中枢 体温调节中枢位于下丘脑。下丘脑前部和后部的功能各有不同。（1）下丘脑前部 为散热中枢，兴奋时加速体热的散发。其生理作用是血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多。（2）下丘脑后部 为产热中枢，兴奋时加速机体的产热。其生理作用是血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热。（四）正常体温及其生理变化
1.正常体温 正常体温常以口腔、直肠或腋下温度为标准。这三个部位测得的温度与机体深部体温相近。正常人口腔舌下温度在36.3～37.2℃；直肠温度受外界环境影响小，故比口腔的高出0.3～0.5℃；腋下温度受体表散热、局部出汗、潮湿等因素影响，又比口腔的低0.3～0.5℃。同时对这三个部位进行测量，其温度差一般不超过1℃。直肠温度虽然与深部体温更为接近，但由于测试不便，故临床上除小儿外，一般都测口腔温度或腋下温度。
2.体温的生理变化 体温可随年龄、昼夜、运动、情绪等变化而出现生理性变动，但在这些条件下，体温的改变往往在正常范围内或呈一过性改变。（1）年龄的差异 新生儿因体温调节中枢发育不完善，其体温易受环境温度的影响，并随之波动；儿童由于代谢旺盛，体温可略高于成人；老年人由于代谢低下，体温可呈现在正常范围内的低值。（2）昼夜差异 一般清晨2：00～6：00体温最低，下午2：00～8：00最高，其变动范围不超过平均值±0.5℃。这种昼夜的节律波动，可能与人体活动、代谢、血液循环等的相应周期性变动有关，如长期从事夜班工作的人员，则可出现夜间体温升高，日间体温下降的情况。（3）性别差异 女性体温一般较男性高。女性的基础体温还随月经周期而出现规律性的变化，即月经期和月经后的前半期体温较低，到排卵日最低，而排卵后到下次月经前体温逐步升高，月经来潮后，体温又逐渐下降，体温升降范围在0.2～0.5℃。这种体温的周期性变化与血中孕激素（黄体酮）及其他激素浓度的变化有关。（4）运动影响的差异 剧烈运动时，骨骼肌紧张并强烈收缩，使产热量激增；同时由于交感神经兴奋，释放肾上腺素和甲状腺素，肾上腺皮质激素增多，代谢率增高而致体温上升。（5）受情绪影响的差异 情绪激动、精神紧张都可使体温升高，这与交感神经兴奋有关。（6）其他 进食、沐浴可使体温升高，睡眠、饥饿可使体温降低。二、异常体温的评估与护理（一）体温过高
体温过高又称发热。由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，称为发热。
发热是临床常见的症状，其原因分为感染性和非感染性两大类。感染性发热较多见，主要由病原体引起，见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等。
1.发热程度的判断（以口腔温度为例）（1）低热 37.3～38.0℃。（2）中等热 38.1～39.0℃。（3）高热 39.1～41.0℃。（4）超高热 ＞41.0℃。
2.发热过程及症状（1）体温上升期 其特点为产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升和渐升。骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等。患者表现为皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。（2）高热持续期 其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。患者表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快（体温每增高1℃，脉搏增加10～15次/分）；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿量减少。此期持续数小时、数日甚至数周。（3）退热期 其特点为散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平。此期患者表现为大量出汗和皮肤温度下降。退热方式有骤退和渐退两种。骤退型为体温急剧下降，渐退型为体温逐渐下降。由于大量出汗丧失大量体液，老年、体弱患者和心血管疾病患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。应严密观察，配合医生给予及时处理。
3.热型 根据患者体温波动的特点分类。某些疾病的热型具有特征性，观察热型有助于诊断。常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热和不规则热。（1）稽留热 体温持续在39～40℃，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎、伤寒等。（2）弛张热 体温在39℃以上，24小时体温差在1℃以上，最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、化脓性疾病等。（3）间歇热 高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天不等。多见于疟疾等。（4）不规则热 体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
4.伴随症状（1）寒战 发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。（2）淋巴结肿大 局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。（3）出血现象 常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。（4）肝、脾肿大 见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆管感染等。（5）结膜充血 见于流行性出血热、斑疹伤寒等。（6）单纯疱疹 见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。（7）关节肿痛 见于风湿热、败血症等。（8）意识障碍、头痛和抽搐 见于中枢神经系统感染。
5.护理措施（1）降低体温 可根据患者情况采用物理降温法。如体温超过39℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃，给予乙醇擦浴或大动脉处冷敷，也可按医嘱给予药物降温。行降温措施30分钟后应复测体温1次，并做好记录和交班。（2）病情观察 测量体温应每隔4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日测量2次。同时密切观察面色、脉搏、呼吸和血压，如有异常应及时与医生联系。注意发热类型、程度、过程及伴随症状。（3）保暖 体温上升期，患者出现寒战时，应调节室温、卧具和衣着。（4）心理护理 正确评估体温上升时患者的心理状态，对体温变化及伴随症状给予合理解释，以缓解其紧张情绪。（5）饮食护理 补充水分和营养。高热时患者呼吸加快，皮肤出汗增多，水分大量丢失，应鼓励其多饮水，必要时协助饮水。高热患者消化吸收功能低，而机体分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质及维生素大量消耗，应及时给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的流质或半流质食物，少量多餐。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、营养物质及电解质。（6）保持清洁和舒适
① 口腔护理：发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，极易引起口腔的炎症和溃疡。应在晨起、餐后、睡前协助患者漱口，保持口腔清洁。
② 皮肤护理：退热期，往往大量出汗，应随时揩干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。
③ 卧床休息：高热时由于新陈代谢快，摄入减少而消耗增多，患者的体质往往虚弱，应安置舒适的体位，嘱其卧床休息，同时调节室温和避免噪声。（二）体温过低
体温在35.0℃以下称为体温过低。
1.原因（1）散热过多 长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失；早产儿由于体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失。（2）产热减少 重度营养不良、极度衰弱、末梢循环不良，使机体产热减少。（3）体温调节中枢受损 中枢神经系统功能不良，如颅脑创伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血。
2.症状 发抖、血压降低、心跳及呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱，晚期可能出现昏迷。
3.护理措施
① 密切观察生命体征和病情变化，每小时测量体温1次，直至体温恢复至正常且稳定；注意呼吸、脉搏、血压的变化。
② 采取适当保暖措施，设法提高室温在24～26℃为宜；采取局部保暖措施，如增加盖被、置热水袋、给予热饮料等，以提高机体温度。
③ 随时做好抢救准备。三、体温的测量（一）体温计种类与构造（1）玻璃水银体温计 为国内目前最常用的普通体温计，是一种外标刻度的真空毛细玻璃管。根据测量的部位不同可将体温计分口表、肛表、腋表三种。口表和肛表的玻璃管似三棱镜状，腋表的玻璃管呈扁平状。玻璃管末端为贮水银槽，口表和腋表的球部较细长，有助于测温时扩大接触面；肛表的球部较粗短，可防止插入肛门时折断或损伤黏膜。当贮水银槽受热后，水银膨胀沿毛细管上升，其上升的高度与受热程度成正比。毛细管和贮水银槽之间有一凹陷处，使水银遇冷不致下降。摄氏体温计的刻度为35～42℃，每1℃之间分成10小格，在0.1～0.5℃的刻度处用较粗的线标记。在37℃刻度处以红色标记。华氏体温计的刻度为94～106F，每2F之间分成10格。（2）电子体温计 采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高。有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放入外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染。个人用电子体温计，其形状如钢笔，使用方便且易携带。（3）可弃式体温计 为一次性使用的体温计，用后弃去。其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度。（二）体温计的清洁消毒法
1.目的 保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染。
2.常用消毒剂 70%乙醇、0.1%过氧乙酸或其他消毒液。
3.消毒方法 采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每日更换1次，容器、离心机每周消毒1次。（1）单独使用 患者单独使用的体温计，用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干。（2）集体测温 将体温计先浸泡于消毒液容器内，5分钟后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内浸泡，30分钟后取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。（三）体温计的检查法（1）目的 为保证体温测量的准确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查。（2）方法 将全部体温计的水银柱甩至35.0℃以下，再同时放入已测好的40℃温水中，3分钟后取出检视；如读数相差在0.2℃以上或水银柱有裂隙的体温计则不能再使用。（四）体温的测量方法
1.操作前准备（1）用物准备 ①体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表；②检查体温计的数目及有无破损，体温计的水银柱是否在35.0℃以下。（2）患者准备 体位舒适，情绪稳定，确认没有影响体温准确性的因素存在。（3）环境准备 光线充足、环境整洁安静，必要时拉窗帘或屏风遮挡。
2.操作步骤及要点（1）口温测量法
① 将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟。
② 取出口表用消毒纱布擦净，检视度数。
③ 将口表浸泡于消毒液容器内。
④ 记录体温值。（2）腋下测温法
① 擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟。
② 取出腋表用消毒纱布擦净，检视度数。
③ 将腋表浸泡于消毒液容器内。
④ 记录体温值。（3）直肠测温法
① 协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部。
② 润滑肛表水银端，轻插入肛门3～4cm，测量3分钟。
③ 取出肛表用消毒纱布擦净，检视度数。
④ 将肛表浸泡于消毒液容器内。
⑤ 用卫生纸为患者擦净肛门，整理衣被，协助患者取舒适体位。
⑥ 记录体温值。
合理解释测温结果，腋下有汗液，有助于散热，影响所测体温准确性；小儿及不合作者由护士协助夹紧；用20%肥皂液润滑，婴幼儿、危重患者测温时护士应协助扶持体温计，便于测量，避免损伤肛门及直肠黏膜。
3.注意事项（1）体温计应轻拿轻放，甩动时注意勿触及周围物体，以防损坏。（2）不宜测口温 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者，不宜采用口腔测温。刚进食或面颊部热敷后，应间隔30分钟后测温。（3）不宜测肛温 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜采用直肠测温。坐浴或灌肠者须待30分钟后才可测直肠温度。（4）不宜测腋温 局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者不宜采用腋下测温。腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后才可测腋下温度。（5）复测体温 发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查。（6）如患者不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔黏膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓水银的吸收。若病情允许，可服用膳食纤维丰富的食物，加速水银的排出。（7）甩体温计用腕部力量，勿触及他物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。四、体温单的使用
1.体温单的内容 体温单排列在住院病例的首页，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料。
2.体温单的填写方法（1）填写眉栏项目
① 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号和入院日期等项目。
② “住院日期”栏每页第1日填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填写日。如6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
③ “住院日数”栏自入院日起连续填写至出院日。
④ “疾病日期”栏主要填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第1日，依次填写至14天止。（2）在体温单40～42℃之间相应时间栏内填写时间，用红钢笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡的时间。（3）在35℃线以下，用红钢笔填写出入量、大小便、体重等。（4）将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为口温“●”、腋温“×”、肛温“⊙”，相邻的两次符号之间用蓝线相连。物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连。第二节 脉搏的评估与护理
脉搏是指在身体浅表动脉上可触摸到的搏动，是由心脏节律性的收缩和舒张引起动脉血管壁的相应扩张和回缩所产生的。
正常情况下，脉率和心率是一致的。一、正常脉搏及其生理变化（一）脉搏的产生
脉搏的产生主要是由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布，产生了脉搏。（二）正常脉搏及其生理变化
对脉搏的评估主要从脉率、脉律和脉搏的强弱三个方面进行观察。（1）脉率 脉率即每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4∶1。成人为60～100次/分。脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因素变动。一般婴幼儿比成人快，老年人稍慢，同龄女性比男性稍快，进食、运动和情绪激动可出现暂时性增快，休息睡眠时较慢。（2）脉律 脉律指脉搏的节律性。反映了左心室的收缩情况。正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。（3）脉搏的强弱 脉搏的强弱指诊脉时血液流经血管的一种感觉。脉搏的强弱取决于动脉的充盈度和脉压的大小，正常的脉搏搏动强弱相等。（4）脉搏的紧张度 正常的动脉壁光滑柔软，有弹性。动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢。二、异常脉搏的评估与护理（一）异常脉搏的评估
1.脉率异常（1）速脉 成人脉率超过100次/分，又称为心动过速。多见于发热、甲状腺功能亢进和大出血的患者。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次/分。（2）缓脉 成人脉率低于60次/分，又称为心动过缓。多见于颅内压增高、房室传导阻滞的患者。
2.节律异常 表现为脉搏的搏动不规则，间隔时间不等。脉搏异常时可出现不整脉。（1）间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉。（2）二联律、三联律 即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。单位时间内脉率少于心率，脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，亦称脉搏短绌。多见于心房纤维颤动的患者。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，可以逐渐消失。
3.强弱异常（1）洪脉 脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲状腺功能亢进的患者。当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较
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