内分泌及代谢疾病学住院医师手册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：雷闽湘

出版社：科学技术文献出版社

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内分泌及代谢疾病学住院医师手册试读：

前言

随着我国卫生事业的不断发展，住院医师规范化培训已逐渐成为医疗界关注的重点。100多年来，湘雅医院为我国的医学教育事业做出了巨大的贡献，在住院医师培训工作中积累了丰富的经验，也取得了丰硕的成果。坚实的医学基础理论、扎实的临床工作技能、不断更新的医学知识以及高尚的职业道德是每一位优秀临床医生必备的基本特质；勤于深入临床、善于思考分析、有序归纳演绎、勇于创新探索和不断提高医疗诊治水平是造就优秀临床医师的重要途径。

多年以来，我们一直想用百年湘雅的经验和模式，为年轻住院医师编写一套可读而实用的工具书。为此，我们组织湘雅医院的教授们撰写了这套《临床住院医师培训系列丛书》，共计24本住院医师手册，涵盖24个临床专科，即心血管内科学、呼吸病学、消化病学、肾脏病学、内分泌及代谢疾病学、血液病学、神经病学、感染病学、小儿科学、风湿病学、精神病学、皮肤病学等内科系统学科；普通外科学、心胸外科学、神经外科学、泌尿外科学、骨科学、烧伤整形科学、妇产科学、耳鼻咽喉头颈外科学、口腔科学、眼科学等外科系统学科以及急救医学手册、临床药物手册。该套丛书的各章节从疾病概述、入院评估、病情分析、治疗计划、病情观察、预后评估、出院医嘱等环节和角度出发进行编写，适合住院医师阅读使用，对年轻住院医师进入临床工作应该有较好的帮助。

本着从理论—实践—思考学习—再实践的原则，反复训练所积累的临床经验及成熟的临床思维，将帮助我们打开认知疾病的知识之门。本套丛书编写过程中，有众多专家废寝忘食，孜孜不倦求知论证，力求以科学、准确、规范的医学知识和丰富的经验完成对每一疾病的描述，丛书的完成凝结了他们的智慧和辛劳。《临床住院医师培训系列丛书》的完成得到了国内许多医学家的大力支持，科学技术文献出版社的编辑朋友们付出了辛勤的劳动，在此我向他们表示衷心的感谢！中南大学湘雅医院院长前言《内分泌及代谢疾病学住院医师手册》是《临床住院医师培训系列丛书》之一。编者均是一直工作在临床第一线多年，具有丰富临床经验的主任医师、副主任医师及高年资主治医师。编写的宗旨是服务临床，重在实用，指导住院医师对某一疾病的诊断和治疗。

本书共分为两部分，第一部分是内分泌系统疾病，主要介绍内分泌系统常见疾病的诊断和处理，第二部分是代谢性疾病，主要介绍临床常见代谢性疾病的诊断和治疗。本书编写的特点是对某一种疾病都是从入院评估、病情分析、诊断要点、治疗要点、临床经验等方面一步一步指导住院医师的临床诊治过程，可操作性强，希望通过本书能给住院医师在临床工作中有一个比较明确的思路，少走些弯路。由于本书的目的主要是指导住院医师对临床疾病的诊治，所以本书在编写过程中主要是参考近期的临床指南和已出版的专著，如由人民卫生出版社出版的廖二元主编的《内分泌学》，在此，我们对所引用文献和书籍的作者表示衷心的感谢。

参加本书编写的作者都是临床医师，在临床工作十分繁忙的情况下，不辞辛苦，为本书的编写付出了辛勤的劳动。然而由于医学科学的发展日新月异，加之我们的能力和经验有限，本书虽尽力跟上医学发展的形式，仍难免有某些不足或欠妥，希望在读者的指正下，本书能不断更新。雷闽湘第一篇　内分泌疾病第一章　下丘脑-垂体疾病第一节　下丘脑综合征【概述】

下丘脑综合征（hypothalamus syndrome）是由多种致病因素累及下丘脑，使其结构、代谢及功能受损所致。主要临床表现是下丘脑功能异常及轻微的神经、精神症状。【入院评估】（一）病史询问要点

1.内分泌功能障碍的表现（1）多种下丘脑释放激素缺乏引起全垂体前叶功能减退，造成生长发育障碍（青春发育前）或性腺、甲状腺和肾上腺皮质功能减退。（2）生长激素释放激素分泌亢进者引起巨人症或肢端肥大症；减退者导致身材矮小。（3）促甲状腺素释放激素分泌异常引起下丘脑性甲状腺功能亢进或下丘脑性甲状腺功能减退症。（4）泌乳素释放因子分泌过多发生溢乳症或溢乳-闭经综合征与性功能减退。（5）促肾上腺皮质激素分泌增多引起肾上腺皮质增生型皮质醇增多症（柯兴病）。（6）促性腺激素释放激素分泌过多引起性早熟；分泌减少引起神经源性闭经、性欲减退、月经失调、闭经不孕（女性）或肥胖、生殖无能、性功能减退、性腺发育不全和嗅觉丧失（男性）。（7）抗利尿激素分泌过多引起抗利尿激素分泌不当综合征；分泌减少则出现尿崩症。

2.神经系统表现　下丘脑综合征发生神经系统症状是下丘脑非内分泌功能受损的表现，病变如为局限性，可出现一些提示下丘脑受损部位的征象，如为弥漫性，则缺乏定位体征。（1）嗜睡和失眠：下丘脑后部病变时，患者表现为嗜睡，少数表现为失眠。嗜睡的类型有：[1]发作性睡眠：患者可随时睡眠发作，持续数分钟至数小时；[2]深睡眠症：发作时可持续性睡眠数天至数周，发作期间可喊醒吃饭、排便等，然后再度入睡；[3]发作性睡眠症：患者于深睡眠醒后暴饮暴食，多肥胖。该症除了与下丘脑功能失常有关外，可能还与情感紊乱有关。（2）多食肥胖或顽固性厌食消瘦：病变累及腹内侧核或结节部附近，患者因多食而肥胖，常伴生殖器发育不良（肥胖生殖无能症）。病变累及下丘脑外侧，腹外侧核时有厌食、体重下降、皮肤萎缩、毛发脱落、肌肉软弱、怕冷、心动过缓、基础代谢率降低等。（3）发热和体温过低：可表现为低热、体温过低或高热。高热者热型弛张或不规则。高热时肢体冰冷，躯干温暖，有些患者甚至心率与呼吸可保持正常，一般退热药无效。（4）精神障碍：为腹外核及视前区有病变的表现，主要有过度兴奋，哭笑无常，定向力障碍，幻觉及激怒等症。（5）其他：头痛较为常见，另外可有多汗或汗闭，手足发绀，括约肌功能障碍及下丘脑性癫痫。视交叉受损时可伴有视力减退、视野的缺损或偏盲。血压时高时低，瞳孔或散大、或缩小、或两侧不等大。下丘脑前方及下行至延髓中的植物神经纤维受损时，可引起胃及十二指肠消化性溃疡等表现。（二）体格检查要点（1）生命体征：注意体温、血压、脉搏、呼吸有无异常；（2）精神、神志状态；（3）生长情况：身高、体重；（4）有无特殊面容：肢端肥大症面容、甲亢（甲低）面容等；（5）发育情况：第二性征发育情况；（6）皮肤毛发情况：有无发绀、多汗或无汗、皮疹等，有无毛发脱落；（7）瞳孔、视野有无改变；（8）有无心动过速（缓）；腹部压痛等。（三）门诊资料分析

1.尿常规　尿比重降低（＜1.008）、尿渗透压在50～200 mOsm/L，则可能有尿崩症。

2.内分泌激素测定（1）生长激素（GH）升高（＞10）可能出现巨人症或肢端肥大症，生长激素减低导致身材矮小。（2）下丘脑性甲状腺功能亢进症时FT、FT升高，TSH亦升34高；下丘脑性甲状腺功能减退症时FT、FT降低，TSH亦降低或正常。34（3）发生溢乳症或溢乳-闭经综合征时PRL升高。（4）真性性早熟者（女性＜8岁，男性＜9岁）雌二醇（E）或2睾酮（T）升高，FSH升高，LH≥0.3IU/L（高敏反应检测）；假性性早熟者LH和FSH下降。（5）FSH、LH降低，E或T亦低，提示中枢性性腺功能减退；E22或T降低，FSH、LH升高，提示原发性性腺功能减退。（6）促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）升高，皮质醇（F）亦升高，提示ACTH依赖性肾上腺皮质功能亢进症；ACTH和F均降低提示垂体性肾上腺皮质功能减退。（四）继续检查项目

根据初步临床印象，有针对性地做以下进一步检查（具体试验方法见有关章节）。

1.禁饮-加压试验　以明确是否有尿崩症以及分型（中枢性/肾性/精神性）。

2.生长激素（GH）兴奋试验　包括胰岛素低血糖、精氨酸、左旋多巴、可乐定兴奋试验，目前多选择其中两种做，如经兴奋后GH峰值低于5μg/L（正常者大于10），提示为GH缺乏。

3.ACTH兴奋试验　以明确是否有肾上腺皮质功能减退以及是原发或继发。正常人在兴奋第一天较对照日增加1～2倍，第二天增加1.5～2.5倍。原发性肾上腺皮质功能减退者ACTH兴奋试验多不被兴奋，继发性者多能被兴奋。

4.促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验　静脉滴注GnRH 50μg/8小时。其正常反应为：滴注后30～45分钟LH上升（第一次上2升反应），60～90分钟下降，在2～4小时内LH出现第二次上升，可维持4小时。结果判断：垂体本身疾病引起LH/FSH储备功能完全缺乏者无反应；LH/FSH储备功能部分缺陷者则第一次上升反应存在，第二次上升反应消失。下丘脑病变者无第一次上升反应，可见有第二次上升反应（称为延迟反应）。建议在单独进行垂体LH/FSH储备功能检查时，最好进行延长GnRH兴奋试验结果较为可靠。

5.小剂量和大剂量地塞米松抑制试验　明确是否有肾上腺皮质功能亢进，以及是否为ACTH依赖性。

6.影像学检查　当怀疑下丘脑-垂体疾病时，首选的影像学检查是MRI检查，其次为高分辨率多薄层（1.5 mm）冠状位重建CT扫描检查。与CT相比，MRI检查能清楚显示垂体及其周围软组织结构，可以区分视交叉和蝶鞍隔膜，清楚显示脑血管及垂体肿瘤是否侵犯海绵窦和蝶窦、垂体柄是否受压等情况，MRI比CT检查更容易发现小的病损。MRI检查惟一不足是它不能像CT一样能显示鞍底骨质破坏征象以及软组织钙化影。头颅X线平片可示蝶鞍扩大，鞍背、后床突骨吸收或破坏，鞍区病理性钙化等表现。

7.其他检测　血常规、电解质、血糖、血脂等。【病情分析】（一）基本诊断

临床上遇有下列线索有助于下丘脑综合征的诊断：

[1]内分泌症状及体征不能用单一的靶腺或单纯垂体损害加以解释。

[2]内分泌紊乱症状伴有肥胖、多食、消瘦、厌食、嗜睡、精神失常及体温异常等，不能用其他疾病解释者。

[3]颅内压增高伴视力或视野下降，以及合并尿崩症，性功能低下，乳溢者。

[4]少数患者可以表现为发育不良，嗅觉消失、畸形、性腺发育不全。

结合相关的激素水平检测和腺垂体功能动态试验及影像学检查可明确诊断，但要注意与原发性甲状腺、性腺、肾上腺功能亢进或减退、垂体本身病变（肿瘤、感染、外伤等）、神经衰弱、精神分裂症等相鉴别。

病变部位定位：下丘脑病变或损害部位与临床表现之间的关系大致为：

[1]视前区受损：植物神经功能障碍。[2]下丘脑前部视前区受损：高热。[3]下丘脑前部受损：摄食障碍。[4]下丘脑前部、视上核、室旁核受损：中枢性特发性高钠血症、尿崩症、抗利尿激素分泌不适当综合征。[5]下丘脑腹内侧正中隆起受损：性功能低下，促肾上腺皮质激素、生长激素和泌乳素分泌异常，尿崩症等。[6]下丘脑中部外侧区受损：厌食、体重下降。[7]下丘脑腹内侧区受损：贪食、肥胖、性格改变。[8]下丘脑后部受损：意识改变、嗜睡、运动功能减退、低体温。[9]乳头体、第三脑室壁受损：精神错乱、严重记忆障碍。（二）病因分析

引起本综合征的病因有多种：

1.先天性损害及遗传性因素　如家族性嗅神经-性发育不全综合征、性幼稚-色素性网膜炎-多指畸形综合征、主动脉瓣上狭窄综合征。

2.肿瘤　主要有颅咽管瘤、星形细胞瘤、漏斗瘤、垂体瘤（向鞍上生长）、异位松果体瘤、脑室膜瘤、神经节细胞瘤、浆细胞瘤、神经纤维瘤、髓母细胞瘤、白血病、转移性癌肿、外皮细胞瘤、血管瘤、恶性血管内皮细胞瘤、脉络丛囊肿、第三脑室囊肿、脂肪瘤、错构瘤、畸胎瘤、脑膜瘤等。

3.肉芽肿　见于结核瘤、结节病、网状内皮细胞增生症、慢性多发性黄色瘤、嗜酸性肉芽肿等。

4.感染和炎症　常见的有结核性或化脓性脑膜炎、脑脓肿、病毒性脑炎、流行性脑炎、脑脊髓膜炎、麻疹、水痘、狂犬病疫苗接种、组织胞浆菌病。

坏死性漏斗-垂体炎（necrotizing infundibulo-hypophysitis）也可引起下丘脑综合征。

5.退行性变　如结节性硬化、脑软化、神经胶质增生等。

6.血管损害　主要见于脑动脉硬化、脑动脉瘤、脑溢血、脑栓塞、系统性红斑狼疮和其他原因引起的血管炎等。

7.物理因素　见于颅脑外伤、脑外科手术、脑或脑垂体区放射治疗。

8.脑代谢性疾病　可见于急性间歇发作性血卟啉病、二氧化碳麻醉等。另外，原发性脑脊液压力过低或脑脊液压力增高可伴发溢乳症。胰岛素代谢异常有可能导致下丘脑综合征，因为胰岛素对神经肽Y（NPY）的合成具有抑制作用。NPY是一种神经递质，主要表达于下丘脑弓状核，后者主要投射于室旁核。在胰岛素缺乏的大鼠，胰岛素对NPY合成和与分泌的抑制作用减弱，弓状核-室旁核神经活动过度，并引起代偿性食欲亢进，能量消耗减少及垂体功能紊乱。

9.药物　主要见于长期服用氯丙嗪、利血平及避孕药的患者。

10.功能性障碍　主要指找不到上述病因，由精神因素引起的精神性闭经、阳痿及厌食可伴有下丘脑综合征。（三）分类与分型

由于下丘脑的功能较复杂，所以下丘脑综合征临床表现多种多样，从不同的角度可以进行不同的分类：

按病因可分为：[1]炎症性下丘脑综合征；[2]颅脑外伤性下丘脑综合征；[3]脑肿瘤性下丘脑综合征；[4]脑血管损伤性下丘脑综合征；[5]垂体切除或垂体柄切断所致的下丘脑综合征；[6]放疗引起的下丘脑综合征。

按症状可分为：[1]神经-内分泌代谢型，如脑型肥胖综合征、脑型消瘦综合征等；[2]植物神经-血管型和植物神经-内脏型；[3]体温调节障碍型；[4]睡眠障碍型；[5]假神经衰弱和精神病型；[6]下丘脑癫痫型（间脑癫痫）；[7]神经营养障碍型；[8]神经肌肉型。【治疗计划】

下丘脑综合征治疗和其他疾病一样首先应找出病因，尽量除去病因。病因不能根治的采用对症治疗即功能治疗。

一、病因治疗

1.手术治疗　对于肿瘤引起的下丘脑综合征首选手术治疗，如颅咽管瘤、星形细胞瘤、漏斗瘤、垂体瘤（向鞍上生长）、异位松果体瘤等。

2.放射治疗　主要作为手术后的辅助治疗或用于禁忌手术治疗者。松果体瘤可以引起性早熟和（或）尿崩症以及颅内压增高的症状，必须积极治疗，可以考虑放射治疗。放疗可分为外照射和内照射两种。外照射有常规X线放疗、重粒子束照射治疗、直线加速器X刀以及γ-刀治疗。内照射目前已不常用。放射治疗取得疗效较慢，放射治疗的并发症主要是垂体功能减退症，轻度或完全性，放疗后的任何时间均可发生。其他并发症还有视交叉和（或）视神经及其他颅神经损害表现，大脑缺血，诱发癫痫以及垂体或脑部发生恶变。

3.下丘脑肿瘤的化疗　有些下丘脑肿瘤如颅咽管瘤、松果体瘤及下丘脑生殖细胞瘤等尚可进行化疗，化疗药物有争光霉素、卡铂、依托泊苷（鬼臼乙叉苷）、长春新碱及环磷酰胺等。化疗不单独进行，仅作为综合治疗的一部分，患者尚需接受放疗或手术治疗。

4.药物治疗　下丘脑功能紊乱引起的ACTH分泌增多如Nelson综合征可用赛庚啶治疗，此药为血清素受体拮抗剂，可抑制CRH的释放。GHRH分泌增多的肢端肥大症（类癌所致异位GHRH综合征）可用生长抑素类似物（SMS201-995，商品名为奥曲肽，octreotide）抑制GH分泌的能力比生长抑素（SS）强20倍，作用时间显著延长，停药后没有反跳现象。亦可用新型长效制剂兰乐肽（lanreotide），每周肌注1次30mg，连续12周，可获得较快而持久的疗效，GHRH水平可下降70%。另外还可以用近年研制出的GHRH拮抗剂生长素释放激素拮抗剂（GHRH-Ant）治疗，静脉注射GHRH-Ant 400 U/kg可使GH水平下降30%～40%，药效持续3～4小时。

二、功能治疗（一）激素替代治疗

它在维持正常的内分泌功能方面发挥重要作用。可以用来替代治疗的激素有皮质醇、甲状腺激素、雌激素、睾酮以及一些垂体激素如促性腺激素、生长激素和AVP。替代治疗必须根据个人具体情况而定，而且在此之前应先评估各个下丘脑-垂体-靶腺轴的功能状态。如同时伴有肾上腺皮质功能减退的甲状腺功能减退症患者应先进行皮质醇替代治疗再给予甲状腺激素替代治疗，以防促发肾上腺危象的可能。

1.皮质醇替代治疗　详见第四章第四节。可口服氢化可的松、泼尼松（强的松）、地塞米松。最常用的方法是：早晨醒来后口服氢化可的松15mg，傍晚时或午后口服5mg；强的松早晨醒来服5mg，傍晚时服2.5mg；地塞米松每天早晨醒来口服0.5mg。患者手术期间应静脉给药：氢化可的松100mg每6小时静脉注射1次或每8小时肌注1次；地塞米松1mg每12小时静推或肌注1次。

2.甲状腺激素替代治疗　详见第二章第五节。常用药物为左旋甲状腺素，口服剂量为每天50μg至150μg不等。依据临床症状的改善情况调整药物剂量，原则上应从小剂量开始。宜将血清FT、FT水平34保持在正常范围的中间值到上限之间。

3.性腺激素替代治疗　详见第五章第三节和第六章第二节。男性患者可给予庚酸睾酮（睾酮庚酸盐）250mg肌注，每日一次。也可用含睾酮的皮贴剂每天1片贴在阴囊处或每天两片贴在背部、胸、腹、大腿、上臂等处。40岁以上的患者在睾酮替代治疗前应常规作前列腺检查并检测其特异性抗原水平以排除前列腺癌的存在。女性替代治疗方法是：如患者子宫没有切除，可每天口服0.625mg结合雌激素或己烯雌酚1～2mg连用3周，最后7天或10天每天加服甲羟孕酮（安宫黄体酮）5mg或10mg，第4周停药后会出现撤药性子宫出血。如果不需要人工月经或患者子宫已切除，也可每天同时服用以上两种药物或其混合制剂。

4.生长激素替代治疗　详见第一章第八节。基因重组的人生长激素（rhGH）主要用于治疗GH缺乏的儿童。其推荐开始治疗剂量为每周0.18mg/kg，最大剂量为每周0.3mg/kg；成人开始治疗剂量为每天0.006mg/kg，最大剂量为每天0.0125mg/kg。最好于睡觉前皮下注射。依据患者的临床反应及IGF-1水平变化来调整GH的治疗剂量。下丘脑疾病导致的GHRH分泌不足者可用GHRH治疗，且疗效较佳。GnRH类似物可用于治疗下丘脑-垂体疾病引起的青春期延迟，帮助性腺功能减退症患者恢复生育能力。

5.尿崩症治疗　详见第一章第三节。（二）功能亢进的治疗

1.甲状腺功能亢进　详见第二章第二节。

2.皮质醇增多症　详见第四章第一节。

3.性早熟　详见第五章第二节和第六章第三节。【病程观察】

1.住院诊治过程中应观察患者临床症状的变化和缓解情况。

2.进行手术治疗和放射治疗后应测定下丘脑-垂体及靶腺激素水平以决定是否进行激素替代治疗。

3.进行激素替代治疗的患者应根据临床症状的改善情况和激素水平调整激素用量。【预后评估】

根据病因不同预后亦不同。肿瘤引起的下丘脑综合征进行手术或放化疗后常引起垂体功能减退，术前有尿崩症的患者，术后尿崩症并不能缓解。【出院医嘱】

1.告知患者及其家属疾病的诊断和治疗结果。

2.详细交代出院后的用药方法和生活中注意事项。

3.定期来专科门诊复查，复查项目依病情不同而不同。（1）进行手术治疗和放射治疗的患者应定期（每半年）复查头颅MRI和垂体及靶腺激素水平测定（每1～3月）以判定疗效和观察病情变化。（2）进行激素替代治疗的患者每1～3月测定垂体及靶腺激素水平，依据激素水平及临床症状的改善情况调整激素用量，获得适合的替代剂量后可6～12月复查一次。（3）在雌、孕激素替代治疗过程中必须定期作阴道脱落细胞涂片检查以及子宫、乳房B超检查。（4）其他复查项目：血常规、肝肾功能、尿比重等。

4.需要皮质醇或甲状腺激素或AVP替代治疗的患者最好随身携带说明本人病情的简单资料以备紧急之需。（周敏）第二节　神经性厌食【概述】

神经性厌食（anorexia nervosa）是一种主要影响青年女性的慢性神经内分泌疾病，多由于特殊的精神心理变态、挫折及特殊的文化背景的影响而引起，其临床特征为患者因存在体像评价及其他认知障碍而自行节食减肥、导致体重减轻、严重的营养不良及下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱，是生理、心理、社会综合因素影响的结果。常见于15～24岁的青年妇女，一般小于25岁。普通人群成年妇女中该病的患病率为1%～2%，男女比例1:9。【入院评估】（一）病史询问要点

1.肥胖恐惧、厌食　患者有肥胖恐惧，追求“苗条”。多数患者通过限制饮食，过度运动来减肥，约一半的患者也用自我诱吐和导泻，每日进食量可小于150g，较发病前明显减少，个别病例甚至拒食。病人对拒食认为是享受，对极端消瘦认为是美观，多数患者因存在体象评价障碍，即使已很消瘦，还认为自己肥胖而继续节食减“肥”。部分患者还对饮水进行限制，这可能导致比节食更严重的后果。

2.心理与行为异常　患者还感觉到严重的焦虑，情绪不稳定，抑郁，易偏激。感到自己能力不够，受制于所处的环境，与家人和其他关系密切的人分开后难以生存。部分患者存在认知缺陷，不太会进行抽象思维，观察事物只注意到细枝末节，以带有很浓的个人色彩和形而上学的观点理解生活，患者不在乎饥饿的感受，否认疲乏，甚至意识不到愤怒或抑郁的情感。患者常频繁地称体重。有些患者也可表现为发作性贪食（如偷吃剩饭剩菜）。

3.心血管并发症　由于慢性血容量减少和心脏功能异常，可致乏力、头晕、心悸、晕厥、心衰。

4.胃肠道并发症　进食后呕吐，因长期频繁呕吐，胃酸腐蚀食道，易并发食管炎、食道糜烂或溃疡、食道疝，而食道病变又可诱发呕吐。再进食时偶可致急性胃扩张，表现为急性发作恶心、呕吐伴腹胀腹痛，经一段治疗后多可缓解。有时也发生十二指肠或空肠扩张，与再进食引起的胰腺炎导致胃肠道梗阻有关，故对再进食时出现腹痛的患者需查血、尿淀粉酶。

腹泻与便秘，因患者滥用泻药致腹泻，可导致蛋白质丢失和营养吸收不良。进食不足可致便秘，引起结肠炎性改变。

5.泌尿系统并发症　可出现水肿，因患者血浆白蛋白水平下降，血浆渗透压下降，体液从血管中进入组织，严重者导致低血容量性休克。部分患者可出现尿频、尿急与夜尿增多等尿路刺激症状，是由于神经性厌食患者体内雌激素减少，而下尿道对雌激素敏感所致。

6.骨骼并发症　疾病开始2年内可出现明显的骨质疏松和病理性骨折。其机理与雌激素分泌不足、IGF-1水平减低、营养不良、低体重和皮质醇分泌过多有关。某些严重的神经性厌食症患者，因维生素D缺乏可引起骨软化症。

7.内分泌并发症　闭经、生育力下降常发生于低体重病人，当体内脂肪含量达体重的22%左右时，90%的人月经周期又可恢复正常。心理因素影响下丘脑功能，也可引起停经。

睡眠异常表现为睡眠较浅、易惊醒、睡眠时间减少、早醒。（二）体格检查要点（1）体重减轻。体重低于理想体重的85%（或体重指数小于或等于17.5）。（2）有无精神障碍表现，如认知缺陷、体象评价障碍、不能抽象思维、抑郁和恐怖症，包括社交恐怖症。（3）皮肤改变：约1/3的病人手臂、脚、背和面部出现毳毛。约1/4的病人皮肤变薄、干燥、多鳞屑。约80%的病人血中胡萝卜素过高而使手足掌皮肤发黄。紫癜与血小板减少有关，也可能是呕吐、胸内压力增加所致。（4）低体温。（5）低血压、心动过缓或过速、心律不齐。（6）可有上腹部压痛。（三）门诊资料分析

1.血常规　常见各类血细胞数目减少。约1/3的病人有轻度贫血和血小板减少，2/3的病人白细胞减少，可出现棘红细胞或刺红细胞。

2.尿常规　虽有尿路刺激症状，但无尿细胞数增加。

3.电解质测定　因患者滥用利尿剂、泻药所致的电解质紊乱如血钾、血钠和血氯过低及代谢性碱中毒，因饥饿导致低钙、低镁及低磷血症。

4.血糖　患者因过分节食致肝糖原储存减少、血糖下降。亦有表现为糖耐量减退和糖尿病。

5.肾功能　因通常摄取蛋白质量充足，而肾小球滤过率及浓缩功能下降，故常出现血尿素氮增高。

6.肝功能　病情严重的患者血浆白蛋白水平下降。

7.血脂　50%的病人血胆固醇过高，游离脂肪酸（FFA）水平升高。

8.心电图　窦性心动过缓、ST段下移、U波等各种心电图异常。（四）继续检查项目（1）下丘脑-垂体-生殖腺轴的功能：血浆LH、FSH基础水平下降，脉冲性释放减弱而导致E、孕酮水平下降，GnRH刺激后LH反应减低，2连续注射可使其恢复反应及排卵。而泌乳素水平多正常。（2）甲状腺功能：FT水平比正常略低，FT水平下降约50%。43这是由于外周T转化成T减少所致，而TSH水平通常正常，不需要补43充甲状腺激素。这种改变可能是体重、饮食变化及心情抑郁所致的代谢异常，而不是下丘脑功能失调的结果。（3）肾上腺皮质功能：ACTH处于正常水平。皮质醇分泌一般是正常的，但代谢清除减慢，半衰期延长，故皮质醇升高，50%患者皮质醇节律消失，地塞米松抑制试验可正常，也可无抑制反应，对CRH刺激的反应下降。（4）GH升高，IGF-1下降。血浆IGFBP-2水平升高且与体重指数（BMI）呈负相关。瘦素（leptin）水平明显下降。（5）氨基酸代谢异常：血浆天冬酰胺、谷氨酸、甘氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和组氨酸水平明显升高，而精氨酸和半胱氨酸水平下降。（6）免疫因子异常：血浆中肿瘤坏死因子α（TNFα）、可溶性TNF受体　Ⅱ（sTNFR　Ⅱ）水平明显升高，IL-1β、IL-6水平异常，且在治疗前后无明显变化。（7）影像学检查：头部MRI检查可见低体重期脑容积减少，尤以灰质为甚，这种灰质容积的减少被认为是不可逆的。（8）骨密度测定：疾病开始2年内可出现明显的骨质疏松。其机理与雌激素分泌不足、IGF-1水平减低、营养不良、低体重和皮质醇分泌过多有关。（9）胃镜、肠镜：必要时。（10）骨髓穿刺：如果粒细胞计数低于2.0×109/L，应进一步检查。【病情分析】

一、诊断

包括下列5项：[1]发病年龄小于25岁（最常见于14～19岁），女性占95%以上；[2]厌食，日进食量＜150g，体重丧失25%以上；[3]对进食及体重持无情的不关心态度，不顾饥饿，也不理睬别人的规劝或安慰，病人不承认自己有病，对体重丢失及拒食认为是享受，对极端消瘦认为是美观，病人常有低血钾及心律失常；[4]所有的女病人都出现闭经，25%的病人闭经发生于大量体重丧失之前；[5]病人没有其他身体上或精神上的疾病是诊断本病的先决条件。此外，病人可有心动过缓、低体温、便秘、生长毳毛及高胡萝卜素血症所致的手掌发黄，重症可出现坠积性水肿。

美国精神病学协会提出的神经性厌食诊断标准包括：[1]体重低于理想体重的85%（或体重指数小于或等于17.5）；[2]肥胖恐惧；[3]对自己体形、体重的认知障碍；[4]继发性闭经。

二、鉴别诊断

神经性厌食的诊断是一种排除性诊断，须与下列疾病鉴别。（一）原发性内分泌疾病

1.垂体前叶功能减退症和Addison病　亦有体重减轻、恶心、呕吐、腹痛、畏寒、闭经等症状，但其内分泌改变多较神经性厌食者严重，可伴有明显低血容量、低血钠甚至低体温。阿迪森病患者皮肤色素沉着可呈棕色，有皮质功能减退、低血糖、高钾血症；而神经性厌食患者皮肤呈黄色，有皮质功能亢进、高血糖及低钾血症。

2.甲状腺功能亢进症　患者有明显的高代谢症状群如心悸、怕热、多汗、性情急躁等，两者易于鉴别。

3.糖尿病　患者除体重减轻外，典型者可有多饮、多食、多尿症状，葡萄糖耐量试验异常或血糖升高。

4.下丘脑综合征　除有厌食、消瘦，还有下丘脑功能紊乱的其他表现。（二）胃肠道疾病

克隆病、口炎性腹泻者多有腹泻、大便异常等病史，并有相应的特异性临床表现。（三）慢性感染

主要是结核病，患者有体重减轻伴午后低热、盗汗等结核中毒症状及咳嗽、咯痰、胸痛等呼吸道症状，PPD-IgG、IgM阳性及发现结核病灶有助于鉴别。（四）肿瘤性疾病如淋巴瘤

患者可有发热、淋巴结肿大，淋巴结活检可资鉴别。（五）其他疾病

如人类获得性免疫缺陷综合征。【治疗计划】

神经性厌食患者需要综合治疗，如营养、药物和和心理治疗等，不仅要恢复患者的营养状况，治疗各种临床并发症，还应注意纠正导致神经性厌食的心理和环境因素。

一、临床评估

治疗开始前需要对患者进行临床评估，以选择营养、药物治疗方案，并提供心理支持。医师在整个治疗过程中应鼓励患者主动配合治疗；采取客观、诚实的态度，得到患者的信任；安排亲属参与治疗计划。

二、营养治疗

1.轻度体重减轻患者（体重为理想体重的80%或以上）只需要接受营养咨询和心理支持。提供青春期身体发育与饮食之间关系的健康教育，定期随访患者以免病情恶化。

2.中度营养不良（体重为理想体重的65%～80%）需接受营养支持治疗，但一般不需住院。可口服补充全营养配方的食物，在每日能量需要的基础上额外提供250～500千卡热量。部分病例可加用胃排空促进剂，使患者能耐受较大的进食量。

3.严重营养不良（体重少于理想体重的65%）需要住院治疗，口服补充营养十分重要，如患者不能或不愿接受，则需鼻饲，每日额外补充400～600千卡热量，争取每周体重增加1～2kg。部分严重营养不良患者不能耐受鼻饲或拒绝进食，则需要给予胃肠外营养支持。如中心静脉途径，需由经验丰富的营养专家监控，开始的热量供给给予每日需要量的一半左右，3～4天后逐渐加至每日全部需要量，定期监测电解质，血生化指标及肝、肾功能等。

三、药物治疗

目前尚未发现十分有效的药物。氯丙嗪、阿米替林、碳酸锂等药物对住院病人有一定效果，可用于长期营养和行为治疗计划的辅助治疗。

盐酸氟西汀（fluoxetine）是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可选择性地抑制中枢神经系统突触前5-羟色胺释放后的再摄取，从而提高突触间隙5-羟色胺的浓度，产生明显的抗抑郁效应，辅以认知行为疗法可治疗本病，剂量为40mg/d。文拉法辛（venlafaxine）亦有类似作用，剂量为75mg/d。此外，olanzapine、西酞普兰（citalopram）等药物也试用于治疗本病，取得了一定疗效，有待进一步研究。

四、心理治疗

心理治疗可纠正患者异常的饮食行为，增进其心理社会功能。认知行为治疗（cognitive behavior therapy）可有效地恢复体重，家庭治疗（family ther-apy）因可改善家庭成员之间的关系，长期坚持效果明显。此外，近年来人际关系治疗（interpersonal therapy）、家庭组心理教育（familygroup psychoeduca-tion）也试用于治疗本病。心理治疗需辅以药物治疗，以达到更好的疗效。

五、并发症的治疗

多数并发症常可随体重的增加而改善，如体重恢复正常后月经可恢复来潮，若月经未恢复，可根据卵巢功能状况作人工周期疗法或启动卵泡发育，诱发排卵。如在体重恢复过程中，用小量性激素周期治疗有利于建立其治疗信心，防止生殖器萎缩。【病程观察】（1）定期（每周）测体重、血压等。（2）定期进行全血细胞计数，电解质、血糖、血脂、肝肾功能监测以指导临床治疗和判断疗效。（3）多与患者沟通，定期进行心理咨询以判断病情缓解情况并争取患者的配合。（4）注意药物的副作用。（5）部分患者再进食时，因磷酸盐很快转入细胞内参与葡萄糖磷酸化和蛋白质合成，因而血磷酸盐可明显下降，导致心肌功能障碍和惊厥，故开始几天应常检测血磷水平，如过低，则应口服补充。偶有再进食致急性胃扩张，表现为急性发作恶心、呕吐伴腹胀腹痛，可在进食时加用胃肠动力药以预防。有时也发生十二指肠或空肠扩张，与再进食引起的胰腺炎导致胃肠道梗阻有关，故对再进食时出现腹痛的患者需查血、尿淀粉酶。【预后评估】

本症常为慢性迁延性病程，缓解和复发呈周期性交替，尽管治疗是缓慢而较困难的，但既往认为本病的预后是良好的，长期追踪发现大多数患者厌食症状可以逐渐消失，体重恢复，在发病约5年后，70%～75%的病人恢复；而病程长于5年者预后不佳，严重病例可因代谢严重失调，躯体衰竭，以致感染不能控制而致命，有报道死亡率为2%～20%，个别死于意外和自杀，值得警惕与重视。

痊愈标准：体重恢复到与身高相适应的推荐体重的15%以内，恢复规律的月经。【出院医嘱】（1）要定期测量体重，并制订一个切实可行的体重目标，比如每周增加0.5～1.0kg。（2）告知患者长期坚持合理进食的重要性，告知患者要保持精神的乐观，合理安排学习和生活，多读点对人生有指导意义的好书，树立正确的人生观。积极参加体育锻炼及社交活动，坚持吃药，定时门诊心理咨询。（3）进一步充分调动患者自身能动性和提高自我评价能力，并同时指导和训练患者学会自我放松，控制行为等方法。（4）把有关防病的知识教给家属，指导病人饮食卫生，改变不良饮食习惯，消除可能引起复发的因素，以巩固疗效。（周敏）第三节　尿崩症【概述】

尿崩症（diabetes insipidus）是由于下丘脑-神经垂体功能低下，抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH, AVP）分泌和释放不足，或者肾脏对AVP反应缺陷而引起的一组临床综合征，主要表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿。以青壮年多见，男女之比为2:1。病变在下丘脑-神经垂体者，称为中枢性尿崩症或垂体性尿崩症；病变在肾脏者，称为肾性尿崩症。【入院评估】（一）病史询问要点（1）起病：起病缓慢，少数骤然发病。遗传性者常幼年起病。（2）多尿：是其最显著的症状，患者尿量可达2.5～20 L/24 h，甚至更多，有报道达40 L/d者，因是一种低比重、低渗性多尿，故尿清澈如水。（3）口渴、狂饮：患者烦渴、多饮、喜食冷饮，饮水量与尿量相等。多数患者除了因饮水、小便次数多影响生活质量外，可正常生活、学习和工作。（4）脱水征：如患者不能及时补充足量水可出现失水症状，如皮肤干燥、心悸、汗液及唾液减少，伴便秘、乏力、头痛、头晕、焦虑、失眠、烦躁、记忆力减退、消瘦，严重者可有电解质紊乱、视力下降。失水过多、过分禁饮、高热、昏迷或口渴中枢功能异常或发育不全致渴感消失，可以导致高钠血症、高渗状态，血浆渗透压可大于350 mOsm/L。急性高渗性脑病多见于婴幼儿童，表现为呕吐、发热、呼吸困难、抽搐，重者昏迷死亡，死亡率高达40%以上。慢性高钠血症，多见于成年患者，表现为淡漠、眩晕、无欲、嗜睡、肌张力高、腱反射亢进、抽搐等。（5）水中毒：患者饮水过多、过快时，可发生水中毒，表现为头痛加剧、恶心呕吐、肌肉运动不协调，体温下降，精神错乱、惊厥、昏迷以至死亡。（6）颅内肿瘤压迫症状：肿瘤所致的中枢性尿崩症多因肿瘤压迫下丘脑、垂体可有头痛、视野缺损或原发肿瘤的临床表现。如颅咽管瘤可有头痛、视力减退、视野缺损、睡眠障碍、食欲改变、情绪波动、智力低下等下丘脑综合征候群。松果体瘤可有性早熟、眼球活动障碍、共济失调等症状。（7）生长发育障碍：主要是儿童期或青春期前发病的患者。（8）垂体前叶功能减退：见于中枢性尿崩症患者合并肾上腺皮质功能减退时，由于增加了非渗透性AVP分泌及减少了肾小球滤过率，多尿症状可较轻。而患者接受糖皮质激素补充治疗后，多尿症状反而加重。合并严重甲状腺功能减退时亦可能发生类似情况。（9）肾性尿崩症：原发性的多为遗传性，因患者在婴儿期反复出现失水和高渗，可致智力迟钝和血管内皮受损，受损内皮细胞长期暴露于含钙和磷的溶液中，加上钙化抑制物如葡聚糖酐和焦磷酸盐减少，导致血管中磷酸盐沉着，故出现颅内和血管钙化。继发性肾性尿崩症多见于成年人，主要表现为多饮、多尿，特别是夜尿增多。（10）外伤性中枢性尿崩症可表现为多尿-抗利尿-多尿三相变化，第1期多尿是由于外伤后，AVP分泌急性阻断，可维持数小时至数天，随之储存的AVP分泌进入相对抗利尿期，然后，少数患者恢复正常，多数因出血、充血、水肿使AVP分泌细胞或血渗透压感受器受压、萎缩，致永久性尿崩症。（二）体格检查要点

尿崩症本身可无阳性体征，依病因不同可有原发病和有关并发症的体征。（1）有无生长发育障碍，如身高、体重低于同龄人，第二性征发育落后同龄人。（2）有无智力障碍或精神异常。（3）有无皮肤干燥、汗液及唾液减少、心率增快、体温升高等脱水征。（4）肌肉运动不协调，体温下降，精神错乱、惊厥、昏迷等水中毒体征。（5）视力减退、视野缺损、眼球活动障碍等肿瘤压迫征。（三）门诊资料分析

1.尿量和尿比重　尿量超过2 500ml/d称为多尿，尿崩症患者尿量多可达4～20 L/d，比重常在1.005以下，部分性尿崩症患者尿比重有时可达1.010。

2.尿常规　有肾脏病变者可出现尿蛋白，红白细胞等。

3.血、尿渗透压　血渗透压正常（正常值为290～310 mOsm/L）或稍高，尿渗透压多低于300 mOsm/L（正常值为600～800 mOsm/L），严重者低于60～70 mOsm/L。4.电解质测定　一般正常，但可出现低血钾、高血钠、低血钠、低血氯或高尿钙变化，CO CP可低于2正常。

5.肾功能　多正常，有肾病者可有BUN、Cr升高。尿酸增高。（四）继续检查项目

1.莫氏试验　可了解每日总尿量和肾小管的浓缩稀释功能。

2.禁水加压素试验　为确诊尿崩症的重要试验。（1）原理：禁水后血浆渗透压逐渐上升，循环血量减少，刺激垂体后叶分泌AVP。在此基础上再补充外源性垂体后叶素，可根据尿量减少、尿渗透压上升的程度评估肾对AVP的反应性。（2）方法：禁水前测体重、血压、脉率、尿比重、尿渗透压及血浆渗透压。禁水6～16小时（一般禁水8小时），视病情轻重而定。以后每小时留尿测尿量、尿比重和尿渗透压。待连续两次尿量变化不大，尿渗透压变化＜30 mOsm/kg·H O时，显示内源性AVP分泌已达2最大值（均值），此时测定血浆渗透压，而后立即皮下注射水剂加压素5u，1小时后留尿测尿量和尿渗透压，2小时后再测尿量和尿渗透压，以及血渗透压。（3）结果

禁水后：[1]正常人及精神性多饮患者禁水后尿量减少，尿比重增加，尿渗透压升高，而体重、血压、脉率及血浆渗透压变化不大。需注意的是，精神性多饮患者由于长期多饮、多尿，肾脏对AVP的感受性下降，禁水后尿渗透压不能完全升至正常。[2]尿崩症患者禁水后反应迟钝，尿量多不明显减少，尿比重、尿渗透压不升高，体重下降可大于3%，严重者可有血压下降，脉率加快，伴烦躁不安等精神症状。

注射水剂加压素后：[1]正常人及精神性多饮患者尿量无变化或稍减少，尿比重、尿渗透压及血浆渗透压无变化。[2]完全性中枢性尿崩症患者尿量明显减少，尿比重、尿渗透压明显升高，较注射前升高＞50%，血浆渗透压轻度升高，尿渗透压/血浆渗透压＞1。[3]部分性中枢性尿崩症患者尿量减少，尿比重、尿渗透压升高较注射前＞10%，但＜50%，血浆渗透压正常或轻度升高，尿渗透压/血浆渗透压＞1。[4]肾性尿崩症患者尿量、尿比重、尿渗透压、血浆渗透压均无变化，或尿渗透压升高较注射前＜9%，尿渗透压/血浆渗透压＜1。（4）注意事项：试验开始后应严密监视，如患者体重下降＞5%或血压明显下降、不安等症状加剧，应随时中止试验。另外，应注意加压素有升高血压、诱发心绞痛、腹痛、子宫收缩等副作用。

3.简易高渗盐水试验　参照1962年Jadresic法，嘱患者清晨排空膀胱，然后于15分钟内饮入1%氯化钠溶液1 000ml，记录2小时尿量，如大于650ml，可诊断为尿崩症，同时可加测尿比重，如低于1.012，更支持本病的诊断。

4.高渗盐水试验　参照Hickey-Hare法，静脉滴注高渗盐水（2.5%～3.0　%氯化钠溶液），使血浆渗透压增高，正常人此时AVP分泌增多，尿量减少，尿比重增加，尿渗透压升高，而尿崩症患者不能相应地分泌AVP，只有在补充抗利尿激素（静注垂体后叶素0.1 U/kg）后才有类似反应，肾性尿崩症患者始终都不能产生类似反应，精神性多饮患者则在滴注高渗盐水后尿量减少，尿比重增加，可资鉴别。

因高渗盐水可扩张血容量，拮抗渗透压升高所引起的AVP释放作用，且其盐利尿作用以及试验前过分水化均影响结果评定。另外，高渗盐水可增加颅内压及心脏负担，故该试验现已少用。

5.血浆AVP测定　正常人血浆AVP为1～5 mU/L，尿AVP为10～60 mU/L，尿崩症患者AVP水平低于正常，在禁水试验或高渗盐水试验中动态观察血浆AVP水平更有意义。中枢性尿崩症，无论是在基础状态还是在禁水或注射高渗盐水所致的高渗状态下，血浆AVP都不能升高。肾性尿崩症，基础状态时AVP可正常或偏高，高渗状态时血浆AVP水平明显升高而尿液不能浓缩。精神性多饮患者基础状态时血浆AVP正常或减低，高渗状态时尿渗透压与血浆AVP水平成比例地升高。

6.尿/血渗透压比值测定　自由饮水或短时间禁水后，同时测定尿渗透压和血浆渗透压，计算尿/血渗透压比值（U/posm）。正常人基础U/Posm为2.27±1.23，禁水8小时后U/Posm为2.97±1.18，尿崩症病人基础值和禁水8小时后值均小于1，给予加压素后大于1.5。U/Posm对诊断中枢性尿崩症较有意义，但严重脱水或部分性尿崩症患者U/Posm可正常。对于脑外伤或脑手术后多尿而不宜作禁水加压素试验者，重复测定基础值有助于鉴别诊断。

7.影像学检查（1）X线和头颅CT：有时可发现蝶鞍扩大，鞍上占位性病变，钙化区，颅压增高。（2）高分辨力MRI：可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变：[1]垂体容积小；[2]垂体柄增粗；[3]垂体柄中断；[4]垂体饱满，上缘轻凸；[5]垂体后叶高信号消失。其中垂体后叶高信号消失与神经垂体功能低下，后叶AVP分泌颗粒减少有关，是中枢性尿崩症的MRI特征。继发性中枢性尿崩症MRI表现有垂体柄增粗，推测系肿瘤或全身性疾病浸润所致。

8.其他　眼底检查可发现视乳头水肿或眼底动脉硬化，视野检查可发现视野缺损、偏盲。

9.其他内分泌激素测定　ACTH、皮质醇、甲状腺激素水平、LH、FSH等测定。【病情分析】

一、诊断

典型的尿崩症诊断不难，凡有烦渴、多饮、多尿及低比重尿者应考虑本病，行禁水加压素试验及血、尿渗透压测定，多可明确诊断，同时应进一步判定其性质为中枢性或肾性，以指导治疗，并与精神性多饮鉴别。多尿的诊断程序见图1-1。

二、鉴别诊断

尿崩症应与其他常见内科疾病所致的多尿相鉴别，如糖尿病、高钙尿症、高钾尿症等。

1.糖尿病　常有多饮、多尿，但没有尿崩症者严重，另有多食、消瘦症状，血糖升高，尿糖阳性，需注意有个别病例既有尿崩症，又有糖尿病。

2.高尿钙症　见于甲状旁腺功能亢进症、结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、癌肿骨转移等，可根据原发病症状以资鉴别。

3.高尿钾症　见于原发性醛固酮增多症、失钾性肾病、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、Liddle综合征、Bartter综合征等。有原发病相应的电解质紊乱。

三、病因诊断（一）中枢性尿崩症

任何导致AVP合成、分泌与释放受损的情况均引起中枢性尿崩，而中枢性尿崩症又分为原发性、继发性与遗传性三种1.原发性　病因不明者约占1/3～1/2。此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数目减少，Nissil颗粒耗尽，AVP合成酶缺陷，垂体后叶缩小。

2.继发性　中枢性尿崩症可继发于下列原因导致的下丘脑-垂体后叶损害，如颅脑外伤或手术后、肿瘤（包括原发于下丘脑、垂体或鞍旁的肿瘤或继发于乳腺癌、肺癌、白血病、类癌等恶性肿瘤的颅内转移）等；感染性疾病，如结核、梅毒、脑炎等；浸润性疾病，如结节病、肉芽肿病（如Wegener肉芽肿）、组织细胞增生症X、Hand-Schüller-Christian病；脑血管病变，如血管瘤；自身免疫性疾病；Sheehan综合征等。图1-1　多尿的诊断程序

3.遗传性　遗传方式可为X-连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。多起病年龄小，症状轻重不一。（二）肾性尿崩症

由于肾脏对AVP产生反应的各个环节受到损害产生，病因有遗传性与继发性两种。

1.遗传性　呈X-连锁隐性遗传方式，由女性遗传，男性发病，多为家族性。

2.继发性　可继发于多种疾病导致的肾小管损害，如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、肾小管坏死、淀粉样变、骨髓瘤、肾脏移植与氮质血症。代谢紊乱如低钾血症、高钙血症也可导致肾性尿崩症。多种药物可致肾性尿崩症，如庆大霉素、先锋霉素　Ⅴ、氟哌酸、丁胺卡那霉素、链霉素、大剂量地塞米松、过期四环素、碳酸锂等。应用碳酸锂的患者中20%～40%可致肾性尿崩症，其机制可能是锂盐导致了细胞cAMP生成障碍，干扰肾脏对水的重吸收。【治疗计划】（一）中枢性尿崩症

1.病因治疗　针对各种不同的病因积极治疗有关疾病，如颅内肿瘤所致者需手术治疗。

2.药物治疗　轻度尿崩症患者仅需多饮水，如长期多尿，每日尿量大于4 000ml时则可能造成肾脏损害而需要药物治疗。（1）抗利尿激素制剂

[1]1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素（DDAVP）：此药为一种人工合成的精氨酸加压素的类似物，其结构中氨基端半胱氨酸脱去了氨基，因而能抗拒氨基肽酶的分解作用，使其半衰期延长为加压素的3倍以上；另外在第8位上以右旋精氨酸替代左旋精氨酸，则降低了加压活性，其利尿活性与血管加压作用分别为1200和0.5，抗利尿作用加强，而无加压作用，副作用减少。DDAVP可由鼻黏膜吸入，每日2次，每次10～20μg（儿童患者为每日2次，每次5μg或每日一次，每次10～15μg），肌内注射制剂每毫升含4μg，每日1～2次，每次1～4μg（儿童患者每次0.2～1μg）。DDAVP的口服剂型，商品名为弥凝（Minirin），为第一个肽类激素口服剂型，剂量为每次0.1～0.4mg，每8小时一次。由于其价格昂贵，部分患者也可睡前服用一次，以控制夜间排尿和饮水次数，保证足够的睡眠和休息。弥凝安全性较好，DDAVP从鼻喷雾制剂转换为口服制剂（即弥凝）的剂量比例约为20倍。

[2]长效尿崩停（鞣酸加压素油剂）：每毫升油剂注射液含5U，从0.1ml开始肌注，必要时可加至0.2～0.5ml，疗效持续5～7天。长期应用可因产生抗体而减效，过量则可引起水分潴留，导致水中毒。故因视病情从小剂量开始，逐渐调整用药剂量与间隔时间。因是油剂，注射部位易产生硬结，需深部肌注并经常更换注射部位。

[3]粉剂尿崩停：每次吸入20～50mg，每4～6小时一次，长期应用可致萎缩性鼻炎，影响吸收或过敏而引起支气管痉挛，疗效亦减弱。

[4]尿崩灵（赖氨酸血管加压素粉剂）：为人工合成粉剂，由鼻黏膜吸入，疗效持续3～5小时，每天吸入2～3次，长期应用亦可发生萎缩性鼻炎。

[5]垂体后叶素水剂：作用时间短，每日2～3次，每次5～10U，皮下注射。注射后有头疼、恶心、呕吐及腹疼不适等症状，不适于长期治疗者。（2）口服治疗尿崩症药物

[1]氢氯噻嗪（双氢克尿噻）：其作用机理可能系利钠大于利水，血容量减少而刺激AVP分泌与释放，肾小球滤过率减少，适用于轻型或部分性尿崩症及肾性尿崩症，长期服用可能会损害肾小管浓缩功能，需长期补钾，易引起胃肠道副反应、血糖、血尿酸水平升高。剂量为小儿每天2mg/kg，成人每次25～50mg，每日3次，服药过程中应限制钠盐摄入，同时应补充钾（每日60mg氯化钾）。

[2]氯磺丙脲：其作用机制可能是增加远曲小管cAMP的形成，刺激下丘脑视上核或垂体后叶促进AVP的合成与释放。也有人认为该药可增强AVP作用于远曲小管上皮细胞受体，从而增加AVP的周围作用。剂量为每次0.125～0.25g，每日1～2次。服药24小时后开始起作用，4天后出现最大作用。其副作用为低血糖、白细胞减少、肝功能损害、低血钠或水中毒。与双氢克尿噻合用可减少低血糖反应。现较少用。

[3]氯贝丁酯（安妥明）：为降血脂药物，其抗尿崩作用可能是兴奋下丘脑分泌释放AVP或可能延缓AVP降解。用量为每次0.5～0.75g，每日3次，24～48小时迅速起效，可使尿量下降，尿渗透压上升。与DDAVP合用，可对抗耐药，长期应用有时可致肝损害、肌炎及胃肠道反应。

[4]卡马西平（酰胺咪嗪）：为抗癫痫药物，其抗尿崩作用机理大致同氯磺丙脲，用量每次0.1g，每日3次，作用迅速，尿量可减至2 000～3 000ml，副作用为头疼、恶心、疲乏、眩晕、肝损害与白细胞减低等。

[5]吲哒帕胺（寿比山）：为利尿、降压药物，其抗尿崩作用机理可能类似于氢氯噻嗪（双氢克尿噻），用量为每次2.5～5mg，每日1～2次。用药期间应监测血钾变化。（二）肾性尿崩症

1.药物引起或代谢紊乱所致者　停用药物，纠正代谢紊乱，即可以恢复正常。

2.遗传性　治疗相对困难，可限制钠盐摄入，应用噻嗪类利尿剂，前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛（消炎痛），上述治疗可将尿量减少80%。

3.继发性　可应用噻嗪类利尿剂，同时治疗原发病。【病程观察】（1）应用激素替代治疗或口服抗尿崩症药后应观察尿量变化，根据尿量减少情况决定用药剂量和间隔时间。防止用量过大引起水中毒。（2）注意药物副作用，口服抗尿崩症药期间应监测血电解质。（3）颅内肿瘤所致中枢性尿崩症患者术前术后应监测垂体激素水平以决定是否需激素替代和替代的剂量。【预后评估】

预后取决于病因。轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复。颅内肿瘤所致中枢性尿崩症手术后尿崩并不能缓解。全身疾病所致者预后不良。特发性尿崩症常为永久性，在保证充足的饮水供给和适当的抗利尿治疗下，通常可基本维持正常的生活，对寿命影响不大，一些女患者的怀孕和生育也能安全度过。【出院医嘱】（1）坚持用药，定期复查。注射抗利尿激素的患者有时因故可短期应用口服药（可减少部分尿量）。（2）告知患者和家属平时应保证充足的饮水供给，遇有感染、应激等情况时用药量可能需增加。（3）颅内肿瘤所致中枢性尿崩症患者需定期复查头颅MRI。（周敏）第四节　抗利尿激素分泌不当综合征【概述】

抗利尿激素分泌不适当综合征（syndrome of inappropriate AVP secretion, SIADH）是由于内源性抗利尿激素（AVP）分泌异常增多，导致体内水分潴留、稀释性低钠血症、尿钠与尿渗透压升高的临床综合征。因为首例SIADH病例由Schwartz等于1957年报告，故又称Schwartz-Bartter综合征。SIADH起病隐匿，多继发于呼吸系统疾病、肿瘤、炎症、药物应用或外科手术，近年已逐步引起临床重视。【入院评估】（一）病史询问要点

SIADH起病隐匿，症状和体征无特异性，多数患者在限制水分时，可不表现症状。如予水负荷，则可出现水潴留及低钠血症的表现，其临床表现取决于低血钠、低血浆渗透压的严重程度及其进展速度，以脑细胞水肿造成的功能紊乱最为明显和严重。（1）少尿、体重增加：当水潴留、低钠血症发生缓慢、血钠≥120 mmol/L时，临床上无明显症状，仅表现为少尿、体重增加。（2）消化系统症状：当血钠快速下降或≤120 mmol/L时，可发生急性脑水肿，出现恶心、呕吐、食欲不振、易激惹或嗜睡、软弱无力、体重增加。（3）神经系统症状：当血钠＜110 mmol/L时可有肌无力、腱反射减弱或消失，有时可呈延髓麻痹或假性延髓麻痹症，惊厥、昏迷甚至死亡。如果血钠缓慢下降，则表现为深反射减弱、全身肌无力、过度换气或其他病理阳性体征。（4）有无恶性肿瘤、呼吸系统、神经系统疾病、炎症、外科手术病史。（5）有无服下列药物病史：氯磺丙脲、卡马西平、氯贝丁酯（安妥明）、选择性5羟色胺再摄取抑制剂如帕罗西汀和氟西汀、舍曲林（瑟特灵，sertra-lin）、α-干扰素、长春碱、长春新碱、左旋苯丙酸氮芥、环磷酰胺、高剂量的塞替哌、全身麻醉药、巴比妥类、噻嗪类利尿剂、三环类抗抑郁剂如氯米帕明（氯丙咪嗪）、抗精神病药物、非甾体类抗炎药物、胺碘酮（乙胺碘肤酮）等都可引起SIADH。赖诺普利等血管紧张素转换酶抑制剂治疗过程可能出现SIADH的罕见并发症。（6）是否吸烟：吸烟可引起SIADH，随着年龄的增加，吸烟与SIADH的关系更加密切。（二）体格检查要点（1）血压多正常，无水肿，这是SIADH的一重要特征。（2）神志：依病情严重程度可出现易激惹或嗜睡、精神错乱、惊厥、昏迷。（3）有无肌张力减退、腱反射减弱或消失。（4）有无阳性病理征。（5）其他原发疾病的体征，如呼吸系统疾病、神经系统疾病等。（三）门诊资料分析（1）电解质测定：血清钠一般低于130 mmol/L，血清氯化物偏低，二氧化碳结合力正常或稍偏低。（2）肾功能：血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。（3）血浆渗透压＜270 mOsm/L。（4）尿渗透压不适当地升高，在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压。（四）继续检查项目

1.尿钠排泄增加，＞20 mmol/L。

2.血浆和尿中AVP水平升高，血浆AVP大于1.5 pg/ml（正常人血渗透压＜280 mOsm/L时，血浆AVP值＜0.5～1.5 pg/ml）。

3.水负荷试验（1）原理：在高渗尿的情况下，可采用水负荷试验予以鉴别，正常人水负荷可以抑制垂体后叶AVP释放。一般当血钠＞125 mmol/L时才可做此试验，否则有诱发水中毒的危险。当血钠低于125 mmol/L时，可先限水使血钠上升后再做。（2）方法：在上午6时患者排空膀胱，至7：30留第一次尿标本，测定尿量及尿渗透压，同时给水1L（或20ml/kg）。在10～20分钟内饮完，平卧5小时，在8：30、9：30、10：30、11：30各留尿一次，共5次。在排尿间隔期即7：00、8：00、9：00、10：00、11：00各抽血作血浆渗透压检查。（3）结果判断：正常人水负荷时均有利尿作用，于5小时内有80%水排出，尿渗透压降低至100 mOsm/L（比重为1.003左右），比血浆渗透压低。而本病患者尿量少于摄入水量40%，且不能排泄低渗尿，尿渗透压＞血浆渗透压，偶尔SIADH患者在严格限钠后尿渗透压可低于血浆渗透压，但尿渗透压仍不能降低到理想程度（仍大于100 mOsm/L）。

4.酒精与苯妥英钠抑制试验　缓慢静脉注射95%酒精50ml或苯妥英钠0.25g，注射前、注射后测血浆AVP。正常人及下丘脑调节功能紊乱所致的SIADH，注射后AVP下降。肿瘤所致SIADH患者AVP不下降。改进的酒精抑制试验是在水负荷试验中早晨空腹排尿后，30分钟内饮完3%的乙醇每公斤体重20ml，如水负荷试验中出现的水利尿不全可被酒精试验所改善，则说明AVP过多分泌是垂体后叶性的。

5.影像检查　垂体后叶高密度信号消失可能对于SIADH的诊断有重要意义。【病情分析】

一、诊断

经典的诊断标准由报道首例SIADH的Schnartz和Bartter提出，包括：[1]低钠血症，血钠＜135 mmol/L；[2]血浆渗透压降低伴尿渗透压升高，血浆渗透压＜280 mOsm/L，尿渗透压大于血浆渗透压；[3]尿钠＞20 mmol/d；[4]临床上无脱水、水肿；[5]心脏、肾脏、肝脏、肾上腺、甲状腺功能正常。

目前SIADH的诊断标准，包括：[1]血钠＜130 mmol/L（正常135～145 mmol/L）；[2]血浆渗透压＜270 mOsm/L（正常270～290 mOsm/L）；[3]尿钠＞80 mmol/d（正常＜20 mmol/d）；[4]尿渗透压升高，尿渗透压/血渗透压＞1（正常＜1）；[5]血浆AVP升高，大于1.5 pg/ml（血浆渗透压＜280 mOsm/L时，血浆AVP值＜0.5～1.5 pg/ml）；[6]无浮肿，心、肝、肾功能正常；[7]严格限制水摄入后，症状减轻；[8]有相关原发病或用药史。

二、鉴别诊断

低钠血症与低渗透压血症的病因多种多样，低钠血症又可分为“真性”低钠血症和“假性”低钠血症，所谓“假性”低钠血症，是指高脂血症与高血浆蛋白血症时，血浆中含水部分减少，而血钠实际上仅存在于血浆中含水部分，因而所测得血钠浓度下降，形成“假性”低钠血症，可见于高脂血症、多发性骨髓瘤、干燥综合征、巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存在高血糖、高甘油三酯血症或口服降糖治疗时。“真性”低钠血症的病因除了SIADH外，还存在下列原因。（一）肾性失钠

肾功能衰竭时尿钠排泄可以增多，且此时肾脏对低钠时的主动潴钠反应消失，故可出现低钠血症。当尿毒症引起呕吐、腹泻而致机体缺钠时，由于肾小管对醛固酮不起反应，尿中继续排钠，而致低钠血症。失盐性肾病、肾上腺皮质功能减退、醛固酮减少症、Fanconi综合征、远端肾小管性酸中毒、甲状旁腺机能亢进症、Bartter综合征、利尿剂治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿排钠增多而致低钠血症。此时，多有相应肾脏病史可资鉴别。如仍可疑，可做诊断性治疗，将每日入水量限制在0.6～0.8 L，如在2～3天内体重下降2～3千克，低钠血症、低渗血症被纠正，尿钠排出明显减低，则对SIADH有诊断意义。（二）胃肠消化液丧失

这是临床上最常见的低钠血症原因。各种消化液中钠离子浓度，除胃液略低外，均与血浆钠离子浓度相近，腹泻、呕吐及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压吸引都可失去大量消化液而致低钠血症，且尿钠常低于30 mmol/L。（三）大量出汗

汗液中氯化钠含量约0.25%，含钠量与出汗的“量”有关。在显性出汗时，汗液中含钠量可增高到接近血浆中钠浓度。高热病人或在高温区劳动作业时大量出汗时，如仅补充水分而不补充电解质，都可发生以缺钠为主的失水。（四）甲状腺功能低下

甲低时由于AVP释放过多或肾脏不能排出稀释尿而引起低钠血症。但本病常有低代谢症状群如怕冷、嗜睡、腹胀、便秘、脉缓、体重增加，有典型的黏液性水肿，血清T、T降低，TSH升高，可资鉴34别。（五）慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征

多有明显水肿、腹水、尿钠降低，此时水潴留多于钠潴留，出现稀释性低钠血症，呈钠正平衡，血浆肾素活性增高，醛固酮亦增高。（六）糖尿病酮症酸中毒

血糖高、血浆渗透压高时可出现低钠血症，高血糖时血钠低可能是由于细胞外液高渗，使细胞内水移向细胞外以致血钠被稀释，且此时肾小管滤液中含糖多，渗透压高，肾小管对钠的重吸收受抑，尿中排钠增多。（七）精神性烦渴

患者由于饮水过多可引起低钠血症，血浆渗透压可降低，但尿渗透压明显降低，易与SIADH鉴别。（八）腹水及大面积烧伤

腹水所含钠离子浓度与血浆相近，故大量放腹水特别是反复多次放腹水或一次放腹水过多，可致低钠血症，大面积烧伤使血浆外渗致失钠失水，但缺钠比缺水更明显，易于鉴别。（九）慢性病细胞综合征

见于久病虚弱者，如肺结核、肺癌、肝硬化晚期、营养不良及年老体弱者，长期营养不良、恶液质使细胞内有机物质丧失，细胞外钠离子进入细胞内；或者患者渗透压阈值重调，导致低钠血症。（十）脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome, CSWS）

本症是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失，并带走过多水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量下降。故CSWS主要表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量，而SIADH的血容量正常或轻度升高。此外，CSWS对钠和血容量的补充有效，而限水治疗无效，反而使病情恶化。

三、病因诊断（一）恶性肿瘤

应是SIADH首先考虑的病因。多种肿瘤可引起SIADH，以原发性脑肿瘤、血液系统恶性肿瘤、胸腔内非肺部癌肿、皮肤肿瘤、胃肠道癌肿、妇科癌肿、乳腺癌肿、前列腺癌肿及各种肉瘤相对多见。特别是肺燕麦细胞癌癌细胞可合成、贮藏及释放AVP，经生化及生物鉴定此种癌细胞产生的AVP与下丘脑分泌的AVP相同，有时可先出现SIADH，后出现肺癌的X线表现，除AVP外，燕麦细胞肺癌还产生神经垂体素（neurophysin），亦属异源性分泌的一种激素样物质，肺癌引起的SIADH多属于肿瘤产生的异源性AVP分泌，但也可因合并转移性脑肿瘤、脑膜炎、颅内出血时引起的AVP分泌亢进所致。如下丘脑、神经垂体遭到破坏，可引起AVP漏出，或胸腔内容量感受器兴奋，迷走神经不能正常地将神经冲动传导到中枢（肿瘤累及迷走神经或发生多发性神经炎）等情况下也可发生SIADH。有发现胰腺癌可异源性分泌AVP，可通过测定胰液中AVP浓度来诊断。偶尔癌肿在引起SIADH的同时还伴有异位ACTH增多症及骨磷丢失症。（二）中枢神经系统疾病

中枢神经系统疾病致SIADH的机理可能是：[1]中枢神经系统损害如脑外伤、脑肿瘤、颅内手术可直接刺激下丘脑-神经垂体轴兴奋，引起AVP过度释放，导致SIADH；[2]病变损伤涉及渗量感受器时血浆渗透压降低不能通过该感受器抑制AVP分泌，也可致SIADH；[3]中枢神经系统的颅内出血、炎症或颅压升高、破坏了下丘脑-神经垂体通路上细胞的通透性，使AVP的释放不依赖血浆渗透压的变化，AVP过量分泌。脑膜炎的严重程度与SIADH的发生率之间显著相关。肺炎球菌感染引起的脑膜炎患者最易发生SIADH，其次是流感嗜血杆菌。伴有SIADH者死亡率较高，且这些患者都死于SI-ADH发生后72小时内。

急性颈髓损伤也常并发SIADH，其机理可能是：[1]在颈椎颈髓损伤时视丘下部轻微损伤或受刺激使AVP分泌增加；[2]颈髓损伤病人植物神经功能调节障碍，有效血容量减低，经压力感受器的神经调节机制使AVP分泌增加。（三）肺部疾病

肺部疾病中引起SIADH最主要的疾病是前述的肺癌，感染性肺部疾患也可引起SIADH，如肺结核、病毒或细菌性（尤其是葡萄球菌）肺炎、脓胸、肺曲菌病及慢性呼吸衰竭等，SIADH常发生在肺部疾病缺氧及酸中毒严重时，其所致的水盐平衡改变又加重原发病，带来不良预后。

非肿瘤性肺部疾病致SIADH的机理可能是：胸内压增加、低氧血症和高碳酸血症引起肺小血管收缩，导致肺血管阻力增加，使肺静脉回心血量减少，兴奋左心房、颈静脉窦压力感受器，通过迷走反射刺激中枢，中枢“误判”为血容量减少而释放AVP。低氧血症、高碳酸血症还可通过外周化学感受器和压力感受器改变中枢对AVP释放的渗透性抑制，使AVP分泌。另外，感染的肺组织，如严重肺结核本身可异位合成并释放AVP类肽类物质，具有AVP同样生物特点。（四）炎症

SIADH与炎症关系密切。炎症时产生的IL-6可刺激AVP过量分泌，从而导致SIADH。（五）药物

有前述用药史时要考虑药物所致。【治疗计划】

一、一般治疗

长期卧床患者由于肢体运动减少，可帮助肢体按摩、抬高床脚端等处理，促进静脉回流，增加左心房充盈，反馈抑制AVP释放。

二、病因治疗

有恶性肿瘤者应早诊断早切除，或放疗、化疗。SIADH的病情常可随着肿瘤的缓解而缓解，肿瘤的复发而复发。

有感染者，应积极控制感染，对于肺部原发病，经抗感染、改善通气、换气功能、纠正缺氧、酸中毒后，AVP的分泌减少，肾排水增多，循环扩张和低钠血症会自行消退。

药源性SIADH应立即停止可疑的药物。当引起SIADH的药物必须继续使用时，可同时合并使用地美环素（去甲金霉素）以减少低钠血症的发生率。

三、纠正水过多和低钠血症（一）限制水分的摄入

轻型患者可以限制水分的摄入，每天给水约800～1 000ml已可见效，入水量的多少主要根据体重的变化，有效的限水应使体重减少1～1.5kg。一般经过7～10天可使血浆渗透压及血清钠浓度逐步升高至正常水平。（二）利尿剂

仅在严重水中毒（如抽搐、昏迷等）时使用。必须使用呋塞米（速尿）等快效利尿排水。袢利尿剂可以抑制肾小管袢升支对钠的重吸收，阻碍肾髓质高渗状态的形成，使肾小管腔内水的重吸收受阻，从而抑制了AVP的作用。呋塞米（速尿）40mg或依他尼酸（利尿酸钠）50mg一次给药，如在用药后8小时内尿量小于全日尿量的60%，则可将剂量加倍。在应用利尿剂的同时，适量加服口服钠盐效果更佳。利尿剂治疗可产生低钾血症，需同时补钾，或并用保钾利尿剂氨苯喋啶或螺内酯（安体舒通）。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）往往无效，有时可加重SIADH。当血钠浓度和渗透压已初步恢复后，如需补液时，可用等渗盐水，但不可用5%葡萄糖水。此后应限制水分摄入，以防SIADH复发。（三）高渗盐水

轻型患者不需补钠。略重者可在限水利尿的同时口服补钠。当患者病情严重，出现如意识模糊、抽搐、昏迷症状，或血钠低于115 mmol/L时应静脉输给3%～5%氯化钠200～300ml，滴速为每小时1～2ml，控制血钠上升速度不超过1～2 mmol/L·h，如血钠浓度至125 mmol/L左右，症状改善，可停止高渗盐水静滴，继续其他治疗，最后应使血钠回升至130 mmol/L。此时应注意防止诱发肺水肿，可同时予呋塞米（速尿）静滴，效果更佳。另外要注意纠正呋塞米引起的低钾或其他电解质紊乱。（四）盐皮质激素

盐皮质激素治疗SIADH低钠血症时，需用量较大。如纠正Addison病低钠血症时去氧皮质酮只需用5mg/d，而治疗SIADH时应加大至20mg/d。醛固酮用量为1mg/d，9α-氟氢可的松用量为2～8mg/d。潴钠激素氟氢可的松可减少尿钠排出，如同时口服补钠效果更好，其用法为0.1～0.3mg/次，每日2次，可提高血钠4～8 mmol/L，因其增加尿钾排泄，应酌情补钾。应用激素时仍应限水，否则效果不好。

四、抑制AVP分泌及拮抗AVP作用的药物

地美环素（去甲金霉素）可拮抗AVP作用于肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，可抑制其重吸收水分，因而可用于对症治疗，剂量为600～1 200mg/d，分3次口服，可引起等渗或低渗性利尿。于5～14日内低钠血症可获暂时改善，因其影响骨骼发育，故不宜应用于小于8岁的儿童；可诱发氮质血症，应定期复查肾功能，并酌情处理。

锂盐可拮抗AVP对肾小管的作用而引起多尿，因其副作用大，故临床少用。苯妥英钠虽可抑制神经垂体分泌AVP，但作用短暂，少用。麻醉药拮抗剂环丙吗喃醇（oxilorphan）也有抑制神经垂体分泌AVP的作用。

目前尚无抑制肿瘤分泌AVP的药物，其治疗依赖对肿瘤的手术、放疗或化疗。【病程观察】（1）治疗期间应监测24小时出入水量、血压、神志、瞳孔变化。（2）监测血钠、血钾、血浆渗透压、肾功能、尿钠变化，依变化调整治疗方案。（3）注意原发疾病的病情变化对SIADH的影响，如可随着肿瘤的缓解而缓解，肿瘤的复发而复发。【预后评估】

与非SIADH性低钠血症患者相比，SIADH性低钠血症纠正较慢，多需10天左右，而前者可在3天内恢复。多数肿瘤致SIADH经手术、放疗或化疗后SIADH病情也可改善。恶性肿瘤所致者预后多较差，由药物、肺部感染、中枢神经系统可逆性疾病所致者，常为一过性，预后良好。【出院医嘱】（1）对于SIADH的病因一时不能去除者，需坚持限制水分的摄入，病情重者需继续服用抗AVP作用的药物以防复发。（2）注意去除引起SIADH的诱因，如尽量不用能刺激AVP分泌的药物和大量饮水。（3）定期复查血钠、血钾、血浆渗透压、尿钠、肾功能等，必要时复查头颅MRI（有颅内病变者）。（周敏）第五节　垂体瘤【概述】

垂体瘤（pituitary tumours）是一组来自垂体前叶和后叶及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮细胞发生的肿瘤。临床上有明显症状的垂体肿瘤约占颅内肿瘤的10%～12%，无症状性垂体肿瘤在尸解时被发现者较多。其中以来自前叶的垂体腺瘤占大多数，来自后叶的星形细胞瘤或神经节神经瘤等及垂体转移癌均属罕见。

腺垂体的每一种分泌细胞与其特定的原始干细胞均可发生肿瘤病变，从增生、腺瘤到腺癌，可以是一种细胞演变而成，亦可以是几种细胞演变而来，一种细胞可分泌一种或几种激素，或几种细胞产生几种激素。

垂体腺瘤可发生在任何年龄，以40～50岁居多。根据北京协和医院的统计，男女两性比例为1.2:1.81。2%的患者在30～50岁之间。垂体腺瘤大多为微腺瘤。部分患者因其他疾病而作头颅CT或MRI检查时意外地发现垂体有肿瘤称为垂体意外瘤，有的病人甚至终生无症状，是为所谓无功能垂体瘤，它不分泌具有生物学活性的激素，但仍可合成和分泌糖蛋白激素的a亚单位，血中有过多的a亚单位可作为肿瘤的标志物。无功能垂体瘤、促性腺激素瘤和GH瘤多为大腺瘤。

垂体瘤的发生发展可分为两个阶段——起始阶段和促进阶段。在起始阶段垂体细胞自身缺陷是起病的主要原因，在促进阶段下丘脑调控失常等因素发挥主要作用。即某一垂体细胞发生突变，导致癌基因激活和（或）抑癌基因的失活，然后在内外因素的促进下单克隆的突变细胞不断增殖，逐渐发展为垂体瘤，如下丘脑分泌的多种释放激素（因子）和抑制激素（因子）可促进瘤细胞的增殖和分化，在垂体肿瘤发生上起辅助作用。【入院评估】

垂体腺瘤主要包括三方面的临床表现：[1]肿瘤向鞍外扩展压迫邻近组织结构的表现，这类症状最为多见，往往为病人就医的主要原因。[2]因肿瘤周围的正常垂体组织受压和破坏引起不同程度的垂体前叶功能减退的表现。[3]有生物活性激素分泌功能的垂体瘤除以上外尚有一种或几种垂体激素分泌亢进的临床表现。（一）病史询问要点

1.压迫症状（1）头痛：见于1/3～2/3的病人，初期不甚剧烈，以胀痛为主，可有间歇性加重。头痛部位多在两颞部、额部、眼球后或鼻根部。引起头痛的主要原因是鞍隔与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致。当肿瘤穿破鞍隔后，疼痛可减轻或消失。如鞍隔孔较大，肿瘤生长受到的阻力较小，头痛可不明显。当肿瘤压迫邻近的痛觉敏感组织如硬脑膜、大血管壁等，可引起剧烈头痛，呈弥漫性，常伴有呕吐。肿瘤侵入下丘脑、第三脑室，阻塞室间孔可引起颅内压增高，使头痛加剧。（2）视神经通路受压：垂体腺瘤向鞍上扩展，压迫视交叉等可引起不同类型的视野缺损伴或不伴视力减退。这是由于肿瘤生长方向不同和（或）视交叉与脑垂体解剖关系变异所致。

视野缺损：有五种类型：[1]双颞侧偏盲。为最常见的视野缺损类型，约占80%。因垂体肿瘤压迫视交叉的前缘，损害了来自视网膜鼻侧下方、继而鼻侧上方的神经纤维所致。开始为外上象限的一个楔形区域的视野发生障碍，继而视野缺损逐渐扩大到整个外上象限，以后再扩展到外下象限，形成双颞侧偏盲。在早期先出现对红色的视觉丧失，用红色视标作检查易早期发现视野缺损的存在。患者视力一般不受影响；[2]双颞侧中心视野暗点（暗点型视野缺损）。此类型视野缺损约占10%～15%，由于垂体肿瘤压迫视交叉后部，损害了黄斑神经纤维。遇到这种情况时应同时检查周边和中心视野，以免漏诊。此类型视野缺损也不影响视力；[3]同向性偏盲。较少见（约5%），因肿瘤向后上方扩展或由于患者为前置型视交叉（约占15%）导致一侧视束受到压迫所致。患者视力正常。此型和前一类型视野缺损还可见于下丘脑肿瘤如颅咽管瘤、下丘脑神经蚀质瘤及生殖细胞瘤；[4]单眼失明。此种情况见于垂体肿瘤向前上方扩展或者患者为后置型视交叉变异者（约占5%），扩展的肿瘤压迫一侧视神经引起该侧中央视力下降甚至失明，对侧视野、视力均正常；[5]一侧视力下降对侧颞侧上部视野缺损。此型和前一型均很少见，其原因是向上扩展的肿瘤压迫一侧视神经近端与视交叉结合的部位。在该部位有来自对侧的鼻侧下部视网膜神经纤维，这些神经纤维在此处形成一个袢（解剖学称为Wilbrand膝）后进入视交叉内。

视力减退：因视神经受压，血液循环障碍，视神经逐渐萎缩，导致视力减退。视力减退和视野缺损的出现时间及严重程度不一定平行。少数病人发生阻塞性脑积水及视神经乳头水肿系由于颅内压增高，视网膜静脉回流障碍所致。（3）海绵窦综合征：当肿瘤向蝶鞍两侧扩展压迫海绵窦时可引起第　Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及　Ⅵ对颅神经损害，损害位于其内的第　Ⅲ对颅神经（动眼神经）时，可出现复视。一般单侧眼球运动神经麻痹较为少见，如发生则提示有浸润性肿瘤侵犯海绵窦可能。第　Ⅵ对颅神经因受颈内动脉的保护，受损的机会较第　Ⅲ对及第　Ⅳ对颅神经为少。三叉神经眼支和上颌支支配区域皮肤感觉丧失也是由于海绵窦受侵犯所致。部分病人尚可因嗅神经受损出现嗅觉丧失。（4）下丘脑综合征：巨大的腺瘤可侵犯下丘脑。肿瘤压迫下丘脑而未侵入其内，可无显著的下丘脑功能紊乱表现。若侵入其内，则可出现尿崩症、嗜睡、体温调节紊乱等一系列下丘脑综合征症状。（5）鼻漏：当肿瘤侵蚀鞍底及蝶窦时，可造成脑脊液鼻漏。

2.激素分泌异常症群（1）垂体激素分泌减少：垂体瘤较少出现垂体激素分泌减少的症状，尤其是功能性腺瘤。如有症状亦较轻，进展较慢，直到腺体有3/4被毁坏后，临床上才出现明显的垂体前叶功能减退症状。即使肿瘤体积较大，激素缺乏的症状也很少能达到垂体切除术后的严重程度。但是，在儿童期发病者，垂体激素分泌减少也可成为本病的突出表现，表现为身材矮小和性发育不全。有时肿瘤还可影响到下丘脑及垂体后叶，血管加压素的合成和排泌障碍引起尿崩症。

在出现垂体前叶功能减退症的垂体瘤患者中，性腺功能减退约见于3/4的病人。女性表现为闭经或月经稀少、性欲减退；男性表现为性欲减退、性功能障碍。甲状腺功能减退多为亚临床型（仅有甲状腺功能减退的实验室依据而无临床症状）。如不出现严重的应激状态，肾上腺皮质功能通常可以维持正常，但由于垂体ACTH储备不足，在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退（肾上腺危象）。（2）垂体激素分泌增多：由于不同的功能腺瘤分泌的垂体激素不同，临床表现各异。相应的垂体激素分泌增多的表现详见各有关章节。

3.垂体卒中　垂体腺瘤有时可因出血、梗塞而发生垂体急性出血征群即垂体卒中，其发生率为5%～10%。垂体卒中起病急骤，表现为额部或一侧眶后剧痛，可放射至面部，并迅速出现不同程度的视力减退，严重者可在数小时内双目失明，常伴眼球外肌麻痹，尤以第　Ⅲ对颅神经受累最为多见，也可累及第　Ⅳ、第　Ⅵ对颅神经。严重者可出现神志模糊、定向力障碍、颈项强直甚至昏迷。有的病人出现急性肾上腺皮质功能衰竭的表现。发生垂体卒中的垂体瘤多是瘤体较大者。诱发因素多为外伤、放射治疗等，亦可无明显诱因。（二）体格检查要点（1）血压多正常或低血压（肾上腺皮质功能减退者）。（2）神志改变：有垂体卒中时。（3）面色、面容：垂体前叶功能减退症的垂体瘤病人面容苍白，皮肤色素较浅（与黑色素细胞刺激素的分泌减少有关）。GH瘤患者有肢端肥大症面容。ACTH瘤患者面色红黑，有多血质貌。（4）身高、体重、发育：GH瘤患者有巨人症或肢端肥大症体征。ACTH瘤患者呈向心性肥胖，可有女性男性化。垂体激素分泌减少的儿童有身材矮小和性发育不全。垂体激素分泌减少的成年男性病人稍肥胖，其脂肪分布类似女性体型，阴毛呈女性分布，可出现生殖器萎缩，睾丸较软、较小。PRL瘤女性患者乳房可挤出乳汁。（5）皮肤、毛发：垂体激素分泌减少的患者腋毛、阴毛稀少，毛发稀疏、细柔。ACTH瘤患者有毛发增多、皮肤紫纹、痤疮、瘀斑、真菌感染。（6）视力下降、视野改变、复视及眼球活动受限。（7）神经系统检查：感觉神经异常，脑膜刺激征、颅内压增高体征等。（三）门诊资料分析

1.垂体和靶腺激素测定　根据患者的临床表现选择相应的垂体激素基础值测定。一般应广泛检查六种腺垂体激素水平（GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH），当某一激素水平有变化时应检测其靶腺或靶器官、组织激素的水平。肿瘤细胞的激素分泌呈自主性，除血循环激素水平升高外，在早期就开始有昼夜分泌节律紊乱的特点。由于腺垂体激素分泌的影响因素多，呈脉冲式释放，一般单凭1～2次激素测定的结果难以明确诊断，需多次测定，有时需结合动态试验综合评价垂体内分泌功能状态。

2.眼科检查　包括视力、视野、眼底检查等。

3.头颅X线　典型垂体瘤的X线表现为：蝶鞍扩大（蝶鞍可向各方向增大），鞍壁变薄，鞍底变阔，前后床突变细，甚至缺损，彼此分开，使鞍口扩大，鞍底腐蚀下陷，有时肿瘤稍偏于一侧，可使一侧鞍底明显下陷（呈现双鞍底）。前床突被侵蚀是由于颈内动脉被肿瘤压向骨组织，颈内动脉的搏动所致。后床突变薄，甚或缺如。但由于X线需是大腺瘤才能看到，且缺乏特异性和灵敏度，已基本不做，但可用于观察蝶鞍骨质破坏情况。

4.头颅CT、MRI　常规5 mm分层的CT扫描仅能发现较大的蝶鞍区占位病变。高分辨率多薄层（1.5 mm）冠状位重建CT在增强扫描检查时可发现较小的病损。如果患者平卧时可以将头抬起90°，则可直接作多薄层冠状位CT扫描。冠状位CT检查显示正常人垂体高度从3 mm到9 mm不等，平均为6～7 mm。其上缘凸出度在年轻女性（18～36岁）比年长女性（37～70岁）要大。大多数正常女性的腺垂体密度不均匀，呈斑点状，低密度点多于高密度点。

与CT相比，MRI检查能清楚显示垂体及其周围软组织结构，可以区分视交叉和蝶鞍隔膜，清楚显示脑血管及垂体肿瘤是否侵犯海绵窦和蝶窦、垂体柄是否受压等情况，MRI比CT检查更容易发现小的病损。MRI可发现直径3 mm的微腺瘤并可显示下丘脑结构。

MRI常用Gd-DTPA（钆-二亚乙基三胺五乙酸）作增强显影检查。正常垂体组织在约30分钟后可出现增强显影，腺瘤出现增强显影的时间不但很慢，而且较持久。MRI检查显示正常人垂体前叶（占75%）与大脑白质密度相近，其密度可以不均匀。垂体后叶则为高密度影，这是由于分泌AVP神经元内的脂质所致。中枢性尿崩症患者垂体后叶可不呈高密度影。正常人视交叉80%位于垂体窝的正上方且MRI显示较为清楚。下丘脑漏斗部位于视交叉后面。海绵窦位于垂体两侧并与腺垂体密度相近。其内有第　Ⅲ、Ⅳ和　Ⅵ对颅神经及第　Ⅴ对颅神经的第1支和第2支，它们的密度均低于腺垂体。海绵窦内的类圆形信号缺失区即是位于其内的颈内动脉。

垂体微腺瘤直接征象为：在T-加权像表现为一圆形低密度影，1或冠状位上双侧不对称上缘膨隆的等信号。而在T-加权像则为高密2度影，垂体柄一般偏离肿瘤侧。也有作者认为垂体上缘轻度膨隆以及垂体柄倾斜是垂体微腺瘤的间接征象。大腺瘤常和正常腺组织的密度相近，其内多含有出血灶或囊肿，用Gd-DTPA作增强显影可被清楚显示。

腺垂体内出血征象在MRI检查时可因出血时间长久和血脑屏障的破坏程度显示不同特点。1周以内的急性出血灶由于含有脱氧血红蛋白在T-加权像其密度和腺垂体一致，在T-加权像呈现低密度影。由12于从周边往中心逐渐形成高铁血红蛋白，1至4周内的亚急性出血灶在T-加权像和T-加权像均为高密度影。4周以上的慢性出血灶在T-121加权像和T-加权像除均为均匀一致的高密度影外，其周围还有一圈2由含铁血黄素形成的低密度环影。（四）继续检查项目

1.垂体激素动态功能试验　单从影像学诊断微腺瘤，有时有假阳性的情况，激素动态功能试验对诊断和鉴别诊断以及疗效判定有一定参考价值。如ACTH瘤时对肾上腺皮质功能进行地塞米松抑制试验以判断皮质醇增多是垂体ACTH瘤还是肾上腺皮质腺瘤所致。详见相关章节。

2.病理检查　手术切除的肿瘤组织需进行病理切片观察和免疫组化检测以明确肿瘤分泌激素的类型。【病情分析】（一）诊断

垂体瘤的诊断一般并不困难，根据详细的病史询问、仔细的体格检查包括眼科检查，加上影像学检查多可确诊。但有些微腺瘤，其激素分泌增多不显著，临床表现不典型或者有典型的临床表现但影像学检查为阴性。则应进行垂体内分泌功能检查以协助诊断、明确肿瘤类型和垂体激素储备功能的状态。（二）鉴别诊断

本病需与其他一些引起颅内压迫、损害视交叉的疾病相鉴别。

1.颅咽管瘤　可发生于各种年龄，以儿童及青少年多见。视野缺损常不对称，往往先出现颞侧下象限缺损。因颅内压增高常诉头痛，疼痛多位于眶后，并向颈背部放射。下丘脑损害者伴多种下丘脑功能紊乱的表现，如尿崩症、多食或厌食、发热、肥胖等。压迫垂体门脉系统者常出现性发育不全和矮小症，少数也可出现性早熟、肢端肥大症、溢乳症等垂体前叶功能亢进表现。X线表现为鞍上型者使蝶鞍压扁、床突损害；鞍内型使蝶鞍扩大，常有特征性钙化影。鞍内型易与垂体腺瘤混淆，确诊依赖MRI及内分泌功能检查。

2.淋巴细胞性垂体炎　本病多见于妊娠或产后的女性，病因未明，可能为病毒引起的自身免疫性疾病。临床表现可有垂体功能减退症以及脑垂体肿块。前者最常见ACTH缺乏，其次为TSH, LH, FSH及AVP，可单独或合并出现。PRL水平在半数患者出现上升（由于肿块压迫垂体门脉系统所致）。垂体肿块可导致头痛（最常见）及视野缺损（32%）。大多数情况下本病患者需长期给予所缺的激素进行替代治疗。无功能腺瘤及PRL瘤须与本病鉴别，其垂体功能减退症表现不及本病出现得早和显著，可资鉴别。确诊需病理组织学检查。

3.视神经胶质瘤　多见于儿童，尤以女孩多见。视力改变常先发生于一侧，视力丧失发展较快。患者可有突眼，但无内分泌功能障碍。蝶鞍正常，视神经孔扩大。

4.异位松果体瘤　多见于儿童及青少年。视力减退，双颞侧偏盲。常有渴感丧失、慢性高钠血症等下丘脑功能紊乱的表现。也可有尿崩症、垂体前叶功能减退症。蝶鞍无异常，MRI可显示肿瘤。

5.颈内动脉瘤　常引起单侧鼻侧偏盲，可有眼球瘫痪及垂体前叶功能减退表现，蝶鞍可扩大。对该类患者如误诊为垂体瘤而行经蝶窦垂体切除术将会危及患者生命，因此垂体瘤患者需仔细排除颈内动脉瘤的可能，确诊依赖于MRI。

6.球后视神经炎　起病急，视力障碍多为一侧性，大多在数周内有所恢复。常伴眼球疼痛，瞳孔调节反射障碍。本病患者无内分泌功能紊乱表现，影像学检查显示蝶鞍正常。

7.脑膜瘤　部分脑膜瘤其影像学表现类似于蝶鞍区肿瘤，内分泌功能检查仅有垂体柄受压引起的轻度高泌乳素血症，临床上易误诊为无功能垂体腺瘤，据文献报道约有5%的影像学检查发现的蝶鞍区肿瘤不是垂体腺瘤。

8.垂体腺瘤还需和另一些伴蝶鞍扩大的疾病相鉴别，如空泡蝶鞍综合征、鞍上生殖细胞瘤、垂体转移癌等。【治疗计划】

垂体瘤的治疗目标为：[1]抑制肿瘤自主分泌过多的激素；[2]抑制肿瘤组织生长或摘除肿瘤以防止肿瘤对邻近组织结构的破坏；[3]纠正视力和颅神经方面的缺陷；[4]恢复和保存垂体功能；[5]防止局部和全身的并发症；[6]防止肿瘤的复发。

应根据患者的年龄、一般状况、肿瘤的大小和性质、扩展和压迫情况及以往的治疗等合理安排治疗计划。目前，垂体瘤的治疗方法主要有三种：手术治疗、放射治疗和药物治疗。

治疗方法的选择主要依据垂体肿瘤的类型而定。

通常PRL瘤首选药物治疗，大多数GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤以及无功能大腺瘤则首选手术治疗。术后GH、IGF-1水平仍持续升高的GH瘤患者应给予奥曲肽或多巴胺受体激动剂辅助治疗；对药物治疗效果不佳者可考虑辅以放射治疗。ACTH瘤、TSH瘤及无功能大腺瘤手术效果欠佳者也可辅以放射治疗。另外，ACTH瘤尚可予酮康唑或其他肾上腺皮质类固醇合成酶抑制剂来抑制皮质醇的过度生成而达到缓解临床症状的目的。

一、手术治疗

是除PRL瘤外其他垂体瘤的首选治疗。所有垂体肿瘤尤其是大腺瘤和功能性肿瘤均宜考虑手术治疗，出现垂体卒中必须立即或尽快手术治疗，但需根据病人当时的病情而定。除了大腺瘤已向鞍上和鞍旁伸展要考虑开颅经额手术外，鞍内肿瘤和向鞍上膨胀性生长及向海绵窦内发展的大腺瘤一般均采取经蝶显微外科手术。向鞍上扩展的大腺瘤，一般还要进行术后辅助放疗，PRL瘤术后则可辅以药物治疗。

近年经蝶窦术式有了进一步改进，术中应用内窥镜经单侧鼻孔充分暴露内鼻腔及蝶窦进行垂体瘤选择性切除术。其优点为手术视野暴露更充分，手术损伤较少，术后并发症较传统经蝶窦术式减少。这种内窥镜经蝶窦术式不仅适合于微腺瘤，对于大腺瘤同样具有良好疗效。

手术治疗垂体瘤的疗效一般取决于以下四个方面：[1]外科医师的经验及水平；[2]肿块的大小；[3]肿瘤是否侵犯骨骼或硬膜；[4]既往治疗情况。如以前作过其他治疗，此次手术的效果就会受到影响。

手术并发症在广泛开展经蝶窦术式后已明显减少，主要有脑脊液鼻漏、视力丧失、中风或脑血管损伤、脑膜炎或脓肿、眼球麻痹及垂体功能减退症、尿崩症。这些并发症的发生率均较低，术后出现垂体功能减退症的发生率在微腺瘤约为3%，在侵犯性大腺瘤也只是稍高于3%。

二、放射治疗

垂体放射治疗可阻止肿瘤进一步生长并最终使分泌增多的激素水平下降。但疗效不象手术治疗那样较快地使肿瘤缩小和激素水平恢复正常。放射治疗的类型较多，可选择常规X线放疗、直线加速器X-刀、γ-刀以及放射源90钇或198金作垂体内照射等。近年由于在照射部位，照射总量和单次剂量的精确估计和安排而大大地减少了误差，保证了放射治疗的效果。

常规垂体放疗原则上不单独使用，常与手术或药物配合应用，手术切除不彻底者以及术后复发者可考虑垂体放疗。因为大腺瘤如切除不彻底易致肿瘤复发，而再次进行手术治疗是很危险的，术后辅以放疗则可避免这种危险性。不允许手术治疗者也可考虑放疗与药物治疗联合应用。放疗并发症主要是垂体功能减退（50%～70%），术后辅以放疗者垂体功能减退症出现的可能性更大。其他并发症包括视交叉和（或）视神经及其他颅神经损害的表现（失明或眼肌麻痹）、大脑缺血、癫痫发作以及垂体或脑部恶变，但并不多见。

三、药物治疗

现已明确催乳素瘤首先考虑用溴隐亭（bromocriptine）治疗，它可使血催乳素水平降至正常，肿瘤缩小。其他药物治疗见表1-1。

溴隐亭（bromocriptine）是一种半人工合成的麦角生物碱的衍生物，为多巴胺受体激动剂，能有效抑制PRL的分泌，并能部分抑制GH的释放。女性病人服药2周后溢乳可减少，服药约2个月后可恢复正常月经，并且可以排卵及受孕。男性病人服药3个月后血睾酮浓度增加，1年内恢复正常，精子数目增多。溴隐亭不但可降低PRL水平，并且可缩小肿瘤，使病人头痛减轻，视野缺损改善。溴隐亭的缺点为停药后肿瘤易复发。其副作用较轻，有恶心、呕吐、乏力、直立性低血压等。只要患者对溴隐亭不过敏，并能耐受，任何PRL瘤患者均适合使用，其他原因引起的高PRL血症同样可以使用。

女性PRL瘤患者经药物治疗恢复生育能力后可以安全怀孕，不必担心溴隐亭等药物对胎儿副作用和肿瘤增大的危险。据临床观察微腺瘤在妊娠后增大的危险性不到2%，大腺瘤的危险性虽然大于15%，但妊娠前作手术治疗使肿瘤缩小后再使用药物治疗恢复其生育能力，仍可安全怀孕。另一可选择方法为：妊娠后停用溴隐亭，待发现瘤体增大时重新予溴隐亭治疗并贯穿整个妊娠期。育龄妇女怀孕期间如发现GH瘤及其他垂体瘤，在分娩之前一般不予积极治疗。尽管临床上GH瘤及无功能腺瘤在妊娠后出现瘤体增大的报告很少见，在此期间进行监测仍是必要的。

奥曲肽（SMS 201～995，Octreotide）是生长抑素（SS）的衍生物，能较特异地抑制GH的合成和分泌，其抑制GH分泌的活性比SS强20倍。该药皮下注射后血浆半衰期为120分钟，使血GH浓度明显下降，可治疗GH瘤。据临床观察该药可使2/3以上的肢端肥大症病人的GH水平恢复正常，20%～50%的病人肿瘤缩小，同时对TSH腺瘤和LH/FSH瘤亦有治疗作用。该药副作用较小，可出现注射部位疼痛，腹部痉挛性疼痛，胆石症和暂时性脂肪泻。由于此药需每日3次皮下注射，病人难以长期坚持，现已制成长效奥曲肽，每月注射一次即可。【病程观察】

1.观察病情变化　血压、尿量、神志、视力和视野、头痛等变化。

2.手术前的内分泌科准备。

[1]测定垂体激素水平，如有垂体功能减退，应进行激素替代治疗使垂体激素水平达到或接近正常。

[2]糖皮质激素是围手术期最基本的补充治疗，即使术前血皮质醇正常的患者术前、术中、术后均需补充糖皮质激素。

[3]有继发性糖尿病或血糖升高者，应用胰岛素控制血糖。

[4]术前是否需药物治疗，不同类型肿瘤有不同。有研究认为术前溴隐亭治疗对垂体微腺瘤切除术的影响极少，甚至没有，而对垂体大腺瘤用溴隐亭治疗6～12周后，纤维化限制了肿瘤的完整切除。GH瘤是否术前用生长抑素奥曲肽治疗也尚无定论。

3.术后处理

[1]术后糖皮质激素应逐渐减量至停用，术前即有ACTH功能不全者需终身替代（见有关章节）。

[2]术后需观察有无脑脊液鼻漏、视力和视野改变、尿崩症，并测定垂体激素水平以决定是否需替代治疗和观察手术效果。

[3]定期复查垂体MRI，了解术后恢复和复发情况。

4.垂体瘤治愈标准及疗效评价

目前国内外大多数学者均主张垂体腺瘤的治愈标准分为生物学根治（肿瘤全切）和内分泌学治愈（内分泌功能恢复正常），后者主要是针对有分泌功能的垂体瘤。内分泌治愈标准一般指垂体腺瘤所致的激素分泌由过多降到正常，影像学标准指术后MRI平扫和增强显示没有肿瘤残留。如果术后相应的激素水平没有降至正常时，应首先考虑是否仍有肿瘤的残留，这种情况可能是很小的残留但在MRI上有时表现不出来，或残留的肿瘤混杂于蝶鞍内的瘢痕内或者是周围的垂体组织中，当出现这种情况时应密切随诊观察内分泌指标和影像学检查。垂体腺瘤治愈后再发目前归入垂体瘤复发。因此，对认为已获得肿瘤全切的病例也应长期（＞5年）随访。【预后评估】

垂体瘤大多为良性，手术治愈率为70%～80%。复发率为5%～15%。手术死亡率不超过2.5%。术后并发症如暂时性尿崩症、脑脊液鼻漏、感染的发生率较低，死亡率很低（＜1%）。大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁发展的肿瘤，手术治愈率降低，术后并发症增多，较多发生尿崩症和腺垂体功能减退，死亡率可达10%。【出院医嘱】

应嘱患者定期复查。目的是了解治疗效果以便正确评价疗效，及时发现是否有肿瘤残留或复发。随诊的内容主要包括临床症状的观察，垂体激素水平的检测，复查垂体区MRI以及视力、视野。术后定期随诊时间包括出院前、术后3个月、6个月、1年，以后每年复查一次，如果无复发迹象，5年后适当延长复诊时间。（周敏）第六节　泌乳素瘤【概述】

泌乳素（prolactin, PRL）瘤（PRL瘤，prolactinoma）和高PRL血症（hyperp-rolactinemia）是常见的下丘脑-垂体疾病。PRL瘤是高PRL血症最常见的病因，女性居多，男性少见。在垂体腺瘤中PRL瘤占50%～55%。部分腺瘤有侵袭性，以后出现腺瘤增大及血PRL增高，其原因尚不十分清楚。【入院评估】（一）病史询问要点

1.高PRL血症　20～40岁女性多见，主要表现为溢乳-闭经综合征，月经延迟及不孕，青春期延迟和性腺功能减退等。男性主要表现为性腺功能低下，乳腺发育、性欲减退、阳痿、不育及精子数目减少等。

2.肿瘤压迫症群　主要表现为颅高压、视觉异常、三叉神经痛、面部麻木、癫痫发作及精神症状等。

3.其他少见的临床表现　骨质疏松、肥胖、多毛症及痤疮，垂体瘤内出血和垂体卒中，垂体功能减退症，脑脊液漏或继发性脑膜炎等。（二）体格检查要点（1）高PRL血症表现。溢乳一般为乳腺触摸性泌乳，单侧或双侧、持续或间断。女性是否有乳腺萎缩，阴毛脱落，外阴萎缩和阴道分泌物减少。男性是否有乳腺发育，胡须稀疏，生长缓慢，阴毛稀少及睾丸松软。（2）肿瘤压迫症群。是否有颅高压、视力减退、视物模糊、视野缺损、眼外肌瘫痪、双颞侧偏、单眼失明、双眼瞳孔不等大及单侧眼球突出表现。（3）是否有骨质疏松或垂体功能受累的体征。（三）门诊资料分析

1.血基础PRL　如在20μg/L以下可排除高PRL血症。大于200μg/L时结合临床及垂体影像学检查即可肯定为PRL瘤。如果达到300～500μg/L，在排除生理妊娠及药物性因素后，即使影像检查无异常，也可诊断为PRL瘤。所有病理性高PRL血症患者在怀疑为下丘脑-垂体疾病而作MRI检查前，必须先详细询问病史、体格检查及常规肝、肾功能检查以逐一排除药物性、应激性、神经原性及系统性疾病可能，其中尤其要排除原发性甲减。

2.其他激素水平　长期高PRL血症导致LH、FSH下降，睾酮或雌激素水平降低。有些混合性腺瘤（以合并GH分泌增多最常见）除PRL增高外，尚有其他腺垂体激素增多。大的PRL瘤可压迫周围腺垂体组织引起一种或几种腺垂体激素分泌减少。（四）继续检查项目

1.PRL动态试验（1）TRH兴奋试验：[1]基础状态下静注TRH 00～400μg；[2]正2常人及非PRL瘤的PRL峰值/基值＞2；[3]PRL瘤峰值延迟，峰值/基值＜1.5。（2）氯丙嗪或甲氧氯普胺试验：[1]基础状态下肌注或口服氯丙嗪30mg或甲氧氯普胺10mg；[2]正常人及非PRL瘤峰值在1～2 h，峰值/基值＞3；[3]PRL瘤无峰值或峰值延迟，峰值/基值＜1.5。（3）左旋多巴抑制试验：[1]基础状态下口服左旋多巴（L-Dopa）0.5g；[2]正常人服药后1～3 h PRL抑制到4μg/L以下或抑制率＞50%；[3]PRL瘤不被抑制。（4）溴隐亭抑制试验：[1]夜间10～11点口服溴隐亭2.5mg；[2]抑制率＞50%支持非肿瘤性高PRL血症；[3]＜50%符合PRL瘤。

2.颅骨X线平片　垂体瘤可造成蝶鞍骨质局部破坏的X线表现（如鞍区扩大，骨质变薄或缺损等），由此可推测垂体瘤的存在，但无法确定肿瘤大小，更无法发现垂体微腺瘤。

3.蝶鞍区高分辨率CT及MRI　可发现直径小至3 mm的微小腺瘤。【病情分析】（一）诊断

1.早期诊断线索　[1]经期缩短、经量稀少或过多；[2]性欲减退，阳痿；[3]视觉异常；[4]肥胖、多毛症及痤疮；[5]溢乳。

2.诊断依据　[1]垂体瘤；[2]血PRL明显升高；[3]排除高RL血症的其他因素。（二）临床类型

1.按病因可分为　[1]垂体缺陷；[2]下丘脑调节功能紊乱。

2.按病理类型可分为　[1]颗粒稀疏型腺瘤；[2]颗粒密集型腺瘤；[3]嗜酸性干细胞瘤。（三）鉴别诊断

临床发现高PRL血症，怀疑PRL瘤时应与以下疾病鉴别：

1.生理性高PRL血症　[1]妊娠；[2]哺乳；[3]剧烈体育锻炼；[4]应激；[5]睡眠。

2.病理性高PRL血症　[1]下丘脑-垂体非PRL瘤；[2]浸润性或炎症性疾病；[3]结节病；[4]肉芽肿；[5]外伤；[6]放射性损伤；[7]原发性甲减；[8]慢性肾衰；[9]肝硬化；[10]其他免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症）。

3.药物性高PRL血症　[1]多巴胺受体拮抗剂；[2]口服避孕药；[3]某些抗高血压药；[4]阿片制剂；[5]H 受体阻滞剂。2

4.特发性高PRL血症　病因不明。

5.垂体非PRL瘤　[1]血PRL一般小于200μg/L, MRI或CT检查可发现腺垂体内有占位病变；[2]其他激素增高或减少；[3]用溴隐亭治疗后，PRL降至正常，但垂体瘤无变化。

6.下丘脑或垂体外肿瘤　[1]血清PRL常小于100μg/L；[2]垂体内无占位病变，多靠近垂体柄区域并压迫垂体柄造成门脉血流障碍，或者位于下丘脑内干扰多巴胺的合成和分泌。【治疗计划】

一、治疗原则

PRL瘤积极治疗与否主要取决于两个因素。即肿瘤大小和高PRL血症是否引起症状。目前治疗的方法有药物、手术和垂体放射三种。

二、治疗方案

无症状及不拟生育的患者可暂缓治疗，定期随访。（一）非手术治疗

1.药物治疗（1）溴隐亭：[1]溴隐亭2.5mg，每日2或3次；部分病人服药后头昏、恶心等副反应明显建议从小剂量用起（1.25mg/d），睡前服用，一周左右逐渐加量，可避免副反应，提高依从性。[2]少数需更大剂量。[3]阴道给药每天2.5mg。[4]溴隐亭-LAR单次肌注50～100mg，每周4次。（2）其他药物：[1]培高利特主要用于治疗Parkinson病，疗效长（药效可持续24 h），是多巴胺D受体选择性的人工合成的麦角生物2碱衍生物。它与溴隐亭疗效相当，每日剂量为50～150μg，每日服药1次，从小剂量开始逐渐增量。不良反应与溴隐亭相似，部分对溴隐亭抵抗的患者对培高利特也不敏感。[2]quinagolide（CV205-502，norprolac，商品名诺果宁）是人工合成的非麦角类多巴胺受体激动剂，选择性作用于D受体。由于其半衰期长达17 h，每天只需服药一2次，每日剂量为0.1～0.5mg。疗效类似于溴隐亭和培高利特。部分患者对诺果宁的耐受性优于溴隐亭。约50%对溴隐亭抵抗的患者改用诺果宁治疗有效。[3]卡麦角林。[4]BAM-1120也是一种麦角胺衍生物，对多巴胺D受体有较高亲和力。其中对生长抑素受体亚型5有选择性2作用的生长抑素类似物在人PRL瘤细胞的培养液中可抑制PRL的分泌。（3）妊娠期治疗：[1]妊娠3～4周后停止药物治疗；[2]出现肿瘤增大重新使用溴隐亭；[3]PRL瘤的监测不能用血PRL作指标；[4]用视野和MRI观测肿瘤的变化。（二）手术治疗

1.经额切除术　其手术并发症多且危险性大，肿瘤不能被充分暴露，不易彻底切除，疗效不满意。

2.经蝶摘除术　经蝶窦术式可摘除早期发现的微腺瘤。经口腔或鼻-蝶窦途径进入蝶鞍区进行选择性腺瘤组织切除，保留正常垂体组织。手术成功率取决于外科医师的经验、操作技巧以及肿瘤的大小。手术的远期治愈率在微腺瘤为50%～60%，大腺瘤约为25%。Feigenbaum等对采用该术式的患者随访（平均期限为9.2年）结果表明，有51.8%的微腺瘤和48.2%的大腺瘤患者在术后不用溴隐亭，PRL可长期正常，手术治疗总的复发率为32.7%。预期手术成功的因素有术前PRL水平及肿瘤大小与状态（即鞍外侵犯程度）。

经蝶窦手术治疗高PRL血症的效果虽然不差，但仍有复发的报道，常在术后第一年内出现，术后复发率与腺瘤大小关系不大。由于手术减少了药物治疗需要量，术后患者对该药物耐受性和药物抵抗会改善。经蝶窦术式的手术死亡率很低（＜1%）。手术并发症包括脑脊液鼻漏、尿崩症、颅内感染、视觉系统损伤（较开颅术式少见）以及腺垂体功能减退等。由于对良性腺瘤进行外科手术和术后放射治疗有可能使肿瘤恶变或转移，故药物治疗仍为首选，手术治疗仅限于颅神经压迫明显者及药物治疗效果不佳者。即使是直径大于40 mm的巨大腺瘤，也有60%的病例用溴隐亭治疗后取得良好疗效。（三）放射治疗（1）用于药物治疗无效者。（2）γ-刀治疗。（3）直线加速器或X刀。【住院小结】（一）疗效

溴隐亭已广泛用于大多数PRL瘤患者，并取得相当满意的疗效。经蝶窦选择性垂体瘤摘除术疗效可靠，主要用于对药物治疗不敏感及压迫症状较严重者。垂体放射治疗的疗效差，易造成垂体功能减退，通常仅作为辅助治疗手段。有些病例需要用两种或以上的治疗方法才能取得较好的疗效。（二）出院医嘱

定期复查PRL、甲状腺功能及鞍区磁共振等，门诊随访。（王　敏　廖　岚）第七节　肢端肥大症和巨人症【概述】

肢端肥大症（acromegaly）和巨人症（gigantism）是由于生长激素（GH）持久过度分泌所引起的内分泌代谢疾病，生长激素过度分泌发生在青春期后、骨骺已融合者表现为肢端肥大症，其发展慢，以骨骼、软组织、内脏的增生肥大为主要特征，发病年龄以31～50岁为多见，无明显性别差异。而发生在青春期前、骨骼未融合者可表现为巨人症，较少见，男性多于女性。据文献报道，男性身高大于2.0m，女性身高大于1.85m者可称为巨人症。发生在骨骺融合前后的患者表现为巨人症，兼有肢端肥大症的外貌，称为肢端肥大性巨人症。肢端肥大症也可以是多发性内分泌腺肿瘤（MEN）1型或Albright综合征的一部分，也可与其他散发性内分泌肿瘤相伴发生。未得到治疗的肢端肥大症患者的寿命较正常人短。患者常死于心脏病、脑血管病、糖尿病并发症及垂体功能衰竭等。

生长激素过度分泌的原因主要有垂体性和垂体以外的原因。[1]垂体性：占99%，以腺瘤为主（占垂体瘤的25%～30%），生长激素瘤可自发于突变细胞，也可因下丘脑GHRH过度刺激或生长抑素抑制减弱所致。发生在垂体部位的病理类型有致密颗粒型和稀疏颗粒型GH细胞腺瘤或增生，GH和PRL混合细胞腺瘤、促催乳生长激素细胞腺瘤、嗜酸干细胞腺瘤、多激素分泌细胞腺瘤，偶可为多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型的组成部分。[2]垂体外性：异位GH分泌瘤（如胰腺癌、肺癌），GHRH分泌瘤（如下丘脑错构瘤、胰岛细胞瘤、支气管和肠道类癌等）。致密颗粒型的GH细胞腺瘤及GH和PRL混合细胞腺瘤生长缓慢，因此常常患病多年也难于发现。但稀疏颗粒型GH细胞腺瘤生长迅速，易发生局部浸润。可导致临床肢端肥大症和巨人症的垂体癌十分罕见。

垂体腺瘤形成的分子基础至今仍不明确。很多证据支持垂体腺瘤为单克隆来源。有报道发现，多发性内分泌腺肿瘤1型（MEN-1）的垂体腺瘤患者在染色体11q13区域存在杂合性缺失（LOH），但在散发性垂体腺瘤中，这个位点的LOH是不常见的。垂体腺瘤中没有发现在其他肿瘤中常见的基因突变（如ras、p53和Rb等）。一些证据提示，存在影响细胞生长和激素调节信号通路的体细胞突变。约40%的GH瘤与体细胞的G蛋白（Gs）异常有关。这种突变使腺苷环化酶处于持续性兴奋状态，继之细胞内cAMP水平增高，通过cAMP使蛋白磷酸化及细胞生长和分化，导致生长激素分泌瘤的发生。SS对GH和cAMP产物的抑制效应支持GH瘤与SS的作用障碍有关的看法。

90年代从大鼠垂体GH分泌瘤中分离到一种垂体瘤转化基因（pituitary tumor transforminggene, PTTG），它可编码一种含199个氨基酸残基的蛋白质。PTTG在正常垂体组织中不表达，但在体内及体外均显示较强的肿瘤转化作用，这提示PTTG也可能导致GH分泌瘤的发生。

下丘脑GHRH瘤及异位GHRH瘤不但能引起垂体细胞增生，还可以引起腺瘤形成。故GHRH是产生垂体肿瘤的激素基础。虽然GH瘤的瘤外垂体组织在病理上并无增生，似乎不支持下丘脑激素过度刺激是垂体瘤形成的学说；但有可能是由于GH通过短环负反馈抑制GHRH对瘤旁组织的增生作用。

生长因子在肿瘤形成中起重要作用，有证据表明，人类垂体肿瘤细胞产生多种生长因子，如转化生长因子α（TGF-α）、上皮生长因子（EGF）。在浸润性GH瘤中有EGF/TGF-α共同受体的过度表达。尽管以上这些因素可能刺激垂体肿瘤细胞的生长，但启动垂体生长细胞异常增殖的分子机制仍未明了。【入院评估】

肢端肥大症和巨人症患者起病一般甚为缓慢，因身体的改变逐渐发生而未引起重视，直至有严重的器官及（或）代谢改变才被发现。半数患者病程在5年以上，最长者可达30余年。患者的临床表现因其性别、发病年龄、肿瘤大小、激素分泌等不同而不同。

一、病史询问要点（一）GH过度分泌和GH瘤的表现

1.骨骼改变　这是肢端肥大症的主要特征。

如始于幼年，表现为生长过快，身材较同龄人高大，持续长高直到性腺发育完全，成年后身高可达2 m或以上。这是因高GH血症发生于骨骺融合前，GH使软骨的骨化形成致骨延长，长骨过度生长致身材高大，是为巨人症。

如始于成年后，表现为面容变得丑陋，手足变得粗大，患者的帽子、手套及鞋号均较病前增加。这是因高GH血症发生于骨骺融合后，长骨不能延长，GH使膜性骨的形成增加，致骨增宽增厚，是为肢端肥大症。另外其骨关节症状相当常见，按其发生顺序为腕管综合征、背痛及周围关节痛，一般不伴关节活动受限，但活动时可发出粗大的骨咦扎音。

2.皮肤及软组织改变　患者声音变低沉，女性声音变粗（是因唇厚舌肥、舌刺肥大、声带厚长，扁桃体、悬雍垂及软腭增厚，加上鼻窦增大及胸腔扩大）；睡眠时出现鼾声、嗅觉减退（是因鼻肥大，鼻内组织增生可引起呼吸受阻和嗅觉减退），偶伴耳鸣、耳聋（因外耳肥厚、鼓膜增厚，可使咽鼓管阻塞）。皮肤多油（因皮脂腺增生肥大并过度分泌），大量出汗（因汗腺肥大，为病情活动的重要指征）。

3.糖代谢紊乱　继发性糖尿病（DM）的发生率为9%～23%。糖耐量减退（IGT）的发生率可达35%～50%。患者表现为典型的三多一少。

肢端肥大症所致的继发性糖尿病的特点为：[1]糖尿病的病情多为轻度或中度，血尿糖极度增高者少见。病情可受GH对患者进食量、体重、电解质、身体成分（肌肉消耗）及体力活动等的影响而变化；[2]糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷偶见；[3]远期糖尿病并发症，包括视网膜、肾及神经病变不多见；[4]患者死亡主要是由于肢端肥大症，而不是由于糖代谢异常；[5]成功地治疗GH分泌瘤可使继发的糖代谢紊乱明显改善或消失。一般手术前血GH水平＜10μg/L及病期＜10年者糖耐量多有改善。糖耐量改善可较缓慢，有些病人需一年。约1/3病人在2年后仍对口服葡萄糖有胰岛素分泌增加的反应。

肢端肥大症患者糖代谢的异常与高GH血症的持续时间及IGF-1的水平（反映GH生物活性水平）有关。GH既有类胰岛素样作用，又有抗胰岛素作用。有研究发现应用GH数小时后，肝糖原生成增加，周围组织摄取葡萄糖减少。更重要的是伴有受体及受体后缺陷。据报道，伴糖尿病的肢端肥大症患者，其胰岛素依赖细胞表面的胰岛素受体密度降低，受体亲和力无升高；而血糖正常的肢端肥大症患者，其胰岛素受体的亲和力呈代偿性升高，代偿胰岛素抵抗的部分作用。肢端肥大症也可与原发性糖尿病合并存在，尤其是当肢端肥大症的治疗成功而糖尿病仍然存在时要想到这一可能。

4.心血管系统症状　心血管系统病变是肢端肥大症患者的最主要死因。大多数患者早期无症状，随病程进展出现心悸、胸闷、气短、呼吸困难等心衰、心律失常症状，多为劳累后诱发和加重。

肢端肥大症患者可发生高血压、心肌肥厚（主要是左心室肥厚）、心力衰竭和心律失常。患者过早有动脉粥样硬化。病期10年以上的患者可发生心肌梗死或心律失常。肢端肥大性心肌病发生的机制不详，由于心脏扩大比其他全身脏器增大更明显，因此不能用GH促进蛋白质合成来解释。不少研究提示，肢端肥大症患者的心脏改变不是高血压、动脉硬化或糖尿病的后果，可能存在“特异性肢端肥大性心脏病”，其发生机制尚待进一步研究。

5.呼吸系统　患者死于呼吸系统疾病者比普通人群高3倍，主要是因患者存在呼吸功能障碍和上呼吸道阻塞。

肢端肥大症患者气道受阻的临床表现为：[1]无临床表现，仅有上呼吸道阻塞的实验指标改变；[2]慢性上呼吸道阻塞，患者声音嘶哑，活动后呼吸困难；[3]麻醉、气管插管、拔管或急性上呼吸道病毒感染时发生急性上呼吸道阻塞，麻醉时有喘鸣音；[4]阻塞性睡眠呼吸暂停，患者白昼嗜睡、打鼾、憋气，睡眠时可出现严重的心律失常。

6.神经肌肉系统　患者表现为情绪不稳定、暴躁易怒、多汗、精神紧张、肌无力、神经肌肉疼痛及腕管综合征表现（患者双侧手部麻痛、手部肌力下降，检查有神经运动及感觉传导方面的障碍）等。有的病人还可有白天发作性睡眠。长期肢端肥大症患者常诉耐力减低，约40%伴明显肌病，表现为轻度近端肌萎缩无力。肢端肥大症和巨人症患者即使不并发糖尿病也可发生多发性周围神经病变，导致肢体远端肌肉萎缩及明显肌无力，故患者手足麻木也与神经病变有关。此外，骨和软组织增生致神经根受压也可以引起神经病变。

7.生殖系统　在疾病早期，男性性欲可增强，但以后逐渐减退，最终发展成阳痿。女性性欲减退、不孕、月经紊乱、闭经，部分病人有溢乳。性腺功能减退主要是垂体肿瘤压迫所致促性腺激素分泌减少。闭经还可能与肾上腺雄激素分泌增多有关。溢乳可能与GH大量分泌有关，但具体机制不明，部分患者泌乳素增高，但增高者不一定伴溢乳。

8.并发恶性肿瘤　在肢端肥大症中，肿瘤发生的危险性增加。长期高GH血症增加恶性肿瘤发生的机制，可能与GH和IGF-1对细胞有促有丝分裂作用有关。

常见的肿瘤包括结肠息肉、结肠腺癌、胃癌；乳腺癌；甲状腺癌、甲状腺乳头状癌；胸腺瘤；子宫腺癌、宫颈癌；肾癌；脑膜瘤、神经鞘瘤、神经节瘤；骨肉瘤；多发性骨髓瘤；胰腺癌。其中结肠息肉及腺癌与肢端肥大症的关系最密切，其患病率分别达54%及6.9%。回顾性研究结果表明，10%的肢端肥大症患者伴胃肠肿瘤（特别是55岁以上的病人），皮赘是有无结肠息肉的重要指标。患者年龄在50岁以上，病程超过10年，皮赘多于3个者，应高度警惕结肠息肉和（或）腺癌可能。

9.心理改变　女性患者常由于外貌男性化而发生精神抑郁，性格改变。

10.垂体卒中　垂体GH瘤多为大腺瘤，生长迅速，较多发生出血、梗死或坏死。垂体卒中可自动发生，也可以有诱因。最常见的诱因是垂体放射治疗（占20%～57%），可能是放疗损伤肿瘤的新生血管。其他诱因有颅内压增高、糖尿病、抗凝治疗等。

垂体卒中的临床表现依出血和水肿的速度、程度和范围而定，可分为爆发型及隐匿型两大类。爆发型患者出血量大，发病突然，可有以下三组症状：[1]垂体瘤迅速扩大，产生压迫症状，如剧烈头痛、呕吐、视交叉受压引起视野缺损，侵入海绵窦而有动眼神经麻痹等；[2]瘤内容物或血液进入蜘蛛膜下腔，引起发热、颈项强直等脑膜刺激征，甚至昏迷；[3]垂体其他细胞被破坏引起暂时性或永久性靶腺功能减退症。隐匿型患者的垂体瘤有多次小量出血，每次发作时患者可无临床症状，但在垂体组织破坏达到一定程度后，GH分泌功能亢进消失并出现其他相应的表现。

垂体瘤完全坏死时，GH分泌已完全停止，虽仍有肢端肥大症外貌，但病情已不活动，血清GH水平不高，GH对GHRH的刺激亦无反应，垂体其他细胞也多同时被破坏，患者有全垂体功能减退表现。垂体瘤部分坏死者，由于有残留瘤组织，GH分泌亢进状态有所缓解，但未完全恢复正常，垂体其他细胞多未遭破坏，无明显垂体功能减退表现。（二）压迫症状

1.头痛　多数患者诉头痛，早期肿瘤压迫鞍隔、硬脑膜或附近的大血管而致眼后部、额部或颞部疼痛。晚期肿瘤延伸至后上方而累及第三脑室和室间孔，影响脑脊液循环而致颅内压升高，可有全头痛，并伴有恶心、呕吐、视乳头水肿等表现。

2.视功能障碍　视功能障碍发展一般较缓慢。垂体腺瘤引起的视力下降可由视物模糊逐渐发展至视力减退，甚至失明。视力下降可先发生于一侧，继而另一侧也被波及。由于视交叉与鞍隔相距约1 cm，有些晚期患者，虽高GH血症的表现严重，但其视交叉可未受损而保持正常视力。个别发生垂体卒中的患者，因视交叉附近出血水肿，视力骤然下降，甚至失明；若卒中病情缓解，出血水肿吸收，视力也可好转。

[1]视野缺损：因肿瘤生长方向及视交叉位置而不同，详见本章第五节；

[2]眼底改变：当视神经持续被压时，视神经乳头变浅苍白（单纯性视神经萎缩）。不伴视神经萎缩的视乳头水肿在垂体瘤患者中很少见；

[3]动眼神经麻痹：当垂体肿瘤增大向外上扩展至海绵窦累及海绵窦外侧壁的第　Ⅳ、第　Ⅵ及第　Ⅴ颅神经的1、2支时，临床上表现为复视、斜视，眼球活动失灵、睑下垂，瞳光散大或光反应迟钝，一般仅在垂体卒中患者中见到。（三）下丘脑综合征

可出现食欲亢进、肥胖、睡眠障碍、体温调节异常及尿崩症等以及颅内压升高。（四）内分泌腺的功能变化

肿瘤压迫正常垂体组织，患者可发生腺垂体功能减退症。高泌乳素血症较多见，大约有20%患者可同时发生，女性患者常有闭经、溢乳，男性患者溢乳较少见。高泌乳素血症可能是由于肿瘤压迫垂体柄及垂体门脉系统，使泌乳素抑制素不能到达垂体前叶而导致腺垂体分泌泌乳素增加。也可能是由于同时合并有泌乳素瘤所致。另外，GH结构同泌乳素有相似之处，故GH有溢乳活性。

二、体查要点（1）血压：可有高血压，多轻度到中度。多数学者认为肢端肥大症引起的高血压类似于低肾素性原发性高血压，高血压为水钠潴留型，钠潴留不是由于肾上腺盐皮质类固醇分泌过多所致，因为患者的血醛固酮、皮质酮及11-去氧皮质酮水平正常。（2）身高、体重。（3）肢端肥大症面容：眶上嵴、颧骨及下颌骨增大突出，额骨增生肥大、前额斜度增长、眉弓外突、下颌突出、致牙齿分开、咬合错位。枕骨粗隆凸出。（4）骨骼改变：胸骨突出、肋骨延长且前端增宽呈念珠状、胸腔前后径增大呈桶状胸。椎体延长、加宽、增厚，其前部增生较两侧为甚，而有明显后弯及（或）轻侧弯畸形。骨盆增宽。四肢长骨变粗。手脚掌骨宽厚如铲状、手指足趾增宽、指端呈簇状，足呈平底。（5）皮肤改变：头皮过度增生，并有深褶呈回状。手足、颜面皮肤及软组织增厚，额部有深皱褶，皮肤线纹减少。皮肤油脂分泌多。女性有多毛。（6）心界扩大，心律失常，心音减弱和病理性杂音（心力衰竭时），以及心衰的体征。（7）可有肝脾肿大。（8）肌力减弱、近端肌轻度萎缩。

三、门诊资料分析

1.血清GH测定　人GH呈脉冲式分泌，具昼夜节律分泌特征，但受运动、应激及代谢变化的影响。人的GH分泌每日有5～10个分泌峰，峰值达2～40μg/L，峰间谷值多小于0.2μg/L。肢端肥大症患者的GH大多呈自主性分泌，丧失昼夜节律性，但仍保持着间断的脉冲式分泌，GH脉冲频率增加，且血GH基础值与空腹结果均增高（轻症及老年患者取血为分泌波的谷值时，增高可不明显），其血浓度的个体差异较大，有报道年龄每增加10岁，其血GH值下降7μg/L，而且不同的放射免疫法检测的GH值相差较大。故仅一次血GH测定不能作为诊断的依据。

应用放射免疫法测得的GH最低值仅1.5～2.0μg/L，其灵敏度虽可达0.5μg/L，但仍有50%～80%的正常人的血GH基础值低于此值。最新的免疫荧光或免疫发光测定的灵敏度达0.005～0.01μg/L，可更准确地测得正常人的血GH基础水平。放射免疫分析技术是检测GH的免疫反应性水平，而不是生物活性。GH要发挥其生物效应必须与其特异性受体结合。用免疫放射受体法测得的结果能更准确地反映GH的生物作用。

测定血GH谱是确诊GH过度分泌的较佳方法。GH在血中的半衰期为20～25分钟，故测定血GH谱时，每5～20分钟取血一次，连续测一夜或24小时。肢端肥大症患者血GH基础值比正常人升高数10倍，最轻的患者也在1μg/L以上，GH脉冲分泌峰频率增多2～3倍。

GH水平测定有助于判断治疗效果和预后。

2.血糖、血脂、测定　患者可有血脂、血糖升高，必要时可做葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验（IRT）。

3.其他垂体激素测定　有垂体功能减退时FSH、LH、ACTH减低，E、T、F也减低，PRL可升高，FT、FT、TSH可呈甲亢或甲低改变。234

4.心电图　心电图异常约发生于50%以上患者。表现为左室肥厚、左室面电压高、心肌缺血、心律失常等。

5.超声心动图　早期心脏结构的改变，以心肌重量的增加、心腔扩大为主，而心脏的收缩及舒张功能无明显改变。随病程延长心脏呈向心性肥大、心肌壁增厚，尤其是左室肥厚（LVH），高血压有加重患者心肌肥厚的趋势。心脏功能的改变以舒张功能损害为主，反映心肌松弛性减低；而收缩功能则可在较长时间内维持在正常范围。

6.胸片　心影明显增大，心胸比增加。

7.腹部B超　肝脾肾胆囊均较正常人增大，可有胆囊结石、息肉。

四、继续检查项目

1.血IGF-1测定　血清IGF-1水平可反映24小时GH分泌的总体水平，可作为筛选和疾病活动性的指标，也可作为治疗是否有效的指标。这是由于：[1]肢端肥大的临床表现主要是由于IGF-1的作用增强所致；[2]大部分活动性肢端肥大症患者的IGF-1浓度增高；[3]患者血清IGF-1浓度与病情活动性及测定前24小时血GH值相关；[4]血IGF-1与IGF-1结合蛋白结合，半衰期长，其血浓度在24小时变化很小，且不受取血时间、进餐与否、睾酮和地塞米松等的影响；[5]病情轻度活动的患者，即使血GH基础值＜10μg/L，血GH谷值＜5μg/L，血IGF-1水平仍升高。一般成年人IGF-1浓度超过333μg/L时可确诊肢端肥大症。若患者临床上有肢端肥大，但血IGF-1水平正常，应怀疑有IGF-1结合蛋白缺失、GH分泌瘤栓塞、经治疗后病情已不活动或为类肢端肥大症。

须注意：[1]血GH与IGF-1水平呈对数性而非直线关系。当血GH水平高于20μg/L时，血IGF-1水平即达高峰平台水平，即此GH水平是刺激肝脏合成IGF-1的最高有效水平。因此不同血GH水平的患者其病情活动性可能等同；[2]不同性别和年龄的人群有不同的正常值，青春期儿童的血IGF-1水平可达肢端肥大症范围，而老年人轻度肢端肥大症患者的血IGF-1水平可在55岁以上人群正常值范围内而易漏诊；[3]糖尿病患者病情控制不良时刺激肝脏产生IGF-1，可导致血IGF-1水平升高；[4]血IGF-1水平受营养状态影响，伴营养不良、饥饿及肝病时可使血IGF-1水平下降；[5]妊娠妇女，尤其是最后3个月的血IGF-1水平升高，达正常人的2～3倍，这是由于胎盘能分泌胎盘GH，这是妇女在妊娠时变丑、有肢端肥大症面容、皮肤变粗、手脚增大、出汗增多等原因之一。

IGF-1测定时须注意，取血后应及时分离，储存及运输时标本处理应恰当，测定前应进行提取以去除其结合蛋白，否则易有假阳性或假阴性结果。

2.尿GH测定　为近年发展的一种新的测定方法，尿GH的测定能反映一段时间内的GH的分泌量，而且与血IGF-1呈正相关。肢体肥大症患者24小时或12小时尿GH排泌量可比正常人高50～100倍。

3.血IGF结合蛋白-3（IGFBP-3）测定　正常成人的血IGFBP-3浓度为2～4mg/L。随年龄增大而有下降。IGFBP-3是由GH和IGF-1诱导产生。在做葡萄糖抑制试验时，有的患者虽血清GH及IGF-1水平被抑制，其IGFBP-3水平仍较正常人高。因此在判断疾病是否处于活动期以及手术疗效，血IGFBP-3比IGF-1更有价值。

4.动态试验（1）口服葡萄糖抑制试验：为临床确诊肢端肥大症和巨人症最常用的试验，亦为目前判断各种药物、手术及放射治疗疗效的金标准。患者口服75g葡萄糖，分别于口服葡萄糖前30分钟，服葡萄糖后30、60、90和120分钟采集血检测GH浓度。正常人于服糖120分钟后，GH降至2μg/L或更低，男性（＜0.05μg/L）比女性（＜0.5μg/L）降低显著。多数肢端肥大症患者GH水平不降低，呈矛盾性升高，GH水平对葡萄糖无反应或部分被抑制。应用此实验的困难是，血GH水平在1～3μg/L的活动性肢端肥大症患者，不能用降至2μg/L以下作为诊断标准。近来用免疫发光技术测得口服葡萄糖后正常年青女性和男性的血GH水平分别抑制到0.2及0.1μg/L以下。但尚须在各种人群尤其是在血GH较低的肢端肥大症患者中取得更多的资料来验证其应用价值。（2）GHRH兴奋实验：GHRH促进GH合成和释放，而SS抑制GH的分泌。静脉注射GHRH 100μg，分别于注射前15分钟和注射后0、15、30、45、60、75、90、105及120分钟测血GH浓度。一般将GH水平高于其基础值2倍作为阳性依据。实际上，大多数垂体性肢端肥大症患者对GHRH兴奋反应与正常人相似。有研究发现GHRH兴奋无反应与疾病的活动有关，这些无反应性患者的靶腺可能存在激活的Gsa突变。大多数异源GHRH过度分泌的患者对小剂量GHRH兴奋无反应。GHRH兴奋试验结合岩下窦采血测定可用于确诊隐匿型GH瘤。（3）TRH兴奋试验：正常人对静脉注射TRH 00～500μg无GH分2泌反应，但肢端肥大症患者多有反应。垂体GH瘤对TRH刺激有GH分泌反应的机制可能为：[1]垂体GH瘤细胞不成熟，其GHRH受体缺乏特异性；[2]垂体瘤细胞识别TRH不受下丘脑的抑制性控制。静脉注射TRH 00～500μg，分别于注射前15分钟，注射后0、15、30、45、260、75、90、105及120分钟检测血GH水平（以TSH或泌乳素作内对照），GH浓度至少上升50%或者GH浓度高峰值达到5μg/L为阳性反应。肢端肥大症患者的GH分泌能被TRH兴奋，表明有残留肿瘤组织，故可用来预测手术后复发的可能性。但TRH在下列非肢端肥大情况下可刺激GH分泌，如未控制的糖尿病、饥饿、肝或肾功能衰竭、抑郁症、精神病及一些健康年青妇女。因此，本试验对轻型肢端肥大症的诊断价值有限。且TRH兴奋试验有时发生严重的副作用，亦不能鉴别GH瘤和异源性GHRH瘤。在有些罕见的疑难晚期病例，可行此试验。（4）促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验：有些肢端肥大症患者出现GnRH诱导的GH浓度升高。静脉注射100μggnRH，分别在注射前15分钟，注射后0、15、30、60、75、90、105及120分钟测血GH浓度。常在注射后15分钟或30分钟出现GH浓度高峰。部分肢端肥大症患者为阳性反应。（5）多巴胺抑制试验：正常情况下，多巴胺通过下丘脑间接促进GH分泌，GH瘤患者在应用多巴胺后，GH反受抑制，出现反常反应。大概是多巴胺直接作用于瘤细胞，对GH分泌起抑制作用。静脉注射用量为每分钟5μg/kg，于注射后0、15、30、60、90、120分钟采血测GH,gH瘤患者最大抑制平均可达70%。（6）精氨酸抑制试验：精氨酸可能通过抑制生长抑素（SS）使GH分泌增加，但肢端肥大症活动期可表现为抑制反应。试验前1天晚餐后禁食，次日早晨在空腹休息时静脉滴注L-精氨酸0.5g/kg（溶于250ml生理盐水中）持续滴注30分钟，于滴注0、30、60、90及120分钟采血测GH。（7）左旋多巴（L-dopa）试验：原理同多巴胺试验，试验前1天晚餐后禁食，次晨上午口服左旋多巴（L-dopa）500mg，于0、30、60、90及120分钟采血测GH, L-dopa抑制功能比多巴胺弱，但如出现抑制作用，常提示为肢端肥大症。

5.影像检查（1）颅骨X线平片：大多数肢端肥大症患者蝶鞍显著扩大（正常成人蝶鞍长约7～16 mm，平均7 mm，深7～14 mm，平均9.5 mm）。鞍底呈双重轮廓。肿瘤巨大时可破坏鞍背和鞍底。（2）蝶鞍区CT及MRI：这是目前诊断垂体肿瘤的两种最佳方法，两种敏感度和特异性相当。但是MRI在垂体瘤诊断上具有以下优越性：[1]MRI可多方位显示，能显示垂体瘤的周围关系，如视交叉受压移位和海绵窦受压情况；[2]组织特性分辨率高，能显示肿瘤内出血、坏死和囊性变；[3]在显示微腺瘤方面比CT更敏感。（3）胸部和腹部CT：诊断或排除垂体外肿瘤。

6.其他　肢端肥大症活动期，血钙可比正常高出0.125～0.25 mmol/L，但如果升高非常显著，要考虑MEN-1的可能，测定血清PTH有助于诊断。肢端肥大症患者的尿钙排泄增多。

血磷升高、血清碱性磷酸酶升高也是病情活动的重要指标。【病情分析】

一、诊断

肢端肥大症和巨人症的诊断并不困难，详细病史和体格检查是诊断的基本依据，结合血清GH水平和影像学检查可明确诊断，必要时做功能动态试验有助于确定疑难病例的诊断。

二、鉴别诊断

1.体质性巨人　常有家族史，可能与遗传有关。身高虽然远远高于正常人，但身体各部发育较匀称。性发育无异常，骨龄不延迟，蝶鞍不扩大。血浆GH不增高，无代谢障碍。

2.青春期提前　其特征是生长发育迅速，身高明显超过正常标准，性发育提前，过早出现第二性征，女性乳房发育与月经初潮均提前。无内分泌及神经系统病征，最终身高与正常人相近。详见相关章节。

3.性腺功能减退性巨人症　患者性腺功能减退发生于骨骺融合前。由于性激素不足致骨骺融合延迟，骨骼过度生长，体型高，四肢细长，与躯体比例不相称，形成瘦高身材。第二性征缺如，性腺发育不全。根据发病部位可分为下列三种：[1]下丘脑性性腺功能减退症：下丘脑的病变如颅咽管瘤、神经胶质瘤、炎症等。如早年发病可引起性腺功能减退而出现巨大体型。此种病例常伴有下丘脑相应部位受损的表现，如尿崩症、情绪改变、失眠、体温调节障碍、食欲改变、肥胖或消瘦等。如为肿瘤引起，可有肿瘤压迫表现。[2]垂体促性腺激素缺乏性性腺功能减退症：一部分病人可引起高大体型。患者除性腺功能减退外，垂体的其他功能正常。发育期男性睾丸不发育，睾丸活检生殖细胞不成熟，尿中促性腺激素含量减少或缺乏。[3]性腺病变致性功能减退症，包括：Klinefelter综合征（本病散发，少见。患者身材细长，皮肤细腻，体毛及胡须稀疏，腋毛及阴毛缺如或稀少，性欲低下，音调高尖。原因是性染色体异常，睾丸曲细精管发育不良引起的原发性性腺功能减退）、睾丸发育不全或无睾症（发病于早年可产生巨大体型，也有矮小体型者，可有睾丸炎症、外伤、放射线照射史；或者为胎儿时期睾丸发育障碍，患者睾丸甚小，易误诊为隐睾。尿中促性腺激素增高，17-酮类固醇降低）。

4.特发性早熟症　童龄期生长过快，青春期身高骤增，骨发育亦较早，此时患儿的身高较同龄正常儿童为高，易与巨人症相混。但本症骨龄明显提前，与巨人症骨龄延迟相反。由于骨骺融合早，生长很快停止，最终身高低于正常人。

5.肾上腺皮质增生症　如发生于发育期前，可出现特征性的第二性征或两性畸形，生殖器过早发育，生长迅速，肌肉发达，体重增长快，骨骼发育亦加速，故青春期前患儿身材高于同龄儿童。由于骨骺闭合较早，在青春期后身高反低于正常人。详见相关章节。

6.Marfan综合征　为先天性结缔组织疾病，系常染色体显性遗传。病变主要表现在骨骼、眼和心血管系统。病人身材高，四肢细长，缺少皮下脂肪，常有高度近视，晶状体脱位和先天性心血管疾病等。

7.Beckwith-Wiedemann综合征　该征有巨人症，脐突出（脐疝）、舌肥大、内脏肥大，部分病人还伴有高胰岛素及低血糖症，但血GH正常。

8.单纯性凸颌症　这种病人常被怀疑为早期肢端肥大症，血清GH及IGF-1正常。

9.皮肤骨膜肥厚症　该症较少见，具有家族性。多发生于青年男性，其外表与肢端肥大症相似，手、脚等增大，皮肤粗糙、毛孔增大、多汗等。患者还可有非特征性的多关节疼痛。但X线可显示典型的增生性骨关节病，指端也无“毛丛样”变化，垂体CT显示无肿瘤，血GH正常。

10.长期接受抗惊厥药的患者　有时面容粗糙，类似肢端肥大症面容。血GH正常。

11.甲状腺功能亢进症　肢端肥大症的初期可出现甲亢的某些症状，应注意鉴别。

12.泌乳素瘤　可有闭经、泌乳，有的病人也出现肢端肥大表现。鉴别要点是血清PRL水平明显增高而血GH正常，详见本章第十三节。

13.某些妊娠期妇女面貌显得粗陋　也可有垂体体积增大，视野改变，糖尿病等。但这些现象于分娩数周后即可消失。

14.Mc Cune-Albright综合征　可出现肢端肥大、巨人症、性早熟、乳溢。本病临床罕见，鉴别要点是多发性骨病及皮肤色素沉着。【治疗计划】

一、治疗目的

肢端肥大症和巨人症的治疗目的是：[1]去除或破坏肿瘤或抑制其生长，消除压迫症状；[2]恢复正常的GH作用，包括GH和IGF-I基础值下降至正常，葡萄糖对GH分泌有抑制作用，GH对中枢神经系统介导信号（如左旋多巴）的反应适宜，恢复对TRH和GnRH的正常反应；[3]尽可能减轻肢端肥大症的症状、体征及代谢改变；[4]预防肿瘤复发；[5]消除并发症。

二、治疗方案

主要有手术、放射、药物和联合治疗。选择何种方案，主要还取决于病人情况。

基本程序如下：[1]若为垂体微腺瘤或肿瘤组织未超过蝶鞍范围，且患者无手术禁忌证。应首选外科手术切除。[2]若为垂体大腺瘤，或肿瘤组织超过了蝶鞍范围，或者有外科禁忌证，应首选内科药物治疗、联合放射治疗，待肿瘤体积缩小，GH水平和IGF-1水平改善后，再行外科切除。[3]药物治疗时，肢端肥大症患者若血GH水平＜2μg/L, IGF-1水平降至正常，可维持原剂量，若未达到以上标准，可加大剂量；若仍效果不佳，可联合两种药物使用；再无效时，可外科手术切除或放射治疗。（一）手术治疗

1.经颅垂体瘤切除术　包括经额叶、经颞叶和经蝶骨翼前外侧入路。经额叶入路和经颞叶入路均为Horsley分别于1889年和1906年首次施行第一例垂体瘤手术。由于此两种方法对微腺瘤和鞍内肿瘤切除不满意，现在很少采用。经蝶骨翼（前外侧）入路于1918年由Adson首次应用，至今仍采用。本术式适宜于垂体腺瘤向视交叉后上方、向旁发展者或侵入海绵窦者。效果良好。

2.经蝶垂体瘤切除术　自1907年Schloffer采用经鼻蝶窦切除垂体瘤以来，经蝶入路已有多种改良，包括经口鼻蝶窦入路，经鼻（单侧或双侧）蝶窦入路、经筛窦蝶窦入路和上颌窦蝶窦入路。目前大多数采用Hardy改良的经口鼻蝶窦入路手术方法，亦为目前垂体腺瘤的首选治疗。

3.禁忌证主要为　[1]鼻部感染、蝶窦炎、鼻中隔手术史（相对禁忌）；[2]巨大垂体腺瘤明显向侧方侵入海绵窦、中颅窝，向额叶底、向鞍背后方斜坡发展者（相对禁忌）；[3]有凝血机制障碍或其他严重疾病而不能耐受手术者。

手术效果很大程度上取决于手术专家的技术、肿瘤的范围和大小以及术前GH水平。手术切除肿瘤后会导致血清GH水平的急骤下降，数周后IGF-1水平亦随之下降。

不论何种方式的手术及手术技术如何，都有可能出现手术并发症，如脑脊液鼻漏、动脉损伤、出血、术后视力缺失、尿崩症、术后痴呆、副鼻窦炎、鼻炎、鼻中隔穿孔等。（二）放射治疗

在应用经蝶窦显微外科垂体瘤摘除术前，垂体放射治疗是肢端肥大症的主要治疗手段。目前垂体放射治疗多用于身体状况不适合手术治疗及手术未能将肿瘤全部切除的患者。以防止肿瘤的再生长，并降低GH的超量分泌。

目前采用垂体放射治疗方法有超高压放射治疗、α粒子放射治疗、伽玛（γ）刀、90Y丸植入治疗或立体成像放射治疗（stereotactic conformal radiother-apy, SCRT）等。其中以SCRT效果最好，治疗效果与手术相近，但患者血GH水平下降至正常所需时间长，约90%患者需约1.8年使血GH降至＜5μg/L。有报道，垂体腺瘤的放射治疗不降低IGF-1的浓度。但是，放射治疗常可缩小肿瘤或至少可以抑制肿瘤的生长。垂体放射治疗的主要副作用是在放射治疗后1～10年内有约50%患者可有腺垂体功能减退症，有时对视交叉和下丘脑腹侧有损害。垂体放射的剂量为4～5周内给予40～50gy，每周放疗5天。近年来，有学者报道总放射剂量为20Gy的效果与高剂量者相当，但腺垂体功能减退的发生率减少。放疗时配合奥曲肽治疗可提高疗效。（三）药物治疗

药物治疗主要用于：[1]不能手术或不愿手术者；[2]不能放疗或不愿放疗者；[3]手术或放疗效果不佳或复发者；[4]辅助治疗。

目前已知有两类下丘脑激素可抑制垂体GH瘤细胞分泌GH，即多巴胺和生长抑素，但它们未能作为治疗药物，因为前者疗效不佳，而后者需要静脉用药。为了克服上述缺点，10余年来研制的长效制剂得以应用于临床。另外近来有报道一种生长激素受体拮抗剂pegvisomant对GH分泌瘤疗效好且副作用少。

1.多巴胺能激动剂　多巴胺能激动剂能刺激正常人GH的分泌，其部分机制是抑制了生长抑素的分泌。约半数肢端肥大症患者的GH分泌可被多巴胺及其激动剂所抑制，其抑制机制尚不清楚。可能是由于GH瘤细胞上除存在GHRH受体外，还有多巴胺D受体，多巴胺能2激动剂对肢端肥大症患者GH分泌的抑制作用其实是抑制PRL分泌的反映。因此多巴胺能激动剂对同时分泌PRL的GH瘤患者最有效，而溢乳及血PRL水平升高也是预测肢端肥大症患者对多巴胺能激动剂疗效的指标。

临床上应用的多巴胺能激动剂有溴隐亭、长效溴隐亭、培高利特（硫丙麦林，pergolide）、麦角乙胺（lysuride）、卡麦角林（cabergoline）及CV205～502。自1977年以来，溴隐亭用于治疗肢端肥大症，使90%以上病人的病情得到临床缓解。如果将奥曲肽与溴隐亭联合应用，则治疗效果更好。

溴隐亭的副作用主要是开始服药时，一部分患者可有恶心、呕吐、腹痛、体位性低血压、鼻黏膜充血、心律失常、精神症状、肥胖、眩晕、失眠、便秘、外周血管收缩等。这些副作用随着溴隐亭剂量的增加而增多。治疗一段时间后，这些症状可消失。卡麦角林及CV205～502的副作用较溴隐亭轻，最近报道仅2%的患者经卡麦角林治疗后因副作用大而中断治疗。为避免副作用的发生，治疗开始数天内可用溴隐亭1.25mg，晚饭时餐间服用，待使用12天后副作用减轻时再逐渐增加次数和剂量，一般每日剂量20～30mg左右，最大剂量可达60mg/天，每6～12小时口服一次。约70%的患者血生长激素下降50%，随之症状改善，出汗减少，软组织肿胀症状减轻，性功能可有所改善，糖耐量好转。约29%的患者的GH瘤体积缩小。

溴隐亭只是通过抑制GH的分泌而起治疗作用，并不破坏肿瘤，所以停药后，患者GH可迅速上升，肿瘤增大，若同时用放射治疗，复发率则降低。故建议应用溴隐亭治疗同时给予放射治疗，每年停药一段时间，观察GH是否反跳，如无反跳出现，可考虑停药，然后继续观察。部分患者服用溴隐亭后可怀孕，但是怀孕后是否会促进肿瘤的扩大还有待进一步观察。大多数学者认为溴隐亭治疗肢端肥大症的效果不如生长抑素类似物。

长效溴隐亭是把溴隐亭加入可生物降解的聚合物（D, L-polyactid-cogly-colid-glucose）做成的微囊中，数周内缓慢释放。硫丙麦林作用时间比溴隐亭长，一般每天用药1次，由肾脏排泄。卡麦角林半衰期约65小时，口服后药理作用维持7～14天，一般为0.5～0.6mg，1周1次或2次。该药主要由肾脏（22%）和肠道（60%）排泄。CV205-502降低泌乳素的作用比溴隐亭强35～100倍，其半衰期比溴隐亭长，一般为每天用药1次。长效溴隐亭降低IGF-1水平并不比溴隐亭好。有报道肢端肥大症患者口服CV205-502、卡麦角林后IGF-1水平恢复正常的百分率分别为43%和34%～39%。口服卡麦角林后，GH水平降至2 ng/ml以下的百分率为46%。由此可见，与溴隐亭相比，卡麦角林与D受体的亲和力更大。但它用于临床治疗肢端肥大症有2待进一步研究。

2.生长抑素类似物　由于垂体细胞膜存在生长抑素的受体（SSTR），故下丘脑分泌的SS能抑制垂体GH及TSH的分泌。目前已知SSTR有5个亚型，它们的基因位于不同的染色体上，彼此间有40%～50%的同源序列。生长抑素与不同受体的亲和力不同，正常垂体GH及TSH细胞有SSTR2及SSTR5，分泌GH及TSH的瘤细胞上的SSTR的数量要比腺瘤周围细胞高，故生长抑素能抑制肢端肥大症患者GH的分泌。目前生长抑素类药物有以下三种。（1）天然生长抑素：血浆中的天然生长抑素的半衰期仅2～3分钟，并有抑制其他激素的作用，如胰岛素、胰高血糖素、胃泌素及TRH等，停用后GH分泌有反跳，故不适于临床应用。（2）八肽生长抑素类似物-奥曲肽：它保留了SS的类似药理作用。奥曲肽比SS的作用强20倍，对GH的释放抑制作用强而持久。静脉注射半衰期为43分钟，皮下注射半衰期113分钟，可使GH受抑制达8小时，而且没有反跳性GH分泌增多。其抑制GH分泌的能力比抑制胰岛素释放的能力高22倍，且胰岛素释放在给药3小时后就减少。故此药适合临床应用治疗肢端肥大症。

奥曲肽与SSTR2的结合最多，因此肢端肥大症患者对奥曲肽的治疗反应取决于垂体GH瘤细胞上此类SSTR的数目和亲和力。有10%～30%患者的瘤细胞生长抑素受体的数目减少，对奥曲肽的反应降低，疗效较差，有学者认为，gsp癌基因阳性的肢端肥大症患者对奥曲肽较敏感。

奥曲肽皮下注射后数分钟GH的分泌受到抑制，注射后30～60分钟血GH水平有明显下降，2～6小时达到GH被抑制高峰，此抑制可维持7～9小时。在临床上，经奥曲肽治疗后，所有肢端肥大症患者的血GH浓度均不同程度地减少（50%或更多），75%病例可达正常值（血浆GH＜5μg/L）。奥曲肽皮下注射的常用剂量50～100μg，每日2～3次。以后根据血GH水平调整剂量，最高剂量可达每日1500μg。治疗1周后大多数患者的多汗、头痛、关节痛、疲乏无力及感觉异常等症状不同程度缓解。久之则完全消失。皮肤增厚、软组织肿胀、肢端肥大也可改善，垂体大腺瘤可缩小。

奥曲肽治疗后的不良反应多为胃肠功能紊乱，患者食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，一般持续1～3周，坚持治疗这些不良反应多可消失。少数病人在长期用奥曲肽治疗过程中，这些症状可反复发作。其他常见的副作用是心动过缓（约25%）。胰岛素分泌受抑制可使血糖升高，但血GH水平的下降又使糖耐量改善。胆结石是奥曲肽治疗的最严重的副反应，有报道奥曲肽导致胆结石率约为50%。胆结石的形成原因为：[1]奥曲肽提高胆固醇饱和度导致胆固醇结晶的形成；[2]抑制胆囊收缩，阻止胆汁排出，从而阻止餐后小结石及其他微粒的排出；[3]减缓胃肠蠕动，增加肠内脱氧胆酸浓度，从而间接促进胆固醇结晶形成。胆结石的形成与奥曲肽的剂量无关，而且大多数为无症状性胆结石。如何减少胆囊病变的发生尚待继续研究。

由于持续滴注或肌注奥曲肽的效果比皮下注射好，为减少注射次数，长效制剂（octreotide-LAR），即把奥曲肽加入可生物降解的聚合物中制成微囊，可确保血奥曲肽浓度可持续维持在较高水平，使用方法为每4周肌注20mg或30mg。注射后血清奥曲肽浓度逐渐上升，至2周时可达高水平，并可维持此水平28～35天。血GH水平在注药后下降，可维持受抑制水平达21～28天，至第60天，3/4病人血GH水平又上升。一般肌注2～3次后，血GH水平达到稳态。

长效奥曲肽的最常见的副作用为注射部位轻到中度不适、以及胃肠道症状包括胃肠道痉挛、腹泻和便秘。约50%患者经长效奥曲肽治疗后出现胃肠道症状，但1～2天后症状自行消失且不反弹。胆结石发生率一般小于20%，有报道对101例肢端肥大症患者行长效奥曲肽治疗30个月，其中4例患者出现胆结石，另外4例患者出现小结石病，均为无症状性。（3）缓释的生长抑素类似物——兰乐肽（lanreotide）：兰乐肽为近年人工合成的缓释生长抑素类似物，商品名为somatuline。其分子结构为环状八肽。结构式为DβNat-半胱-酪-D色-赖-缬-半胱-苏-NH 。2兰乐肽对腺垂体细胞的生长抑素受体的亲和力高于天然生长抑素（SS）。兰乐肽比奥曲肽对GH有更高的选择性抑制作用，很适合治疗肢端肥大症和巨人症，兰乐肽1次注射后，其作用可维持2周。一般每2周肌内注射兰乐肽30～90mg 1次，根据血GH和IGF-1水平调整剂量。一般经兰乐肽治疗一次后，93%的患者血GH水平抑制至治疗前的52%，6个月后85%的患者GH分泌降至正常，症状缓解率高。治疗3个月后非承重关节增生肿胀状况有所改善，12个月后承重关节肿胀症状有所改善。据报道，兰乐肽治疗可使左室增生肥大部分缓解，心功能有所恢复，从而提高患者的生活质量。注射后药物释放速率和血药浓度恒定，停药物后无反跳现象。其缓释载体成分聚乙酸酯可充分被吸收，降解产物进入糖酵解代谢。

用药早期有一过性局部疼痛和红肿及短期（3天内）的脂肪泻等，约＜20%的患者出现无症状性胆结石。更多的长期临床疗效和安全性有待进一步观察。

3.生长激素受体拮抗剂　pegvisomant通过抑制GH受体活性，从而使肝脏和其他组织产生IGF-1减少。pegvisomant具有疗效好，副作用少等优点。一般用15～20mg皮下注射，一天1次，连续治疗12周后患者血IGF-1水平降至80%～89%，患者的临床症状（如出汗、软组织水肿等）大大改善。

在治疗过程中患者血GH水平有所升高，尽管GH水平升高很少，不至影响患者病情，但若长期使用有可能使GH水平升高很多而影响疗效。且pegvisomant是一种合成蛋白，有可能产生抗pegvisomant抗体而影响疗效，故pegvisomant的长期疗效和安全性尚未肯定，它作为治疗肢端肥大症和巨人症的一种新的方法有待进一步研究。

4.赛庚啶　赛庚啶是5-羟色胺拮抗剂，90年代用于治疗肢端肥大症，机制不十分清楚。可能使血GH水平降低，推测可能是通过直接抑制垂体分泌GH，也可能作用于丘脑下部，减少GHRH的分泌或增加生长激素释放抑制激素的分泌的结果。一般每日服用4～32mg，可使症状好转，糖代谢有所改善，但是较严重者及伴有重型糖尿病者，效果不够满意。

5.胃（胰）蛋白酶　20世纪80年代用于治疗肢端肥大症。一般给予含糖胃蛋白酶，每次3～5g，每日3～4次。胰蛋白酶片每次0.6～1.2g，每日4～6次。连续治疗3个月为一疗程，一疗程后，可以考虑逐渐减量，直至停药。有报道经此药治疗一疗程后，症状改善率为：面部和肢端症状80%，多汗60%，易倦80%，无力87%，皮肤粗糙60%，关节疼痛62%，头痛100%。疗效维持时间最短者约20天，最长者停药一年以上未见复发。其副作用为多数患者食欲增加，个别病人有轻度腹胀或肠鸣增加或减少。

6.孕激素　可抑制GH分泌，部分患者应用后可使症状得到一定程度的缓解。

7.雌激素　雌激素不能减少GH的分泌，但长期使用可使症状有所改善。（四）对症治疗（1）有严重头痛者亦须给予适当镇痛、镇静剂，但须避免成瘾药物。（2）有继发性糖尿病者积极控制血糖，一般需用胰岛素。（3）积极控制心衰、肺部感染对本症预后有重要作用。【病程观察】（1）观察临床症状的改善情况和GH、IGF-1水平的变化。（2）术后可行OGTT抑制试验，如患者血清GH水平＜1μg/L被认为是病情控制的指标，约80%～90%的微腺瘤患者和不到50%的大腺瘤患者的血GH水平能达到上述标准。（3）1999年4月Andrea等提出治疗肢端肥大症和巨人症疗效的标准见表1-2。【预后评估】

GH瘤为良性肿瘤，预后多良好，但与肿瘤大小、肿瘤对周围组织的破坏和压迫、肿瘤对治疗的反应性以及是否有并发症等均有密切关系，因此，早期发现和治疗，积极预防和控制感染和心血管病发症对改善预后有积极意义。有研究证实治疗后血GH水平能被OGTT抑制试验抑制到＜2μg/L和2～5μg/L的患者可分别无复发和22%复发。由于药物治疗需长期进行，故主张对手术后未缓解者应予第二次手术，其治愈率为28%～71%。【出院医嘱】（1）观察临床症状的变化，继续药物控制血糖、血脂及其他并发症。如为药物治疗GH瘤者，应坚持服药。（2）注意营养和休息，行动不便者需有人陪伴，以防跌伤。有肢体功能障碍者，应被动活动肢体，以减轻功能障碍，防止肌肉萎缩。（3）定期专科门诊复查，复查时间一般1月、3个月、6个月、1年，以后每年一次并长期随诊。

复查项目包括：临床症状的变化，监测血GH和IGF-1水平，必要时行OGTT抑制试验抑制，头颅MRI，根据病情选择有关垂体激素水平测定。（周敏）第八节　垂体性矮小症【概述】

垂体性矮小症（pituitary dwarfism）是指在青春期以前，因垂体GH缺乏或GH生物效应不足所致的躯体生长障碍，又称GH缺乏症（growth hormone deficiency,gHD）。【入院评估】（一）病史询问要点

1.GH缺乏表现　[1]耐力和肌力差；[2]躯体生长迟缓，成年时≤130cm；[3]中心性肥胖；[4]出汗少；[5]心血管疾病风险增加；[6]骨质疏松和脆性骨折；[7]骨龄延迟，牙齿成熟延迟。

2.其他表现　[1]出生时身高和体重多正常；[2]心理压力和抑郁；[3]智力与年龄相符。

3.原发病表现　[1]宫内发育迟滞；[2]中颅窝肿瘤；[3]颅脑或下丘脑-垂体其他病变。

4.垂体性矮小症　[1]身材矮小，匀称协调；[2]皮下脂肪丰满；[3]第二性征发育延迟或不发育。

5.单一性GH缺乏症　[1]睾丸和外生殖器细小；[2]无阴毛和腋毛；[3]女性乳腺发育差，子宫和附件小；[4]原发性闭经。（二）体格检查要点

典型GHD的表现有三个临床特征：（1）身材矮小，GHD患儿身材矮小为相对性的，其身高比同地区、同性别及同年龄儿童明显降低。若身高尚在正常范围内，但因生长缓慢导致4岁以上儿童的生长速度＜4.5cm/年或身高低于正常儿童期值的第3百分位数者，应考虑GHD诊断。（2）GHD患儿的体重等于或大于同身高儿童的体重，呈轻度向心性肥胖，皮褶厚度在正常上限范围内。但营养良好不是GHD患儿特有的临床表现，体重低也不能排除GHD的诊断（如宫内发育不良伴有GHD的患儿可有明显消瘦）。（3）生长速度缓慢是GHD的重要临床特征。一般认为生长速度在3岁以下低于7cm/年，3岁至青春期小于4～5cm/年，青春期小于5.5～6.0cm/

年者为生长速度缓慢，应做进一步检查。（三）门诊资料分析

实验室检查：

1.一般常规检查　主要包括血常规、尿常规及相关生化检查以了解全身基本情况。注意有无血吸虫病和肠寄生虫病。一般可根据需要和重点怀疑的病因选择必要的检查，如GHT、T、FT、FT、3434TSH、ACTH、皮质醇、LH、FSH、PRL、睾酮、雌二醇等。骨龄片的拍摄。

2.糖代谢紊乱　在口服糖耐量试验（OGTT）中，不少病人在服糖后2 h、3 h血糖偏低。有的病人可发生低血糖症，严重者可因低血糖反复发作而伴有脑损害。用人GH治疗后，低血糖症状及空腹血糖的降低可改善，而单用肾上腺皮质激素治疗不能纠正糖代谢紊乱。部分病人可表现为糖耐量减退。OGTT示糖尿病样曲线，血浆胰岛素分泌反应较正常差。用GH治疗后，糖耐量改善，胰岛素分泌增加。（四）继续检查项目

1.垂体功能检查　对垂体性矮小症的诊断，常需作GH兴奋试验，如胰岛素低血糖试验、精氨酸兴奋试验、左旋多巴试验、可乐定试验等，一般选择两项。精氨酸和精氨酸与GHRH序贯联合试验。血清IGF-1、IGFBP-3测定对本病诊断亦有一定帮助。（1）胰岛素低血糖-GH刺激试验：[1]原理：低血糖刺激脑内葡萄2糖受体，激活单胺类神经元通过α受体促进GHRH分泌，同时抑制SS分泌。[2]方法：普通胰岛素0.1 U/kg体重加入2ml生理盐水中一次静脉注射。采血测GH的同时测血糖，血糖低于2.78 mmol/L或比注射前血糖值降低50%以上为有效刺激。试验前试验后30、60、90 min采血测GH、血糖。[3]结果判断：刺激后GH峰值10μg/L以上时为正常反应，小于5μg/L为反应低下。（2）左旋多巴-GH刺激试验：[1]原理：左旋多巴通过刺激GHRH促进GH的分泌。[2]方法：患者餐后服左旋多巴制剂500mg，体重15～30kg者服250mg。服药前及服药后30、60、90、120 min分别采血测GH值。[3]结果判断：正常人60～120 min时GH≥7μg/L，垂体性矮小者无反应。于口服左旋多巴前20 min内上下楼梯20次左右可提高试验的反应性，称运动-左旋多巴试验。

2.血浆IGF-1测定　空腹血浆GH降低，对兴奋GH分泌的因素（如胰岛素低血糖、精氨酸、胰高血糖素、左旋多巴等）的反应减弱。一般女性的血IGF-1水平高于男性垂体性矮小症者。【病情分析】

一、诊断标准（1）身高低于同年龄、同性别正常人-2SD或第3百分位。（2）生长速率＜4cm/年。（3）骨龄落后2年以上。（4）左旋多巴、可乐定及GHRH激发试验的血GH峰值＜5μg/L。（5）排除其他生长迟滞因素。

二、临床类型

按病因可分为特发性和继发性两类；按病变部位可分为垂体性和下丘脑性两种；按受累激素的多少可分为单一性GH缺乏和伴垂体其他激素缺乏症的不同类型。GH缺乏有两方面的含义，一是GH量的减少，其活性正常；二是GH量正常而生物活性缺乏，主要见于GHRH受体基因突变、GH不敏感综合征、IGF-1缺乏等。（一）遗传性GHD

1.IA型单纯性GH缺乏症　[1]宫内生长障碍，出生身长及体重均小；[2]无GH分泌；[3]给予外源性GH后产生抗GH抗体。

2.垂体多激素缺乏症　[1]有或无家族史；[2]GH缺乏；[3]血PRL基础值降低，对TRH无反应；[4]垂体正常或萎缩（MRI）；[5]Pit-I突变。

3.GH抵抗综合征　[1]GH不敏感（Laron矮小症）或GH受体数目减少（Pygmics矮小症）；[2]血GH升高且有活性，血IGF-1降低；[3]GH结合蛋白或GH抗体致GH作用受抑；[4]GH结构异常；[5]IGF缺陷；[6]抗IGF抗体；[7]IGF受体病。

4.家族性GH缺乏症　[1]遗传性GH缺乏IA型；[2]遗传性GH缺乏IB型；[3]遗传性GH缺乏　Ⅱ型；[4]遗传性GH缺乏　Ⅲ型；[5]家族性腺垂体功能减退性矮小症；[6]Laron矮小症；[7]Pygmics矮小症。（二）GH作用障碍（1）生长速度≤4cm/年，骨龄落后≥2年。（2）GH治疗无效。（三）特发性GHD

病因不明。（四）继发性GHD

1.围产期病变　[1]早产；[2]难产；[3]小龄胎儿；[4]严重窒息，紫绀及抽搐。

2.颅脑或下丘脑-垂体病变　[1]头颅创伤；[2]放疗；[3]颅内感染；[4]肉芽肿病变；[5]肿瘤。

3.中颅窝肿瘤　[1]颅咽管瘤；[2]神经纤维瘤；[3]垂体瘤；[4]神经胶质瘤。

4.其他　[1]白血病；[2]含铁血黄素等浸润病变；[3]组织细胞增多症。（五）非GH缺乏性矮小症。

1.家族性和体质性　[1]神经分泌功能障碍；[2]体质性生长缓慢及青春期延迟。

2.Turner综合征　[1]X染色体缺如或畸变；[2]性幼稚；[3]身材矮小。

3.宫内发育迟滞　[1]染色体病变；[2]药物；[3]先天性巨细胞病毒感染；[4]胎盘缺陷；[5]IGF作用失调及IGF/IGFBP功能异常。

4.其他　[1]软骨发育不全（FGF受体突变）；[2]营养不良。

三、鉴别诊断

本病需与其他疾病相鉴别。

1.全身性疾病所致矮小症　[1]慢性疾病；[2]慢性感染；[3]身材矮小。

2.呆小病　[1]生长发育障碍；[2]身材矮小；[3]甲减；[4]智力低下。

3.Turner综合征　[1]染色体核型45，XO；[2]身材矮小；[3]生殖器发育不全；[4]原发性闭经；[5]颈蹼、肘外翻、盾形胸；[6]血GH正常。

4.青春期延迟　[1]生长发育延迟；[2]智力正常；[3]无慢性疾病。

5.特殊临床类型和非典型性矮小症　[1]GH和IGF-1生物活性；[2]IGF-1受体。【治疗计划】（一）治疗原则

GH缺乏性身材矮小的治疗目的是使患儿尽量达到正常身高。（二）治疗方案

1.GH治疗（1）适应证：[1]身高低于第3百分位；[2]生长速率＜4cm/年；[3]骨龄落后2年以上；[4]GH完全或部分缺乏；[5]血IGF-1＜0.5 U/ml；[6]排除其他原因所致的身材矮小；[7]有头颅放射治疗或中枢神经系统受损病史者虽兴奋后的血GH峰正常，但夜间GH分泌谱低于正常；[8]慢性肾功能衰竭所致的生长障碍；[9]恶性肿瘤、颅高压、糖尿病和增殖性糖尿病视网膜病变禁用GH治疗；[10]不良反应有水钠潴留、肥胖、腕管综合征、高胰岛素血症、良性颅高压。（2）治疗剂量和使用方法：[1]开始常用量0.1～0.4mg/d，维持剂量0.2～0.6mg/d（女性的有效剂量高于男性）；[2]肌肉注射和皮下注射的效果相同。

2.GHRH治疗　16～25μg/（kg·d），分2次注射。

3.IGF-1治疗　类胰岛素作用明显，易发生低血糖反应。2

4.其他治疗　[1]左旋多巴；[2]可乐定是中枢性α-受体激动剂，主要作用可能是释放GHRH；[3]氧雄龙，1.25mg或2.5mg/d，生长加速，但骨龄不增。【住院小结】（一）疗效（1）血循环中IGF-1，IGFBP-3及瘦素（leptin）被认为是评价生长反应的重要指标；（2）治疗前生长速度与疗效有关；（3）继发性GHD比原发性GHD的治疗效果好。（二）出院医嘱

监测身高、IGF-1、IGFBP-3、瘦素（leptin）及甲状腺功能等，门诊随诊。（王　敏　廖　岚）第九节　垂体前叶功能减退症【概述】

垂体前叶功能减退症（hypopituitarism）是由不同病因引起腺垂体全部或大部分受损，导致一种或多种垂体激素分泌不足所致的临床综合征。一般腺垂体组织破坏在50%以上时始出现临床表现，破坏达75%时，症状明显，95%左右时，症状常较严重。成人垂体前叶功能减退症又称为Simmond病，生育期妇女因产后腺垂体缺血性坏死所致者，称为Sheehen综合征，是本症最常见的原因。儿童期发生腺垂体功能减退导致生长发育障碍而形成垂体性矮小症。本病的成人发病年龄以21～40岁最为多见。

垂体前叶功能减退症的发生，可由于：[1]垂体病变，致垂体前叶激素分泌减少，此称原发性；[2]下丘脑病变，使下丘脑的各种垂体前叶激素的释放激素或因子的分泌受到阻碍；[3]下丘脑-垂体之间的联系（垂体门脉系）中断，下丘脑的促垂体前叶激素不能到达垂体前叶。当下丘脑的促垂体前叶激素的分泌减少或不能到达垂体时，垂体前叶细胞因得不到兴奋而功能减退，此称为继发性。孤立性的个别垂体激素缺乏经常是由于下丘脑的缺陷，使释放激素的分泌缺乏，其中以促性腺激素（Gn）或生长激素（GH）最为常见。【入院评估】

一、病史询问要点（一）垂体前叶功能减退的表现

部分性垂体功能减退症较全部垂体功能减退症为多见。分泌的受累次序一般先是促黄体激素（LH）和GH，而后为促卵泡激素（FSH）、ACTH、促甲状腺激素（TSH），最后是血管加压素（AVP）。泌乳素（PRL）分泌缺乏较少见，但分娩后垂体坏死除外。高泌乳素血症可能源于肿瘤（如泌乳素肿瘤），但更多见的是由于下丘脑的功能异常，使正常腺体分泌PRL增加。

1.泌乳素分泌不足　常为产后垂体坏死的首发症状，表现为乳房不胀，无乳汁分泌。

2.生长激素分泌不足　在成人主要表现为容易发生低血糖，因为生长激素有升血糖作用。在儿童有生长迟缓。

3.促性腺激素分泌不足　青春期前发病者表现为青春期延迟，青春期后发病则表现为继发性性腺功能低下。在女性病人，表现为闭经、性欲减退或消失，丧失生育能力。本病病人的闭经和一般绝经期妇女的区别是没有血管舒缩紊乱，如阵发性面部潮红等。男性病人表现为性欲减退，阳痿。

4.促甲状腺激素分泌不足　可导致不伴甲腺肿大的甲状腺功能减退症。患者可有倦怠，怕冷，疲乏无力，记忆力或智力减退，有时幻觉妄想，精神失常，甚而出现躁狂。

黏液性水肿不一定明显。如发生于儿童期，则生长发育迟缓，骨骺闭合延迟。GH的分泌可能因TSH的缺乏而受到抑制。

5.促肾上腺皮质激素分泌不足　ACTH缺乏常常是部分性的，常见于垂体切除手术或垂体放疗后。起病隐匿，主要是糖皮质激素（皮质醇）分泌减少的症状，患者虚弱、乏力，食欲减退，恶心呕吐，上腹痛，体重降低，不耐饥饿，易出现低血糖表现，机体抵抗力差，易于发生感染。盐皮质激素醛固酮所受影响不如糖皮质激素严重。在基础状态下，尚有一定数量（虽然较正常人为少）醛固酮的分泌，还可保存钠；在钠摄入减少时，肾上腺皮质尚能做出醛固酮分泌增加的反应，但不如正常人迅速，未达正常的程度。（二）与病因有关的病史及临床表现（1）有分娩时因难产而大出血、昏厥、休克病史，或在分娩时并发感染。患者在产后极度虚弱，乳房不胀，无乳汁分泌。可有低血糖症状，脉细速，尿少。可并发肺炎等感染。产后全身情况一直不能恢复，月经不再来潮，逐渐出现性功能减退以及甲状腺、肾上腺皮质功能减退的症状。（2）垂体肿瘤引起者，可有头痛、视力障碍、视野缺损，有时可出现颅内压增高征群。（3）病变累及下丘脑时可出现下列症状：[1]神经性厌食或多食，或二者交替出现。[2]饮水增多（由于尿崩症或神经性多饮）；也可呈口渴感减退或无渴感（口渴中枢在下丘脑前部靠近视上核处）。[3]白天嗜睡，夜间失眠。[4]原因不明的发热或低温。[5]性欲减退或亢进。[6]便秘（括约肌功能障碍）。[7]精神变态。[8]间脑性癫痫、抽搐。[9]多汗或无汗。[10]手足发绀（血管舒缩功能障碍）。[11]心动过速、心律不齐或冠状动脉血供不足（亦为血管舒缩功能障碍）。[12]活动能力低下，以至不愿活动。（4）有颅脑手术、外伤、颅内感染等病史。

二、体查要点（1）血压：多为低血压。（2）体温：多为低体温。（3）神志：表情淡漠，反应迟钝，有垂体危象时有意识模糊、意识丧失或昏迷。（4）面容、皮肤、毛发：面色苍白，面容衰老，眉发稀疏，腋毛、阴毛脱落，音调低沉，皮肤干燥，细薄而萎缩，或有浮肿（但较少有黏液性水肿）等均为甲减的表现。（5）视力、视野改变。（6）促性腺激素分泌不足的体征：女性乳腺及生殖器明显萎缩。男性第二性征退化，如阴毛稀少、声音变得柔和、肌肉不发达、皮下脂肪增多，以及睾丸萎缩，精子发育停止，阴囊色素减退，外生殖器、前列腺缩小。青春期延迟的患者往往身材偏高。指距＞身高。（7）心血管：心率减慢或心动过速，心律不齐，心音减弱。

三、垂体危象的临床表现

本病患者如未及时诊断和治疗，可因各种诱因而发生危象，出现神志昏迷。由于诱因不同而将垂体危象分为：

1.低血糖性昏迷　发生低血糖时病人软弱、头晕、目眩、出汗、心慌、面色苍白，可有头痛、呕吐、恶心。血压一般较低，严重者不能测得。可烦躁不安或反应迟钝，瞳孔对光反射存在，腱反射初亢进后消失，划跖试验可为阳性，可有肌张力增强或痉挛、抽搐，严重时陷入昏迷。发生低血糖性昏迷是由于患者皮质醇不足，肝糖原贮存减少，生长激素减少，对胰岛素的敏感性增加，加之甲状腺功能减低，肠道对葡萄糖的吸收减少，所以在平时空腹血糖即较低，一旦遇有下列情况，即易导致低血糖昏迷：进食过少或不进食，特别是在有感染时；作胰岛耐量试验或使用胰岛素治疗食欲不振时因外源性胰岛素增多或因高糖饮食或注射大量葡萄糖后，引起内源性胰岛素分泌而诱发。

2.感染诱发昏迷　由感染引起的意识丧失大多是逐渐出现的。体温可高达39～40℃，脉搏往往不相应地增速。血压降低，收缩压常在80～90 mmHg以下，严重时发生休克。本病病人因缺乏多种激素，主要是缺乏促肾上腺皮质激素和皮质素，故机体抵抗力低下，易于发生感染。

3.镇静、麻醉剂所致昏迷　本病患者对镇静、麻醉剂甚为敏感，一般常用的剂量即可使患者陷入长时期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥钠或硫贲妥钠，吗啡、苯巴比妥及哌替啶可产生昏迷。接受一般治疗剂量的氯丙嗪（口服或肌注）后也可出现长期昏睡。

4.失钠性昏迷　此型危象的昏迷以周围循环衰竭特别显著为其特点。可发生在：胃肠紊乱、手术、感染等所致的钠丢失；患者在开始应用皮质激素的最初数日内，可发生钠的排泄增多（可能是由于肾小球滤过率原来甚低，经治疗后被提高）；在单独应用甲状腺制剂，尤其用量过大时，由于代谢率之增加，机体对肾上腺皮质激素的需要量增加，肾上腺皮质激素的缺乏更加严重，另外，甲状腺制剂对于甲状腺功能减退者有促进溶质排泄作用，从而引起失水、失钠。

5.水中毒性昏迷　表现为衰弱无力、嗜睡、食欲减退、呕吐、精神紊乱、抽搐，最后陷入昏迷。此型昏迷与失盐所致危象不同，患者无脱水征，反而可有浮肿，体重增加。如不伴有明显失钠，血循环仍保持正常。血球容积降低，血清钠浓度降低，血钾正常或降低，一般无酸中毒或氮质血症。此种情况的发生可自发性的，亦可在进水过多时，因病人有排水障碍可发生水潴留，如做水利尿试验而引起，尤其是原来病人血钠浓度已甚低时更易发生，因此作水试验前应先测血钠，血钠低者不宜作此试验。

6.低温性昏迷　此类危象常发生于冬季，起病缓慢，逐渐进入昏迷，体温很低，用普通体温计测温不升，须用实验室所用温度计测量肛温，才知其低温程度，可低达近30℃。

7.垂体切除术后昏迷　病人在手术后神志不能恢复，呈昏睡或昏迷状态，可持续数日以至数月，大小便失禁，对疼痛的刺激可仍有反应，有时可暂时唤醒。握持反射及吸吮反射消失，脉率及血压可为正常或稍低，体温可高可低，或为正常。血糖及血钠亦可为正常或稍低。垂体切除术后发生昏迷，可由于局部损伤引起意识障碍，也可由于内分泌腺功能减退，尤其是手术前有垂体功能减退或肾上腺皮质功能减退者，不能耐受手术所致之严重刺激，或是由于手术前后发生水及电解质代谢紊乱。

8.垂体卒中　垂体肿瘤突发瘤内出血、梗塞、坏死，致瘤体膨大，下丘脑及其他生命中枢被压迫引起的急性神经内分泌病变称垂体卒中。主要表现为[1]突然发生颅压增高的症状：急起头痛、眩晕、呕吐，继而可进入昏迷；[2]常有蝶鞍邻近组织压迫的症状，如向上压迫视觉通路、间脑和中脑，引起视力下降、视野缺损及生命体征改变；向下压迫丘脑引起血压、体温、呼吸及心律紊乱；压迫侧面进入海绵窦引起眼外肌麻痹、三叉神经症状及静脉回流障碍。垂体肿瘤伴垂体功能减退者，本来肾上腺皮质激素及甲状腺素缺乏可使神经细胞代谢发生了障碍，在垂体肿瘤突发瘤内出血、梗塞、坏死，致瘤体膨大压迫下丘脑及其他生命中枢时则更易出现意识模糊或意识丧失。肾上腺皮质激素对本病患者昏迷的疗效大多良好。

四、门诊资料分析

1.垂体和靶腺激素测定　垂体激素FSH、LH、ACTH、PRL、TSH、GH降低，靶腺激素E、T、F、FT、FT亦降低，可以是单一234或多种激素水平减低。

2.糖代谢异常　低血糖、糖耐量曲线低平、胰岛素分泌不足。可能原因是：[1]生长激素缺乏（见垂体性矮小症中糖代谢紊乱）；[2]甲状腺激素不足，甲状腺功能减退症病人在作糖耐量试验过程中，胰岛素的释放较慢、较弱。

3.脂代谢　垂体前叶功能减退症中，血清胆固醇增高一般不如原发性甲状腺功能减退症显著。在本病中，由于生长激素、甲状腺激素等具动员脂肪作用的激素缺乏，故空腹的血浆游离脂肪酸较正常人为低，在注射小剂量肾上腺素后，血浆游离脂肪酸的上升远不如正常人，说明脂肪动员功能较差。

4.水及电解质代谢　血钠常偏低，血清氯化物亦偏低，血清钾大多正常。血钠、血氯化物降低的原因主要是由于肾排水障碍，其次为钠的耗损。水负荷试验多不正常，显示排泄水负荷的能力明显减退，而在用可的松后，可明显提高。

五、继续检查项目

1.垂体-性腺功能检查　男性尿17-酮类固醇排量明显降低，女性尿雌激素排量通常也减低。阴道涂片细胞学检查可显示黏膜萎缩，雌激素作用极微或全无。涂片中无上皮角化细胞，多为中层以下的细胞，核较大，胞浆较少，细胞呈圆形，类似绝经期后妇女阴道涂片的表现。

2.垂体-甲状腺功能检查　除FT、FT、TSH降低外，甲状腺吸3131碘率通常低于正常，而尿排131碘率偏高。131碘检查的不正常程度与病情严重度有关，在接受肌内注射TSH5～10单位后，其甲状腺吸131碘率可增高，不过血清蛋白结合碘的增高不甚显著，部分病人由于甲状腺萎缩得较严重，需连续注射TSH3～5天方起反应。另外本病基础代谢率降低，其原因除了甲状腺功能减退外，还可能和生长激素及其他垂体激素缺乏有关。

3.垂体-肾上腺皮质功能检查　除尿17-酮类固醇、尿17-羟皮质类固醇和血皮质醇基础值降低外。可进行肾上腺皮质储备功能检查：（1）ACTH兴奋试验：正常人在接受ACTH后，尿中17-酮类固醇及17-羟皮质类固醇的排泄增多。原发性肾上腺皮质功能减退症中无反应，在垂体功能减退症中，往往出现延迟反应，即在第一日接受ACTH时无明显反应，在第二、第三天继续给予ACTH则反应出现，逐渐显著，以至接近正常。（2）美替拉酮（甲吡酮）试验：正常人在口服或静滴美替拉酮（甲吡酮）后，尿中去氧皮质醇（以17-生酮类固醇或17-羟皮质类固醇表示）明显增多，而垂体功能减退症患者的反应显然低于正常（详见肾上腺皮质功能测验）。（3）TRH、GnRH兴奋试验：如病变在垂体，则在注射释放激素后，血中垂体前叶激素不增高，无反应；如病变在下丘脑，则可增高，不过较正常人为缓慢，呈延迟反应。但TRH和GnRH兴奋试验对矮小儿童的病因诊断价值不大。

4.生长激素（GH）分泌试验　[1]胰岛素低血糖兴奋试验：正常反应峰值出现于静注胰岛素后30～60分钟，约为35±20μg/L（35±20 ng/ml）；垂体病变时反应减低或无反应。[2]左旋多巴兴奋试验：口服左旋多巴0.5g，服药后60～120分钟，血GH应大于7μg/L（7 ng/ml）。[3]精氨酸兴奋试验：5%精氨酸500ml静滴。正常GH峰值见于滴注后60分钟，可达基础值的3倍；本病反应低下或缺乏。[4]胰高血糖素试验：胰高血糖素1mg，肌注。正常人在2～3小时达峰值，＞7μg/L（7 ng/ml），本病多无明显反应。【病情分析】

一、诊断

本病的诊断主要依据垂体功能减退症的临床表现、内分泌功能检查，以及有关的病史或临床征象。垂体功能减退的临床表现特点为畏寒、乏力，乳晕色素减退，阴毛、腋毛脱落，生殖器萎缩，性功能减退，饥饿时易有昏厥倾向等。分娩时大出血，休克的病史、蝶鞍的扩大以及视力障碍等局部症状对于病因诊断有重要意义。临床上延误诊断的原因往往是由于只注意到本病个别较突出的症状而忽略了对本病诊断的全面考虑，垂体前叶功能减退性昏迷可由于昏迷的逐渐出现而被误诊为脑血栓形成，由于颈部强直而误诊为脑膜炎，由于抽搐而被误诊为癫痫，由于脉搏缓慢而被误诊为心原性脑缺血综合征（阿-斯综合征），由于饥饿性酮尿而误诊为糖尿病昏迷，由于曾服用麻醉药而误诊为麻醉药中毒等。因此，在临床上凡遇到原因不甚明确有昏迷患者，皆应提高警惕，考虑到垂体功能减退的可能性，而作详细的病史询问和全面检查。

二、鉴别诊断（一）神经性厌食

神经性厌食病人有消瘦、闭经，由于神经紊乱及营养不良可影响垂体功能，出现某些类似垂体功能减退的症状。但本病特点为多于20岁前后的女性，有精神刺激史，其消瘦程度较垂体前叶功能减退为重，而腋毛、阴毛往往并不脱落，尿17-酮类固醇及尿17-羟皮质类固醇正常或仅稍减低。（二）原发性甲状腺功能减退症

原发性甲状腺功能减退症除甲状腺功能不足外，其他内分泌腺功能亦可能低落，因而可被误认为垂体前叶功能减退症。二者的鉴别为原发性甲状腺功能减退症的黏液性水肿外貌更为显著，血胆固醇浓度增高更明显，心脏往往扩大。TSH兴奋试验：原发性甲状腺功能减退TSH过度反应，垂体前叶功能减退可无TSH升高反应，下丘脑性者则呈延迟反应。最具鉴别价值的是血浆中促甲状腺激素测定，在原发性甲状腺功能减退中升高，而在垂体前叶功能减退症中不可测得。（三）慢性肾上腺皮质功能减退症

慢性肾上腺皮质功能减退症与垂体前叶功能减退症的鉴别点为：前者有典型的皮肤、黏膜色素沉着，而性器官萎缩及甲状腺功能减退的表现不明显，对促肾上腺皮质激素不起反应，失钠现象比较严重。（四）自身免疫性多发性内分泌腺病综合征

在此征患者，有多种内分泌腺功能减退的表现，但其病因不是由于垂体功能减退，而是由于多个内分泌腺原发的功能减退，与垂体前叶功能减退症的鉴别主要依据是促肾上腺皮质激素及促甲状腺激素兴奋试验，在此征群中，皆无反应，而在垂体前叶功能减退症中，往往有延迟反应。（五）慢性消耗性疾病

可伴有消瘦、乏力、性功能减退、尿17-酮类固醇偏低等，有严重营养不良者，甚至可伴有继发的垂体前叶功能不足，在营养情况好转后可逐渐恢复。

三、特殊临床类型（一）单一性垂体前叶激素缺乏症

垂体前叶功能减退症一般伴有多种垂体激素缺乏，在疾病的早期，可能以某一种激素的缺乏较为明显，但在以后，其他激素的缺乏将表现出来。临床上有一些病例，只有某一种垂体前叶激素缺乏，发病原因还不明确，其中有一部分病例为家族性的，可能与下丘脑某一种促垂体释放因子缺乏有关。

1.单一性促性腺激素缺乏症　仅表现为性腺功能减退（中枢性）。

2.单一性生长激素缺乏症　见垂体性矮小症。

3.单一性泌乳素缺乏症　女性病人，乳腺发育正常，产后无乳液分泌，易疲乏，体检无特殊异常，蝶鞍正常。血中测不到泌乳素，其他内分泌检查，包括胰岛素所致低血糖诱发生长激素分泌增多，美替拉酮（甲吡酮）试验（测ACTH储备功能）、尿促性腺激素测定等皆为正常。用兴奋乳汁分泌的药物，如氯丙嗪、奋乃静、α甲基多巴等，皆不能促使乳汁分泌。

4.单一性促甲状腺激素缺乏症　病人呈现甲状腺功能减退症的表现，与原发性甲状腺功能减退症的区别是对促甲状腺激素可起反应，甲状腺吸131碘率可增加，血T、T碘可升高，大多数病人无明显病34因可查得，少数蝶鞍扩大，可能为垂体腺瘤。

5.单一性促肾上腺皮质激素缺乏症　病人的主要表现为低血糖，可为自发性的，或因某种原因用胰岛素而诱发；其他表现有软弱无力，体重降低，面色苍白，女病人腋毛、阴毛稀少。尿17-羟皮质类固醇排量低，对促肾上腺皮质激素兴奋有反应，而用美替拉酮（甲吡酮）不能使血浆促肾上腺皮质激素升高，说明肾上腺皮质分泌减少的原因不在肾上腺，而在垂体。病人其他垂体前叶功能检查正常。

在临床上，患者以某种症状为突出表现，主要有两种情况：贫血型者以贫血为主要表现，误诊为再生障碍性贫血，终日卧床，需给予输血配合治疗。

精神病型病例以精神障碍最为突出，可被误诊为精神病而收入精神病院治疗，在细致的询问病史和全面检查后，可获得确诊及适当的治疗。（二）合并或伴发其他疾病

1.糖尿病并垂体前叶功能减退症　垂体前叶功能减退症的不少病例的病因与全身性动脉硬化累及垂体，造成血栓形成有关，糖尿病的血管损害可能为发病的基础。在此型中，又因临床表现按垂体前叶功能减退症出现的缓急，可分为两种：一是慢性型，表现为糖尿病病人治疗过程中变得对胰岛素特别敏感，易于出现低血糖，对胰岛素的需要量减少，并逐渐出现垂体前叶功能减退症的各种表现。二是急性型，垂体前叶功能减退症的起病急骤，由于垂体内出血或垂体脓肿急性坏死等引起，病人除垂体局部病变所致的症状外，常表现为低血糖昏迷。糖尿病病人并发垂体前叶功能减退症后，视网膜血管病变好转，可能与生长激素的消除有关。生长激素可加重糖尿病视网膜病变。

2.肢端肥大症并垂体前叶功能减退症　在肢端肥大症的基础上发生垂体前叶功能减退症也可分为急性型（垂体肿瘤内急性出血）和慢性型（肢端肥大症后期，肿瘤逐渐压迫、破坏剩余的垂体组织），甚至可并发糖尿病（亦表现为病人对胰岛素特别敏感，易于发生低血糖）。

3.合并尿崩症者的垂体前叶功能减退症　在有下丘脑病变的患者，尿崩症是较常发生的，当下丘脑-垂体病变足以损害ACTH分泌时，尿崩的多尿症状可以缓解而被隐匿。在经过甲状腺、肾上腺皮质和性腺激素补充治疗后，尿崩症的症状反而明显。偶尔有患者可以妊娠，这可能是在激素补充治疗后，使机体代谢状况改善，残余的垂体组织恢复了部分功能之故。妊娠期间，由于胎盘可产生多种激素，垂体组织也可增生。故垂体前叶功能减退症的表现可减轻。在分娩时，需密切注意避免危象的发生，必要时补充肾上腺皮质激素。分娩之后，垂体前叶功能减退症可好转。【治疗计划】

垂体前叶功能减退症病人必须采用长期激素替代治疗，一般病情可获得明显好转，配合中药治疗可改善病情，减少激素用量。在发生并发症或甚至昏迷时，应积极抢救。应争取早日病因治疗。

垂体前叶激素价格昂贵，需注射有效，应用不便，有些制剂如促甲状腺激素在长期应用后可产生抗体，当周围内分泌腺萎缩严重时，垂体促激素往往不能奏效。由于上述原因，垂体前叶功能减退症的治疗，主要是补充周围靶腺激素。

一、激素替代治疗

1.肾上腺皮质激素　肾上腺皮质激素替代治疗应先于甲状腺激素治疗，以免因代谢率提高而诱发肾上腺危象。氢化可的松，上午20mg，下午10mg。强的松，上午5mg，下午2.5mg或可的松，上午25mg，下午12.5mg。重症可酌情加大剂量，待病情好转后再减量调整。如有感染、手术、外伤等应激时，亦应加大剂量，可每日静滴氢化可的松100～300mg，在并发症或应激过后，在数日内递减至原来维持量。一般情况下不用盐皮质激素，因为本病患者醛固酮分泌未必减少。不恰当地应用盐皮质激素可致水肿、高血压、少尿、与心力衰竭等。

2.甲状腺激素　可用L-甲状腺素100～200μg/d，开始50μg/d，逐渐增量，或用甲状腺片40～80mg/d，开始20mg/d。或三碘甲腺原氨酸（碘赛罗宁）10～20μg/d，逐渐增至50～75μg/d。用药后甲状腺功能低下之症状逐渐恢复即表明治疗有效。治疗中应随时注意心率，以免药物过量。

3.性激素　男性患者可用睾酮制剂替代。甲基睾丸酮，每日10～30mg，分2、3次舌下含服。或用丙酸睾丸酮，每次25mg，每周1～2次肌肉注射。或庚酸睾酮250mg，肌肉注射，每2～3周1次，或11烷酸睾酮（Testpsterone undeconoate）80mg，一日2次口服。促进精子生成，需合用Per-gonal（含FSH和LH各75IU）和绒毛膜促性腺激素（HCG）。Pergonal每次500～2 000 IU每周肌注3次，疗程至少3个月（精子生成周期为3个月）。HCG每次500～1 000 U，每周肌注1～2次。病变在下丘脑时，可用LHRH泵间歇输注。

女性患者可作人工周期治疗，如每晚睡前服用己烯雌酚0.5～1.0mg，一日1次，每月服20天，第16天加用黄体酮，10mg肌肉注射，一日1次，共5天，或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）每日4～8mg，连服5日。育龄妇女如欲再次怀孕时，可肌注Pergonal和HCG。女性病人也可用小剂量雄激素如丙酸睾酮（丙酸睾丸素），每周1～2次，每次25mg肌注；或甲酸睾酮（甲基睾丸素）每日5～10mg口服或舌下含服，以改善性功能，增强体力。

二、垂体危象治疗

应根据病史和体检，判断昏迷的病因和类型，以加强治疗的针对性。（1）纠正低血糖：先给50%葡萄糖40～60ml静脉注射，继以10%葡萄糖盐水静脉滴注。为了避免内源性胰岛素分泌再度引起低血糖，除了继续静滴葡萄糖外，还需静滴氢化可的松。（2）氢化可的松：氢化可的松100mg加入液体中静脉滴注，第一个24小时用量200～300mg，有严重感染者，必要时还可增加。如并无感染、严重刺激等急性并发症，而为低温型昏迷，则氢化可的松的用量不宜过大，否则有可能抑制甲状腺功能，使昏迷加重。（3）补液：如因腹泻，呕吐导致失水与低血容量者，应静滴5%葡萄糖生理盐水，需用盐水量视体液损失量及血容量不足严重程度而定。（4）有发热、并感染者，应积极采用有效抗菌素治疗。有感染性休克者，除补液、静滴氢化可的松外，还需用升压药物。（5）对水中毒病人，如能口服，立即给予泼尼松10～20mg，不能口服者，可用氢化可的松50mg溶于25%葡萄糖溶液40ml缓慢静注，继以氢化可的松100mg溶于5%或10%葡萄糖液250ml内静滴。（6）对低温型病人，应予保温，注意避免烫伤。应给予甲状腺激素口服。如不能口服则鼻饲；可用干甲状腺片，每6小时30～45mg；如有T，则效果更为迅速，可每6小时静注25μg。低温型病人在用甲3状腺激素治疗的同时，宜用适量的氢化可的松（如50～100mg静滴），以免发生严重肾上腺皮质功能不足。（7）禁用或慎用镇静剂与麻醉剂：巴比妥类安眠剂、吗啡类麻醉剂、氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降糖药物应禁用，以防诱发昏迷。

三、病因治疗

垂体腺瘤可视情况用放射治疗或手术治疗，下丘脑部位肿瘤应用手术治疗，其他炎症、肉芽肿病变等可作相应治疗。【病程观察】（1）观察患者临床症状变化，尤其是进行激素替代后症状的缓解情况，并监测垂体和靶腺激素水平以调整激素用量。有的患者如垂体肿瘤、空泡蝶鞍、其他颅内病变者须定期复查垂体MRI。（2）发生垂体危象时：[1]严格监测各种生命指标和重要脏器功能；[2]消除焦虑，使病人主动配合治疗和护理；[3]保证机体营养的需要，保持水电解质平衡，待病人清醒后鼓励病人进食；[4]帮助病人尽早活动，并逐渐使患者恢复排便功能；[5]做好健康宣教、预防并发症和再次发生危象。（3）注意与患者的沟通，为患者提供机会，表达自已的焦虑和抑郁，并根据具体情况进行心理疏导，使之得到精神上的安慰。尽量防止发生事故。【预后评估】

本病的预后视病因而有不同。垂体或其附近肿瘤引起者预后较差，病人可发生严重的视力障碍及颅内压增高的现象。产后垂体出血患者的预后较好，因为仅有垂体功能减退症，如能得到及时适当的激素替代治疗，患者的生活和工作的能力可望接近正常；但如得不到及时的诊断和治疗，则往往丧失劳动力，并可因多种原因诱发危象。垂体功能减退病人的生活质量下降，死亡率为正常人群的1.3～2.2倍，主要原因为与GH缺乏有关的心血管疾病。【出院医嘱】（1）嘱患者注意休息，避免激动或失眠。由于长期药物治疗，可有明显的体象失调，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、多毛、男性化等，应指导患者克服心理障碍，逐步适应体象变化，重建体象。并根据病情和提供的可能条件，促进病人的康复。（2）合理饮食，保障营养的供给，促进康复。患者应给予高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食。适当补充钠盐，限水可纠正低血钠。患者因胃肠蠕动减慢、缺乏运动和锻炼出现便秘时，可鼓励患者进食高纤维食品如蔬菜、水果、粗粮、豆类制品等。患者食欲不振，应设法调节饮食的种类与次数。（3）定期门诊复查，调整激素用量，开始每月一次，待激素调整到满意的替代量后，可延长间隔时间为3～6月。（4）告之患者及家属有关病情，预防和避免引起垂体危象的各种诱因。（周敏）第十节　空泡蝶鞍综合征【概述】

空泡蝶鞍综合征（empty sella syndrome, ESS）是指蛛网膜下腔从鞍隔与垂体柄相接处疝入蝶鞍内，其中为脑脊液填充，使蝶鞍扩大、变形，垂体组织被挤压而出现的症候群，包括头痛、高血压、肥胖、内分泌功能紊乱、视力障碍，少数有精神紊乱、脑脊液鼻漏等。患者多因头痛进行蝶鞍CT、MRI时发现，其发病率不详，有报告尸解中的本征发生率可高达20%。颅压增高可促进空泡蝶鞍的发生。

空泡蝶鞍综合征分为原发性（primary empty sella syndrome, PESS）和继发性。临床区别原发性与继发性ESS具有一定意义。一般原发性者多呈良性经过，症状轻，进展较缓慢，病情较稳定，而继发性者则症状较重，因同时有原发病变，故经过较复杂。

Bragagni报道一组PESS患者中，肥胖占62.7%，月经稀少占16.6%，PRL增高为11.6%，溢乳14.6%，甲低9.3%，性腺功能低下4.6%，尿崩症2.3%，ACTH瘤者为2.3%，在9.3%的患者中，其内分泌病变与垂体腺瘤有关。Akcurin报道117例神经内分泌紊乱患者中，21人是PESS，其中不少是儿童患者，发生PESS达17.9%，因此神经内分泌紊乱的儿童需注意了解是否存在PESS。Soliman指出在身材矮小儿童中空泡蝶鞍检出率为10%。【入院评估】

本征任何年龄均可发病，女性多见（约占90%），一般好发于中年肥胖妇女，特别是多次妊娠者。国内报告的原发性空泡蝶鞍综合征中男性略多于女性，年龄在15～63岁之间，以35岁以上者居多。（一）病史询问要点（1）头痛：头痛的程度轻重不一，可偶发或为持续性，有时剧烈，但缺乏特征性。可伴发高血压，头晕、恶心及呕吐。（2）脑脊液鼻漏：少数病人于脑脊液压力暂增高时（如啧嚏、咳嗽）出现脑脊液鼻漏。（3）视力、视野改变：病情严重或病期较久者可出现视野缺损（由于视交叉神经受疤痕收缩牵位所致）和视力下降（因蛛网膜粘连累及视神经所致视神经萎缩）。文献报告空蝶鞍患者视力障碍发生率约34.2%，但儿童病例则仅为6%。（4）垂体功能受损症状：一般多不明显。少数人可出现闭经-溢乳、性腺功能功能减退或轻度甲状腺功能减退的症状，有的病人出现尿崩症，也有出现下丘脑综合征者。如合并垂体GH瘤则有相应垂体功能亢进表现。（5）有无垂体或颅脑手术或放疗史，有无多胎妊娠生育史。（二）体格检查要点

1.血压有无升高，有则多轻、中度高血压。

2.有无肥胖。

3.儿童有无生长发育迟缓。

4.鼻腔有无流液。

5.有无垂体功能减退或亢进的体征。

6.有无颅高压的体征。（三）门诊资料分析

1.垂体及其靶腺激素测定　GH、PRL、TSH、LH、FSH、ACTH可有异常。如GH、PRL升高，TSH、LH、FSH、ACTH降低。

2.眼科检查　视野检查有视野缺损，眼底检查单侧或双侧视乳头苍白，视神经萎缩，PESS患者可合并中央视网膜静脉闭塞。

3.头颅平片　显示蝶鞍扩大，呈球形或卵圆形。大部分病人的蝶鞍骨质示有吸收，蝶鞍背后床突可近于消失，颅骨其他结构可有轻度骨吸收，此与慢性颅内压增高有关。（四）继续检查项目

1.垂体CT、MRI检查　垂体CT可显示扩大的垂体窝，呈球形对称性扩大，或呈杯形或四边形，深蝶鞍：深径大于前后径4.0 mm以上；垂体高度＜4.0 mm，垂体柄延长进入垂体窝，有的垂体柄偏移或后移，窝内垂体萎缩，充满低密度的脑脊液。垂体MRI检查与CT的效果相仿，但可在横、冠、矢三相检查，显示垂体组织受压变扁，紧贴于鞍底，鞍内充满水样信号之物质，脑脊液为更长T及T，鞍底明12显下陷。至于部分性或完全性空泡蝶鞍的CT诊断标准，目前尚有争议。有人提出垂体容积150 mm3的影像改变可作为完全性空蝶鞍的诊断标准。

2.垂体抗体活性测定　有助于继发于淋巴细胞性垂体炎的ESS的诊断。Komatsu等曾报告75%以上的ESS和某些有其他垂体疾患的病人存在垂体抗体，而正常人则无此抗体存在。Mau等也进行类似的研究，发现在抗垂体抗体中，以抗ACTH抗体最为常见；其次为抗TSH及抗生长激素（GH）抗体，提示淋巴细胞性垂体炎可能使垂体萎缩而形成空泡蝶鞍综合征。

3.脑血管造影　必要时，可鉴别是否脑膜动-静脉畸形，静脉管栓塞导致颅内高压而发生空泡蝶鞍。

4.脑脊液中垂体激素测定　近年来，有人用放射免疫法测定血浆和脑脊液中的垂体前叶激素和靶腺激素以助诊断，原发性空泡蝶鞍综合征患者的垂体前叶功能多较正常，脑脊液中不能测出垂体激素。但垂体瘤不同，因其常向鞍上扩展，破坏血脑屏障，使垂体前叶激素从血管进入脑脊液，因此脑脊液中垂体激素浓度升高。【病情分析】

一、诊断

根据病史、临床症状、眼科检查和垂体激素测定可拟诊为ESS，结合影像学检查多可确诊。

二、病因诊断（一）原发性

原发性空泡蝶鞍综合征（primary empty sella syndrome, PESS）的主要病因有：[1]由于鞍隔孔变大，不能被垂体柄充满，致使鞍上蛛网膜下腔经此空隙挤入鞍内。如先天性鞍隔发育缺陷，鞍上蛛网膜下腔很易自鞍隔空隙进入鞍内，是儿童原发性ESS的主要病因。目前已有100多例报道，年龄最小者7个月，其主要病理生理变化是生长激素缺乏，视野异常，偶尔可伴有性早熟。极少数儿童的ESS无症状和内分泌功能障碍。在矮小儿童中，ESS的发病率可达10%，儿童期发生的ESS如不给予必要的治疗可导致严重的垂体功能不全，甚至视交叉受压等。[2]增大的垂体缩小后产生空隙，见于妊娠期垂体增大，孕妇于产后增大的垂体复原而缩小，或由于原发性甲状腺功能减退症因负反馈抑制解除，致垂体增大，蝶鞍扩大，患者经甲状腺激素替代治疗后，也可造成空泡蝶鞍。在上述情况下，当颅压增高时（如高血压病、肥胖、慢性心力衰竭、良性颅内高压症）更易促使蛛网膜下腔疝入蝶鞍。[3]鞍内肿瘤囊性变向上扩展破坏鞍隔，或鞍囊肿破裂与蛛网膜下腔相通。[4]脑膜动-静脉畸形，静脉管栓塞导致颅内高压可发生空泡蝶鞍。[5]Gitelman病，为一种遗传性肾小管性病，由于肾远曲小管噻嗪类敏感性NaCl协同转运体（thiazide-sensitive NaCl cotransporter）基因突变所致，Bettinelli等报道1例Gitelman病与一般病人不同，低镁血症和低尿钙症不明显，AVP分泌障碍且伴有ESS，而患者对GH治疗有良好反应，似乎是一种新的遗传性肾小管-垂体的Gitelman综合征类型。（二）继发性

常见于下列几种情况：[1]垂体瘤手术或放疗后引起局部粘连或肿瘤坏死，可牵引蛛网膜下腔疝入垂体窝内。[2]垂体肿瘤梗死、卒中或退变。临床可见鞍内疝与垂体肿瘤共存。有作者报道垂体CT诊断空泡蝶鞍23例中有4例合并垂体微腺瘤。此外，Robinson等利用连续磁共振成像证实1例垂体巨大腺瘤呈自发性液化，空泡蝶鞍的形成可能与垂体肿瘤病变有关。[3]继发于Sheehan综合征，Bakiri等曾报道54例Sheehan综合征中39例为完全性空蝶鞍，残留的垂体腺约为正常体积的1/3，表明空蝶鞍是Sheehan合征较常见的改变。Ishikawn报告一例Sheehan综合征间隔48年后发生空泡蝶鞍。Sheehan综合征患者伴空泡蝶鞍综合征常同时伴有甲减和慢性肾上腺皮质功能减退表现，这些病人用生理剂量的糖皮质激素替代治疗不仅有助于维持残余的TSH分泌和甲状腺功能，皮质激素还可能对防治自身免疫性垂体炎有裨益。[4]继发于淋巴细胞性垂体炎。淋巴细胞性垂体炎可能使垂体萎缩而形成空泡蝶鞍综合征。[5]特发性颅高压常导致失明，有时并发ESS。[6]偶尔在用GnRH给垂体瘤病人作垂体贮备功能试验时或在治疗中可诱发部分性ESS。

三、鉴别诊断

ESS应与垂体瘤鉴别，垂体功能性细胞瘤有相应内分泌功能亢进表现。确定诊断需用CT扫描或MRI，以明确增大的蝶鞍是肿瘤引起抑或空泡蝶鞍所致。蝶鞍X线检查只能确定蝶鞍是否增大，但蝶鞍形状有时可有参考意义，空泡蝶鞍增大可呈球形。但蝶鞍扩大者，不都是垂体瘤，尤其对无内分泌功能障碍者，应与空泡蝶鞍鉴别。垂体瘤术后或放疗后、视力障碍一度好转后又恶化，不一定都是肿瘤复发，应首先排除空泡蝶鞍可能，而且如鞍区病变疑为肿瘤，术前或放疗前亦应排除空泡蝶鞍。此外，原发性空泡蝶鞍伴高泌乳素血症患者，可能在鞍底的基底部分合并微腺瘤。【治疗计划】

空泡蝶鞍症的治疗主要根据病因和临床表现不同而不同。

无任何症状的成年患者不必治疗，但需严密观察和随访。儿童患者必须定期追踪内分泌功能改变和视野变化。（一）手术治疗

对于无明显症状和体征的原发性空蝶鞍患者不需要手术治疗。而需要手术处理的情况有：顽固性头痛；进行性视力下降、视野缺损；垂体功能低下；高泌乳素血症引起的闭经、泌乳；脑脊液鼻漏；并发严重的高血压、糖尿病、尿崩症等。

手术的目的是消除或缓解症状和体征，阻止病程进展。通过填塞蝶鞍，减小甚至于消除蛛网膜囊的疝入而恢复正常的解剖关系；通过固定视交叉，以矫正视觉系统的异常改变，修复对局部结构尚未引起的进一步损害以及不延续的鞍底硬膜，以防引起更严重的并发症。

一般手术方式可采用经额进入途径，或采用经蝶进入途径的空鞍包裹术。Gallardo等报告56例经蝶手术者术后并发症为7%。目前还可采用鼻腔镜手术治疗。经手术治疗，多数病例临床症状均有不同程度改善，空泡蝶鞍合并垂体肿瘤可先经蝶手术切除肿瘤再修补空泡蝶鞍。若系视神经周围粘连，行粘连松解术，可使视力有一定程度的改善。有人提议用人造鞍隔治疗。并发脑脊液鼻漏者，经蝶窦入路手术，用肌肉和移植骨片填塞垂体窝。对非肿瘤性囊肿，可将囊肿打开，部分切除囊肿包膜。（二）靶腺激素替代治疗

垂体功能低下时应用相应靶腺激素替代治疗。Sheehan综合征患者发生产后垂体功能减退症，要强调糖皮质激素和甲状腺激素的替代治疗。【病程观察】（1）观察临床症状的变化，有无脑脊液鼻漏、视力障碍及垂体功能减退症状。（2）监测垂体和靶腺激素水平以了解病情变化和激素替代治疗的剂量。【预后评估】

预后与引起空泡蝶鞍症的病因有关。原发性空泡蝶鞍症无症状者，多预后良好，但需严密观察和随访。儿童期发生的ESS如有生长发育障碍应予相应的内分泌治疗。继发于Sheehan综合征、淋巴细胞性垂体炎者需长期激素替代治疗。空泡蝶鞍的手术治疗效果总的较好。有作者对11例空泡蝶鞍症患者行鼻内镜下经蝶空蝶鞍填充术，5例脑脊液鼻漏3例治愈，2例第一次手术失败，术后1个月和半年行二次脑脊液鼻漏修补术后治愈。另有作者经蝶入路于显微镜下行蝶鞍内—硬膜下脂肪、肌肉、筋膜等填塞、鞍底垫高术治疗14例患者，随访时间为7～36个月。术后症状均有明显改善，10例患者术后1.2～2.6年复查头颅MRI，7例鞍内未见脑脊液信号。【出院医嘱】（1）继续观察临床症状的变化，定期门诊复查头颅MRI。（2）激素替代治疗者需坚持服药，定期检测血垂体和靶腺激素水平以调整用药剂量。（3）注意避免引起颅内压升高的情况，如喷嚏、剧烈咳嗽、增加胸腹内压的动作等。有高血压者要控制高血压。（周敏）

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单纯性甲状腺肿是由于甲状腺非炎性或肿瘤性原因阻碍甲状腺激素合成而导致的代偿性甲状腺肿大，在通常情况下，病人既无甲亢又无甲减表现。甲状腺呈弥漫性或多结节性肿大，女性多见；可呈地方性分布，常为缺碘所致，称为地方性甲状腺肿；亦可散发分布，主要是因先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等所致，称为散发性甲状腺肿，多发生于青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期。但也可无明显原因。我国约有3500万人患地方性甲状腺肿，除上海市外，各省、市、自治区均有地方性甲状腺肿的流行。【入院评估】（一）病史询问要点（1）甲状腺肿大。（2）颈部压迫感。（3）气管受压：出现堵塞感、憋气及呼吸不畅，严重时可出现呼吸困难，病人常不能平卧。（4）食道受压造成吞咽困难。（5）喉返神经受压与声音嘶哑。（6）颈交感神经受压：表现为同侧瞳孔扩大，严重者出现Horner综合征（眼球下陷、瞳孔变小、眼睑下垂）。（7）上腔静脉受压引起上腔静脉综合征：使单侧面部、头部或上肢浮肿；胸廓入口处狭窄可影响头、颈和上肢的静脉回流，造成静脉充血，当病人上臂举起时这种阻塞表现加重（Pemberton征），病人还可有头晕，甚至晕厥发生。（8）有无高代谢症候群。（9）缺碘及服碘史。（二）体格检查要点（1）甲状腺肿：程度、质地、表面状态、有无结节、压痛、震颤及血管杂音。（2）身高、体重、发育和体型。（3）营养状况、皮肤色泽、色素沉着、毛发分布、皮肤温度与出汗情况等。（4）检查有无眉毛脱落、眼睑水肿、结膜充血水肿、眼球有无突出及其程度和对称性。眼球运动是否正常，视力、视野情况及眼球突出度和眼底变化等。（5）周围血管征及脉率。（6）肌力、肌张力、手指细微震颤、神经反射和自主神经功能状况。（三）门诊资料分析（1）血清TT、TT、FT和FT基本正常，T/T的比值常增高。434334（2）血清TSH浓度常正常。血清sTSH或uTSH测定是评价甲状腺功能的最佳指标。（3）TRH兴奋试验时TSH反应正常。131（4）甲状腺摄I率升高，但一般无高峰前移。（5）甲状腺超声检查能准确地确定甲状腺的大小、证实触诊到的甲状腺结节是否存在并探明是否还存在其他的结节。超声下甲状腺的回声强度、钙化、病灶边缘和周围组织的关系对鉴别病灶的良、恶性有一定的价值。（6）核素扫描可评估甲状腺的功能状态，它不仅能评价甲状腺结节的功能，而且惟一能够探明甲状腺组织是否有自主功能（“热”结节）。（四）继续检查项目（1）胸骨后甲状腺肿则可采用CT或MRI明确其与邻近组织的关系及与颈部甲状腺的延续情况。（2）甲状腺组织细针穿刺活检。【病情分析】（一）基本诊断（1）临床上发现甲状腺肿大。（2）无高代谢症候群。（3）体格检查无眉毛脱落、眼睑水肿、结膜充血水肿、眼球无突出。（4）血清FT和FT基本正常，T/T的比值常增高，血清TSH浓4334度常正常。（二）临床类型

1.弥漫型　甲状腺均匀肿大，质较软，摸不到结节，属早期甲状腺肿，多见于儿童和青少年，补碘后易于恢复。

2.结节型　晚期甲状腺肿，甲状腺上可以摸到一个或多个结节。结节的多少与缺碘程度有关，大约60%的结节性甲状腺肿为多结节。此型多见于成人，特别是妇女和老年人，说明缺碘时间较长。儿童的甲状腺肿则少见结节型，如有结节也多发生于青春期。

3.混合型　在已经弥漫肿大的甲状腺上摸到一个或多个结节。（三）鉴别诊断

1.不伴甲状腺结节　对单纯性甲状腺肿的鉴别诊断应从功能和解剖两方面来考虑。一些单纯性甲状腺肿病人最终出现轻度甲减。单纯性甲状腺肿的弥漫性肿大阶段类似于Grave病或桥本甲状腺炎的甲状腺形态特点，须注意鉴别。如果Grave病未处于活动的甲状腺毒性阶段和缺乏眼征表现，主要借助于血清TRAb的检测才能将其与单纯性甲状腺肿鉴别。有时单纯性甲状腺肿也需与桥本甲状腺炎区别，后者的甲状腺常更坚硬，更不规则，且血清存在高滴度的抗甲状腺抗体。

2.伴甲状腺结节　当单纯性甲状腺肿进展至多结节肿阶段时，可出现自主性功能病灶，部分病人可逐渐发展为甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）。本病处于多结节性甲状腺肿阶段时，应注意与甲状腺癌区别。（四）病因分析

1.碘缺乏　是引起地方性甲状腺肿的主要原因。地方性甲状腺肿多见于离海远、地势高的地区，如喜玛拉雅山、阿尔卑斯山、安第斯山等，这些地区土壤、水源、食物中含碘甚少。我国主要见于西南、西北、华北等地区。正常成人（包括青春期）每日需碘约100μg，1～10岁小儿60～100μg/d，婴幼儿35～40μg/d。机体缺碘时不能合成足够的甲状腺激素，反馈引起垂体TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，刺激甲状腺增生肥大。这种甲状腺肿称为缺碘性甲状腺肿。如在青春期、妊娠期、哺乳期、寒冷、感染、创伤和精神刺激时，由于机体对甲状腺激素的需要量增多，可诱发或加重甲状腺肿。

2.致甲状腺肿物质　一些地方性甲状腺肿病因调查及动物实验表明，某些物质可致甲状腺肿。常见的致甲状腺肿食物有卷心菜、黄豆、白菜、萝卜族、坚果、木薯、小米及含钙过多（如牛奶）或含氟过多的饮水等因含有硫脲类致甲状腺肿物质或含有某些阻抑甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿。药物如硫脲类、磺胺类、对氨水杨酸、保泰松、硫氰酸盐、秋水仙碱、锂盐、钴盐及高氯酸盐等，它们可以抑制碘离子的浓集或碘离子有机化。间苯二酚、碳酸锂也有致甲状腺肿作用。大量碘化物可抑制甲状腺激素的合成和释放，从而引起甲状腺肿。有些致甲状腺肿的作用尚不十分清楚。

3.高碘　是少见的引起甲状腺肿的原因，亦可呈地方性或散发性分布。我国河北及山东部分沿海地区发现常年饮用含高碘的水致甲状腺肿，其发生机理为碘摄食过多，甲状腺过氧化物酶（TPO）的功能基因可能过多的被占用，影响了酪氨酸碘化，碘的有机化过程受阻，甲状腺呈代偿性肿大。这种甲状腺肿称为高碘性甲状腺肿。使用含碘药物，如慢性支气管炎者长期服用含碘的祛痰药物，结膜下注射碘化钠，碘油椎管造影均可引起甲状腺肿。妊娠期应用碘剂可形成胎儿先天性甲状腺肿。

4.激素合成障碍　家族性甲状腺肿属于隐性遗传。致病原因是由于酶的遗传性缺陷，造成甲状腺激素合成障碍，缺乏TPO、脱碘酶，甲状腺激素的合成受阻，或缺乏水解酶时，甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难，均可导致甲状腺肿。

5.基因突变　调查发现并非居住于碘缺乏地区的人群均发生甲状腺肿，说明还另有原因。有文献报道，在地方性甲状腺肿者发现有Tg基因点突变。测序分析显示，突变点在cDNA的2610位，其鸟嘌呤（G）被胸腺嘧啶（T）替代，从而导致谷氨酰胺转变为组氨酸。先天性Tg基因缺失可导致先天性甲状腺肿。此外，NIS基因突变致甲状腺不能浓聚碘，虽然外源性碘供应充足，但因T、T合成不足亦致甲状34腺肿。【治疗计划】

单纯性甲状腺肿治疗方案的选择取决于该病的病因和发展阶段。（一）非手术治疗

1.弥漫性甲状腺肿　较年青的单纯性弥漫性甲状腺肿病人的血清TSH水平多正常或稍增高，是使用甲状腺激素治疗的指征，以补充内生甲状腺激素的不足，达到抑制甲状腺增生的目的。适用于各种病因引起的甲状腺肿。甲状腺激素剂量应以不使TSH浓度减低与不发生甲状腺毒症，而肿大的甲状腺有缩小为宜。干甲状腺片常用量为每日40～160mg，或L-T每日100μg，第2个月增至每日150～200μg，疗4程一般3～6月，停药后如复发可重复治疗，孕妇患本病时也可采用同样疗法。一般青春期甲状腺肿大多可自行消退；对老年病人，每日50μg的L-T足以使TSH抑制到适宜的程度（0.2～0.5 mU/L）。对有明4确病因者，还应针对病因治疗。如对缺碘或使用锂等致甲状腺肿物质者，应补充碘或停用锂等致甲状腺肿物质。

2.多结节性甲状腺肿　单纯性多结节性甲状腺肿多见于50岁以上的女性，血清TSH常＜0.5 mU/L，对这些病人使用甲状腺激素来抑制TSH是无效的，而且由于内源性和外源性甲状腺激素的共同作用，还可能导致甲状腺毒症。因此，这类病人接受甲状腺激素治疗前应进行血清TSH测定或TRH兴奋试验，以确定是否存在有明显的功能上的自主性。若能排除功能自主性，可采用甲状腺激素治疗，剂量宜偏小，如L-T开始剂量不宜超过50μg，以后逐渐增加剂量，以达到不出现甲4状腺毒症而结节减小为准。单纯性甲状腺肿发展到晚期及有结节者，药物的疗效较差，但可达到一定的抑制甲状腺增生作用。若基础TSH极低或测不出，或对TRH反应低下或缺如，提示结节为功能自主性，不宜采用甲状腺激素治疗。

3.补碘　无明确碘缺乏证据者，补碘应慎重，由于多结节性甲状腺肿存在有自主性的高功能病灶，补充碘剂不但无效，而且还有可能引起甲状腺毒症。为此，对单纯性多结节性甲状腺肿病人，应禁用含碘药物；在必需使用含碘造影剂的放射学检查后，应密切观察，甚至有人提倡应给予抗甲状腺药物（尤其在缺碘地区），以防甲亢发生。对不能耐受手术或术后复发的多结节性单纯性甲状腺肿病人可采用放131射性碘治疗。治疗前除测定甲状腺的I摄取率外，还应作甲状腺扫描，以估价甲状腺内结节的功能情况。由于多结节性甲状腺肿的甲状腺摄碘不均匀，故所需放射性碘的剂量一般约为治疗Grave病的2倍。单纯性甲状腺肿一般不需快速治疗，可采取分次剂量给予放射性碘。由于病人多为老年人，故应警惕放射所引起的甲状腺激素急剧释放而产生甲亢危象，如病人有较严重的冠心病等疾病，可于放射性碘治疗前先给予抗甲状腺药物治疗。（1）碘盐：碘是维持正常甲状腺功能最基本的元素，碘缺乏所致甲状腺肿者，应采取有效的补碘措施。碘盐是最基本、最有效的治疗措施之一。我国和其他一些有地方性甲状腺肿病流行区的国家在病区供应碘盐，所用的碘盐浓度不完全相同，我国投用的浓度大约为1/2万至1/5万，有研究观察到碘盐比例降为1/5万时能够达到防治甲状腺肿的要求。一般来说，弥漫性甲状腺肿经持续补碘6～12个月后，甲状腺即可回缩至正常，但结节一般不会因补碘而消失。口服复方碘口服溶液（Lugol液），含5%I 2，及10%KI，每天2～3滴，服2～4周，休息4周后再服2～4周。共约6～12月。或碘化钾5mg/d，口服1月，休息1个月，再服1个月直至甲状腺肿消失或明显缩小。

1）碘盐中碘浓度：食盐中的加碘量应适中，其影响因素有：[1]个体每日对碘的需要量，以碘离子计算，公认的供给标准为150μg/d；[2]当地的缺碘程度，可以通过尿碘来判断，正常尿碘水平应大于100μg/L；[3]每人每日食盐摄入量，因地区、习惯而异，一般为6～20g，北方高于南方，平均10g；[4]烹调习惯，有的人做菜时喜欢“爆盐”，即放入油后，待油热后放入盐，这种情况下盐碘损失较多；[5]食物中有无致甲状腺肿物质，如有则碘的供应量需提高。我国近年来卫生部把加碘浓度全国统一为1/2万。所谓两万分之一的浓度，是指每两万份食盐中加入一份碘化物（碘化钾或碘酸钾）。为防止混乱，最好的办法是以碘离子浓度计算。以两万分之一浓度为例，指每吨盐加入50g碘酸钾，约为每kg盐中含30mg碘（30 ppm）。考虑到从生产到销售环节的碘丢失，国家要求碘盐到达居民户的水平为碘含量不低于20mg/kg（20 ppm），即20μg I-/g盐。按人均日消耗盐10g计算，每人每天从碘盐中获得200μg的碘，再加上日常生活中从食物和饮水中还要获得一部分碘，这个量足以满足人体对碘的需要量。

2）碘盐中所用的含碘化合物：目前碘盐中所采用的碘化物有两种：碘化钾（KI）和碘酸钾（KIO 3）。由于碘化钾在日光下、高温下、潮湿及酸性环境下易氧化或挥发而使碘丢失，因此世界多数国家都使用碘酸钾，后者不易挥发，在高温、潮湿条件下化学性质稳定。我国的碘盐，在历史上使用碘化钾，从1989年起，根据专家的建议，已改用碘酸钾。（2）碘油注射：肌肉注射碘油对甲状腺能达到维持一段时间供碘的长效作用。亦可口服碘油，其有效量为肌注碘油的1/5，是较简便经济可靠的防治方法。但40岁以上，特别是女性或有结节性甲状腺肿的病人不宜使用碘油，因有促发甲亢的可能。对结节性甲状腺肿可以碘酊局部注射，可达到补充碘和软化并破坏甲状腺结节，避免手术的目的。碘油是一种一次大剂量的补碘措施，从大规模的防治实践看，碘油使用安全、有效，不良反应并不多见，但使用时仍须注意其不良反应：[1]碘过敏：易感的个体可发生变态反应，主要症状为荨麻疹、血管神经性水肿，严重者可发生支气管痉挛或休克；较轻者表现为鼻炎、结膜炎和皮肤痤疮。在治疗上，除停用碘剂外，主要采取抗过敏治疗。[2]碘中毒：包括急性和慢性碘中毒。急性碘中毒指用药的当时或数小时后发生中毒症状，表现为恶心、呕吐、腹泻、流涎及局部刺激症状；慢性碘中毒时，病人自觉碘味、鼻炎、眼睑刺激或水肿；呼吸道或消化道刺激症状；皮肤有粉刺或疱疹。一般可在数日内消退，不必处理，严重者可采取补液等措施，促进碘的排出。[3]甲状腺变化：可伴发碘甲亢或甲减、碘致甲状腺肿或自身免疫性甲状腺炎。

碘油即乙基碘油，是用植物油与碘化氢合成反应后所形成的一种有机碘化物。碘油有三种：碘化豆油、碘化核桃油和碘化罂粟油。其主要成分大都是碘化甘油酯，碘与不饱和脂肪酸的双键相结合。由于各种植物油的不饱和脂肪酸的量不同，故结合的碘量不同。不饱和脂肪酸的量用碘价表示，碘价是指100g油脂所能结合碘的克数，一般碘价在135以上时，可制得含碘量37%～38%的碘油。现在临床使用的碘油主要有两种剂型，针剂和胶囊（或微胶囊冲剂）。碘油给药方式不同，在体内储留时间即有效纠正碘缺乏的持续时间有很大差异。肌注碘油后，在注射局部形成硬结而成为“碘库”，碘缓慢释放，供机体使用。肌注后，最初两周约有23%～36%的碘从尿、粪排出，然后下降，3～4周后排泄量趋向稳定。据药代动力学研究，大约只有42%～70%的碘缓慢释放维持正常的甲状腺功能，有效时期大约为三年，因此三年后可重复注射。口服碘油则完全不同于注射，口服后碘油在胃内不被吸收，相反发生脱碘；碘油作为脂肪酸甘油三酯主要在小肠吸收，在淋巴和血液中运输，在血液运输过程中也发生脱碘，其速度约为每小时12%；最后主要储存于脂肪组织，随脂肪分解，碘被释放而供机体需要。因此，口服后3天，大部分碘被排出体外（通过尿和粪），几乎达80%，一周后稍稳定。故口服的剂量要大一些，一般为注射的1.4～1.6倍。口服的有效期为1～1.5年，这与药物的质量也有关系，流行区病人中各年龄均可使用，一般2年重复一次。由于注射碘油易造成局部硬结、疼痛，甚至感染，费用也高，病区人们对注射的接受性差，而愿意接受口服治疗。尽管口服碘油方便、经济、可接受性好，但其疗效和治疗效果的持续时间远不如注射碘油。

碘油作为补碘措施只能作为碘盐的补充形式，长期补碘还是以碘盐为主。碘油主要用于：[1]严重缺碘，病情严重，需要迅速控制病情，特别是迅速控制脑发育障碍的发生，人群补碘油后，应采取措施供应碘盐；[2]一些地区由于交通及其他原因，碘盐暂时不能供应，可先使用碘油；[3]在人们认识到碘盐的重要性和进行有效的宣传教育之前，可以先采取碘油防治措施；[4]在非碘盐冲击地区，或碘盐中碘浓度不合格的地区，尽管控制了克汀病，但仍不能防止亚克汀病的流行。对妊娠期是否可以服用碘油仍有争议。碘油作为暂时的或抢救性辅助措施，适用于发病率低、无须普遍加碘地区。因不可能对病区的全民普遍服用碘油，服用碘油的重点人群应当是新婚育龄妇女、怀孕妇女（怀孕1～3个月）、0～2岁婴幼儿以及7～14岁儿童。前三种人群主要是为了防治智力发育障碍的发生或发展，学龄儿童正是生长发育的关键时期，补碘是为了促进正常的生长发育。至于碘油的剂量，没有统一的公认的合适剂量，表2-1为国际控制碘缺乏病理事会推荐的剂量及中国现行的建议剂量。（3）碘剂加甲状腺激素：早期轻度甲状腺肿，服用碘化钾10～30mg/d，或复方碘口服溶液3～5滴/d。一般用3～6月。对中度以上甲状腺肿者加服干甲状腺片40～80mg/d，经6～12月可使腺体缩小或消失。半数病人可获治愈；多发结节型及混合型甲状腺肿可能缩小，但难于完全消失，因结节的形成往往标志着甲状腺肿进入了不可逆阶段。妊娠哺乳期适当增加甲状腺片剂量，每天不超过160mg。（二）手术治疗

一般而言，单纯性甲状腺肿无论是散发性还是地方性，不宜行外科手术治疗，但若是腺体过于肿大特别是巨大结节性甲状腺肿，或有并发症者引起压迫症状或疑有癌变者且给予甲状腺激素治疗无效，宜手术治疗。术后并发症与其他甲状腺疾病手术治疗的情况相似。为防止甲状腺肿的复发，建议术后给予小剂量甲状腺激素1.5～2个月。

1.适应证　[1]凡结节型与混合型合并有坏死、囊性变、出血及其他退行性变者；[2]可疑恶性变者；[3]X线证实甲状腺肿有继发钙化者；[4]瘘管形成者；[5]气管受压，引起呼吸困难，有急性窒息危险者；[6]食道受压，导致吞咽困难，影响正常进食者；[7]喉返神经受压，声音嘶哑者；[8]坠入性或异位性胸骨后甲状腺肿，压迫肺部或造成肺不张，压迫气管引起狭窄者；[9]影响美观，病人迫切要求手术者或巨大甲状腺肿悬垂于胸前，影响日常生活和劳动；[10]合并继发性甲亢者。

2.禁忌证　[1]弥漫性甲状腺肿，除有明显并发症者，原则上不需手术；[2]儿童和青年期生理性甲状腺肿，禁忌手术；儿童和青年期的结节型和混合型甲状腺肿，也尽可能先用药物治疗；[3]有严重慢性病者（高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病等）；[4]年龄过大的结节型或混合型甲状腺肿，且无严重压迫症状者；[5]妊娠及月经期暂不施行手术；[6]继发性甲亢，未经术前严格准备者；[7]颈部有伤口、感染及皮肤病者，尚未治愈者。【出院医嘱】

当碘的供应不能满足机体生理需要量时，将产生一系列包括甲状腺功能和机体发育的异常。严重缺碘可导致甲状腺肿大、呆小症、脑功能障碍、生育率下降、围产期死亡和婴儿死亡率增加。孕妇、胎儿、新生儿和小儿是遭受碘缺乏病最重要的易感人群。对于碘缺乏所致的地方性甲状腺肿，无论是治疗还是预防均采用补碘措施。包括使用碘盐、碘油注射、碘化用水、（把碘化物按一定比例投放供水系统）、碘化食品等方法。

补碘是一个长期而持久的防治措施，碘供不足或中断，则会使得到控制地区的碘缺乏病发生率回升，因此该病的防治过程中还需进行监测，鉴于碘缺乏病是个涉及大量人群的公共卫生问题，而补碘又是长期要坚持的防治措施，所以对本病需要进行监测。[1]确定一个人群的缺碘程度及碘缺乏病的分布状况，为长期评估或监测提供一个基线。[2]识别出高发病区及高危险人群，以便迅速争取干预措施，更有效地利用资源。[3]对已实行的防治计划进行评估，即防治计划的效果如何，对出现的问题及时进行分析并反馈到相应的执行部门，以便迅速争取对策。

监测的指标：[1]碘盐质量：要从工厂、销售商店和居民户三个水平上检查盐中的碘浓度，合格的碘盐要在90%以上。[2]甲状腺大小：目标人群以7～14岁儿童为好。他们正处于生长发育时期，对碘缺乏敏感；他们的甲状腺肿大情况对整个人群有代表性。检查办法可以用触诊法，有条件的地方最好用B超法。[3]尿碘：这是反映居民碘营养水平的敏感指标。实践证明采一次随机尿样即可，男女各半，一般50例标本就具有代表性。尿碘值以中位数表示，正常应大于100μg/L。有条件的地方还可以采用：[1]新生儿TSH＞5mU/L的比率应小于3%。新生儿甲减筛查作为监测指标能较好地反映碘营养水平，对筛查出来的甲减患儿还可以进行早期治疗。[2]血清Tg的中位数应小于10μg/L。[3]对学龄儿童进行智力（IQ）评估。（廖　岚）第二节　甲状腺功能亢进症【概述】

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系指由多种病因导致体内甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称。甲亢病因较复杂，在临床上以弥漫性毒性甲状腺肿伴甲亢（Graves病，GD）最常见，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，约占所有甲亢患者的85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢，本节主要讨论GD。【入院评估】（一）病史询问要点

甲亢的临床表现与患者发病时的年龄、病程和TH分泌过多的程度有关，主要表现有：

1.甲状腺激素分泌过多症候群（1）高代谢症群：怕热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热（危象时可有高热）等。（2）精神神经系统：患者易激动，精神过敏、舌和双手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、焦虑烦躁、多猜疑等。（3）心血管系统：常诉心悸、气促，有心动过速，心律失常，心脏扩大和心力衰竭。（4）消化系统：食欲亢进，但少数患者可出现厌食，顽固性恶心、呕吐，甚至恶液质。大便溏稀、腹泻，少数可出现黄疸。（5）血液和造血系统：由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍偶可引起贫血。（6）运动系统：进行性肌无力、消瘦，甚而肌肉萎缩。甲亢伴周期性麻痹多见于年轻男性，发作时常伴血钾过低，症状和家族性周期性麻痹相似。（7）内分泌系统：女性患者常有月经稀少，周期延长，甚至闭经。男性多阳痿，偶见乳腺发育。

2.甲状腺肿　甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质软、吞咽时上下移动，少数肿大不对称或肿大不明显。

3.眼部表现　甲亢时引起的眼部改变大致分两种类型，一类由甲亢本身所引起，系由于交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致，另一类为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致，又称为GD眼病或浸润性突眼。详见本章第四节。（二）体格检查要点（1）消瘦：常有体重下降，肌肉萎缩。（2）甲状腺肿：甲状腺呈弥漫性对称性肿大，上、下叶外侧可听到连续性或以收缩期为主的吹风样杂音，可扪及震颤。（3）眼征：甲亢本身所引起的眼征主要有：[1]上眼睑挛缩；[2]眼裂增宽；[3]上眼睑移动滞缓（vongraefe征）：眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜；[4]瞬目减少和凝视（Stellwag征）；[5]惊恐眼神；[6]向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；[7]两眼内聚减退或不能（Mobius征）。Graves眼病或浸润性突眼可发现视野缩小，斜视，眼球活动减少甚至固定。眼球明显突出，突眼度一般在18 mm以上，两侧多不对称，结膜，角膜外露而引起充血、水肿，角膜溃疡等。（4）收缩压升高、舒张压下降和脉压增大，可出现毛细血管搏动，水冲脉等周围血管征，心动过速，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音，严重者有明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭等甲亢性心脏病表现。（5）少数可出现肝肿大，甚或黄疸。（6）部分患者有典型对称性黏液性水肿，多见于小腿胫前下1/3部位，称为胫前黏液性水肿，是本病的特异性表现之一。在少数患者中尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离，称为指端粗厚，为GD的特征性表现。（三）门诊资料分析

1.血常规　周围血液中白细胞总数可偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，偶有贫血和血小板减少。

2.血清TH测定　甲状腺功能检查结果除因有实验误差外，还因地区、年龄、测定方法等的不同而有差异。各实验室应根据自己的正常参考值范围判断结果的临床意义。（1）血清FT与FT：血清FT与FT增高，FT、FT不受血中434334TBG变化的影响，直接反映甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显高于TT、TT。34（2）血清TT：血清TT增高，但T与蛋白结合达99.5%以上，故333TT受TBG的影响。TT浓度的变化常与TT的改变平行，但在甲亢初334期与复发早期，TT上升往往更快。故TT为早期GD、治疗中疗效观33察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T型甲亢的特异指标。但应注3意老年人淡漠型甲亢或久病者TT也可能不高。3（3）血清TT：血清TT4增高，TT是指T与蛋白结合的总量，亦444受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松等影响而下降。

3.TSH测定　甲状腺功能改变时，TSH的波动较T、T更迅速而34显著，故血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。甲亢时TSH降低，但其测定方法较多，放射免疫法的灵敏度有限，最低测定值为0.5 mU/L，由于正常人可低于此值，故无法区别甲亢者和正常人。用化学发光法和时间分辨免疫荧光法最低测定值可低于0.01 mU/L，灵敏度提高了很多倍，故又称为超敏TSH（uTSH），uTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。（四）继续检查项目

根据入院后的初步临床印象，有针对性地做以下方面的检查：

1.TSH受体抗体测定　未经治疗的GD病人，血甲状腺刺激抗体（TSAb）阳性检出率可达80%～100%，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可作为治疗后停药的重要指标。

2.抗甲状腺抗体测定　抗甲状腺抗体TgAb和TPOAb是自身免疫性甲状腺炎的重要诊断指标，但约50%～90%的本病患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb，持续高滴度的TgAb和TPOAb常预示日后发生自发性甲减的可能性较大。

3.TRH兴奋试验　甲亢时血T、T增高，反馈抑制TSH，故TSH34不受TRH兴奋。应注意TSH无反应还可见于甲状腺功能“正常”的GD眼病、垂体疾病伴TSH分泌不足等。131

4.甲状腺摄I率　甲亢时常升高，或有高峰前移。应注意本法受多种含碘丰富的食物及药物（包括中药）的影响。

5.T抑制试验　试验前和用药（T片或甲状腺片）后测甲状腺的33131131摄I率，正常人及单纯甲状腺肿患者摄I下降50%以上；甲亢患者131不能被抑制，或摄I率下降＜50%。

6.血生化测定　血脂常降低；糖耐量异常或血糖升高，表现为糖尿病或糖尿病加重；肝功能常有转氨酶增高和/或胆红素增高；血钙、磷、碱性磷酸酶升高。

7.超声显像　心脏B超可了解心脏大小等形态学改变。甲状腺B超在GD时，甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大，边缘多规则，内部回声多呈密集、增强光点，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变。多普勒彩色血流显像示患者甲状腺腺体内血流呈弥漫性分布，血流量大，速度增快。同时可见显著低阻力的动脉频谱和湍流频谱。眼球后B超有助于GD眼病的诊断。

8.心电图检查　确定有无心律失常，心肌缺血或心脏负荷过大等。

9.核素检查　甲亢时，可见颈动、静脉提前到6～8秒显像（正常8～12秒颈动脉显像，12～14秒颈静脉显像），甲状腺于8秒时显像，其放射性逐渐增加，明显高于颈动、静脉显像。

10.CT或MRI检查　CT可排除甲状腺肿瘤，其次，在眼部病变不明显时，可观察到眼外肌受累的情况。MRI检查费用昂贵，检查时间长，且未发现具有比CT多的优势，不作首选。

11.病理检查　GD有典型的甲亢症状，甚至有突眼，临床诊断并不困难，甲状腺细针穿刺活检（FNA）是为了与慢性淋巴细胞性甲状腺炎。【病情分析】（一）诊断

1.功能诊断　典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型病例，尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或亚临床型甲亢病例易被误诊或漏诊。在临床上，遇有病程长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能；对疗效不满意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。血FT、FT（或TT、343TT）增高及uTSH者符合甲亢；仅FT或TT增高而FT、TT正常可43344考虑为T型甲亢；仅有FT或TT增高而FT、TT正常者为T型甲亢；344334血TSH降低，FT、FT正常，符合亚临床型甲亢。34

2.病因诊断　在确诊甲亢基础上，应先排除其他原因所致的甲亢，再结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳性等，可诊断为GD。有结节者须与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等相鉴别。多结节毒性甲状腺肿和毒性腺瘤患者一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为“热”结节，结节外甲状腺组织的摄碘功能受抑制。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者，131甲状腺摄I率减低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢症状者，血中自身抗体阳性。HCG相关性甲亢患者，血HCG显著升高。碘甲亢者131有过量碘摄入史，甲状腺摄I率降低，可有T、rT升高而T不高的433表现。其他如少见的异位甲状腺肿伴甲亢、TSH甲亢及伴瘤综合征性甲亢等均应逐一排除。（二）鉴别诊断

1.与其他甲亢的鉴别（病因鉴别）引起甲亢的病因很多，临床上应先排除非GD性甲亢后，GD的诊断才能成立。其他原因所致甲亢的病因和发病机制见表2-2。（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：本病又称毒性多结节性甲状腺肿，为非毒性甲状腺肿患者（约5%～8%）久病后出现甲亢症状，其机制不明。多发生于老年人或年龄较大者。甲状腺呈结节性肿大，质硬，有多个结节，血管杂音少见。症状一般较GD为轻，但常以某一器官或系统的症状为突出，尤其是心血管系统，如心律失常、充血性心力衰竭。

某些毒性结节性甲状腺肿的诊断比较困难。甲状腺核素显像有助于诊断（示放射性浓聚和缺损征象），浓聚征象较明显。T、T多高34于正常，TSH降低，TRH兴奋试验反应降低。131

本病首选放射性I治疗。怀疑有恶变者应予手术。（2）毒性甲状腺腺瘤：腺瘤可为单发性或多发性，本病与GD不同，高功能腺瘤并非TSH受体抗体刺激引起，结节周围的甲状腺组织因TSH受抑制而呈萎缩改变。

此病多见于中老年患者。甲亢症状一般较轻微，检查可发现颈部有圆形或卵圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽活动，无血管杂音。血清T、T水平升高，尤以T增高明显。甲状腺显像结节区可呈343131聚I之“热结节”，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影。病人有甲亢症状，血中T、T升高或病人因腺瘤较大有压迫症状和体征时可考虑34131手术摘除或I治疗。（3）碘甲亢：碘的摄入增加容易诱发甲亢，碘甲亢在缺碘区和非缺碘区均可发生。碘致甲亢一般发生在服碘6个月后。大量服碘早期可发生急性抑制作用（保护机制）。长期大量服碘后，碘的急性抑制作用期过后，则引起TH合成过多而致甲亢。胺碘酮可以从肝脏中置换T，也使T从血中清除减少，引起TH增高而致甲亢。44

碘甲亢的症状与一般甲亢基本相同，但患者年龄相对偏大。治疗碘甲亢首先应停用一切含碘的药物和含碘较多的食物，然后进行观察，有些病人甲亢会自然缓解。如症状不缓解者可加用ATD，剂量同一般甲亢，用药时间较一般甲亢短，甲状腺有结节者可行手术切除。（4）滤泡状甲状腺癌伴甲亢：甲状腺癌伴甲亢较罕见，约占甲状腺癌的0.25%～2.5%。肿瘤未外侵时，不易与腺瘤相区别。实验室131检查可见血清T水平升高，TSH水平降低，I显像见癌组织部位如4甲状腺放射性浓聚呈“热”结节征象，肺等部位吸收放射性。治疗：[1]手术切除病灶后给予TH替代治疗；[2]对残留甲状腺癌组织或转移灶进行大剂量放射治疗。（5）选择性垂体型TH不敏感综合征：TH不敏感综合征的分类有多种。根据对TH不敏感的组织可分为全身型、垂体型和周围型。选择性垂体不敏感型伴临床甲亢的特点为：[1]自主性非肿瘤性垂体TSH分泌过多；[2]TSH对TRH和T有部分反应。其病因为TH受体（TR）3基因突变。本病的诊断线索是：[1]甲状腺弥漫性肿大；[2]血清TH水平明显升高；[3]临床表现与实验室检查结果之间不相称；[4]TH受体异常。

本病为遗传性疾病，故无根治方法，应根据病人疾病的严重程度和不同类型作出治疗的选择，且应维持终生。选择性垂体不敏感型病人用T治疗，每日的剂量为25μg，但用T治疗无效。溴隐亭为多巴胺34激动剂，可使TSH水平降低。其他可抑制本型病人TSH分泌的药物还有地塞米松和生长抑素。在临床上，切忌采用常规治疗甲亢的方法如131药物、I和手术，否则可导致垂体TSH细胞增生甚至TSH瘤。

GD必须排除其他原因所致的甲亢才能诊断。在临床上主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢及TH不敏感综合征等鉴别，亦应注意与亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎、一过性甲亢的鉴别。

2.与非甲亢疾病的鉴别（1）非毒性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢症状与体征。甲状131腺摄I率可增高，但高峰不前移，T抑制试验可被抑制。T正常或34偏低，T正常或偏高，TSH正常或偏高。TRH兴奋试验反应正常。3（2）神经官能症：可有神经官能症甚或神经精神症群，可有心悸、出汗、失眠等类似于甲亢的表现。但神经官能症患者一般无食欲亢进，心率在静息状态下无增快。查体可有手颤，活动后心率增快，但无甲状腺肿及突眼。甲状腺功能检查均正常。（3）更年期综合征：更年期妇女有情绪不稳定，烦躁失眠、出汗等症状，但更年期综合征为阵发潮热、出汗。发作过后可有怕冷，甲状腺不大，甲状腺功能化验基本正常。（4）单侧突眼需注意与眶内肿瘤、炎性假瘤等鉴别，眼球后超声检查或CT即可明确诊断。（5）抑郁症：老年人甲亢多为隐匿起病，表现为体虚乏力、精神忧郁、表情淡漠、原因不明的消瘦、食欲不振，恶心、呕吐等表现，也与抑郁症相类似，测定甲状腺功能正常可资鉴别。（6）糖尿病：糖尿病的“三多一少”症状有与甲亢的多食、易饥相似之处，特别是少数甲亢病人糖耐量低减、出现尿糖或餐后30～60 min血糖轻度增高。糖尿病人亦可出现高代谢症状，但病人无心慌、怕热、烦躁等症状，甲状腺一般不肿大，甲状腺部位无血管杂音。实验室检查甲状腺功能正常，有助于鉴别。（7）心血管系统疾病：甲亢对心血管系统的影响较显著，如心动过速，脉压增大。老年人甲亢有些症状不典型，常以心脏症状为主，如充血性心力衰竭或顽固性心房纤颤，易被误诊为心脏病如冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病。年轻患者出现心律失常尚需注意与风湿性心脏瓣膜病相鉴别。甲亢引起的心衰、房颤对地高辛治疗不敏感。老年人甲亢易与收缩期高血压混淆，临床降压治疗效果欠佳者，须注意排除甲亢，实验室甲状腺功能检查可资鉴别。（8）消化系统疾病：甲亢可致肠蠕动加快，消化吸收不良，大便次数增多，临床常被误诊为慢性结肠炎。但甲亢极少有腹痛、里急后重等肠炎表现，镜检无红、白细胞。有些病人消化道症状明显，可有恶心、呕吐，甚至出现恶液质。对此在进一步检查排除消化道器质性病变的同时应进行甲状腺功能检测。（9）其他：以消瘦、低热为主要表现者，应注意与结核、癌症相鉴别。有些甲亢患者表现为严重的肌萎缩，应注意与原发性肌病鉴别。

3.鉴别方法的临床应用和评价（1）有鉴别意义的临床表现：通过望、触、听等来了解和掌握病人有关症状和体征。特别要注意病人有不耐热，多汗，易激动，纳亢易饥，腹泻，消瘦，心动过速及眼结膜充血、水肿，甲状腺肿大等症状、体征，在甲状腺部位触及震颤和听到血管杂音，脉压差大等支持甲亢的诊断。（2）GD早期及治疗复发时，血清T水平升高明显，随着病情进3131展，T、T水平均升高，甲状腺摄I率增高，TSH浓度低于正常。抗34甲状腺抗体多为阳性。甲亢的实验室检查应首先测定血T、T、TSH，34其诊断价值为TSH（高灵敏检测法）＞FT＞FT＞TT＞TT。如果一3434131般实验室检查仍不能明确诊断，可在摄I试验的基础上加做T抑制3试验，TRH兴奋试验等特殊检查。对妊娠妇女及有心脏病症状的老人当血清T、T水平增高不明显时，TRH兴奋试验对诊断有一定价值。34（三）临床分类

甲亢除了典型的GD外，还有以下特殊临床类型。

1.新生儿甲亢　新生儿甲亢有两种类型：第一型较为常见，母亲于妊娠时患GD，母体内的TSH通过胎盘到达胎儿使之发生甲亢，故出生时已有甲亢表现，生后1～3月内自行缓解。第二型较少见，为TSH受体突变所致。多数第一型患儿在出生后数日或延迟数月后，亦可在出生后立即出现甲亢症状。临床表现为多动，易兴奋、多汗、呕吐、腹泻和发热等。哺乳量增加而体重不增加，可出现呼吸功能衰竭、心动过速、心律不齐，易发生心力衰竭。

新生儿甲亢的诊断与成人不同，应主要根据血T、T和TSH值进34行判断，新生儿和婴儿期的血T、T、TSH的正常范围见表2-3。34

第一型新生儿甲亢的治疗疗程短，一般为1～3个月，待TRAb消失后即可停药；第二型为先天性疾病，可用丙基硫氧嘧啶或他巴唑治疗，但易复发，目前倾向于甲状腺全切术，以免复发。

2.儿童期甲亢　临床表现与成人相似。一般18周岁前采用抗甲状腺药治疗，但其效果不如成人。如有复发，还可给予第二次药物治疗，然后再考虑手术治疗。

3.淡漠型甲亢　其特点为：[1]发病较隐匿；[2]临床表现不典型，常以某一系统的表现为突出（尤其是心血管和胃肠道症状），如心律失常和心力衰竭，但心动过速较少见；食欲减退，且多腹泻，致消瘦更为突出，呈恶液质，常误诊为癌症；[3]眼病和高代谢症群表现较少，甲状腺常不肿大，但甲状腺结节的发生率较高（尤其是女性病人）；[4]全身症状较重，消瘦、衰竭、抑郁淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷，易被漏诊、误诊。

4.妊娠期甲亢　妊娠期甲亢主要有两种情况，一是妊娠合并甲亢。如患者体重不随妊娠月份而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/min以上应疑及甲亢。如血FT、FT升高，TSH＜340.5mU/L可诊断为甲亢。如同时伴有眼征、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音，血TSAb阳性，在排除其他原因所致甲亢后，可诊断为GD。二是HCG相关性甲亢。HCG与TSH的α-亚基相同，两者的受体分子又十分类似，故HCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应。当HCG分泌显著增多（如绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠等）时，可因大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢（亦称妊娠剧吐性甲亢）。患者的甲亢症状轻重不一，血FT升高，TSH4降低或不可测出，TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性，但血HCG显著升高。HCG相关性甲亢往往随血HCG浓度的变化而消长，属一过性，中止妊娠或分娩后消失。

5.T型甲亢　可见于弥漫性、结节或混合性甲状腺肿患者的早期、3治疗中或治疗后复发期。临床表现与寻常型相同，但一般较轻。特征131为血清TT与FT均增高，而TT、FT正常甚而偏低。甲状腺摄I率3344正常或偏高，但不受外源性T抑制。发病原因可能因缺碘时发生甲亢，3或在病程发展中T升高较多、较快，而治疗过程中T下降较多、较快34所致。

6.亚临床型甲亢　其特点是血T、T正常，但TSH显著降低。患34者无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。亚临床型甲亢一般不需治疗，但应定期追踪病情变化。如患者的年龄较大、症状明显、甲状腺肿大或有结节时应予治疗。【治疗计划】（一）治疗原则

目前对GD的治疗方案的选择意见并不一致。在欧洲多优先选用手术治疗，理由是GD的病因复杂，发病机制尚未阐明，有些GD对药物的反应性很差，有时在肿大的甲状腺组织中还可能隐藏有肿瘤或其他病变。而在美国，认为放射性碘治疗的疗效可靠，创伤小，疗程短。除少数病人外，多用放射性碘治疗。而在我国仍多采用药物治疗。因此GD的治疗方案可能要个体化。（二）治疗方案

1.一般治疗　应予适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。抗氧化剂和营养支持治疗对甲亢患者的恢复有益。另有学者报道心理支持治疗亦非常重要，特别是在甲亢缓解以后。

2.甲亢的治疗　包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。治疗前应根据病人的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理，有无其他并发症或合并症，以及病人的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。药物疗法应用最广，但仅能获得40%～60%治愈率；余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。（1）抗甲状腺药物（ATD）治疗：其优点是：[1]疗效较肯定；[2]不会导致永久性甲减；[3]方便、经济、使用较安全。其缺点是：[1]疗程长，一般需1～2年，有时长达数年；[2]停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失败可能；[3]可伴发肝损害或粒细胞减少症等。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，都可抑制TH合成。硫脲类有甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类有甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑（CMZ）。两种常用抗甲状腺药物甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧碇（PTU）的比较：[1]两者作用机理相似，均可抑制甲状腺激素合成的关键酶——甲状腺过氧化物酶，并且均有轻度免疫抑制作用；[2]PTU半衰期短（2～3 h），在甲状腺内潴留的时间短，因此需6～8小时给药1次，患者的顺应性较差，而MMI半衰期长（4～6 h），在甲状腺内潴留的时间可达24小时，因此完全可以一天1次给药，顺应性好；[3]PTU可抑制T向T转化，MMI无此作用，43因此严重甲亢和甲亢危象首选PTU，甲亢的维持治疗首选MMI；[4]PTU和MMI通过胎盘的量均较少，但PTU对胎儿的影响更小，因此，妊娠合并甲亢的药物治疗首选PTU；[5]MMI比PTU更容易引起白细胞下降，而PTU比MMI更容易导致肝功能损害。

1）适应证：[1]病情轻，甲状腺较小；[2]年龄＜20岁，妊妇、年老体弱或合并心肝肾疾病不宜手术者；[3]术前准备；[4]甲状腺次全131131切后复发而不宜用I治疗者；[5]I治疗前后的辅助治疗。

2）剂量与疗程：长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300～450mg/d，或MMI，或CMZ30～40mg/d，分2～3次口服。至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。减量期：约每2～4周减量一次，MTU或PTU每次减50～100mg, MMI或CMZ每次减5～10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。维持期：MTU或PTU50～100mg/d, MMI或CMZ5～10mg/d，如此维持1.5～2年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，ATD可酌情减量，并可加用L-T 25～50μg/d或干甲状腺20～40mg/d。长程（＞1年半）4治疗对轻、中度患者的治愈率约为60%；短程（＜6个月）治疗的治愈率约为40%。在停药后3月～1年内易复发。

3）不良反应：主要有粒细胞减少（MTU多见，MMI次之，PTU最少），严重时可致粒细胞缺乏症。前者多发生在用药后2～3月内，也可见于任何时期。如外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应考虑停药，并应严密观察。试用升白细胞药物如维生素B、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸、碳酸锂、粒细胞集落刺激因4子等，必要时给予泼尼松30mg/d口服。伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须停药抢救。此外，药疹较常见，可用抗组胺药物控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎应立即停药抢救。PTU偶可诱导产生抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），并可导致自身免疫性血管炎，故有条件者在使用PTU前应检查ANCA，长期治疗者应监测ANCA。4）停药与复发问题：复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。为减少复发，要求除临床表现及T、T和TSH正常外，血TSAb浓度明显下降或阴转提34示复发的可能性较小。对药物有严重过敏或其他或经长期药物治疗仍疗效不佳者，应考虑改用其他方法治疗。（2）其他药物治疗

1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T向T转换，但属暂43时性，于给药后2～3周内症状渐减轻，继而又可使甲亢症状加重，并延长ATD控制甲亢症状所需的时间。

2）β-受体阻滞剂：除阻滞β-受体外，还可抑制T转换为T，用43于改善甲亢初治期（如普萘洛尔10～40mg，每日3～4次）的症状，131近期疗效显著。此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于I治疗前后及甲亢危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎病人禁用，此时可用选择性β受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。131131（3）放射性I治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及I释放出β射线对甲状腺的生物效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。因而，放射性碘治疗具有迅速、简便、安全、疗效明显等优点。在一些国家将放射性碘治疗（RAI）视为GD甲亢的首选方式。

1）适应证：RAI主要适应于GD的下列患者：[1]中度甲亢，年龄＞25岁者；[2]对ATD药物过敏而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；[3]合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；[4]GD伴高功能结节者。除GD外，RAI治疗主要适用于毒性甲状腺结节或毒性腺瘤，或毒性多发结节性甲状腺肿。

2）禁忌证：RAI治疗不适用于下列情况：[1]妊娠、哺乳期妇女131（I可透过胎盘，进入乳汁）；[2]年龄＜25岁的GD患者，尤其是女性患者，但看法并不一致，多数人认为要依患者本人的意愿而定；[3]严重心、肝、肾功能衰竭或活动性结核患者；[4]外周血白细胞＜3×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L者；[5]重症浸润性突眼者（有人认为并非绝对禁忌）；[6]甲亢危象；[7]甲状腺摄碘不能或摄碘功能低下者；[8]TSH依赖性甲亢或GD伴RAI摄取率降低者。131

3）剂量及疗效：RAI治疗前，均需先作摄I率试验，以排除因131摄碘抑制而使治疗失败之可能。根据估计的甲状腺重量及最高摄I131率推算剂量。一般主张每克甲状腺组织一次给予I 2.6～3.7MBq（70～100μCi）放射量。病情较重者先用ATD治疗3个月左右，131待症状减轻后，停药3～5d，然后服I。治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4月后约60%以上病人可治愈。如半年后仍未缓解可进行第二次治疗，且于治疗前先用ATD控制甲亢症状。

4）并发症：[1]甲状腺功能减退。国内报告第1年发生率4.6%～5.4%，以后每年递增1%～2%，较国外低。分暂时性和永久性甲减二种。早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，甲状腺组织被破坏所致。一旦发生均须用TH替代治疗。[2]放射性甲状腺131炎。见于治疗后7～10 d，个别可诱发危象。故必须在I治疗前用ATD治疗。放射碘治疗可引起甲状腺自身抗原的大量释放，应用糖皮质激素有助于抑制免疫反应。[3]可能导致突眼恶化，但对此看法不一，是否会增加恶性肿瘤的发病率亦无定论。（三）手术治疗

甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲减。

1）适应证：[1]中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；[2]甲状腺巨大，有压迫症状者；[3]胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；[4]结节性甲状腺肿伴甲亢者。

2）禁忌证：[1]较重或发展较快的浸润性突眼者；[2]合并较重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差不能耐受手术者；[3]妊娠早期（第3月前）及晚期（第6月后）；[4]轻症可用药物治疗者。

3 ATD＜80/T、T在正常范围内。于术前2周开始加服复方碘溶34液，每次3～5滴，每日1～3次，以减少术中出血。

4）并发症：可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退（约10%～15%）及突眼恶化等。（四）甲亢危象的防治

见本章第三节（五）浸润性突眼的防治

见本章第四节（六）妊娠期甲亢的治疗

甲亢合并妊娠时治疗的目的是使母亲达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上限，并预防胎儿甲亢或甲减。

妊娠可能加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。如甲亢患者欲维持妊娠，应及早使甲状腺功能恢复正常。治疗措施：[1]ATD的剂量不宜过大，首选丙硫氧嘧啶（PTU），用最小有效剂量（如每日100～300mg，分2～3次口服）控制甲亢症状后，尽快减至维持量，维持甲状腺功能（宜用血FT、FT作观测指标）在稍高于正常水平，避免34治疗过度招致的母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿；一般认为由于PTU通过胎盘慢于和少于MTU，不仅阻断甲状腺内TH合成，并且阻断周围组织由T向T转变，故妊娠期甲亢时选用PTU。[2]由于43ATD可从乳汁分泌，产后如需继续服药，一般不宜哺乳。如必须哺乳，应选用PTU，且用量不宜过大。[3]普萘洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应慎用或禁用。[4]妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术，如择期手术治疗，宜于妊娠中期（即妊娠第4～6个月）施行。[5]如患者对药物治疗抵131抗，可在手术治疗甲亢前试用卢戈氏碘液。[6]I不能用于治疗妊娠期甲亢。（七）胫前黏液性水肿的防治

轻型病例不需治疗；重者可用倍他米松软膏等局部外用，每晚一次，疗程一年左右，疗效较好，但停药后可复发。【病程观察】（一）病情观察

症状和体征变化：不同治疗方法，病情变化不一。甲亢经药物治疗后，高代谢症群等各种症状慢慢缓解，甲状腺逐步缩小，但也有部分甲亢患者在治疗中因TSH增高甲状腺反而增大，体重增加，眼征好转，少数病人甲状腺功能好转而突眼无好转甚至恶化。（二）疗效分析和处理

1.病情好转　高代谢症群等各种症状缓解，甲状腺缩小，眼征好转，可继续按原方案维持治疗，但需根据甲状腺功能调整药物剂量。需注意因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4～6周，因此TSH不能131作为治疗时的监测指标。如系手术或放射性I治疗根治，亦需定期复查。

2.病情反复　提示需排除劳累，过度紧张，摄食含碘高的食物等诱因。如长期服药无效，停药后复发，可调整治疗方案，换用ATD，131或改为手术或放射性I治疗。

3.病情加重　如病情加重，则需修改治疗方案。【住院小结】（一）预后评估

甲亢经治疗后，如无合并严重甲心病，严重肝功能损害和恶性突眼以及粒细胞缺乏等，总体预后较好。（二）出院医嘱

应予适当休息，不要过于劳累，注意补充足够热量和营养，低碘饮食，精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。定期复诊，注意复查血常规，肝功能，甲状腺功能。【临床经验】（一）诊断方面

凡临床有高代谢及循环、消化、神经等系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿大或突眼者，要考虑本病存在。除了有完整的、详细的病史采集外，需要辅以相应的实验室检查：[1]一般情况下可查FT、3FT、uTSH；[2]对已有明显甲亢者，还应检测甲状腺抗体，肝功能和4血常规；[3]甲状腺有结节者，可做甲状腺核素显像，和/或甲状腺B型超声检查；[4]有气管受压表现的患者，需做颈部正侧位X线检查，怀疑胸骨后甲状腺者肿者，需做CT检查；[5]怀疑有亚急性甲状腺炎引131起的甲亢，应尽早作甲状腺摄I率，并检查血沉。（二）治疗方面

一般来说，甲亢都可以通过上述三种治疗方法之一对其进行有效治疗，它们三者的适应证之间也没有绝对的界线。在实际工作中究竟选择何种方法为好，要考虑多种因素。首先要考虑的因素为医师对治疗方法掌握的熟练程度与经验。其次要考虑病人方面的因素，如年龄，病程长短，病情轻重及甲状腺肿大的程度等。年龄较小、病情轻、甲状腺轻、中度肿大者应选择药物治疗。病情较重、病程长、甲状腺中131重度肿大者应采用I或手术等根治性治疗方法。甲状腺巨大和结节性甲状腺肿伴甲亢应首先考虑手术治疗。妊娠和哺乳期妇女绝对不能131用I治疗。儿童患者先考虑用药物治疗，尽可能避免使用放射性碘治疗。病人的意愿、文化程度和经济状况也应考虑。药物治疗虽最安全，但疗程长、治愈率较低。如患者较急躁、缺乏耐心，迫切希望迅131速治愈甲亢，则应采用I或手术治疗。对药物治疗漫不经心，不能131长期坚持服药者也应采用其他方法。I治疗快捷、方便、效果可靠，但治疗后甲减的发生比率很高，且随着时间延长而增高。所以对治疗后不能定期随访或不愿接受终身服用甲状腺制剂的患者应采用其他方法。（蒋铁建　雷闽湘）第三节　甲亢危象【概述】

甲状腺功能亢进危象，简称甲亢危象，是指甲状腺功能亢进未能得到及时有效控制，在某种诱因作用下病情急剧恶化，危及生命的一种状态。是甲亢少见的并发症，病情危重，病死率很高。常在未诊断或治疗不彻底的久病甲亢患者中发生，一般占住院甲亢人数的1%～2%。女性多见，甲亢危象患者中1/3为不典型甲亢，即老年、以心脏或胃肠道表现突出者。甲亢危象的发病机制及病理生理尚未完全阐明，目前认为可能大量TH释放入血、血游离TH浓度增加、机体对TH耐量衰竭和肾上腺能活力增加等有关，其发病机制可能是综合性的。【入院评估】（一）病史询问要点（1）有无甲亢病史，原有的症状是否加剧。（2）有无精神刺激，感染，甲状腺手术前准备不充分等诱因。（3）多数患者有高热、超高热。（4）心血管症状：心悸、气促，重者可发生心衰、休克。（5）神经精神症状：烦躁不安、焦虑、恐惧感、幻觉。（6）胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。（二）体格检查要点（1）体温：急骤上升，高热39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象与重症甲亢的重要鉴别点。（2）神志：精神变态，极度烦躁不安，谵妄，嗜睡，最后昏迷。（3）心血管系统：心动过速，常达160次/分钟以上，与体温升高程度不成比例。可出现心律失常，如早搏、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动或房室传导阻滞等，也可以发生心力衰竭。最终血压下降，陷入休克。（4）体重锐减，且有恶病质表现。（5）肝脏肿大，出现黄疸。黄疸的出现是预后不好的征兆。（三）门诊资料分析

1.血清FT、FT增高，TSH降低。但血中甲状腺激素水平和病情34并不平行，所以甲亢危象时甲状腺功能的检查对危象的诊断帮助不大。但若血清TH浓度显著高于正常，对预测其临床表现和预后有一定作用。

2.白细胞总数及中性粒细胞常升高。（四）继续检查项目

1.肝功能　有的病人有异常。

2.电解质　最终患者有电解质紊乱，约半数患者有低血钾症，1/5患者有低血钠症。

3.心电图　了解有无心律失常。【病情分析】（一）发病诱因

1.外科性的　凡甲亢病人在手术后4～16h内发生危象者系与手术直接有关；在术后16h后出现者，还应寻找感染病灶或其他诱因。甲状腺本身的手术或其他急诊手术如急腹症、剖宫产，甚至拨牙等均可引起危象。手术引起甲亢危象的原因如下。（1）甲亢未控制：术前未用抗甲状腺药物准备或准备不够，甲亢病情未完全控制；或甲状腺手术延误致抗甲状腺药物停用过久，碘剂作用逸脱，甲状腺又能合成及释放激素。（2）TH释放：手术应激及手术时挤压甲状腺致大量甲状腺激素（TH）释放入血循环，乙醚麻醉亦可使组织内的TH进入血循环。

2.内科性的　指手术以外的诱因引起者。目前的甲亢危象多属于此类。由于诱因和甲亢危象的表现是连续的，因此临床上很难确定何时甲亢危象开始。诱因可以是单一的或多种的，常见的内科性诱因如下。（1）感染：最常见。4/5内科性危象有感染，其中3/4是上呼吸道感染，其次为胃肠道及泌尿道感染，偶有皮肤感染，腹膜炎等。（2）应激：应激可导致突然释放TH。精神紧张、劳累过度、高温环境、饥饿、药物反应（如药物过敏、洋地黄中毒、胰岛素性低血糖）、心力衰竭、心绞痛、高钙血症、糖尿病酸中毒、肺栓塞、分娩等均可引起甲亢危象。（3）不适当地停用抗甲状腺药物，尤其是碘剂：碘化物可抑制甲状腺素结合球蛋白（TBG）水解，致TH释放减少。细胞内碘化物浓度增高，超过临界，可引起“急性抑制效应”，使TH合成受抑制。若突然停用碘剂，甲状腺滤泡细胞内碘浓度降低，碘化物抑制效应消失，甲状腺又可用细胞内贮存的碘合成激素并释放之，甲亢因此迅速加重。（4）其他：甲状腺同位素131碘治疗引起放射性甲状腺炎；甲状腺活组织检查，过多过重地扪按甲状腺，均可使大量TH释放入血。（二）诊断

任何一个甲亢患者，当病情突然加重，均应想到有甲亢危象的可能。甲亢危象目前尚无特异的诊断标准，主要依赖临床症状和体征，诊断甲亢危象时患者应有甲亢的病史和特异体征如突眼、甲状腺肿大及有血管杂音等。当临床上疑有甲亢危象时，可在抽血查TH水平后即进行处理。Burch和Wartofsky总结前人的经验，于1993年提出以半定量为基础的临床诊断标准。见表2-4，以区别有无危象、甲亢危象前期及甲亢危象以便于尽早诊断。（三）临床分类

甲亢危象的典型临床表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁呕吐及腹泻、极度消耗、谵妄、昏迷。最后死于休克、心肺功能衰竭、黄疸及电解质紊乱。一般有甲亢性心脏病者较易发生危象，一旦发生甲亢危象也促使心脏功能恶化。

小部分甲亢危象患者临床表现不典型，其特点是表情淡漠、嗜睡、反射降低、低热、恶病质、明显无力、心率慢、脉压小，突眼和甲状腺肿常是轻度的，最后陷入昏迷而死亡。临床上称之为淡漠型甲亢危象。（四）临床分级

甲亢危象除了按上述评分标准分为无危象、甲亢危象前期及甲亢危象外，临床上还可大体分为两个阶段，既体温低于39℃和脉率在160次/min以下。多汗、烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心、大便次数增多等定为甲亢危象前期；而当患者体温超过39℃，脉率多于160次/min，大汗淋漓或躁动，谵妄，昏睡和昏迷，呕吐及腹泻显著增多等，定为甲亢危象。当病情处于危象前期时，如未得到及时处理，会发展成危象。甲亢病人当因各种原因使甲亢病情加重时，只要存在半数以上危象前期诊断标准，应按危象处理。（五）鉴别诊断

鉴别诊断最感困难的是甲亢患者在伴有其他并发症时亦可出现与甲亢危象相同的临床症状。

1.以高热、大汗、白细胞计数升高为主要表现的甲状腺危象，易误诊为重度感染。甲亢危象时高热为持续性，大汗淋漓而体温却不降低；感染发热往往随感染控制而体温下降。甲亢危象时心率极快，和体温升高不成比例，脉压较大，血压偏高，以此可区别于重度感染。

2.以心律失常、心力衰竭、烦躁、大汗为表现的甲亢危象，加上脉压增大或心电图有缺血性改变，易误诊为冠心病合并心衰，特别是年龄较大的患者更不易确诊。主要区别在于甲亢危象时往往第一心音增强，用强心药物和扩冠药物疗效不佳。

3.急性胃肠炎和甲亢危象，两者都可表现为呕吐、腹泻，但甲亢危象时呕吐、腹泻不伴有腹疼，多为清便，大便内无红细胞和白细胞，往往伴有大汗、心慌等甲亢危象的其他表现。【治疗计划】（一）治疗原则

甲亢危象前期或甲亢危象诊断以后，不需要等待化验结果，应尽早开始治疗。治疗的目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病，其中占很重要的是保护机体脏器，防止功能衰竭的支持疗法，如有条件，应在内科ICU监护治疗。（二）治疗方案

1.降低循环TH水平（1）抑制TH的制造和分泌：抗甲状腺药物可抑制TH的合成。一次口服或胃管鼻饲大剂量药物（相当于丙基硫氧嘧啶600～1 200mg）后，可在1 h内阻止甲状腺内碘化物的有机结合。然后每日给维持量（相当于丙硫300～600mg），分3次服。丙硫比他巴唑的优点是丙硫可抑制甲状腺外T脱碘转变为T，给丙硫后一天血T水平降433低50%。这样就抑制了T的主要来源。给抗甲状腺药物后1h开始给碘3剂。无机碘能迅速抑制TBG的水解而减少TH的释放。由于未测出产生持续反应的最小剂量，现一般给大量，每日口服复方碘溶液30滴，或静脉滴注碘化钠1～2g或复方碘溶液3～4ml/1 000～2 000ml溶液。碘化物的浓度过高或滴注过快会引起静脉炎。患者过去未用过碘剂者效果较好，已用过碘剂准备者效果常不明显。要在给硫脲嘧啶后1h给碘剂的理由是避免甲状腺积集碘化物，后者是TH的原料，使抗甲状腺药物作用延缓。但有时碘化物的迅速退缩作用比抗甲状腺药物的延缓作用对甲亢危象患者的抢救更加重要，而在临床应用时不需等待。（2）迅速降低循环TH水平：碘化物和抗甲状腺药物只能减少TH的合成和释放，不能迅速降低血T水平。T的半寿期为6.1天，且多44与血浆蛋白结合。迅速清除血中过多TH的方法如下。

1）换血：此法能迅速移走TH含量高的血，输入血内的TH结合蛋白和红细胞均未被T饱和，可再从组织中吸回一些TH。但有输血4所有的缺点。

2）血浆除去法：在一天内取患者血5～7次，每次500ml，在取出后3 h内迅速离心，将压缩红细胞加入乳酸复方氯化钠液中再输入。患者均可于治疗当日或次日神志清醒、体温正常、心率下降、心力衰竭好转，甚至心房纤颤消失，血T及T明显下降或降至正常。此34法比较安全节约。

3）腹膜透析法：血清T可下降1/3～1/2。4

上述迅速清除血TH的方法操作均较复杂。在有条件的医疗单位，当其他抢救措施均无效时以考虑试用。由于这些方法应用尚不多，其真正疗效及并发症尚待继续观察。

2.降低周围组织对TH的反应　碘和抗甲状腺药物只能减少TH的合成和释放，对控制甲亢危象的临床表现作用不大。近年来多用抗交感神经药物来减轻周围组织对儿茶酚胺过敏的表现。常用的药物有以下两类。（1）利血平和胍乙啶：能耗尽组织储存的儿茶酚胺，大剂量时并能阻断其作用，故能减轻或控制甲亢的周围表现。利血平首次肌注5mg，以后每4～6 h肌注2.5mg，用药4～8 h后甲亢危象表现减轻。胍乙啶只能口服，故呕吐、腹泻严重者可影响疗效。剂量是1～2mg/（kg·d），用药12～24 h开始有效，但需数天方达最大疗效。利血平的缺点是抑制中枢神经系统，影响观察病情，且可有皮疹、轻度位置性低血压和腹泻。胍乙啶不能通过血脑屏障，故不改变患者的神志和行为。（2）β肾上腺素能阻断剂：甲亢病人用心得安后虽然甲状腺功能无改善，但代谢研究证实有负氮平衡、糖耐量减退、氧消耗降低、皮肤温度下降等。现认为心得安可抑制甲状腺激素对周围交感神经的作用，可立即降低T转变为T。滴注异丙基肾上腺素后发现药物剂量、43血浆浓度及β肾上腺素能阻断间无明显关系，故用药剂量需根据患者具体情况决定。甲亢危象的一般用量是静脉注射心得安1～5mg，或每4 h口服20～60mg。用药后心率常在数小时内下降，继而体温、精神症状，甚至心律紊乱均有明显改善。对心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘患者应慎用或禁用。交感神经阻断后低血糖的症状和体征可被掩盖。阿托品是心得安的矫正剂，需要时可静脉或肌内注射0.4～1.0mg以拮抗心得安的作用。

由于甲亢危象的发病机制不单是肾上腺素能活力增加，故抗交感类药物只应作为综合治疗的一部分。

3.大力保护体内各脏器系统，防止其功能衰竭　发热轻者用退热剂，但阿司匹林可进一步增高病人代谢率，应当避免使用；发热高者用积极物理降温，必要时考虑人工冬眠，吸氧。由于高热、呕吐及大量出汗，患者易发生脱水及低钠，应补充水及电解质。补充葡萄糖可提供热量及肝糖原。给大量维生素，尤其是B族，因患者常有亚临床的不足。积极处理心衰。甲亢危象时证实有肾上腺皮质功能不全者很少，但危象时对肾上腺皮质激素的需要量增加，故对有高热及（或）休克的甲亢危象可加用肾上腺皮质激素，肾上腺皮质激素还可抑制TH的释放，及T转变为T，剂量相当于氢化可的松200～300mg/d，43有人认为能增加生存率。

4.积极控制诱因　有感染者应给予积极抗菌治疗。伴有其他疾患者应同时积极处理。【病程观察】（一）病情观察

症状和体征变化　患者如体温下降，神志转清，心率下降，胃肠道症状缓解，说明病情好转。（二）疗效分析和处理

1.病情好转　可按原方案进行巩固、维持治疗。

2.病情反复　提示可能诱因未去除，需去除诱因，加强治疗。

3.病情加重　提示应采取各种方案联合治疗，可能预后不佳。【住院小结】（一）疗效及预后评估

甲亢危象的死亡率在20%以上，治疗成功多在1～2天内好转，1周内脱离危险。因此开始抢救后的最初72h是最关键的时刻。北京协和医院36例次甲亢危象中存活及死亡者各半，病死率为50%。有高血压、心脏扩大、心房纤颤、黄疸及低血钾者较易死亡。（二）出院医嘱（1）指导病人了解加重甲亢的有关因素，避免一切诱发甲亢危象的因素，如感染、劳累、精神创伤，以及未经准备或准备不充分而手术等。（2）注意合理休息。（3）嘱坚持定期服药，避免产生以为症状缓解，而自行停药或怕麻烦不坚持用药的现象，避免因突然停药后出现“反跳”现象而诱发甲亢危象。（4）禁食含碘食物，如海带。（5）预防并积极治疗感染。【临床经验】

当甲亢患者因各种诱因或并发症致病情加重时，只要其临床表现达到危象前期诊断标准的三项，即应诊断为危象前期，并积极按危象处理，而不要简单地认为这些表现是并发症引起，延误了抢救时机。由于危象前期和危象期的预后相差很大，故这点是极为重要的。（蒋铁建　雷闽湘）第四节　浸润性突眼【概述】

浸润性突眼又称为Graves眼病（GO），是Graves病所特有的眼部症状，为眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。眼病的轻重程度与甲亢的程度无明显关系，其中有5%的患者仅有眼病而临床无甲亢症状；另有少数患者表现为浸润性突眼，但同时伴有甲减，此类患者甲状腺内有较多淋巴细胞浸润，破坏了甲状腺滤泡，使甲状腺内缺乏足够的有功能的甲状腺组织，所以尽管有TSAb的存在，也不会出现甲亢。【入院评估】（一）病史询问要点（1）有无甲状腺功能异常的症状：如怕热、多汗、多食、消瘦等高代谢症状；情绪改变、失眠、焦虑、烦躁、手抖或寡言、抑郁等精神神经系统症状；心悸、心律失常、心脏扩大等心血管系统症状；多食或食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能异常等消化系统症状；以及其他血液、运动、生殖等系统的症状。（2）有无眼部的自觉症状：如畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。（二）体格检查要点

1.眼征的检查（1）上眼睑挛缩：上眼睑不能向下移动。（2）眼裂增宽（Dalrymple征）：表现为眼裂宽度大于正常，平视时，显露出部分巩膜。体查时可用毫米尺精确测量，若两眼平视时的眼裂（上下睑缘间的距离）≥7.5 mm即为眼裂增宽。眼裂增宽可为单侧性或双侧性。双侧性者，其增宽程度可一致或不一致。（3）上眼睑移动滞缓（vongraefe征）：眼睛向下看时，上眼睑不能及时跟随着向下移动，可看见角膜上缘的白色巩膜。（4）Stellwag征：瞬目减少和凝视。（5）Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。（6）Mobius征：两眼内聚减退或不能。

2.突眼度的检查　突眼一般在18 mm以上，且两侧多不对称。

3.眼球急速运动试验（saccade test）可用于判断眼肌的受累程度，观察眼球的水平和垂直活动度（10、20、40度），并同时进行眼肌疲劳试验。本试验的个体差异大，在Graves病早期，眼球急速运动试验可无变化，如有异常，说明眼肌的病变较严重。

4.检查有无结膜充血水肿，角膜有无溃疡、水肿。（三）门诊资料分析

1.甲状腺功能的检查　FT、FT、TSH、TRH兴奋试验、T抑制343试验、TRAb检测（祥见Graves病）。

2.球后B超　可了解有无球后肿瘤，检查眼外肌有无增粗。（四）继续检查项目

眼部CT：既可排除眶内肿瘤，又可在眼部病变不严重时观察到眼外肌受累的情况。定量CT可评价眼外肌的大小、密度及眼球位置，还可鉴别球后眼外肌炎。【病情分析】（一）诊断

1.临床表现（1）眼部症状：畏光、流泪、眼部异物感、胀痛或刺痛，复视，视力下降，甚至失明。（2）眼部体征：突眼度＞18 mm，重者＞30 mm，且两眼相差2～3 mm，也可单眼突出；眼睑浮肿或肥厚，结膜充血水肿，严重者球结膜膨出，眼阜水肿；眼球活动受限，重者眼球固定，视野缩小，眼睑闭合不全时可发生角膜炎、角膜溃疡、穿孔、全眼球炎、视神经萎缩。（3）Graves病的表现：甲亢或甲低的临床表现和实验室证据。（4）特殊检查：球后B超和/或眼球CT示眼外肌增粗，以肌腹肥大，特别是后半部（靠近眶尖部）肌腹肥大明显。

2.诊断方法和依据　根据眼部症状，加上眼部体征，实验室检查和眼肌增粗的证据，浸润性突眼的诊断不难确定。但对于眼部症状早于甲亢的全身表现，或甲状腺功能正常的GD眼病，有关甲状腺功能的检查非常重要。

活动性眼病的病人，40%～80%T抑制试验异常，甲状腺功能正3常眼病中，30%～50%患者，TRH兴奋试验无反应或反应低平，大多数学者认为，对于GO诊断来说，T抑制试验比TRH兴奋试验更可靠，3但两试验一起使用可提高诊断的准确性，目前由于超敏TSH的测定，有助于提高GO的诊断。有研究发现，甲状腺功能正常的GO患者中，TRAb阳性率为43%，但TRAb阴性者不能排除GO，因此，一般认为，有甲状腺抗体存在，T抑制试验不能被抑制是甲状腺功能正常眼3病组的标志。随访中，甲状腺功能常有改变。（二）临床分度

目前被多数学者采纳的是Luigi的GO严重程度评分表：轻度（突眼度19～20 mm，间断出现复视，无视力改变）、中度（突眼度＞20～23 mm，凝视时出现复视，视力下降20%～50%）、重度（突眼度＞23 mm，持续存在复视，视力下降＞50%）。美国甲状腺协会对Gravers病眼部病变的诊断与分级标准见表2-5，其中0～1级属于良性突眼，2～6级诊断浸润性突眼，即GO。（三）活动性评分

关于GO活动性的预测指标（以下代表GO处于活动期）：（1）CAS评分≥4（CAS评分标准：眼球或眼球后疼痛有压迫感；上下或左右凝视时眼痛；眼睑充血；结膜充血，至少涉及1/4面积；眼睑水肿；结膜水肿；眼阜水肿；3个月内眼球突出度增加≥2 mm；3个月内眼球在任意方向上的活动下降≥5度；3个月内用Snellen表测视力，视力下降≥1行。以上每一项代表1分，≥4分为活动性眼病）。（2）血或尿中的葡糖胺聚糖（GAG）水平上升。（3）A型超声测量眼肌反射率≤40%。（4）核磁共振中T弛豫时间延长。2（5）球后组织对铟标记的奥曲肽的高摄取率。活动性评分是选择药物治疗的重要指标，在病变活动期，应用肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂的治疗才有意义。（四）鉴别诊断

对于单侧突眼，需排除眼球和眶内肿瘤；还需与眼外肌肥大的炎症或眼外肌浸润的眶部疾病，如特发性眼肌炎、炎性假瘤、肉芽肿、转移癌等鉴别，这些疾病不同与GO，他们常急性发作，常有深部疼痛，复视或眼睑下垂；特发性眼肌炎是一种局限性、非特异性眶部炎症，特征是附着在巩膜的肌腱受累，而GO在CT表现眼外肌增粗，以肌腹肥大，特别是后半部（靠近眶尖部）肌腹肥大明显，肌腱附着处正常。IH磁共振分光镜检可测定眼球后组织中硫酸软骨素蛋白聚糖的浓度，是一种新的评估手段。【治疗计划】（一）治疗原则

GO治疗的目的是消除软组织受累的相关症状和体征，减轻眼球突出度，最大限度地恢复眼肌的协调功能，同时如果存在甲状腺功能异常应积极纠正。在治疗眼病时，应注意甲状腺功能状态（亢进或减退）、GO活动性的有无、促进突眼加重的因素，在选择甲亢治疗方法时，应注意防止突眼恶化，突眼严重的患者一般不宜手术治疗，选131用放射性I治疗也要谨慎，多采用药物治疗及其他治疗突眼的综合治疗方法。（二）治疗方案

1.全身药物治疗（1）抗甲亢药物治疗：使下丘脑-垂体-甲状腺轴处于动态平衡。临床常见促使突眼加重的因素有：[1]甲亢控制过快，抗甲状腺药物用量过大，又未合用甲状腺素。[2]甲亢控制过头，发生了甲状腺功能减退（甲减）。[3]手术治疗或同位素治疗后，可能与甲状腺受损、抗原释放增多有关，发生甲减也可加重突眼。因此在治疗GO时，必须同时将甲状腺功能恢复正常，疗程维持1～3年。（2）肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂的使用

[1]糖皮质激素：是目前GO治疗的主要药物，用于GO的作用机制是糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用。由于给药途径不同、给药模式不同，所收到的临床效果也有所差异。

口服糖皮质激素始于1958年，用于治疗活动性GO近50年。Brauer主张口服泼尼松起始用量在60～100mg/d，待症状减轻（7～14 d）后逐渐减量至最小维持量数月。能有效改善软组织相关症状及视神经功能，有利于视力的恢复，但对眼外肌功能障碍及眼球突出度的改善不明显。有些临床的给药模式是隔日口服泼尼松，同样可收到相似疗效，且副反应相对小。

静脉应用糖皮质激素治疗GO始于20世纪80年代。目前给药模式有多种，甲基泼尼松龙（甲泼龙）的起始量大多在500～1 000mg/d，但连续给药时间和间歇时间长短不同，以下方案供参考：

方案1：在Marcocci的研究中给予甲泼龙15mg/（kg·d）静脉，第1天及第3天给药，每2周循环1次，共4个循环，剂量减半后，同样方法再4个循环。这样患者耐受好，副反应相对少，且可收到良好的临床效果，尤其是对存在视神经病变者。

方案2：甲泼龙500～1 000mg/d，每周连用3 d，共4周。

方案3：甲泼龙1 000mg/d，连续3～5 d。

方案2、3静脉甲泼龙结束后，续以泼尼松40～60mg/d维持并逐渐减至最小维持量，一般总疗程在6个月以内。

糖皮质激素的治疗，往往GO程度越严重，GO患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，疗效越好。在活动期，尤其对软组织炎症性改变和视神经受累者作用显著，对尚未发生纤维化的眼外肌功能障碍效果尚可，对突眼度的改善有限。长期应用糖皮质激素治疗常见的副反应主要是类Cushing样面容，血糖升高，血压升高，原有感染的加重，骨质疏松，胃肠道溃疡、眼压增高等等。故在GO应用糖皮质激素治疗前、治疗过程中都应密切观察。

[2]环孢素A：是由11个氨基酸组成的可溶性多肽，可选择性地抑制Th细胞增殖，抑制巨噬细胞和NK细胞活性，抑制众多细胞因子的产生和分泌，一般用于糖皮质激素治疗不敏感的活动性GO，由于该药可发生一些毒副反应，如感染、多毛、牙龈肿胀、肝肾功能损害、血压升高等，故使用剂量不应超过7.5mg/（kg·d）。

[3]免疫抑制剂和激素联合交替应用：环磷酰胺每日或隔日200mg静脉注射，或CB 6mg/d和强的松每日或隔周日30～60mg口服，1348隔周交替使用疗效较好，且可减少药物用量和副作用。疗程3～4周，见效后强的松逐减或停用，环磷酰胺改每日口服50～100mg（CB2～4mg/d）维持较长时间，该药对性腺有影响，有生育要求的男性慎用。（3）生长抑素类似物治疗GO：近年来有报道用生长抑素（8肽）即善得定（Sandostatin）100μg肌注，每日2次，10天1疗程，间歇1周，共用3个疗程；以及善得定100μg，每日皮下注射一次，共12周，取得良好效果。特别是在长效生长抑素类似物开发应用于临床后，如Somatuline PR（Lanreotide）可每2周注射一次，Sandostatin LAR（Oct reotide）可以每个月注射1次，一般疗程3～6个月左右。其优点是无肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的副作用，但抗炎作用较大剂量肾上腺皮质激素稍弱。（4）同位素锝标记的二磷酸盐（云克）：是一种稳定的同位素，锝为4价态，易得到或失去1个电子，通过电子的得失，起到清除体内自由基的作用，调节人体免疫功能，因而用于治疗自身免疫疾病。一般方案是5mg/d，每周连续应用5 d，30 d为1个疗程。其副反应小是突出优点，临床主要用于不适用糖皮质激素治疗的GO。

2.局部治疗（1）局部球后糖皮质激素注射：往往应用长效糖皮质激素曲安奈德球后注射，该药效力是可的松的20～30倍，其局部作用时间可维持2～3周，故只需每2～3周注射1次即可，患者的耐受性较好。Ebner的方法是给予球后注射40g/L的曲安奈德20mg，随访6个月结果看到患者的复视减轻，增粗的眼外肌变细，并没有发现全身的不良反应。总结多项研究结果，球后糖皮质激素注射的总疗效逊色于糖皮质激素的口服和静脉注射。（2）眶部放射治疗：国外用于眶部放射治疗GO的研究较多，国内相对较少。眶部放射治疗GO已经60余年了，是GO治疗的主要手段之一，它具有非特异性抗炎的作用，可以减轻眶内淋巴细胞的浸润，减少GAG的产生。主要适应证：[1]进行性发展的严重浸润性突眼；[2]糖皮质激素治疗失败者；[3]视神经受累；[4]作为眼眶减压术的辅助治疗。国外多数文献的推荐剂量为每只眼20gy，2周内分10次给予。患者的耐受性较好，疗效接近糖皮质激素治疗。常见的副反应是白内障。但其带给患者最大的副反应是眶部放疗的致癌性，其危险率为0.3%～1.2%，故30岁以下的患者应当慎用或禁用。（3）眶部减压手术：眶部减压手术是治疗严重GO的有效手段，与糖皮质激素、放疗一起被誉为治疗GO的三大里程碑。减压术并不能根除GO的病因，不能纠正斜视、复视，对改善突眼和眼部充血症状有较好的效果。眼眶减压术的指征有：[1]严重的眼球突出，有疼痛和角膜溃疡；[2]视神经症状经药物治疗无反应或需长期大剂量糖皮质激素治疗而病人有相对禁忌证；[3]有复视的病人，最终需要用眼外肌手术来纠正时；[4]病人的眼病病情较稳定，但存在一种难于接受的损害缺陷。有学者认为，一旦有内眼炎，易发生突眼及球结膜水肿，应尽可能早行眼眶减压术，推迟手术的惟一原因是病人同时有甲亢，需要用药物先控制病情。

3.联合治疗（1）糖皮质激素加环孢素A：多数研究证实，二者合用均比单药为好。Kahaly在一个随机对照的前瞻性研究中，发现泼尼松加环孢素A与单用泼尼松相比，前者临床效果明显优于后者。（2）糖皮质激素加眶部放疗：有研究表明，两者联合应用效果更佳，且可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮质激素治疗时停药的复发率。香港的一位学者针对中重度GO采用眶部放疗加糖皮质激素与单用糖皮质激素，对比研究的结果表明二者联合更有效，可以更强而迅速减轻软组织相关眼症，恢复眼活动度和视力。

4.血浆置换　可以除去血中的免疫复合物，由Dandona首次应用于GO，疗效较好，但对球后发生纤维化的GO患者疗效不佳。该疗法复发率高且昂贵，一般是上述方法皆无效时才采用，有的学者将此疗法称做GO的“绝望”疗法。

5.其他治疗　带有色眼镜防止强光及灰尘刺激；睡眠时用抗生素眼膏、纱布或眼罩；高枕卧位、限制食盐及使用利尿剂可减轻水肿；用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，可减轻眼部局部刺激症状；如有结膜水泡样膨出，可暂时缝合上下眼睑，以保护角膜。【病程观察】（一）病情观察

治疗过程中，应观察眼裂宽度、眼外肌活动度、复视、眼球后肌肉与结缔组织容量等指标。同时还应观察有无药物副作用的发生，如血象、骨密度、血糖、眼压、电解质等。（二）疗效分析和处理

1.病情好转　有效治疗必然使上述五个指标（或至少二项）有所改善。

2.病情反复　治疗过程中，尤其在药物减量过程中，可能出现症状和体征的反复，此时可调整治疗方案，如果是单用激素治疗的，可联合应用免疫抑制剂，药物减量速度放慢，同时应监测药物副作用。

3.病情加重　如果患者出现病情加重，首先需要寻找使病情加重的原因，如有无出现甲状腺功能异常。【住院小结】（一）疗效评估

观察GD眼病的治疗效果时，应以眼裂宽度、眼外肌活动度、复视、眼球后肌肉与结缔组织容量为评价指标。其中眼裂宽度是评价眼病病变和眼球突出对治疗反应的较好指标，其重复性好，操作简单易行。（二）出院医嘱（1）继续抗甲亢治疗，定期复查甲状腺功能、血象、肝功能，调整药物剂量，使甲状腺功能维持稳定。（2）强的松减量，每周减5～10mg，定期复查血糖、眼压、电解质。（3）注意眼部护理。【临床经验】（一）诊断方面

对于有甲亢症状和甲状腺功能异常的患者，如果有突眼的眼部症状和体征，诊断容易明确，但对于甲状腺功能正常，又没有其他甲状腺功能异常的症状时，诊断需结合超敏TSH测定、TRH兴奋试验、T3抑制试验、TRAb检测等，并需与其他引起突眼的疾病鉴别，病程中监测甲状腺功能，常有阳性发现。（二）治疗方面

突眼严重的患者，治疗甲亢时，一般不宜手术治疗，选用放射性131I治疗也要谨慎，多采用药物治疗及其他治疗突眼的综合治疗方法。

采用大剂量糖皮质激素治疗时，治疗前应了解有无应用大剂量激素的绝对或相对禁忌证，治疗过程中，激素应逐渐减量，同时也要注意激素的副作用。

应根据患者的病情选用合适的治疗方案。（陈慧玲）第五节　甲状腺功能减退症【概述】

甲状腺功能减退症（简称甲减），是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄可分为三型：功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病（克汀病）；起病于青春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起黏液性水肿，更为严重者可引起黏液性水肿昏迷。本病女性较男性多见，且随年龄增加，其患病率逐渐上升。亚临床型甲减的患病率女性为7.5%～13.6%，男性约2.8%～5.7%，以年龄较大的年轻人多见。TSH的升高及甲状腺TPOAb的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因子。伴TSH升高及甲状腺抗体阳性者发生临床型甲减的机会更高。对有地方性克汀病和缺碘地区的妊娠前半期孕妇的血清T、T、43TSH进行检测，发现有50%的孕妇有明显的临床或亚临床型甲减。【入院评估】

病史询问要点：临床表现一般取决于起病年龄和病情的严重程度。成年型甲减主要影响代谢及脏器功能，及时诊治多可逆。甲减发生于胎儿和婴幼儿时，由于大脑和骨骼的生长发育受阻，可致身材矮小和智力低下，多属不可逆性。

1.低代谢症群　疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力明显减退、注意力不集中；异常怕冷、无汗、低体温。

2.精神神经系统　胎儿脑发育以及出生后半年内的脑组织发育依赖于T、T的正常作用，如缺乏可导致永久性的先天性或后天性神经34系统发育障碍，出现呆小病。幼儿以后，缺乏T时，脑的功能下降。3轻者常有记忆力、注意力、理解力和计算力减退，反应迟钝、嗜睡、精神抑郁或烦躁，有时多虑而有神经质表现，严重者发展为猜疑型精神分裂症。重者多痴呆、幻想、木僵或昏睡，严重者可发生惊厥。因黏蛋白沉积可致小脑功能障碍，出现共济失调或眼球震颤等。

3.肌肉与关节　主要表现为肌肉软弱乏力，偶见重症肌无力。

4.消化系统　常有厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液性水肿巨结肠。

5.内分泌系统　性欲减退。男性出现阳痿，女性多有月经过多，经期延长及不育症。有时可出现严重功能性子宫出血。约1/3患者可有溢乳，但血中泌乳素常不增高，估计甲减时乳腺敏感性变化，当甲减纠正后即可停止。（二）体格检查要点

1.黏液性水肿面容　面部表情淡漠、面颊及眼睑虚肿。面色苍黄，贫血貌。眼睑下垂，眼裂狭窄，部分病人伴轻度突眼。鼻、唇增厚，发音不清，言语缓慢、音调低哑，头发干燥、稀疏、脆弱、睫毛和眉毛脱落，甚至可发生秃头症，男性胡须生长缓慢。

2.皮肤苍白或呈姜黄色　高β-胡萝卜素血症加以贫血所致，皮肤粗糙、少光泽，皮肤厚而冷凉，多鳞屑和角化，指甲生长缓慢、厚脆，表面常有裂纹；腋毛和阴毛脱落。

3.肌肉与关节　咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉可出现进行性肌萎缩、叩击肌肉时可引起局部肿胀（“肌肿”或“小丘”现象）。肌肉收缩后弛缓延迟、握拳后松开缓慢。深腱反射的收缩期多正常或延长，但驰缓期呈特征性延长，其中跟腱反射的半弛缓时间延长更为明显，对本病有重要诊断价值。黏液性水肿患者可伴有关节病变，偶有关节腔积液。

4.心血管系统　心动过缓，心音低弱，心输出量减低，较少发生心绞痛和心力衰竭。若甲减者发生心衰应想到合并其他心脏病之可能。心力衰竭一旦发生，因洋地黄在体内的半衰期延长，且由于心肌纤维延长伴有黏液性水肿故疗效常不佳且易中毒。心脏扩大较常见，常伴有心包积液，经治疗后可恢复正常。中、老年妇女可有血压升高，循环时间延长。久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。

5.呼吸系统　呼吸浅而弱，对缺氧和高碳酸血症引起的换气反应减弱，肺功能改变可能是甲减患者昏迷的主要原因之一。

6.黏液性水肿昏迷　多见于年老、长期未获治疗者，大多在冬季寒冷时发病。诱发因素为严重躯体疾病，TH替代中断、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。临床表现为嗜睡、低温（＜35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾功能不全而危及生命。MRI可有较特异发现。偶尔可遗留遗忘综合征或其他脑损害后遗症。（三）门诊资料分析（1）FT、FT降低或正常。34（2）原发性甲减TSH升高，继发性甲减TSH降低或正常。（3）原发性甲减TRH兴奋试验过高反应，继发性甲减TRH兴奋试验无反应，三发性甲减TRH兴奋试验反应延迟。（4）TGAb、TPOA、TRAb阳性或阴性。（5）血红蛋白和红细胞：轻、中度正常细胞型正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血；少数为大细胞性贫血。（6）血脂和血氨基酸：胆固醇常升高，呆小病婴儿可无高胆固醇血症。甘油三酯和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，LDL中的B颗粒比例增加或正常。氨基酸的代谢异常也很明显，其中最有意义的是血浆同型半胱氨酸（Hcy）增高，并认为Hcy升高是导致心血管病变的独立危险因子。（7）基础代谢率降低：血胡萝卜素增高，尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。（8）心电图改变：心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期延长（A-V传导阻滞）及QRS波时限增加。有时可出现房室分离节律、Q-T间期延长等异常或发生变异型心绞痛、急性心包填塞等。（9）X线检查：呆小病骨骼的X线特征有：骨龄延迟，骨骺与骨干的愈合延迟，骨化中心不均匀呈斑点状。95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。7岁以上患儿蝶鞍常呈圆形增大，经治疗后蝶鞍可缩小；7岁以下患儿蝶鞍表现为成熟延迟，呈半圆形，后床突变尖，鞍结节扁平。心影常呈弥漫性双侧增大，可伴心包或胸腔积液。（四）继续检查项目

1.心功能检查　心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。心肌的MIBG清除率明显加快。病人亦常伴心肌肥厚、肥大，水肿、间质黏蛋白沉着增多，血清肌酸磷酸激酶升高等。

2.脑电图检查　轻度甲减病人即可有中枢神经系统的功能改变。78%的甲减患者，视神经诱发电位的潜伏期明显延长，脑干的“听觉”诱发电位的潜伏期也延长。35%的病人有脑电图改变，以弥散性背景性电波活动为最常见。甲减病人的睡眠异常主要表现在慢波的减少，发生黏液水肿性昏迷时可出现三相波，经替代治疗后可恢复正常。呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无α波。

3.病理检查　可鉴别甲状腺病变的性质，但一般仅在有甲状腺结节而病因不明时采用。穿刺活检如发现多数淋巴细胞浸润有助于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。慢性侵袭性纤维性甲状腺炎的病理特征为甲状腺结构破坏，为大量纤维组织取代。病变常超出甲状腺范围，侵袭周围组织，产生邻近器官的压迫症状，如吞咽困难、呼吸困难、声嘶、喉鸣等。早期的放射性甲状腺炎有甲状腺水肿和炎症细胞浸润，滤泡崩解，胶质溢出。后期可见间质纤维化，纤维组织大量增生，血管壁增厚、纤维样变，可有血栓形成。

4.影像检查　X线平片检查目前仍是早期诊断呆小病的主要依据。骨骺的出现及融合延迟，骨龄落后于年龄。一岁以内儿童按年龄大小依次选择胸骨、足、膝、肩、腕、肘部摄片，胸骨、距骨、跟骨、股骨远端骨骺生后即应出现，肱骨头在出生3月，股骨在出生6月、头骨及钩骨均在2～10月、肱骨小头在3～8月、股骨头在5～10月、第三楔骨在6～12月出现。一岁以上幼儿应选择膝、踝、手、足、腕及肱骨近端摄片；7月～2岁出现的骨骺有：肱骨大结节、桡骨远端、胫骨近端、腓骨远端；掌、指骨骨骺在1～3岁出现；跖、趾骨骺在3～6岁出现。如在某一年龄阶段有多个应出现的骨骺未出现或一个骨骺的出现明显晚于平均时间即应判断为骨龄延迟。但骨龄测定往往具有较大的误差或正常值范围过大，难以精确评价患儿的实际年龄及骨化中心短期内的动态变化，因此，该病的诊断、尤其是疗效的观察仍应结合身高、体重、全身发育和骨代谢的标志物测定综合评价。长骨，尤其是股骨头部骨骺细小，呈点状或颗粒状，股骨头变扁、颈变短、颈干角变小。骨骺边缘毛糙，硬化性骨骺、假骨骺、锥形骨骺对克汀病亦有重要的诊断价值。管状骨短粗、临时钙化带增宽、致密，管状骨干骺端出现多条高密度的横行生长障碍线具有参考诊断价值。骨盆狭窄、髋臼变浅。颅骨骨板增厚、颅底短小、囟门闭合延迟、缝间骨多、鼻窦及乳突气化不良。脊椎椎体发育不良并可楔形变、胸腰段脊椎呈后突畸形。

如临床或X线检查疑似本病而不能确诊，应进一步依次行B超、SPECT、CT、MRI等影像检查及血甲状腺素的测定以评价甲状腺的形态、大小与功能而协助诊断。甲状腺核素扫描检查是发现和诊断异位甲状腺（舌骨后、胸骨后、纵隔内甲状腺、卵巢甲状腺等）的最佳方法。先天性一叶甲状腺缺如者的对侧甲状腺因代偿而显像增强。

5.基因突变分析。【病情分析】（一）基本诊断

1.甲减的临床表现缺乏特异性，轻型甲减易被漏诊，有时临床型甲减也常被误诊为其他疾病。在临床上，凡有下列情况之一者，均要想到甲减可能：[1]无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳；[2]反应迟钝、记忆力和听力下降，尤其是与自己相比，有较明显差别者；[3]不明原因的虚浮和体重增加，对以前常诊断的“特发性水肿”病人必须首先排除甲减（尤其是亚临床型甲减）可能；[4]不耐寒；[5]甲状腺肿大而无甲亢表现，对诊断为非毒性甲状腺肿者要依甲减的诊断程序排除亚临床甲减可能；[6]血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者，当伴有血同型半胱氨酸和血肌酸激酶升高时更要排除甲减可能；[7]心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时。

2.sTSH（或uTSH）为一线指标，如血sTSH＞5.0mU/L要考虑原发性甲减可能。继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T、T同时下34降，而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验。

3.定位诊断　[1]甲状腺B超；[2]垂体MRI或CT。

4.病因诊断（二）临床类型

1.原发性甲减　由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲131减的95%以上，原发性甲减的原因中以自身免疫、甲状腺手术和I治疗三大原因占90%以上。（1）成人型甲减。（2）呆小病：初生时体重较重，不活泼，不主动吸奶，逐渐发展为典型呆小病，起病越早病情越严重。患儿体格、智力发育迟缓、表情呆钝，发音低哑、颜面苍白、眶周浮肿、眼距增宽、鼻梁扁塌、唇厚流涎、舌大外伸、前后囟增大、关闭延迟、四肢粗短、出牙、换牙延迟、骨龄延迟、行走晚且呈鸭步、心率慢、心浊音区扩大，腹饱满膨大伴脐疝，性器官发育延迟。

地方性呆小病症群可分为三型：[1]神经型，由于脑发育障碍，智力低下伴有聋哑，年长时生活仍不能自理；[2]黏液性水肿型，以代谢障碍为主；[3]混合型，兼有前两型表现。地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响较轻者称Pendred综合征。（3）幼年型甲减：临床表现介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小病，较大儿童则与成年型相似。（4）TSH不敏感综合征：TSH不敏感综合征的临床表现不均一，可从无症状到严重甲减不等。对无临床表现的患者，诊断很困难，除非在新生儿中进行筛选。对TRH兴奋试验TSH有过分反应但无血清T、3T升高者，应怀疑本综合征可能。本综合征的临床诊断标准为：[1]甲4状腺位置正常；[2]甲状腺大小正常或萎缩；[3]TSH明显增高并具有生物活性；甲状腺对TSH的反应降低。血清TT、TT和Tg降低也可作34为诊断标准之一。肯定病因应做有关分子生物学检查。

2.继发性甲减　由于垂体病变引起的TSH产生和分泌减少所致的甲减，常因肿瘤、手术、放疗和产后垂体坏死所致。垂体前叶被广泛破坏者多表现为复合性垂体激素分泌减少，个别原因不明者多表现为单一性TSH分泌不足。甲减的症状可轻可重，血T、T和TSH均明显34下降时要想到中枢性（继发性和三发性）甲减可能，TRH试验不能使TSH分泌增加。垂体的TRH受体异常亦可引起先天性甲减。用多巴胺和肾上腺皮质激素治疗的患者或严重疾病的患者血清FT和TSH水平4降低，引起T低下的原因包括TSH分泌异常，TSH生物活性降低及甲4状腺对TSH的反应下降。

3.下丘脑性甲减（三发性甲减）由于下丘脑病变引起TRH产生或分泌不足可使TSH及TH相继减少而致甲减。可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性疾病或放疗等引起。

4.TH不敏感综合征　常呈家族发病倾向，常染色体显性或隐性遗传。大多数是由于TH受体基因突变、TH受体减少或受体后缺陷所致。至于散发性病例的病因则可能还有其他因素的参与。由于缺陷的性质、累及的组织和代偿的程度不同，临床表现差异颇大，多数患者的甲状腺功能正常或有程度不等的甲减表现，但亦可表现为甲亢或心功能不全、免疫淋巴细胞减少、体重减轻或肥胖。另一方面，垂体瘤、肝细胞癌、肺癌、淋巴瘤、白血病等肿瘤细胞也可表达突变型T受体，3与肿瘤的发生及其生物学行为有一定联系，并可影响其他受体的功能表达而致病。

本综合征有三种类型，其临床表现各不相同，但如下四点是共同的：[1]甲状腺弥漫性肿大；[2]血清TSH明显升高；[3]临床表现与实验室检查结果不相符；[4]TH受体数目和/或亲和力不正常。三种TH不敏感综合征的鉴别见表2-6。（三）甲减与非甲状腺疾病的鉴别

1.贫血　甲减之贫血易误诊为恶性贫血、缺铁性贫血或再生障碍性贫血。但甲减引起者的血清T、T降低和TSH升高可资鉴别。34

2.慢性肾炎、肾病综合征　临床表现似黏液性水肿，特别是由于甲状腺结合球蛋白减少，血T、T均减少，尿蛋白可为阳性，血浆胆34固醇也可增高，易误诊为甲减。但甲减病人尿液正常、血压不高，肾功能大多正常。

3.肥胖症　此类病人，因伴有不同程度之水肿，BMR偏低，而易误诊为甲减，但T、T，TSH均正常。34

4.低T综合征　低T综合征亦称正常甲状腺性病态综合征33（euthyroid sick syndrome, ESS），ESS常特指非甲状腺源性低T和低3T-T状态。急性与慢性全身性非甲状腺疾病对甲状腺功能有明显影34响。急性重症疾病时，T的内环脱碘酶被激活，T向r T的转化加速，443而5’-脱碘酶活性下降，T向T转化减慢，T生成率下降，使血清433FT下降，称为低T综合征。引起低T综合征的病因很多，临床上无333特异性，有时可误为甲减。低3综合征者血清FT一般正常，有时可4稍下降或稍升高，rT升高，TSH正常。低T综合征在急慢性重症疾33病恢复前很难与继发性及三发性甲减鉴别，而两者的鉴别又十分重要。因为在患有甲减的基础上合并糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、急性肾上腺皮质功能减退、垂体卒中、多发性创伤、心肌梗死、急慢性肝肾功能不全等疾病时，若不及时治疗甲减将造成严重后果。另一方面，将低T综合征误为甲减而给予TH治疗又会导致疾病的恶化甚3至死亡。对伴有低T综合征的重症疾病患者，在疾病恢复后应注意检3查下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，排除下丘脑性和垂体性甲减可能。低T综合征不必治疗。FT明显下降伴rT显著升高提示病情危重，预后333不良。rT综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发3症，其原因未明，这些病人一般不必治疗。低T低T综合征可认为是4低T综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症肝3硬化患者。近年来发现，接受血液透析和体外循环冠脉搭桥手术的患者，手术中的血浆TBG和TTR可丢失40%以上，由于TBG过多丢失而导致血清T下降，多数患者于术后逐渐恢复正常。4

5.特发性水肿　特发性水肿是一种以体液量和体重增加为主要特征的临床综合征，特发性水肿的诊断为排除性的，必须排除甲状腺、肾、肝、胰腺、胃肠、心脏等器质性病变的可能。如基本确立为本征，可试用心房利钠肽（ANP）、血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂治疗，但有些病人在长期使用利尿药后可产生药物依赖性。如治疗效果良好且下丘脑-垂体-甲状腺功能检查正常可排除甲减的可能。（四）病因分析

甲减病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均属少见。发病机制随病因和类型不同而异。甲减的病因分类见表2-7。【治疗计划】（一）治疗原则及程序

一旦确诊，及早使用甲状腺制剂替代，一般需要终身替代。其目的是：[1]保证人体所需TH；[2]宁可抑制血清TSH浓度也要使血清TH正常；[3]通过长期用药观察，妥善安排和调整剂量。治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT、FT值维持在正常范围内。近年44来认为应当将TSH的上限控制在＜3.0 Miu/。中枢性甲减不能把TSH作为治疗目标，而是把TT、FT控制在正常范围内。对症治疗：有44贫血者可补充铁剂、维生素B、叶酸等，胃酸不足者应补充稀盐酸，12但必须与TH合用才能取得疗效。临床型甲减必须用TH替代治疗。（二）治疗方法

1.干甲状腺片　由于该药的TH含量不恒定，治疗效果欠满意。一般开始用量宜小。重症或伴心血管疾病者及年老病人尤其要注意从低剂量开始，逐渐加量，直至满意为止。图2-1　甲状腺功能减退症的诊断思路

2.L-T　此药比较稳定，价格较便宜。L-T在体内可转变为T，443故血中T亦可较高。作用较慢而持久，服药后1个月疗效明显。半衰3期约8 d，口服后40%～60%被吸收，每日口服1次，不必分次服。治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者为50～200μg/d，平均125μg/d。按照体重计算的剂量是1.6～1.8μg/（kg·d）；儿童需较高的剂量，约2.0μg/（kg·d）；老年患者剂量较低，约1.0μg/（kg·d）；妊娠时替代剂量需增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要量约为2.2μg/（kg·d），以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。其作用快，持续时间短，最适用于黏液性水肿昏迷的抢救。甲状腺癌及手术切除甲状腺的病人，需定期停药扫描检查者以L-T.L-T 333替代较为方便（表2-8）。

在临床上，有时需要更换替代制剂，在替代过程中，必须重视个体的临床表现，要根据患者的生活、工作具体情况而定，必要时可作血TSH、T、T、血脂等的复查。34

服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量需要的时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。＜50岁既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量；＞50岁患者服用L-T前要常规检查心脏状态，一般4从25～50μg/d开始，每天一次口服，每1～2周增加25μg，直到达到治疗目标；患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。理想的L-T4的服用方法是饭前服用，与其他药物的服用间隔应当在4小时以上，以免影响其吸收和代谢。

4.呆小病的筛选与防治　广泛开展新生儿先天性甲减及其他疾病的筛查工作以来，呆小病已不多见。如一旦确诊，必须立即开始治疗。治疗愈早，疗效愈好。初生期呆小病最初口服碘赛罗宁5μg，每8 h一次和L-T 25μg/d，3 d后，左旋甲状腺素增加至37.5μg/d，6 d后碘赛4罗宁改为2.5μg，每8 h一次。在治疗过程中，L-T逐渐增至50μg/d，4而碘赛罗宁逐渐减量至停用。亦可单用L-T治疗，首量25μg/d，以后4每周增加25μg，3～4周后增至100μg/d，使血清TT保持在9～12μg/dl4范围内。如临床疗效不满意，剂量可略加大。年龄为9月～2岁的婴幼儿每天需要50～150μg L-T，如果其骨骼生长和成熟没有加快，L-4T用量应再增加。虽然TSH有助于监测疗效，但是，从临床症状改善4来了解甲减的情况比测定血清L-T更为重要，治疗应持续终生。4

上述的替代措施可能过于消极。由于脑的发育在出生后数周内至关重要，因此现多数人主张更积极治疗。Bongers-Schokking等比较27例重症和34例轻型先天性甲减婴儿在不同时期用不同L-T替代治疗4的疗效，发现理想的替代治疗应该在出生后3周内使甲状腺功能恢复正常，最好是在出生后2周内用＞9.5μg/（kg·d）的L-T使血清FT维44持在正常值上限水平，并维持一年。这些病人可在10～30月内神经发育达到正常状态。5.目前无根治方法　应根据疾病的严重程度和不同类型作出治疗选择，且应维持终生。轻型临床上无症状者可不予治疗。有症状者宜用L-T治疗，剂量大小应个体化，但均为药理剂量。3有些周围型甲减者T剂量每天500μg才使一些TH周围作用的指标恢复3正常。全身型甲减者用T治疗后血清TSH水平可降低，甲减症状得到3改善。对婴幼儿发病者治疗应尽早治疗，否则可有生长发育延迟。周围TH不敏感型甲减治疗困难，可试用较大剂量T。有心脏症状者除3非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄，在应用TH制剂后心脏体征及心电图改变均可逐渐消失；黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂较敏感，可诱发昏迷，故须慎用。6.亚临床甲减　亚临床甲减一般不具备特异的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，所以首先要排除其他原因引起的血清TSH增高。低3综合症恢复期、肾功能不全、糖皮质激素缺乏等均可引起TSH轻度增高。2004年美国甲状腺学会、美国临床内分泌医生学会和美国内分泌学会达成共识：TSH＞10 mIU/L，主张给予L-T T替代治疗，治疗目标和方法与临床甲减4一致；TSH处于4～10 mIU/L之间，不主张给L-T治疗，定期监测TSH4的变化。

7.妊娠与甲减　临床甲减患者生育能力减低，妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产及低出生体重儿的发生有关。在胎儿甲状腺功能完全建立之前（妊娠20周以前），胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的神经智力发育障碍。妊娠期间受多种因素影响，TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同，一般认为妊娠早期TSH应低于非妊娠人群的30%～50%，国际上部分学者提出2.5 mIU/L可作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过即可诊断妊娠期亚临床甲减。妊娠前已确诊的甲减，需要调整L-T的剂量，使TSH达到正常值4范围再考虑怀孕。妊娠期L-T的替代剂量常应比非妊娠期增加30%～450%。既往无甲减病史妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T治疗，4目的是使TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围，达标越早越好。每2～4周测定一次TSH、FT、TT，根据其结果调整L-T剂量。TSH达444标后，每6～8周监测一次。

8.黏液性水肿昏迷的治疗（1）补充TH：严重者，即刻静脉注射L-T，首次40～120μg，以3后每6 h 5～15μg，至病人清醒改为口服。或首次静注L-T 300～4400μg，以后每日注射50～100μg，待病人苏醒后改为口服，如无注射剂，可以碘赛罗宁片剂（20～30μg/次，每4～6h一次）或L-T片剂4（量同前）、或干甲状腺片（30～60mg/次，每4～6 h一次），经胃管给药，清醒后改为口服。有心脏病者起始量为一般用量的1/5～1/4。（2）吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气等。（3）每6h 50～100mg氢化可的松静脉滴注，待病人清醒及血压稳定后减量。（4）补液：5%～10%葡萄糖生理盐水500～1 000ml/d，缓慢静脉滴注，必要时输血。入水量不宜过多，并监测心肺功能、水、电解质、血T、T、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压等。34（5）去除诱因，控制感染，可酌情选用抗生素防治肺部、泌尿系感染。（6）抢救休克、昏迷并加强护理。

9.TSH不敏感综合征的治疗　此综合征病人的治疗取决于甲减的严重程度。对在临床上无甲减症状，发育正常，血清T、T正常，只34有血清TSH增高，这种病人是否需补充TH尚无统一意见。如果TSH受体缺陷严重，出生后又未被诊断出来，未得到及时治疗，可使患者的身体和智力发育有严重障碍，以后即使给予TH制剂治疗，效果亦不满意，特别是智力发育障碍得不到进步。因此，本综合征的治疗特别强调早期诊断和早期治疗并维持终生。

10.新生儿甲减　测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法。可疑病例的标准是TSH20～25 mIU/L。可疑病例应进一步测定血清TSH和4。本病诊断标准：新生儿1～4周期间TSH＞7 mIU/L, TT＜484 nmol/L（6.5μg/dl）。采标本时间应在产后3～5天。治疗原则是早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4～6周内开始，延迟治T疗会影响患儿的神经智力发育。药物选择L-T，4起始剂量10～15μg/（kg·d），治疗目标是使TT水平尽快达到正常范4围，并维持在新生儿正常值的上1/3范围，即10～16μg/dl。【病程观察】（一）病情观察

1.年老患者剂量应酌情减少，伴有冠心病或其他心脏病病史以及有精神症状者，TH更应从小剂量开始，并应缓慢递增。如干甲状腺片以每日15mg开始，每两周或更久才增加一次，每次15mg，直至适当的维持量。如导致心绞痛发作，心律不齐或精神症状，应及时减量。

2.由于血清T、T浓度的正常范围较大，甲减患者的病情轻重不34一，生活环境及劳动强度经常变化，对TH的需求及敏感性也不一致，故治疗应强调个体化。

3.为防止垂体前叶功能减退者发生急性肾上腺皮质功能不全，TH的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。（二）疗效分析及处理

保证血TH维持在生理正常范围内，尽量使血TSH在生理正常范围内，定期复查FT、FT、TSH，调整药物剂量。补充甲状腺激素，34重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需4～6周，故治疗初期每间隔4～6周测定激素指标；然后根据检查结果调整L-T剂量，直到达4到治疗目标。治疗达标后，需要每6～12个月复查一次激素指标。【预防和预后评估】

先天性呆小病和缺碘性甲状腺肿是可预防性疾病，1986年，国际碘缺乏病控制理事会（International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders）和NGO（非官方组织）与WHO/UNICEF（联合国儿童基金会）一起发起全球用碘化食盐根除碘缺乏性脑损害的防治计划（至2000年止），1996年有83个发展中国家（占56%的人口）已实行碘化食盐制度。地方性克汀病、孕妇、胚胎期缺碘是发病的关键原因。因此，地方性甲状腺肿流行区和孕妇应供应足够碘化物，妊娠最后3～4个月每日可加服碘化钾20～30mg。推行碘缺乏流行地区的补碘预防已使地方性呆小病的发病率显著下降，居民的神经-运动系统发育质量提高。妊娠合并GD用硫脲类药物治疗者，应尽量避免剂量过大，并同时加用小剂量干甲状腺制剂（或L-T）。妊娠合并甲亢3131时禁用I治疗，诊断用的示踪剂不能口服，但可作体外试验。

胎儿、新生儿甲减的预防主要依赖于大力推广现代筛查诊断方法。进行宫内或出生后的早期诊治，将明显减少新生儿先天性甲减的发生，改善其不良预后。131

成人甲减，不少是由于手术切除或使用I治疗甲亢引起，手术131时必须留足甲状腺组织或正确使用I用量，避免切除过多和剂量过大所致的医源性甲减。

对确诊为甲减的成年人来说，终生替代治疗的目的是维持正常或基本正常的甲状腺功能，病情观察指标除T、T、TSH外，还必须定34期追踪血脂和心功能变化、预防心血管病的发生。老年人的替代剂量宜偏小，防止发生心绞痛和合并的冠心病心衰。垂体性甲减病人也可考虑用重组的人TSH（rhT-SH）治疗。【出院医嘱】

终生替代治疗，定期复查FT、FT、TSH，调整药物剂量，直到34达到治疗目标，保证血TH维持在生理正常范围内，尽量使血TSH在生理正常范围内。治疗达标后，需要每6～12个月复查一次激素指标。（廖　岚）第六节　亚急性甲状腺炎【概述】

亚急性甲状腺炎可分为亚急性肉芽肿性和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎两型。

亚急性肉芽肿性甲状腺炎

本病涉及名称有：肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、亚急性疼痛性甲状腺炎、de Quervain甲状腺炎等。【入院评估】（一）病史询问要点

典型者整个病期可分为早期伴甲亢、中期伴甲减（又可分为过渡期和甲减期两期）以及恢复期三期。

1.早期（1）起病缓急，是否伴有上呼吸道感染症状和体征如发热、畏寒、疲乏无力和食欲不振，淋巴结肿大。（2）甲状腺部位的疼痛和压痛，向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。（3）病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。亦有少数患者首先表现为无痛性结节、质硬。（4）病变广泛时滤泡内TH以及碘化蛋白质一过性大量释放入血，因而除感染的一般表现外，尚可伴有甲状腺功能亢进的常见表现，如一过性心悸、神经过敏等，TSH受抑制。但通常不超过2～4周。（5）超声检查可发现近颈静脉的或咽峡上的淋巴结肿大。

2.中期（过渡期及甲减期）（1）本病多为自限性，大多持续数周至数月可完全缓解，少数患者可迁延1～2年，个别留有永久性甲减的后遗症。（2）当甲状腺滤泡内TH由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清TH浓度可降至甲减水平。甲减期约2～4月，甲状腺功能逐渐恢复正常。个别病人由于甲状腺损坏严重，进入甲减期后，不能恢复，成为永久甲减。（3）部分病人不出现甲减期，经历甲亢期后，由过渡期直接进入恢复期。

3.恢复期　症状渐好转，甲状腺肿及结节渐消失。也有病例遗留小结节，以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者多可完全恢复。极少数变成永久性甲减患者。

4.复发　在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微、不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一，可有数周至半年以上，一般约为2～3个月。病情缓解后，尚可能复发。本病完全恢复后的年复发率约2%，复发病例的临床表现及实验室检查结果较初发病例为轻，病程持续时间也较短。（二）体格检查要点（1）甲状腺肿大，甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。（2）病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。（3）颈静脉附近或咽峡上可发现肿大的淋巴结。（三）门诊资料分析

1.实验室检查（1）血常规：血白细胞计数轻至中度增高，中性粒细胞正常或稍高，偶可见淋巴细胞增多。（2）血沉明显增快，多≥40 mm/h，可达100 mm/h。（3）呼吸道病毒抗体滴度增高，6个月后逐渐消失。（4）甲状腺功能检查：甲亢期血清TT、TT、FT、FT升高，3434131TSH分泌受抑制，甲状腺摄I率低，呈现所谓“分离现象”。甲减期131患者血清TT、TT、FT、FT减低，TSH升高，甲状腺摄I率可反3434跳性升高。

2.彩色多普勒超声检查　在急性阶段，受累增大的甲状腺组织没有血运增加，彩色多普勒超声示低回声区；而在恢复阶段，超声显示为伴轻微血运增加的等回声区。一般1年以后血运恢复正常。131

3.甲状腺同位素扫描（摄I率低时，同位素碘不能用于扫描）可见图像残缺或显影不均匀，一叶肿大者常见无功能结节或一叶残缺。

4.甲状腺活检　可见特征性多核巨细胞或肉芽肿样改变。【病情分析】（一）诊断（1）甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等）。（2）血沉增快。131（3）甲状腺摄I率受抑制。（4）一过性甲亢。（5）甲状腺抗体：TgAb或TPOAb阴性或低滴度。（6）甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变。

符合上述四条即可诊断。（二）鉴别诊断

1.甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血　常见于用力活动后骤然出现疼痛，甲状腺局部有波动感，血沉正常，甲状腺功能正常，超声包块内有液性暗区。

2.甲状腺癌　亚急性甲状腺炎的甲状腺可以很硬，10%患者甲状腺部分肿大，且无明显症状，扫描可为冷结节，需与甲状腺癌鉴别。131但本病的疼痛可自行缓解或迅速波及对侧，血沉快，摄I率低，应用泼尼松治疗疗效显著，可资鉴别。必要时可甲状腺穿刺活检；

3.桥本甲状腺炎　也可伴轻微甲状腺疼痛、触痛，但较少见，一般不伴明显的碘代谢紊乱和血沉加速，TgAb或TPOAb显著升高。

4.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎　不伴甲状腺疼痛或压痛，反复发作者可达10%～15%；无病毒感染前驱症状，很少有病毒抗体滴度改变，血沉大多正常，活检示淋巴细胞性甲状腺炎；

5.侵袭性纤维性甲状腺炎　病理检查可鉴别侵袭性纤维性甲状腺炎及甲状腺结核肉芽肿。【治疗计划】（1）症状较轻的患者不需特殊处理，可适当休息，并给以非甾体类消炎镇痛剂。阿司匹林0.5～1.0g或吲哚美辛（消炎痛）25mg，每日3～4次，疗程约2周。（2）全身症状较重、持续高热，甲状腺肿大，压痛明显者，可采用肾上腺糖皮质激素治疗。首选泼尼松20～40mg/d，在治疗后数h即可出现疼痛缓解，甲状腺肿大开始缩小，用药1～2周后逐渐减量，疗程1～2月，但停药后部分病人可能反复，再次用药仍然有效；亦可合用非甾体类消炎镇痛剂，不但可消除疼痛，还可减少反复。（3）伴甲亢时，一般较轻，不需服用ATD治疗，有些病人可给予小剂量普萘洛尔；如病程较长，有可能发生甲减，对这些病人应考虑加服干甲状腺片40～60mg/d，或L-T 100～150μg/d，直到功能恢4复正常为止（一般为3月～6月）。加服干甲状腺片可以加强垂体的反馈调节，减少TSH分泌，有利于甲状腺肿及结节的缩小及症状消除。（4）本病多可自行缓解，一般不需手术治疗。【疗效及预后评估】

1.治愈标准　甲状腺肿块及疼痛消失，血沉及甲状腺功能恢复正常。

2.预后　90%以上的病人病情缓解后甲状腺功能亦恢复正常，只有约5%～10%的病人发生永久性甲减，需给予终生替代治疗。

亚急性淋巴细胞性甲状腺炎

本病曾有多种命名，如Woolf等人命名的无痛性甲状腺炎，Papetrou等人命名的寂静型甲状腺炎，后来Nicolai等人命名的淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解的甲亢、亢进性甲状腺炎或非典型甲状腺炎等。目前多倾向于亚急性淋巴细胞性甲状腺炎的命名。本病有两种发病情况：散发型和产后发病型。本病发病年龄以30～40岁多见，约2/3为女性患者。【入院评估】（一）病史询问要点（1）甲亢表现：可有心动过速、怕热、多汗、疲劳、肌无力、体重下降等。但无GD的突眼和胫前黏液性水肿，可有甲亢本身所致的凝视、眼裂增宽。（2）本病甲亢持续时间短，通常＜3个月，甲亢程度通常中等。（3）典型患者病程在甲亢期后紧接着是一个需要治疗的一过性甲状腺功能减退期，通常1～8月后甲状腺功能恢复。约有1/3患者甲亢后接着就出现明显的甲减期。极少数病人成为永久性甲减。（4）本病在产后最初1～2月内发病率增高。（二）体格检查要点（1）甲状腺轻度肿大或正常大小（本病散发型50%无甲状腺肿），甲状腺无触痛，质地较坚实。（2）典型的甲亢体征。（三）门诊资料分析（1）疾病早期，随着甲状腺滤泡细胞的破坏，血循环中T、T34明显升高。（2）血沉正常或轻度升高（通常＜50 mm/h）。131（3）甲状腺I摄取率下降，TSH刺激也不能使其增加。（4）血清甲状腺球蛋白升高，甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体在80%的产后发病型和50%的散发型患者中低至中度升高。（5）甲状腺超声示弥漫性或局灶性低回声。（6）甲状腺活检有诊断价值。本病有弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润，无肉芽肿改变，无桥本甲状腺炎所见纤维化、Hürthle细胞，无生发中心形成或罕见。【病情分析】（一）诊断（1）对于产后1年内出现的疲劳、心悸、情绪波动或甲状腺肿大的任何妇女都应怀疑有产后甲状腺炎的可能。（2）甲亢表现：可有心动过速、怕热、多汗、疲劳、肌无力、体重下降等。（3）甲状腺轻度肿大或正常大小，不痛，亦无触痛。131（4）血T、T升高，甲状腺摄I率降低。34（二）临床类型

1.产后型　产后发病型通常发生在产后6周，正处于自身免疫在妊娠期被抑制，产后免疫抑制被解除的反跳阶段，产后发病型HLA-DR3，DR4和DR5多见。

2.散发型。（三）鉴别诊断

1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎　二者的临床过程及实验室检查极为相似，可依据以下几点鉴别：（1）亚急性肉芽肿性甲状腺炎较少发生甲亢，甲状腺很痛并且有压痛，而无痛性甲状腺炎的甲状腺不痛亦无压痛。（2）伴随一过性甲亢的亚急性肉芽肿性甲状腺炎很少反复发作，而10%～15%的无痛性甲状腺炎可反复发作。（3）病毒感染前驱症状常见于亚急性肉芽肿性甲状腺炎，但很少见于无痛性甲状腺炎。（4）亚急性肉芽肿性甲状腺炎绝大多数血沉加快，可达100 mm/h。（5）无痛性甲状腺炎很少有病毒抗体滴度改变，而44%亚急性肉芽肿性甲状腺炎有病毒抗体滴度改变。（6）甲状腺活检在无痛性甲状腺炎显示为淋巴细胞性甲状腺炎，而不是肉芽肿性甲状腺炎。131

2.Grave病　最好的鉴别手段是行甲状腺I摄取率检查。无痛性甲状腺炎与Graves病的区别见表2-9。131

3.桥本氏病　桥本甲状腺炎虽然也可有甲亢表现，但其I摄取率常在正常高值或高于正常，且甲亢症状很少自然缓解。无痛性甲状腺炎活检很少见到桥本甲状腺炎常见的嗜酸性细胞（Hürthle细胞），极少发展成为永久性甲减。【治疗计划】（一）治疗原则

对症治疗。（二）治疗方法（1）患者症状常轻微而短暂，故不需特殊治疗。（2）对于甲亢症状非常明显者，可用β-受体阻滞剂如普萘洛尔，不必用抗甲状腺药物，手术与同位素治疗当属禁忌。（3）本病甲状腺不痛，一般不需要用糖皮质激素治疗。但有报道，分娩后即采用泼尼松20mg/d，2个月后逐渐减量，可预防PPT复发，但疗效及是否合理尚待进一步证实。（4）甲减期，如症状持续时间延长或加重，可采用L-T或干甲状4腺片替代治疗3～6个月，然后停药。永久性甲减者则需终生替代治疗。（5）除缺碘地区外，对于产后甲状腺炎或有该病史者，应避免过多接受碘。TH不能预防再次妊娠后产后甲壮腺炎的复发和永久甲减的发生。【预后】

本病甲亢期通常1～2个月内缓解，整个病程＜1年，而滤泡贮碘功能的恢复却很慢，可以长至临床症状完全缓解以后的1年以上。由于潜在甲减的可能，本病患者需每年检查1次甲状腺功能，长期随访，持续多年。甲状腺肿及甲状腺功能障碍对年轻妇女只是短暂不适，无真正危险性，但合并红斑狼疮者应引起重视。PPT病人急性期过后，半数病人仍有甲状腺肿，测定抗甲状腺抗体滴度仍高，TRH试验呈过度反应，再次分娩后PPT复发的危险性为25%～40%。无论病人甲状腺实质是否有萎缩，真正的危险是永久性甲减的发生。有报道，即使缓解后，仍有10.3%～29%的病例会成为永久性甲减。（廖　岚）第七节　慢性淋巴细胞性甲状腺炎【概述】

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）包括两个临床类型，即甲状腺肿大的桥本甲状腺炎（HT）和甲状腺萎缩的萎缩性甲状腺炎（AT）。二者有相同的甲状腺自身抗体和变化的甲状腺功能，不同点为前者甲状腺肿大，后者甲状腺萎缩，后者可能是前者终末期。HT为甲状腺炎中最常见的临床类型，1912年由桥本首先报道，确切发病率不清楚。本病多见于女性，女性患者是男性的15～20倍，各年龄均可发病，但以30～50岁多见。常见的是男性患者的发病年龄较女性晚10～15岁，不论患者的甲状腺是否肿大，患者血中的抗甲状腺抗体峰值比发病年龄晚10～20年。男女病人均是如此。【入院评估】（一）病史询问要点

HT为甲状腺炎中最常见的临床类型，90%以上发生于女性。不少本病患者临床症状缺如，体检时的异常发现也不多。（1）起病隐袭，病程较长。（2）甲状腺呈弥漫性、质地硬韧的、无痛的轻度或中度肿大，表面常不光滑，可有结节，发展慢，可有轻压痛；颈部局部压迫，是HT最突出的临床表现。（3）全身症状不明显。（4）常有咽部不适感，这比甲状腺肿大更常见。甲状腺肿大压迫食道、气管和喉返神经者，非常罕见。（5）桥本甲亢（Hashitoxicosis）：指HT临床上有甲亢表现，HT与GD共存，甲状腺同时有HT及GD二种组织学改变。临床可见到典型甲亢表现和实验室检查结果：[1]具有甲亢高代谢症群：怕热、多汗、细震颤、心动过速、体重减轻等；[2]甲状腺肿大可有血管杂音；[3]部分病人有浸润性突眼、胫前黏液性水肿等；[4]高滴度131TPOAb、TgAb，可有TSAb阳性；[5]甲状腺摄I率增高，不被T抑制3试验所抑制，TRH兴奋试验不能兴奋；但由于腺体组织的不断被破坏，或由于TSH阻断性抗体的影响，最终甲状腺功能是减低的。（6）桥本假性甲亢或桥本一过性甲亢：可能因炎症破坏了正常甲状腺滤泡上皮，使原贮存的TH漏入血循环有关。甲亢为本病的部131分临床表现，但甲状腺活检无GD表现。TSAb阴性，甲状腺摄I率正常或降低，TRH兴奋试验可兴奋，甲亢症状可短期内消失、不需ATD治疗，或对症给小量普萘洛尔（心得安）即可。（7）浸润性突眼：本病可伴发浸润性突眼，其甲状腺功能正常、减退或亢进。眼外肌间质有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，成纤维细胞分泌黏多糖增多，胶质合成活跃，眼外肌水肿，体积增大，病变常先累及下直肌和内直肌。（8）自身免疫性多内分泌腺病综合征　Ⅱ型：Addison病、AITD、1型糖尿病、性腺功能减退症的表现之一。（9）桥本脑炎：本病严重而且罕见，其最具特征性改变是高滴度抗甲状腺抗体，特别是MCA。用糖皮质激素治疗效果很好。（二）体格检查要点（1）甲状腺肿大：肿大可轻度至重度，多数中等度肿大，约为正常人的2～3倍，重40～60g；肿大多为弥漫性，可不对称，质地坚实，韧如橡皮样，随吞咽活动；表面常不光滑，可有结节，质硬，可有轻压痛。（2）甲亢或甲减的体征。（3）突眼：可有浸润性突眼。（三）门诊资料分析

1.实验室检查（1）甲状腺功能：多数HT患者甲状腺功能正常，约20%患者有甲减表现，有甲亢表现者不到5%。（2）抗体测定：[1]抗甲状腺抗体TgAb及TPOAb滴度明显升高，可持续较长时间，甚至可达数年或十多年。[2]TSBAb或TBII：在10%的HT及20%

的AT患者血循环中存在。

2.甲状腺B超　甲状腺弥漫性超声回声减少。

3.甲状腺显像表现为核素分布不均、为不规则的稀疏与浓集区，边界不清或表现为冷结节。

4.过氯酸钾排泌试验　60%患者阳性。

5.甲状腺穿刺活检。【病情分析】（一）诊断

甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节：（1）具有典型的临床表现，只要血中TgAb或TPOAb阳性；（2）临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断；（3）同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上；（4）有些病人需要多次检测才能检出抗体滴度增高，还有的病人抗甲状腺抗体滴度始终不高，因此，必要时考虑作FNA或手术活检检查。（二）临床类型

1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎在病理上分为三型，特点见表2-10。

2.桥本甲亢（Hashitoxicosis）指HT临床上有甲亢表现，HT与GD共存，临床可见到典型甲亢表现和实验室检查结果。

3.自身免疫性多内分泌腺病综合征　Ⅱ型　Addison病、AITD、1型糖尿病、性腺功能减退症的表现之一。

4.儿童HT　约占儿童甲状腺肿40%以上，多见于9～13岁，5岁以下罕见。同成人相比，儿童HT甲状腺质韧硬如橡皮者较成人为少，伴结节较少；TPOAb和TgAb滴度较成人为低，TPOAb及TgAb阴性病例较成人多见；病理类型以淋巴细胞型多见；易误诊为非毒性或青春期甲状腺肿。部分伴有生长发育迟缓，甲状腺功能不能逆转，需替代治疗。

5.合并淋巴瘤或癌　部分慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者可合并肿瘤可为甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡状癌及非何杰金淋巴瘤。下列情况应想到合并癌或淋巴瘤的可能而作穿刺或切开活检：[1]甲状腺疼痛明显，TH治疗和一般对症处理无效；[2]TH治疗后甲状腺不见缩小反而增大；[3]甲状腺肿大伴邻近淋巴肿大或有压迫症状；[4]腺内有冷结节，不对称、质硬，单个者。

6.亚急性起病较急，甲状腺肿大较快，可伴疼痛，但一般无T、3131T升高而甲状腺摄I率降低的分离现象，无发热等全身症状，抗甲4状腺抗体阳性，后期出现甲减。（三）鉴别诊断

关于桥本甲状腺炎与其他甲状腺疾病的鉴别诊断一般不困难，前者见高滴度的抗甲状腺抗体，而在后者少见。

1.非毒性甲状腺肿及甲状腺肿瘤　甲状腺功能一般正常，年轻的HT患者与弥漫性非毒性甲状腺肿的区别更加不容易，因为在这个年龄组的病人，不象成人那样血中有较高水平的抗甲状腺抗体，必要时穿刺活检检查。

2.弥漫性毒性甲状腺肿　通常肿大的甲状腺质地较软，抗甲状腺抗体滴度较低，两者区别常较困难，必要时活检检查。

3.慢性侵袭性纤维性甲状腺炎　又称为Riedel甲状腺炎，因病变甲状腺质地坚硬如木故又称为木样甲状腺炎，本病是一种罕见的慢性甲状腺炎症性疾病。病因尚不清楚，有人认为与感染或药物有关，也可能与自身免疫有关，本病为良性经过，病程数月到数年，发展到相当程度后，可自行停止发展。本病属多灶性特发性纤维硬化症，这包括特发性腹膜后、纵隔、眼眶后纤维化。病理特征为：甲状腺结构破坏，为大量纤维组织取代。病变常超出甲状腺范围，侵袭周围组织，如肌肉、血管、神经甚至气管，产生邻近器官的压迫症状，如吞咽困难、呼吸困难、声嘶、喉鸣等。甲状腺可为正常轮廓、质坚如石、不痛、与皮肤粘连、不随吞咽活动、周围淋巴结不大，甲状腺功能常正常，甲状腺组织完全被纤维组织取代后可致甲减。本病可累及一叶或整个腺体，常伴有其他部位纤维化，如纵隔、腹膜后、泪腺、胆囊等纤维化。甲状腺中度肿大，病变的范围和程度不一，可累及整个甲状腺，也可局限在一叶的部分区域。病变与正常甲状腺分界不清，因有明显的纤维化而质硬如木。切面灰白色或黄白色。包膜与周围组织明显粘连，并超越甲状腺包膜而侵犯甲状腺周围组织和器官。镜下可见病变甲状腺组织破坏，小叶结构消失，而代之以广泛增生的纤维组织，纤维组织致密常有玻样变性。有少量到中等量的淋巴细胞和浆细胞浸润。甲状腺滤泡大部分破坏，残留甲状腺组织有不同程度的萎缩，滤泡被压扁，上皮扁平。也有小区甲状腺滤泡小，上皮增生、呈立方或柱状，滤泡上皮层次增多，或呈实性细胞巢。血管壁显著增厚。纤维组织可穿过包膜而浸润到甲状腺周围的肌肉组织、脂肪组织和神经组织。

Riedel甲状腺炎大多见于成年女性。发病后病情进展缓慢。患者甲状腺可有不同程度的肿大。病变部位呈进行性纤维硬化，质地坚硬，如木如石，无压痛。可发生不同程度的呼吸道阻塞和吞咽困难，可有声音嘶哑，压迫症状与甲状腺肿大程度不成比例，亦无颈淋巴结肿大。临床上常伴有腹膜后纤维化及硬化性胆囊炎。白细胞计数和血沉大多131正常。T、T、TSH，I摄取率等多正常。抗甲状腺抗体阴性或滴度34很低。甲状腺扫描，未受累部分正常，受累部位无核素分布。当病变131侵犯甲状腺两叶时，可发生甲减，此时血T低于正常、甲状腺I摄4取率亦低于正常范围。有甲状腺一叶或两叶肿大，再结合该病的临床特点如病变部位质地坚硬、无压痛、无颈淋巴结肿大，有不同程度的气管压迫症状及有关实验室检查可拟诊本病。本病确诊依赖甲状腺活检。因甲状腺极硬，针刺活检常不满意。注意应与甲状腺癌、淋巴瘤、桥本甲状腺炎（纤维型）以及亚急性肉芽肿性甲状腺炎相鉴别。

为明确诊断和减轻压迫症状，临床上常采用手术治疗。由于甲状腺周围组织纤维化的侵袭，手术一般为部分（峡部）切除。有学者认为纤维化继续进展，引起气管阻塞时，手术是惟一的理想治疗方案。由于手术常无法完全缓解呼吸道阻塞和其他症状，故试用他莫昔芬（三苯氧胺）治疗。方法为40mg/d，分2次口服。经连续1～4年治疗观察，主观症状改善达100%，客观检查症状改善亦达50%～100%，甲状腺腺体缩小均达50%。故认为他莫昔芬（三苯氧胺）是目前治疗Riedel甲状腺炎最有效的药物。皮质类固醇激素治疗的疗效不肯定，对有些病人有效。如果纤维侵袭整个甲状腺时，可引起25%～50%患者甲状腺功能减退，应使用TH替代治疗。【治疗计划】

HT目前无特殊治疗方法。临床确诊后，视甲状腺大小及有无症状而决定是否进行治疗。如甲状腺较小，又无明显压迫症状者可随诊观察，暂不治疗；对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T制4剂治疗可减轻甲状腺肿；如有甲减者，则需采用TH替代治疗。（一）伴甲减的治疗

HT有甲减者，长期以干甲状腺片或L-T替代治疗。一般从小剂4量开始，干甲状腺片40～60mg/d，或L-T 50～100μg/d，逐渐增量分4别至120～180mg/d或200～300μg/d，直到腺体开始缩小，敏感的TSH水平降至正常。因人而异逐渐调整到维持量。老年或有缺血性心脏病者，L-T从12.5～25μg/d较小剂量用起，增加剂量应缓慢，间隔44周，以便TSH在变动剂量后能达到一个稳定浓度。妊娠期患者应增加L-T剂量25%～50%。4

HT有亚临床型甲减者的治疗同上，剂量宜小。有学者观察到用L-T治疗一年，约24%的病人甲状腺功能可恢复正常。这种甲状腺功4能恢复可能同TSBAb消失、或是细胞毒作用停止、或是锂盐、胺碘酮或其他含碘物消失有关。甲状腺功能恢复后T减量或停用。下列情况4应做缓解后跟踪：[1]分娩1年内；[2]进食高碘或低碘食物者；[3]用细胞因子。（二）伴甲亢的治疗

对桥本甲亢应按GD治疗，可以硫脲类或咪唑类药物抗甲状腺处131理，一般不用I治疗及手术治疗；一过性甲亢者，甲亢为症状性，给以β-受体阻滞剂对症处理即可。当怀疑HT合并有甲状腺癌或淋巴瘤时，需采用手术治疗，术后终生替代L-T治疗。尽管本病为器官特4异性的自身免疫性疾病，因为用药后的不良反应以及停药后易再发等原因，一般不用糖皮质激素治疗。当亚急性起病、甲状腺疼痛、肿大明显时，可加用泼尼松（强的松）20～30mg/d，好转后逐渐减量，用药1～2个月。【疗效评估及预后】

本病病程缓慢，有发展为甲减的趋势，根据病情需要，给予充分的TH治疗，预后较好。病人如有血清学证据，而甲状腺功能正常时，应注意每年随访复查，及时发现是否存在甲减。HT患者需长期随诊。（廖　岚）第八节　急性化脓性甲状腺炎【概述】

急性化脓性甲状腺炎是急性甲状腺炎中的主要类型，但临床较少见。大多由化脓性细菌经血行或邻近感染蔓延到甲状腺所致，病原菌常见为葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌等，亦有报道布鲁杆菌感染可引起本病。梨状窝窦道瘘常伴有本病或引起本病反复发作。在病理上，表现为急性炎症的特征性改变，可为局限性或广泛性，初期有大量多形核细胞和淋巴细胞浸润，常伴有坏死和脓肿形成，起病前已有结节性甲状腺肿者易产生脓肿，如甲状腺本来正常者，则广泛化脓多见。脓液可进入深部组织，甚至进入纵隔、破入气管、食道。愈合时具有大量纤维组织增生。【入院评估】（一）病史询问要点

临床上，本病可发生于任何年龄，国外统计资料表明多见于20～40岁女性，且以前有甲状腺疾患，尤其有结节性甲状腺肿者易患本病。（1）发病急，伴发热、畏寒、寒颤、心动过速。（2）甲状腺肿大、疼痛、压痛。颈部后伸、吞咽时甲状腺疼痛加剧，疼痛可向两颊、两耳或枕部放射，甲状腺肿大多为单侧，偶可双侧，质硬，并有邻近器官或组织感染的征象。（3）可引起单侧声带麻痹。（二）体格检查要点

甲状腺肿大、疼痛、压痛，甲状腺脓肿形成时可有波动感，局部皮肤红、肿、痛。（三）门诊资料分析（1）实验室检查：[1]血常规见白细胞计数升高，以多形核白细胞为主。[2]血培养可能为阳性。[3]血沉加快。[4]甲状腺功能无变化，血清T、T水平在正常范围。34131（2）检测甲状腺摄I率正常。（3）甲状腺扫描显像可见局部有放射性减低区。（4）B超可见脓肿。（5）对反复发生本病或颈部脓肿的患者应排除是否有先天异常，应行食道吞钡或CT检查，有否来源于梨状窝的鳃囊窦道或梨状窝窦道瘘。【病情分析】（一）诊断（1）全身败血症症状，伴有高热、寒颤、白细胞总数及中性粒细胞增高。（2）或原有颈部化脓感染，随即出现甲状腺肿大、疼痛、压痛。（3）甲状腺扫描显像可见局部有放射性减低区。（4）B超可见脓肿。（二）鉴别诊断

1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎　通常不侵犯颈部其他器官，疼痛相对较轻，血沉明显增快，早期有一过性甲亢症状以及血T、T升高而34131甲状腺摄I率降低的分离现象，甲状腺活检有多核巨细胞出现或肉芽肿形成。

2.进行性恶性甲状腺肿瘤（AMTT）其也可发生局部坏死，类似急性化脓性甲状腺炎，但其预后很差，死亡率高应予鉴别。如出现下列情况应高度怀疑为AMTT，年龄较大，抗生素治疗无效，发音困难，甲状腺右侧叶受累，坏死范围大，有贫血，甲状腺针吸活检培养无菌生长。【治疗计划】

局部热敷，卧床休息，合理使用敏感抗生素，可根据脓液中细菌种类选用抗生素。如局部已形成脓肿或保守治疗不能使感染消退时，则应手术切开引流，也可进行针吸治疗。（廖　岚）第九节　甲状腺结节【概述】

甲状腺结节是指甲状腺内的单发或多发结节性病变。甲状腺结节较常见，普通人群的发生率约10%。儿童发生率低，约为0.2%～1.5%。随着年龄的增加，甲状腺结节的发生率逐年增高，每增长一岁，其发生率至少升高0.1%。近年来，用高分辨超声普查，发现在女性人群中的发生率高达20%～25%，男性为17%～25%。事实上，仍有不少甲状腺结节未被发现，曾有尸体解剖资料表明，甲状腺结节的检出率为50%。在甲状腺的结节性病变中，绝大多数为良性，约5%以下为恶性。【入院评估】（一）病史询问要点（1）发病年龄。（2）家族中是否有甲状腺癌患者。（3）单结节或多结节，结节增大的速度。（4）是否伴有压迫症状或声嘶者。（5）是否有疼痛及触痛。（6）有无淋巴结肿大。（7）有无有头颈部放疗或较长期接触放射线病史者。（二）体格检查要点（1）结节的个数、大小、质地、有无压痛。（2）结节的移动性、与周围组织的关系。（3）有无瘘管或窦道。（4）是否甲状腺引流的淋巴结有肿大。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　[1]FT、FT、TSH；[2]TGAb、TPOAb、TRAb；34[3]血沉。

2.核素检查　对甲状腺结节患者的诊断，都推荐首先作核素扫描检查，根据扫描图的特征，将甲状腺结节分为“热”、“温”、“凉”、“冷”四类。（1）“温”结节：一般在使用左旋甲状腺素（L-T）抑制治疗6周4后再作扫描检查，如结节仍持续浓聚放射碘，则为自主功能性结节；如结节被T抑制则为非自主功能性结节（TSH依赖性结节）。4（2）“冷”结节：一般主张再作超声检查，根据超声影像的特征，再分为实体性结节（69%）、实体-囊性结节（12%）和囊性结节（19%）三种。囊性结节中有10%左右为恶性病变，而实体结节亦约有20%为恶性病变。从组织病理学上看，在所谓的囊性结节中，相当一部分属于混合性结节，真正的囊性病变少见。此外，所谓“冷”结节包括了凡丧失摄碘功能的病变，而“热”结节或“温”、“凉”结节均无法排除恶性病变可能。因此，核素扫描和超声显像图上的分类，从病因上讲均无确诊价值。

核素扫描主要适应于两种临床情况，即评价甲状腺功能（首选123 I）和确定甲状腺病变范围（首选99m Tc, technetium pertechnetate）。目前主要用于：[1]“热”结节的诊断；[2]甲状腺癌术后追踪病情。对临床发现的CLT、GD、多发性非毒性甲状腺结节（多发性结节性甲状腺肿）均不宜或首先作核素扫描检查，对已经明确的无功能结节亦不必再作核素扫描。

3.高分辨超声检查　与核素扫描相比，高分辨超声显像检查具有无创伤、无放射线接触和可任意重复等优点。超声检查除主要用于确定甲状腺形态和体积，协助甲状腺炎（尤其是急性或亚急性）的诊断外，在甲状腺结节的诊断方面主要是用于发现可疑结节或“甲状腺意外瘤”（thyroid incidenta-lomas）。另外也常用于诊断甲状舌管囊肿、细针穿刺的引导和甲状腺癌术后的病情追踪。

下列情况一般不宜作超声检查：[1]鉴别囊性和实体性结节，因多数囊性结节为混合性病变，除非用于穿刺抽液的引导，对病因无诊断价值；[2]确定胸骨后甲状腺肿或弥漫性甲状腺肿；[3]对功能性甲状腺结节的诊断价值有限，有怀疑时应作核素扫描检查。

4.甲状腺结节细针穿刺活检　由于甲状腺结节细针穿刺（fine needle aspiration, FNA）可提供病理组织学诊断依据，近年来被广泛推荐应用。FNA对甲状腺结节的诊断价值较大，其诊断准确度为85%～100%（平均95%），特异度为72%～100%（平均92%），敏感度为65%～98%（平均83%），假阴性率1%～11%（平均5%）。（四）继续检查项目

甲状腺肿瘤标志物或瘤基因检查。【病情分析】（一）诊断标准

下列情况提示其恶性的可能性较大：（1）年龄＜20岁或＞60岁。（2）男性患者。（3）家族中有甲状腺癌患者。（4）既往有头颈部放疗或较长期接触放射线病史者。（5）结节增大较迅速。（6）伴有压迫症状或声嘶者。（7）结节较坚实，无压痛，检查时结节的移动性差。（8）核素扫描示“冷”结节或超声图上提示有恶性征象。（9）甲状腺引流的淋巴结肿大。（10）甲状腺肿瘤标志物或瘤基因表达阳性。

2006年美国甲状腺学会发表了甲状腺结节和分化性甲状腺癌的诊断和治疗指南，发现患者有甲状腺结节后，应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。提出有助于恶性诊断的病史包括头颈部放射照射史，或骨髓移植时的全身照射；一级亲属中有甲状腺癌的家族史；14岁以下放射性尘埃暴露史，以及肿块增长迅速和声音嘶哑，声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果等。新指南未再提年龄对甲状腺结节性质的影响。提示恶性病变的体征有声带麻痹，同侧颈淋巴结病变及结节，并与周围组织粘连固定等。一般只对直径大于1 cm的结节进行进一步检查与评估。对直径小于1 cm的结节，如果超声检查有可疑超声征像，头颈部有放射照射史，有甲状腺癌家族史者也应进行评估。

当甲状腺结节的直径＞1 cm时，应检查血清促甲状腺激素（TSH）水平。如TSH低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节（“温结节”）或无功能结节。功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作细胞学评估。如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，该检查有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否＞50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检（FNA）的精确度。即便TSH升高，也建议行FNA，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下，血清降钙素＞100 pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。

FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上，FNA活检结果可分为4类：无法确诊、恶性、不确定（或可疑新生物）和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准，此时需在超声引导下再行活检。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。FNA结果为恶性者应直接手术治疗。对于细胞成分较少不足以诊断者，如结节为实性，应予手术切除。对于不确定性病变（也称为可疑病变或滤泡性病变），通过某些临床资料或细胞学特点分析可以提高诊断的准确性，但总的预测价值仍然较低。有些分子标志物已用于提高这些病变诊断的准确性，但资料仍然较少，所以新指南不推荐用分子标志物来对不确定性病变进行诊断。

甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态大小及数目，如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检，则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供，则提示该结节可能为恶性。即便甲状腺结节被诊断为良性，也需对患者进行随访，因为FNA的假阴性率可达5%，这部分患者虽少，但不可忽视。良性结节的直径会越来越小，而恶性结节则会增大，尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征，但这是再行活组织检查的适应症。如果有2个或以上结节者，应优先穿刺超声检查上有可疑的结节。如果超声检查所有结节均无可疑特征，且超声特点很相似则癌性可能性很低，仅穿刺最大结节即可。

已诊断的良性甲状腺结节仍应随访，因为FNA有5%的假阴性。超声检查判断甲状腺结节的变化优于触诊，故建议在随访过程中用超声来监测结节大小的变化。其他良性结节在初次FNA后均应每隔6～18个月超声随访监测。如果结节很稳定则下次随访的时间间隔可适当延长。无论触诊还是超声检查显示结节增大者均应再次在超声引导下进行FNA。（二）临床类型

甲状腺结节的常见病因有：[1]胶样结节；[2]甲状腺囊肿；[3]淋巴细胞性甲状腺炎（亚急性或慢性）；[4]良性甲状腺腺瘤（嗜酸性细胞瘤或滤泡细胞瘤）；[5]恶性甲状腺腺癌（乳头状癌或滤泡型癌）；[6]自主性高功能结节（毒性结节，病因与TSH受体基因单碱基插入突变、碱基缺失突变或碱基错义突变有关）；[7]转移性甲状腺肿瘤。

偶尔甲状腺结节可由下列原因引起：[1]肉芽肿性甲状腺炎；[2]感染；[3]恶性病变（髓样癌、未分化癌、转移癌）；[4]淋巴瘤。【治疗计划】（一）治疗原则

甲状腺结节的一般诊断程序和处理原则见图2-2。（二）治疗方案

FNA结果为恶性者应直接手术治疗。对于细胞成分较少不足以诊断者，如结节为实性，应予手术切除。

1.实体性结节　对此种甲状腺结节的处理意见仍不一致，可归纳为三种不同的处理方式：（1）定期复查FNA6～12个月，再根据病理特征作出不同的处理。（2）试用L-T抑制治疗，时间不超过一年，依疗效反应再考虑进4一步处理方法。（3）临床追踪，不作任何特殊处理。

由于甲状腺结节诊断的关键问题是排除恶性病变的可能，因此凡遇结节增大，囊性病变复发或用良性病理报告不能解释临床所见时，均需复查FNA，如仍不能排除恶性可能，应及早手术治疗。图2-2　甲状腺结节诊断处理程序

L-T抑制治疗的目的是用外源性T抑制TSH的分泌，并期望结节44缩小或消失。约50%～60%的实体性结节可自动缩小，而胶样结节对L-T无反应，故过分强调L-T抑制治疗没有必要。如采用L-T作治疗444性诊断，L-T的应用时间限于一年内，一年后有无反应均需停止治疗，4改用其他处理措施。抑制性治疗期间要定期复查，并积极防治L-T所4致的亚临床甲亢、心功能紊乱或骨质疏松症。

2.多发性甲状腺结节　约50%左右的“单结节性甲状腺肿”在高分辨超声显像图上，可发现两个或两个以上结节，结节直径多在1.5 cm以下，临床上不易触及，故漏诊率高。多发性结节亦必须排除恶性病变的可能，其诊断程序和处理原则见图2-3。

3.放射后甲状腺结节　流行病学资料表明，甲状腺结节与头颈部放射治疗和缺碘有密切关系。接受过颈部放疗的患者，可在5～30年后发生甲状腺结节。由放射线所致的甲状腺结节多为恶性病变，其中90%以上为乳头状腺癌或乳头状-滤泡状混合癌。凡疑为放射后甲状腺结节者，按照Gharib等的意见，须按图2-4的程序进行诊断和治疗。图2-3　多发性甲状腺结节的诊断程序和处理方法

4.毒性结节　核素扫描证实为“热”结节者，可考虑用放射碘治疗、手术治疗或乙醇治疗（化学切除，alcohol ablation）。

乙醇治疗是采用向毒性结节内（在超声引导下进行）注射无水酒精1～8ml，每2～12周（平均4周）注射一次，总用量2～50ml（平均16ml）。治愈率约90%左右，除局部疼痛、血肿形成、声带瘫痪等一过性反应外，未见永久性并发症发生。本法主要适用于单发性毒性结节，且体积在15ml以下者。

5.甲状腺“意外瘤”甲状腺“意外瘤”是指病人和医师均未发现或怀疑，而在超声、CT、MRI检查时意外发现的甲状腺结节。“意外瘤”通常指直径＜1 cm的细小甲状腺结节或位于甲状腺深部组织，尤其是位于甲状腺后纤维囊下的结节，这些结节可能是肿瘤，也可能是非肿瘤性结节性病变。所以，更确切地讲，应该称之为“甲状腺意外结节”。意外结节可按一般的甲状腺结节诊断程序进行处理，但应特别注意结节大小，病人有无头颈部放射线接触史。如有放射性接触史，应按放射后甲状腺结节的诊断程序进行处理。图2-4　疑为放射性甲状腺结节的诊断程序和处理原则

注：[1]放射接触史主要指既往因各种原因接受过头颈部放射治疗者。[2]甲状腺物理检查可疑有甲状腺结节时，应作高分辨超声显像，以防漏诊。[3]追踪观察的主要项目是定期检查甲状腺结节的形态和甲状腺功能（体检、超声、核素扫描、血sTSH等）。[4]手术方法为甲状腺全切或次全切除术。（廖　岚）

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原发性甲旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism, PHPT；简称原发性甲旁亢）是指由PTH过度分泌引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症等。PHPT的年自然发病率为25～30/万。据血钙筛查测定，本病发病率为就诊人数的0.1%。采用血钙筛查后本病的年发病率较前增加4倍。女性多于男性，约（2～4）：1。60岁以上的女性明显高于其他年龄组。该病最常见于成人，发病高峰在30～50岁，但也可见于幼儿和老年人。【入院评估】（一）病史询问要点

原发性甲旁腺功能亢进症的临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系统等三组，可单独出现或合并存在。（1）高钙血症：血钙增高所引起的症状可影响多个系统。

中枢神经系统方面有淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和衰老加速等。偶见明显的精神症状，如幻觉、狂躁、甚至昏迷。近端肌无力、易疲劳和肌萎缩亦可完全消失，一般无感觉异常。消化系表现一般不明显，可有腹部不适及胃和胰腺功能紊乱。高血钙致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、便秘，可有恶心呕吐、反酸、上腹痛。高血钙可刺激胃泌素分泌，胃酸增多，10%～24%病人有消化性溃疡，随着手术治疗后高血钙症被纠正，高胃酸、高胃泌素血症和消化性溃疡亦缓解。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，约5%～10%病人有急性或慢性胰腺炎发作。临床上慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙降低，如病人血钙正常或增高，应追查有否甲旁亢存在。高血钙还可引起心血管症状，如心悸、气短、心律失常、心力衰竭以及眼部病变（如结合膜钙化颗粒、角膜钙化及带状角膜炎）等。（2）骨骼系统表现：骨骼受累的主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。绝大多数有脱钙，骨密度低。开始症状是腰腿痛，逐渐发展到全身骨及关节，活动受限，严重时不能起床，不能触碰，甚至在床上翻身也引起难以忍耐的全身性疼痛。（3）泌尿系统表现：病人常有烦渴、多饮和多尿。可反复发生肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿或砂石尿等，也可有肾钙盐沉着症。结石一般由草酸钙或磷酸钙组成。结石反复发生或大结石形成可以引起尿路阻塞和感染。（4）皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。（5）新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。（二）体格检查要点

多数病例无特殊体征，易误诊。（1）骨骼系统：病人身高变矮、头颅变形、鸡胸、驼背、四肢骨弯曲，呈O型或X型腿，髋内翻，骨囊肿部位膨大变形。（2）中枢神经系统：近端肌无力，易疲劳和肌萎缩。（3）消化系统：肠鸣音减弱。（4）心血管系统：心悸、气短、心律失常、心力衰竭。（5）眼部病变：结合膜钙化颗粒、角膜钙化及带状角膜炎，早期需用裂隙灯方能查出。（6）泌尿系统：肾绞痛或输尿管痉挛。（7）颈部可触及肿块。（三）门诊资料分析（1）血清钙：常＞2.5 mmol/L，且血清蛋白无显著变化。（2）血清无机磷低下或正常下限（＜1.13 mmol/L）。（3）血氯上升或正常上限（＞106 mmol/L）。（4）血ALP升高或正常上限。（5）血PTH增高（＞0.6 ng/ml）或正常上限。（四）继续检查项目（1）尿钙排量：由于尿钙测定很受饮食中钙量的影响，对临界性甲旁亢病人可作低钙试验，限制钙入量日3.75 mmol（150mg）以下3～5 d（试验时饮蒸馏水，不用牙膏刷牙），若最后一天24 h尿钙排量＞5 mmol（200mg）应高度怀疑原发性甲旁亢可能，若＞3.75 mmol（150mg），则支持本病的诊断。阳性率80%左右。儿童尿钙排量增加，24 h＞0.1 mmol/kg（4mg/kg），或＞0.15 mmol/kg（6mg/kg）。（2）尿磷排量：甲旁亢（常增高，24 h尿磷＞193.7 mmol/L）。（3）尿羟脯氨酸排量：甲旁亢时尿羟脯氨酸增高＞330 mmol/24 h。（4）肾小管磷重吸收率（TRP）试验：正常人用固定钙磷饮食（钙700mg/d，磷1 200mg/d）5天，肾小管磷重吸收率可降至83%以下（正常值为84%～96%）；甲旁亢时，可降至60%～83%，一般＜78%。定量钙磷膳食：病人每日饮食中含钙300～400mg，磷1 000～1 400mg，禁肉食5天，在第三、四天晚8时至晨8时，或第四五天晨6～8时空腹留12或2 h尿，并取静脉血测磷及肌酐浓度，以mg/dl表示。（5）糖皮质激素抑制试验。（6）噻嗪类利尿剂激发试验。（7）X线检查：甲状旁腺疾患所致各种代谢性骨病在X线照片上的基本变化可归纳为骨质疏松、骨质软化与佝偻病、骨质硬化、纤维囊性骨炎和软组织钙化与骨化等几种。（8）定位检查：方法包括B超、CT、MRI、数字减影血管造影和核素扫描等。【病情分析】（一）诊断

1.甲状旁腺功能诊断　凡具有骨骼病变、泌尿系结石和高血钙的临床表现，单独存在或二、三个症象复合共存时，血钙、ALP和血PTH浓度增高，血磷降低，尿钙排泄量增多支持甲旁亢的诊断。骨X线有骨吸收增加的特征性表现，因此典型的甲旁亢临床上不难诊断。

2.定位诊断（1）颈部超声：虽然第一次颈部手术失败，但相当部分病人的病变甲状旁腺仍在颈部。B超（10 Hz）可显示较大的病变腺体。B超定位的敏感性达89%，阳性正确率达94%。一般可将B超检查作为术前的常规检查，对鉴别腺瘤和增生亦有一定价值。若对每枚腺体作3个方位的测定，更有助于鉴别。（2）放射性核素检查：[1]99m Tc-MIBI（甲氧基异丁基异腈）扫描显像符率在90%以上。[2]125 I和75 Se硒蛋氨酸计算机减影技术可发现82%的病[3]99m Tc和201 Tl双重同位素减影扫描与手术符合率可达92%，可检出直以上的病变。（3）颈部和纵隔CT：能发现纵隔内病变，对位于前上纵隔的腺瘤的诊断符合率为67%。可检出直径1 cm以上的病变。对手术失败的病例，可利用高分辨CT检查以除外纵隔病变。（4）选择性甲状腺静脉取血测iPTH：血iPTH的峰值点反映病变甲状旁腺的位置，增生和位于纵隔的病变则双侧甲状腺上中下静脉血的iPTH值常无明显差异。虽为创伤性检查，但特异性强、操作较易，定位诊断率70%～90%。国内用此方法定位，正确率为83.3%（20/24）。（5）选择性甲状腺动脉造影：其肿瘤染色的定位诊断率50%～70%。动脉造影可能发生严重的合并症，主要为短暂的脊髓缺血或脊髓损伤的危险性，有报告发生偏瘫、失明。因此，这项检查应慎用，造影剂的剂量不可过大、浓度不可过高、注射速度不可过快。手术探查前1小时静滴美蓝5mg/kg，可使腺体呈蓝色，有助于定位。再次探查的病例，亦可选择有创性检查方法：[1]静脉插管：在两侧不同水平抽血查PTH；[2]动脉造影：可显示增大的腺体，70%～85%病人可定位。

3.诊断标准（1）原发性甲状旁腺功能亢进症诊断标准一：具备以下第1～8项即可诊断：[1]血清钙经常＞2.5 mmol/L，且血清蛋白无显著变化，伴有口渴、多饮、多尿、尿浓缩功能减退、食欲不振、恶心、呕吐等症状。[2]血清无机磷低下或正常下限（＜1.13 mmol/L）。[3]血氯上升或正常上限（＞106 mmol/L）。[4]血ALP升高或正常上限。[5]尿钙排泄增加或正常上限（＞200mg/d）。[6]复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的纤维囊性骨炎、骨膜下骨吸收、齿槽硬线消失、病理性骨折、弥漫性骨量减少）。[7]血PTH增高（＞0.6 ng/ml）或正常上限。[8]无恶性肿瘤。若偶然合并恶性肿瘤，则手术切除后上述症状依然存在。（2）原发性甲状旁腺机能亢进诊断标准二：具备以下第1）～3）项及第4）项中的[1]即可诊断，兼有第4）项[2]及第5）项可确诊，第6）项可作为辅助诊断：1）周身性骨质疏松，以脊椎骨及扁平骨为最明显。2）颅骨内外板模糊不清，板障增厚呈毛玻璃状或颗粒状改变。3）纤维囊性骨炎样改变，可成网格状及囊状改变。4）骨膜下骨吸收：包括[1]皮质的外缘密度减低或不规则缺失，成花边状或毛糙不整，失去原有清晰的边缘；[2]指骨骨膜下骨吸收最为典型，尤常见中指中节骨皮质外面吸收，出现微细骨缺损区。5）软骨下骨吸收，锁骨外端、耻骨联合等处。6）常伴有异位钙化及泌尿系结石。

4.诊断程序　一般以血清钙测定为基础检查项目（最好同时测定血总钙、血离子钙及血磷），根据血钙和iPTH的水平作进一步检查（图3-1）。（二）临床类型

1.急性PHPT　少数甲旁亢发病急剧或病程凶险，血钙迅速升高达4.25 mmol/L（15～17mg/dl）伴肾功能不全。病人食欲极差，顽固性恶心、呕吐、便秘、腹泻或腹痛、烦渴、多尿、脱水、氮质血症、虚弱无力、易激惹、嗜睡，最后高热、木僵、抽搐和昏迷，死亡率达60%。

2.无症状型PHPT　约1/3病人属此型，或仅有一些非本病特有的症状，经普查血钙而发现。有些婴儿因低钙性搐搦症而发现为本病。

3.自发缓解型PHPT　甲状旁腺腺瘤发生梗死，PTH分泌锐减，高血钙症状消失或有暂时性甲旁减症状，血、尿的钙、磷水平恢复正常，但仍有纤维囊性骨炎表现。图3-1　疑为原发性甲旁亢性高钙血症的诊断程序

4.儿童型PHPT　少见，多数为腺瘤。临床表现模糊，如乏力、生长延缓、反复恶心、呕吐、性格改变等。关节炎较多见。肾结石及消化性溃疡较多。血钙水平较高。3/4病例血钙在3.75 mmol/L（15mg/dl）以上。

5.母亲型PHPT　甲旁亢不影响妇女受孕。但妊娠对母亲和胎儿均不利。母亲高钙血症导致新生儿血钙低的情况罕见。有作者观察到患有甲旁亢的母亲，其产儿有低钙血症，而有家族性良性高钙血症母亲的婴儿也有低钙血症的报道。新生儿的低钙血症是源自患无症状型甲状旁腺瘤的母亲所致，妊娠期的PHPT者胎儿死亡率达17%（1/6），并可危及母亲的安全。PHPT并妊娠的手术治疗时机应在孕6个月时较安全合适。对母亲和胎儿造成死亡危险的因素是严重的高钙血症。

PHPT在妊娠期间，高血钙有所下降，给本病的诊断带来一定困难，但羊水中总钙和离子钙仍明显升高。其分娩的新生儿易发生低钙性搐搦症。如忽视妊娠期营养补充或合并有慢性腹泻、吸收不良等情况时，母亲易伴发VD缺乏症。另一方面，妊娠期遇有应激情况时，又极易加重甲旁亢病情甚至导致高血钙危象的发生。

6.正常血钙性PHPT　患者血清总钙正常，但离子钙升高。这些病人的病情多较轻，有些患者可能合并有佝偻病或骨软化症，故血钙可正常。

7.多发性内分泌肿瘤综合征（MEN）MEN-Ⅰ型中约有4/5患者，MEN-Ⅱ型中约有1/3患者伴有甲状旁腺腺瘤或增生。其临床表现依累及的内分泌腺而异。

8.青少年型PHPT　长骨的干骺端钙化过度，类骨质钙化不良，其表现与佝偻病类似，常发生四肢弯曲畸形和青枝骨折。本型的血、尿生化检查所见与一般原发性甲旁亢相同。（三）鉴别诊断

1.临床上发现高钙血症应与以下疾病鉴别（1）多发性骨髓瘤：可有局部和全身性骨痛、骨质破坏及高钙血症。通常球蛋白、特异性免疫球蛋白增高、血沉增快、尿中本-周（Bence-Jones）蛋白阳性，骨髓可见瘤细胞。血ALP正常或轻度增高，血PTH正常或降低。（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤性高钙血症常见于：[1]肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺和卵巢肿瘤的溶骨性转移。骨骼受损部位很少在肘和膝部位以下，血磷正常，血PTH正常或降低。临床上有原发肿瘤的特征性表现。[2]假性甲旁亢（包括异位性PTH综合征），病人不存在溶骨性的骨转移癌，但肿瘤（非甲状旁腺）能分泌体液因素引起高血钙。假性甲旁亢的病情进展快、症状严重、常有贫血。体液因素包括PTH类物质、前列腺素和破骨性细胞因子等。（3）结节病（sarcoidosis）：有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高，与甲旁亢颇相似，但无普遍性骨骼脱钙，血浆球蛋白升高，血PTH正常或降低。类固醇抑制试验有鉴别意义。（4）维生素A或D过量：有明确的病史可供鉴别，此症有轻度碱中毒，而甲旁亢有轻度酸中毒。皮质醇抑制试验有助鉴别。（5）甲状腺功能亢进症：由于过多的T使骨吸收增加，约20%的3病人有高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松。鉴别时甲亢临床表现容易辨认，PTH多数降低，部分正常。如果血钙持续增高，血PTH亦升高，应注意甲亢合并甲旁亢的可能。（6）继发性甲旁亢：其原因很多，主要有：[1]各种原因引起低血钙和血磷高，皆可刺激甲状旁腺增生、肥大，分泌过多的PTH。如慢性肾功能不全，VD缺乏，胃、肠道及肝胆、胰疾病，长期磷酸盐缺乏和低磷血症等。[2]假性甲状旁腺功能减退（由于PTH效应器官细胞缺乏反应，血钙过低，血磷过高），刺激甲状旁腺，使iPTH增高。[3]降钙素过多（如甲状腺髓样癌分泌降钙素过多）。[4]其他（如妊娠、哺乳、皮质醇增多症）。（7）三发性甲旁亢：系在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺相对持久而强烈的刺激反应过度，增生腺体中的一个或几个可转变为自主性腺瘤，引起高钙血症。本病仅在久病的肾功能衰竭患者中见到。（8）假性甲旁亢：系由全身各器官，特别是肺、肾、肝等恶性肿瘤引起血钙升高，并非甲状旁腺本身病变，常有原发恶性肿瘤的临床表现，短期内体重明显下降、血清iPTH不增高。（9）良性家族性高钙血症：在年轻的无症状患者或血PTH仅轻度升高者，高钙血症很可能是家族性低尿钙性高钙血症而不是原发性甲旁亢。但该病较少见，为常染色体显性遗传，无症状，高血钙，低尿钙＜2.5 mmol/24 h（100mg/24 h），血PTH正常或降低。

2.代谢性骨病的鉴别（1）骨质疏松症：血清钙、磷和ALP都正常，骨骼普遍性脱钙。牙硬板、头颅、手等X线无甲旁亢的特征性骨吸收增加的改变。（2）骨质软化症：血钙、磷正常或降低，血ALP和PTH均可增高，尿钙和磷排量减少。骨X线有椎体双凹变形、假骨折等特征性表现。（3）肾性骨营养不良：骨骼病变有纤维囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松四种。血钙降低或正常，血磷增高，尿钙排泄量减少或正常，有明显的肾功能损害。（4）骨纤维异常增殖症（Albright综合征）：骨X线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨骼改变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟及皮肤色素斑。

3.肾石病的鉴别　本病尚需与肾石病鉴别，肾石病结石多为一侧，通常是草酸钙或磷酸钙结石。尿酸结石或胱氨酸盐结石较少见而且X光不显影。原发性甲旁亢者的结石在双侧肾盂中常呈鹿角形，且反复发作。【治疗计划】（一）治疗原则

本病原则上应手术治疗，若高钙血症极轻微，或年老体弱不能手术可试用药物治疗。（二）治疗方案

1.一般治疗　多饮水，限制食物中钙的摄入量，如忌饮牛奶、注意补充钠、钾和镁盐等，并忌用噻嗪类利尿剂、碱性药物和抗惊厥药物。

2.药物治疗（1）降钙素：鲑鱼降钙素4～8 U/kg体重，肌注，每6～12 h 1次，或酌情增减剂量。密钙息（miacalcic）为人工合成之鲑鱼降钙素，50～100 U/次，肌注，每日或隔日1次。益盖宁（elcatonin）为合成的鳗鱼降钙素，每周肌肉注射一次既可以抑制骨吸收，与二膦酸盐共用时还可急速降低血清钙。可应用降钙素作手术前的准备。（2）磷酸盐和二膦酸盐：常用制剂有多种，可根据需要选用，如磷酸钠或磷酸钾，每日1～2g。如血钙升高较明显，宜用中性磷酸盐溶液治疗。中性磷酸盐溶液含磷酸氢二钠（Na 2 HPO·12H O）42和磷酸二氢钾（KH PO·2H O）。配制方法：磷酸氢二钠96.3g，磷24酸二氢钾10.3g，混合后加水至500ml（每10ml含元素磷215mg），每日口服30～60ml。近年来发现，二膦酸盐与内生焦磷酸盐的代谢关系密切，二膦酸盐与骨组织的亲和力大，并能抑制任何原因所致的破骨细胞活性过高，可望成为治疗本病的较佳磷酸盐类。2其中应用得较多的有羟乙二膦酸盐（ethane hydroxyl-1-diphosphonate, EHDP）和双氯甲基二膦酸盐（dichlorome-thylene diphosphonate, Cl 2MDP）。据报道，其疗效和耐受性均优于中性磷酸盐。应用磷酸盐治疗期间，应注意肾功能变化和导致异位钙化之可能。

3.高血钙危象的治疗　血清钙＞3.75 mmol/L（15mg/ml）时，可发生高血钙危象，若抢救不力，常突然死亡。如血钙＞3.75 mmol/L，即使无症状或症状不明显，亦应按高血钙危象处理。

据报道，1980年前治疗1 000例甲旁亢中有20例甲旁亢危象。临床表现多种多样，常先有泌尿系症状，如多尿、夜尿等，以后出现食欲不佳、恶心、呕吐、少尿，导致尿中排钙减少，血钙更为升高，形成恶性循环。因此，在高血钙病人出现恶心、呕吐，应警惕发生危象可能。诊断PHPT高血钙危象要有三个条件：[1]存在PHPT；[2]血清离子钙水平超过1.87 mmol/L（正常人血清离子钙水平为（1.18±0.05）mmol/L，甲旁亢血清离子钙水平≥1.28 mmol/L）；[3]临床出现危象症状。（1）输液：高血钙危象者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水，加重高血钙及肾功能不全，故迅速扩充血容量至关重要。恢复血容量、增加尿量和促使肾脏排钙，静脉输注生理盐水，补充钠盐，产生渗透+2+性利尿作用，随着尿Na的排出，Ca也伴随排出体外。需输注大量5%葡萄糖生理盐水，输液量控制在每4 h 1 000ml。第一天需输给生理盐水4～8 L，最初6 h输入总量的1/2～1/3，小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用，并将部分生理盐水用5%葡萄糖液代替。（2）利尿：血钙过高，每日尿量过少者在补充血容量后予以利尿，使尿量保持在100ml/h以上。可选用速尿20～40mg，每日3～4次，或40～100mg静脉注射。速尿能提高大量输液的安全性，既可避免发生心衰、肺水肿，又可抑制肾小管重吸收钙，有利于降低血钙，利尿排钙。亦可选用其他利尿剂，如依地尼酸（利尿酸钠）50～200mg静脉推注等，血清钙过高病人每1～2 h可以重复注射。但应避免使用噻嗪类利尿剂。利尿仅能暂时降低血钙，故应与其他治疗措施结合使用。（3）补充电解质：每日监测血、尿电解质，以决定钠、钾、镁的补充量。治疗期间应每4～6 h测定血钙、镁、钠、钾，注意维持电解质平衡。一般情况下，每排尿1 000ml须补充20 mmol氯化钾和500 mmol氯化钠。（4）磷酸盐：见前述。每6 h口服一次，每次20～30ml，可供230～645mg元素磷，使血钙下降。如果急需降低血钙，可静脉注射中性磷溶液，其配方为Na 2 HPO 0.081克分子，KH PO 0.019克分424子，加蒸馏水到1 000ml, pH 7.4，每升含磷元素3.1g，常用量为每6～8 h静脉输入500ml。血清磷大于3mg/dl者慎用，静脉注射过量磷酸盐可引起严重低血钙。口服磷酸盐时忌服抗酸剂，以防与磷酸盐结合而妨碍吸收。若降低血钙的效果不佳，可改用磷酸盐灌肠或静注。应用期间要监测血钙磷和肾功能，防止低钙血症和异位钙化的发生。（5）依地酸二钠（EDTA钠盐）：仅在严重高血钙或一般治疗无效时应用，常用量50mg/kg，加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，约4～6 h滴完。亦可用硫代硫酸钠1.0g加入生理盐水100ml中静滴，紧急情况下可直接以5%浓度静注。输液过程中要监测血清钙。（6）dichloromthylene diphosphonate（二氯甲撑，二磷酸酯）：可抑制破骨细胞活性，降低血清钙，对PTH或cAMP水平无影响，可口服或静脉注射，每日1 600mg或1～5mg/kg体重。（7）西咪替丁（甲氰咪胍）：慢性PHPT高血钙者可用西咪替丁治疗，用于急性原发性甲旁亢危象，西咪替丁200mg每6 h一次，可阻止PTH的合成和/或释放，降低血钙，也可作为甲旁亢病人手术前的准备，或不宜手术治疗的甲状旁腺增生病人，或甲状旁腺癌已转移或复发的病人。服用西咪替丁后血浆肌酐上升，故肾功能不全或肾病继发甲旁亢高血钙病人要慎用。（8）透析：首选血液透析，无条件时亦可采用腹膜透析，但必须采用无钙透析液。（9）普卡霉素（光辉霉素，mithramycin）：降低血钙作用可能与减缓肠钙吸收、抑制PTH对骨骼的溶解作用，或与抗肿瘤作用有关。常用量10～25μg/kg，用适量生理盐水稀释后静滴，若36 h后血钙下降不明显，可再次应用。每周1～2次，用药后2～5天血钙可降到正常水平。拟较长期使用时，每周不得超过2次，必要时可与其他降血钙药同用。应用期间，必须严密观察血钙、磷变化和本药对骨髓、肝、肾等的毒性作用。此药为抗癌药，可抑制骨髓，对肝、肾毒性大，应慎用。（10）糖皮质激素：病情容许时可口服，紧急情况下可用氢化可的松或地塞米松静滴静注。（11）降钙素：降钙素有助于降低血钙，理论上12 h内可用400～1 000 IU。实际降钙素的剂量应根据病情、药源及经济情况，并结合病人对大量输液及利尿药的反应而定。（12）急诊手术：PHPT危象多数系腺瘤所致，且一般病程较晚，肿瘤体积较大，易定位，因而更趋向于作单侧探查。手术时机掌握在血钙下降到相对安全的水平，或血钙上升势头停止而开始下降，病人全身情况可以耐受手术时，施行急诊手术，一般效果良好。（13）其他疗法

[1]放射性保护有机磷制剂：WR-2721具有迅速降低PTH分泌的作用，但有较明显的不良反应。

[2]无升高血钙的VD制剂：在慢性肾功能不全所致的甲旁亢中有较好的疗效，亦可用于PHPT的治疗。另一方面，有作者观察到PHPT患者体内存在高PTH、低25-（OH）D现象，提示PHPT患者伴3有VD不足或缺乏。

[3]二膦酸盐类：虽可迅速降低血钙，但3个月后血钙回升。

[4]乙醇注射疗法：在B超引导下，将乙醇注入甲状旁腺腺瘤，在36或24 h内血钙可以降到正常。每24 h可注射1～3次，在高血钙危象时更显有用。但长期疗效尚有待观察。

[5]钙感受器激动剂：NPS R-568已用于PHPT的治疗，但尚需进一步观察临床疗效。

4.手术治疗（1）术前准备：对已确诊者，按一般术前处理即可。血钙明显升高者，应先行内科治疗，将高血钙控制在安全范围内，并加强支持治疗，改善营养，纠正酸中毒。其中要特别注意中性磷酸盐的补充，以增加骨盐沉积，缩短术后骨病和血生化的恢复时间。高钙血症易导致严重的心律失常，除采用有效措施降低血钙外，还应根据病情和心律失常的性质给予相应治疗。（2）术中注意事项：术中应作好高血钙危象的抢救准备工作，包括各种降血钙药物，进行血钙、磷和心电图监测。术中仔细检查甲状旁腺，如属腺瘤，不论单发或多发，应全部切除，仅保留1枚正常腺体；如系增生，常为多枚腺体同时累及，故宜切除其中之3枚，第4枚切除50%左右；如属异位腺瘤，多数位于纵隔，可沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻。有时异位甲状旁腺包埋在甲状腺中，应避免遗漏。（3）术后处理：手术成功者，血磷常迅速恢复正常，血钙和血PTH则多在术后一周内降至正常。伴有明显骨病者，由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨组织，故术后数日内可发生手足搐搦症。有时血钙迅速下降，可造成意外，故必须定期检查血生化指标。轻度低钙血症经钙盐补充和维生素D治疗可纠正，较重者应给予活性维生素D制剂如1α-（OH）D或1α，25-（OH） D。如低钙症状持续1个月以上，323提示有永久性甲旁低。如术后症状无缓解，血钙和血PTH于1周后仍未能纠正，提示手术失败。其常见原因有：[1]腺瘤为多发性，探查中遗漏了能自主分泌PTH的腺瘤，被遗漏的腺瘤可能在甲状腺、食管旁、颈动脉附近甚至纵隔；[2]甲状旁腺有5枚以上，腺体切除相对不足；[3]甲状旁腺腺癌复发或已有远处转移；[4]非甲状旁腺来源的异位PTH综合征（假性甲旁亢）。【住院小结】（一）疗效及预后评估

血清钙水平是极好的指标，可证明手术是否成功。手术结果一般在手术后可以立即判断出来：如术中未发现病变腺体，术后仍持续存在高血钙；如腺瘤或癌肿已切除，在术后24～48 h内血清钙会下降2～3mg，然后在3～4 d后恢复正常。手术切除病变的甲状旁腺组织后1～2周，骨痛开始减轻，6～12个月明显改善。骨结构明显修复需1～2年或更久。如术前活动受限者，大都术后1～2年可以正常活动并恢复工作。手术成功切除则高钙血症纠正，不再形成新的泌尿系结石。X线检查显示有骨改变及ALP升高者，术后血清钙下降会更加严重，低血钙重而持续时间长，须给予数周至数月或更久的钙及VD治疗。

PHPT手术并发症很少，偶可发生甲亢、胰腺炎，原因尚不清楚。胰腺炎临床表现很重。约1/2PHPT病人手术后出现低血镁，由于长期低血钙合并低血镁，使这种并发症的处理极为复杂。（二）出院医嘱

1.血钙测定。

2.X线检查。（郭丽娟）

参考文献

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2　孟迅吾，沙利进.原发性甲旁亢.见：史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社，1999

3　武正炎，孙则禹.内分泌外科学.南京：江苏科学技术出版社，1998

4　谭长连，沈树斌，童石铭，李德泰，姚宏亮.甲状旁腺腺瘤的CT诊断.湖南医科大学学报，1997；22（5）：449-451

5　邝晨钟；邱明才.甲旁亢的药物治疗.中国实用外科杂志，1998；18（3）：139-140

6　廖二元，超楚生.内分泌学.北京：人民卫生出版社，2001

7　骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南.骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床，2006；5（3-4）：131-154第二节　继发性甲状旁腺功能亢进症

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism, SHPT，简称继发性甲旁亢），是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、VD缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床综合征。伴有不同程度的甲状旁腺增生，但并非甲状旁腺本身疾病所致。临床除原发病外，可出现甲旁亢样骨病如骨质软化、骨质硬化、骨质疏松、纤维囊性骨炎等，亦可发生肾石病及其他临床表现。多数继发性甲旁亢对药物治疗有效，症状能够缓解。部分病人（约5%～10%）可因症状明显或代谢并发症而需手术治疗。【入院评估】（一）病史询问要点

1.VD或钙缺乏　因VD或钙摄入不足，利用障碍等而致低钙血症，后者引起甲状旁腺增生，PTH分泌增多。常见于：[1]摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量增多。[2]胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征、短肠综合征以及影响消化液分泌的肝、胆、胰疾患均可引起钙吸收障碍，或因肠内钙结合蛋白合成缺陷（基因突变）致继发甲旁亢等。[3]慢性肝病或长期服用抗癫痫药造成肝内25-羟化酶不足。肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小管酸中毒或先天性缺陷的VD依赖性佝偻病等，因1（羟化酶的不足引起VD在体内活化障碍。[4]药物引起钙、磷代谢紊乱和SHPT，其中主要有缓泻剂、考来烯胺、消胆胺（一种阴离子交换剂）、苯巴比妥等。长期服用的缓泻药或考来烯胺能造成肠钙丢失，而苯巴比妥阻碍VDR活化，均能诱发低血钙。[5]VD受体（VDR）基因型与SHPT有关。甲状旁腺细胞对VD有抵抗可能是发生SHPT的一个原因。由于甲状旁腺细胞表面VDR数目减少，导致甲状旁腺细胞对VD有抵抗继而发生SHPT。当然，VD合成减少，钙对PTH的反应降低（Ca与VD之间对PTH的影响是各自独立的），以及高血磷的直接作用都在SHPT中起重要作用。[6]慢性肾衰在肾透析过程中补钙不足。[7]长期透析病人可有甲状旁腺增生所致的SHPT。

2.高磷酸盐血症　引致血钙降低，刺激甲状旁腺，常见于肾功能衰竭、尿毒症。

3.低磷酸盐血症。

4.低镁血症。

5.内分泌疾病　[1]过量皮质醇、降钙素都能引起SHPT。[2]甲状旁腺功能低下母亲引起产后新生儿SHPT。[3]除长期大量应用降钙素治疗骨质疏松、变形性骨炎等原因外，甲状腺髓样癌分泌大量降钙素。[4]甲状旁腺细胞对血清离子钙水平的调定点发生改变，或增生的甲状旁腺细胞分泌过多PTH。[5]PTH降解受损。[6]假性甲旁减，PTH效应器官的靶细胞对PTH缺乏反应或反应减弱，导致血钙过低、血磷增高，进而引起甲状旁腺增生。[7]成人起病的低血磷性软骨病长期用钙剂、VD和大剂量补磷之后也可发生SHPT及三发性甲旁亢。

6.锂盐（二）体格检查要点

SHPT的临床表现可分为原发病表现、SHPT的特殊检查改变等。（三）门诊资料分析

[1]高磷血症。[2]PTH抵抗。[3]低钙血症。（四）继续检查项目

[1]血ALP：稍升高或正常。[2]尿钙：正常或降低。[3]尿磷：不定。[4]血钙/磷比值：＜33。[5]骨病变特点：骨膜下骨皮质吸收，长骨近骨骺端较明显，呈毛刷状改变，伴佝偻-骨软化症表现。【病情分析】（一）诊断

慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、VD缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷。伴有不同程度的甲状旁腺增生，但并非甲状旁腺本身疾病所致。临床除原发病外，可出现甲旁亢样骨病如骨质软化、骨质硬化、骨质疏松、纤维囊性骨炎等，亦可发生肾石病及其他临床表现。（二）鉴别诊断

1.原发性、继发性和三发甲旁亢的鉴别见表3-1。

2.继发性甲旁亢的鉴别见表3-2。【治疗计划】（一）治疗原则

SHPT的治疗包括内科治疗和手术治疗，内科治疗的目的是纠正代谢紊乱，使血钙、磷和PTH浓度保持于正常范围内。一些人主张在发生严重的SHPT症状前，就给予适当治疗可使多数病人避免手术。一般慢性肾衰病人当肌酐清除率约40ml/min时，即应开始预防继发性甲旁亢的发生。（二）治疗方案

1.一般治疗　原发病的处理要积极保护肾功能，去除诱发肾功能进一步损害的因素，如感染、电解质平衡失调，避免应用对肾脏有毒性的药物，必要时采用血液透析及肾移植。治疗影响VD吸收的消化系统疾病。对卧床者，要增加户外活动。尽可能减少糖皮质激素的用量，并缩短用药间期。低磷饮食，减少摄入含磷高的肉类及奶制品，使每日磷摄取量保持在0.6～0.9g。目前不主张口服磷结合剂（如氢氧化铝胶），因其可致铝中毒性骨病。

2.药物治疗　补充钙和VD制剂。每天口服2g的碳酸镁或氢氧化镁可以有助于控制高血磷，但应避免使用大剂量。

3.甲状旁腺切除术　SHPT在必要时可考虑手术治疗，其手术适应证为：[1]慢性肾衰及SHPT有症状及并发症（严重瘙痒、广泛软组织钙化、骨痛、病理性骨折、精神神经疾病等）。血清钙磷乘积持续＞70，或血清钙＞2.75 mmol/L者。[2]经B超、核素扫描及CT等检查证实甲状旁腺明显增大及PTH明显增高者。[3]肾移植后持续高血钙（钙＞2.87 mmol/L）6个月以上，病人有复发高血钙及ALP增高，特别是肾功能损害加重者。[4]临床和实验室检查确诊为三发甲旁亢者。[5]当病人有全身乏力、高血钙，尽管PTH正常也是手术指征之一。【住院小结】（一）疗效及预后评估

甲状旁腺次全或全切除后可能发生明显低血钙，需要立即治疗。手术当晚应测定血清钙和钾，以后几天每天测一次。若血钙在（1.62～2.00 mmol/L）之间，可口服钙剂，每4 h 2.5g。若低血钙较更明显，应给予10%氯化钙10～20ml静脉注射，每5～10 min一次，直至手足抽搦停止。然后以10%氯化钙10～50ml加于5%葡萄糖液1 000ml中静脉滴注，滴速控制在保持血清钙在1.75 mmol/L以上。VD首选骨化三醇[1，25-（OH）]VD，最初剂量0.25μg，每日二次。因其反应出现23快而半寿期短，即使病人已无低血钙症状，仍需继续补充，以防止残存的甲状旁腺过度增生。有时血清磷可增高，应限制磷摄入，必要时应用结合磷。血液透析应推迟到手术后第二天，并应采用局部抗凝以减少出血的可能性。透析液中应增加钙浓度，以协助纠正低血钙。由于低血镁及过度换气所致手足搐搦，应予纠正。

甲状旁腺次全切并前臂自体移植的患者术后PTH水平再次升高，其可能的原因包括：[1]移植物分泌过多PTH；[2]残余甲状旁腺组织或前纵隔甲状旁腺组织；[3]甲状旁腺癌。用止血带扎紧移植侧前臂，然后再测血iPTH，如果快速下降，证明是移植物分泌过多，反之，要做扫描、超声、CT或MRI检查来寻找其他部位的甲状旁腺组织。移植物导致甲旁亢的复发率在头3年约为10%，第5年约为20%，术后第7年约为30%。（二）出院医嘱

[1]监测血钙。[2]原发病治疗。（郭丽娟）第三节　甲状旁腺功能减退症【概述】

甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism, HPP，简称甲旁减）是指PTH分泌减少和（或）功能障碍的一种临床综合征。HPP在临床上常见的主要有特发性甲旁减、继发性甲旁减、低血镁性甲旁减和新生儿甲旁减，其他少见的包括假性甲旁减、假-假性甲旁减、假性特发性甲旁减等。特发性甲旁减的患病率约为0.72（0.55～0.88）/10万，假性甲旁减的患病率约为0.34（0.26～0.42）/10万，而继发于甲状腺手术后的继发性甲旁减的发病率约为0～29%。【入院评估】（一）病史询问要点（1）手足搐搦发作史。（2）甲状腺或颈前部手术史。（3）由于肠道镁的吸收或肾脏镁的重吸收有遗传性缺陷致原发性低镁血症。继发性低镁血症见于营养障碍或肠道、肾脏疾病。（4）铁或铜累积病，持续性PTH分泌障碍可由铁过量（如地中海贫血患者输血时）、铜累积（Wilson病）或自身免疫性腺体破坏引起。（5）低血钙引起白内障最常见。（6）精神神经系统的表现，癫痫样发作，癔病样发作，神经衰弱症状群等。（二）体格检查要点

1.Chvostek征　用叩诊锤或手指叩击面神经，位置在耳前2～3 cm处，相当于面神经分支处，或鼻唇沟与耳垂连线的中点，即颧弓的下方，可引起口轮匝肌、眼轮匝肌及鼻翼抽动为阳性反应。嘴角抽搐分为1+～4+。1+是仅可察觉的嘴角抽动，2+是明显的嘴角抽搐，3+是面肌亦见轻微抽搐，4+是面肌明显抽搐。约10%的健康人有1+的阳性反应。故仔细观察其反应强度，结合病史及血钙水平对诊断有重要意义。单纯只有口轮匝肌抽动的意义不大，可见于25%正常人，小儿更多见。

2.Trousseau征　捆缚充气袖带（与测量血压的方法相同），充气加压至收缩压以上35 mmHg（2.67 kPa）处。多数要求持续2～3 min，亦有要求达5 min者，若诱发出手足搐搦则为阳性反应。Trousseau征阳性是由于充气袖带使压迫处缺血局部神经的缺钙更明显而兴奋神经所致，而不是由于前臂缺血。作双袖带试验可证明此点并对诊断有帮助。其方法是作充气袖带试验如前述，如获阳性反应随即用另一充气袖带置于第一个充气袖带之上的臂部，充气，并立即将第一充气袖带放气。手足搐搦消失，于数分钟后又发生。双袖带试验是用以测试神经症者的手足搐搦假阳性反应。神经质者一般不会表现出双袖带试验之阳性-阴性-阳性反应。健康人一般不出现Trousseau征阳性。

3.Erb征　小于6mA阴极电流，可引起运动神经的反应为阳性。

4.深呼吸试验　深呼吸3～5 min，换气过度可以发生一过性呼吸性碱中毒，血pH升高，使血清钙离子进一步减少，诱发手足搐搦。

5.眼部表现　低血钙引起白内障最常见，占本病病人的50%，如以裂隙灯检查，可发现更多早期白内障病人。

6.心脏　长期低钙血症可引起顽固的心力衰竭，对洋地黄有抗性。

7.皮肤　约66%有皮肤改变（皮肤粗糙、干燥、脱屑、色素沉着、湿疹、牛皮癣甚至剥脱性皮炎）。

8.齿　牙齿的异常与发病年龄有关。起病的年龄越早，症状与体征越明显。齿异常在儿童患者中较常见。幼儿期发病者出牙晚，牙釉质发育障碍，出现横沟。低钙血症可引起釉质发育不全和恒牙不出。可见齿发育不良、齿根形成缺陷、齿釉质增生不良、牙釉质剥落、齿冠周围及冠面有带纹或洞穴。成人提早脱牙，有龋齿。

9.软组织钙化　关节周围钙盐沉积较为常见。（三）门诊资料分析

1.血钙下降　血清钙＜2 mmol/L。在钙磷平衡饮食下血钙＜1～2 mmol/L。血清白蛋白40g/L作基数，每减少1g，血钙测定值应加0.2 mmol/L。

2.血清无机磷增加　血清无机磷＞1.61 mmo/L或＞1.94 mmol/L。

3.血ALP　血清ALP正常或稍低。没有骨质疏松者多数正常。（四）继续检查项目

1.24　h尿钙减少　当血清钙＜1.75 mmol/L时，尿钙5～7.5 mmol/24 h或＜0.5 mmol/d（正常2.5～7.49 mmol/d）。Sulkowitch试验是测尿钙的半定量方法。试剂成分为：草酸2.5克、草酸铵2.5克、冰醋酸5毫升、蒸馏水加至150毫升。早晨空腹尿（最好用24 h尿）5毫升加试剂2毫升。无反应者（-），示血钙在7.5毫克%以下；白色微混浊至混浊为+～+++，示血钙正常；乳状并有大量沉淀者为++++，示血钙过高。此试验虽较粗糙，但对筛选病例仍有一定价值。

2.24　h尿磷减少　尿磷低于正常。正常3～42 mmol/d。

3.血清免疫反应性PTH（iPTH）血清iPTH浓度多数低于正常。也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，当血清总钙值≤1.88 mmol/L（7.5mg/dl）时，血PTH值应有5～10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍支持甲旁减的诊断，因此测血PTH时，应同时取血测血钙，两者一并分析。假性甲旁减及假性特发性甲旁减病人血清iPTH高于正常。

4.PTH兴奋试验　注射外源性PTH后，测定尿中cAMP和尿磷变化。尿磷及尿cAMP增加显著，可达10倍以上。注射PTH后，假性甲旁减Ⅰ型尿中cAMP不增高，提示肾对PTH作用不敏感。Ⅱ型尿中cAMP增高，但尿磷却不见增加，提示病人肾脏中cAMP不能引起尿磷排泄增加的效应，属于一种受体后的缺陷。

5.钙负荷（Howard）试验　甲旁减者阳性，即血磷不升高，尿磷不减少。静滴钙（15mg/kg），历时4 h，正常人PTH分泌受抑制，使尿磷排出减少，血磷上升，而甲旁减病人反应迟钝，尿磷无明显减少或反而上升。有心、肾疾患者不宜作此试验。

6.Ellsworth-Howard试验　肌注PTH 00 U，每6 h一次，历时3 d2后，正常人尿磷增加5倍以上，尿cAMP增加；甲旁减患者尿磷增加，血钙、磷恢复正常，尿cAMP增加；假性甲旁减尿磷不增加，血钙、磷无变化；Ⅰ型甲旁减的尿cAMP亦不增加（Ⅱ型增加）。

7.肾小管磷重吸收试验　正常值84%～96%，甲旁减＞90%。

8.磷廓清率　降低。磷廓清试验可降至1.7～7.3ml/分。

9.脑脊液　甲旁减病人如果脑脊液压力高，钙、磷浓度大于正常者，临床常有频发的手足搐搦、智力减退、癫痫发作及其他精神神经症状。国内有学者对8例特发性甲状旁腺功能减退病人作了脑脊液检查，细胞学及生化常规检查皆正常。

10.心电图　Q-T延长，T波低平，可伴传导阻滞。

11.脑电图　主要呈阵发慢波，单一或多发棘波，或二者兼有，或爆发性慢波以及有尖波、癫痫样放电改变。脑电图改变常出现在明显低钙血症时，如血钙水平＜1.63 mmol/L（6.5mg/dl），随着VD和钙剂治疗，脑电图异常改变可见好转或恢复正常。

12.X线检查　假性甲状旁腺功能减低症与先天原发性甲旁低血生化、X线及异位骨化或钙化可完全一致，多数全身骨质正常，少数骨质致密。头颅基底节可有钙化。X线片亦可发现全身或局部骨密度增加，外生骨疣，长骨骨皮质增厚，颅骨骨板加宽，还可有颅内压增高的表现。偶见骨密度减低，脊椎似类风湿性关节炎改变。骨骺端可有不规则的骨密度增加。牙根变钝，齿槽骨牙硬板加厚。用45Ca可证实骨组织转换率变慢。软组织钙化包括皮下、韧带、关节周围、脑基底节、小脑齿状核皆可见钙化斑，病情重者脑的额叶、顶叶等脑实质内也可见散在钙化。颅骨X线平片所见基底节钙化斑的位置，侧位片上位于蝶鞍上方3～5 cm处，正位片位于中线外2～4 cm处，呈不规则的密度增高斑。CT检查比X线平片较易发现这些钙化斑。【病情分析】

一、诊断

一般国内学者提出的甲旁减诊断标准是：[1]手足抽搦或麻木感。[2]低钙血症（＜2 mmol/L，但血清白蛋白＞35g/L）。[3]血清磷上升或正常上限。肾小管磷重吸收率增高（TRP＞95%），磷廓清率减退（＜6ml/分）。[4]肾功能正常。[5]尿钙减低（＜50mg/d）。[6]脑电图示异常慢波及棘波。[7]尿中cAMP减少，对外源性PTH有明显增加反应（＞1μmol/h，10倍以上），尿中无机磷也增加＞35mg/24 h。

二、临床分类

1.手术后甲旁减　若并有甲状腺或甲状旁腺手术史，颈部有手术瘢痕，可诊断为手术后甲旁减。

2.特发性甲旁减　特发性甲旁减的诊断标准为：[1]血钙低；[2]血磷高或正常；[3]慢性手足搐搦史；[4]X线照片无佝偻病或骨质软化症表现；[5]无肾功能不全、慢性腹泻、脂性腹泻或原因明显的碱中毒等引起低钙血症的原因；[6]血ALP正常；[7]无甲状腺、甲状旁腺或颈部手术史，无颈部放射线照射或浸润的情况；[8]24h尿钙排泄低于健康人；[9]用大剂量VD（或其有生理作用的衍生物）和钙剂方可控制发作；[10]在很有指征的情况下，作Ellsworth-Howard试验，结果阳性。对外源性PTH有反应。

三、临床分级

国外有学者按血钙水平将临床甲旁减分为5级：Ⅰ级和　Ⅱ级患者的血钙分别为无低血钙及间歇出现低血钙，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者的血钙水平分别为≤8.5mg/dl、7.5mg/dl和6.5mg/dl（即2.13 mmol/L、1.88 mmol/L和1.63 mmol/L）。

四、鉴别诊断（一）低钙血症性手足搐搦的鉴别

1.VD缺乏引起的成人骨质软化症　血清无机磷低或正常，一般不升高。X线骨片有骨质软化特征表观。

2.肾性骨病　肾衰竭病人虽可有低血清钙和高血清磷，但伴有氮质血症和酸中毒。肾小管性酸中毒病人虽有血清钙低，但血清磷正常或降低，常伴低血钾、酸中毒、酸化尿能力减退。肾性骨病虽然血清总钙低，但因酸血症能维持钙离子接近正常水平，很少自发手足搐搦。

3.其他原因引起的低钙血症　饮食含钙低、消化道钙吸收不良、妊娠，或骨折愈合期的钙质需要量增多。降钙素、天门冬酰胺、光辉霉素及苯妥英钠等引起的低血钙易于诊断。（二）正常血钙性手足搐搦的鉴别

呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒或低镁血症引起的手足搐搦，易于诊断。（三）癫痫样发作的鉴别

癫痫病人没有低血清钙、高血磷及缺钙体征，如Chvostek征或Trousseau征。（四）低血钙的鉴别

鉴别诊断应与VD缺乏、假性甲旁减、低镁血症、慢性腹泻、钙吸收不良、肾功能不全、代谢性或呼吸性碱中毒等相鉴别。甲旁减的临床和血液变化主要是低钙血症。常见低钙血症的病因见相关章节。测定血清钙、磷和肌酐水平可做出低钙血症的初步分类。低钙血症伴高磷血症且肾功能正常是甲旁减的表现。血PTH下降，无论有无低钙血症均可诊断甲旁减，PTH抵抗性甲旁减者示血PTH水平增高。低钙血症伴正常或降低的血磷时，应测定VD，急性暂时性低钙血症多是急性重症疾病的一种并发症，而慢性低钙血症一般只见于几种有PTH缺乏或作用障碍性疾病。

甲旁减和假性甲旁减是终身性疾病，因此成人新近发生的低钙血症一般是由于营养缺乏、肾衰竭或肠道疾病所致。癫痫发作史提示使用了抗惊厥药物治疗。颈部手术提示为迟发性术后甲旁减。发育缺陷，尤其是在儿童和青少年期出现的发育缺陷，提示假性甲旁减的诊断。佝偻病和各种神经肌肉症候群以及畸形可能表明VD抵抗性甲旁减。（五）低镁血症的鉴别

大多数低镁血症是由于长期营养缺乏所致，在这种情况下低钙血症主要是由于PTH急性缺乏所致，但血磷酸盐下降（甲旁减者升高），在慢性肾衰竭中尽管有继发性甲旁亢，仍常存在有低钙血症和高磷酸盐血症。（六）特殊类型甲旁减的鉴别诊断

1.多发性内分泌腺功能减退综合征　自身免疫性内分泌病综合征的特点是同时或先后发生二种或二种以上的内分泌疾病。在免疫性内分泌病综合征中，除了甲状腺可有功能亢进（Graves病亦属自身免疫病）外，其余多属功能减退，因此又称为多发性内分泌腺功能减退综合征（polyglandular endo-crine insufficiency syndrome）。在1980年报道的157例Ⅰ型本征患者中，白色念珠菌病者占73%，甲旁减占88%，慢性肾上腺皮质功能减退者占59%，秃发占20%，性腺功能早衰占40%。在病人及部分家属中，可验出血清甲状旁腺抗体。受损内分泌腺的病理特点是淋巴细胞浸润及纤维化。有些报道的病例合并恶性贫血及垂体前叶功能减退。

甲旁减合并肾上腺皮质功能减退症常发生于儿童，尤多见于1～6岁。甲旁减往往比Addison病发生得早。88%的病人在10岁前出现甲旁减，其后2～4年内Addison病随之发生，女性略多于男性。若先证者患甲旁减合并Addison病，则其兄弟姊妹发生甲旁减或Addison病的慨率为35%，但甲旁减一般不合并Addison病。多发性内分泌腺功能减退综合征若殃及甲状旁腺，则甲旁减的临床表现、诊断方法与治疗均与特发性甲旁减相同。有条件者可查血液抗甲状旁腺抗体。甲旁减合并Addison病或其他内分泌腺疾病时，其诊断与治疗方法应包括针对Addison病或其他内分泌腺疾病。

2.假性特发性甲旁减　假性特发性甲旁减综合征（pseudoidiopathic hy-poparathyroidism syndrome）是指分泌的PTH生物活性降低，引起特发性甲状旁腺功能低下样表现，但血iPTH明显升高，类似假性甲状旁腺功能低下，故称之为假性特发性甲旁减（PIHP）。

在PTH合成过程中，首先合成前PTH原（prepro-PTH）。prepro-PTH透过粗内质网膜进入内池空隙，经第一次翻译后修饰，切除N端的25个氨基酸而形成PTH原（pro-PTH）。pro-PTH与PTH相比，前者比后者多6个氨基酸。翻译后第二次修饰是pro-PTH进一步切除了其N端的6个氨基酸，而形成具有84个氨基酸单链多肽的PTH，如果在pro-PTH转变为PTH的过程中发生障碍，则形成结构异常的PTH。异常PTH无生物活性，遂有甲旁减的临床表现。临床表现亦是低钙血症，与特发性甲旁减之临床表现相同，亦无假性甲旁减的特殊体态。

实验室检查结果与特发性甲旁减相同，但有二点值得注意：[1]假性特发性甲旁减者血中存在的PTH虽无生物效应，但免疫学反应仍存在。故用放射免疫法测量时PTH水平是正常或升高的。[2]本病患者对外源性PTH的反应良好。

诊断根据是：[1]具有特发性甲旁减的临床表现、低钙血症、高或正常血磷；[2]血PTH不降低（正常或升高）；[3]无特殊体态，且对外源性PTH反应良好；[4]肾功能大致正常；[5]血清镁＞1.0mg/dl。此外，尿cAMP低值以及升高的iPTH水平在钙负荷时下降可有助于诊断，一般不伴有骨形成异常或自身免疫性疾病。

治疗与特发性甲旁减相同。首选的应是阿法骨化醇1α-（OH）D，3如骨化三醇、双氢速甾醇等，同时并用乳酸钙。阿法骨化醇1α-（OH）D使用量一般高于特发性甲旁减的用量。本征预后一般良好。3

3.假性甲旁减　假性甲旁减（pseudohypoparathyroidism，简称假性甲旁减，PSHP或PHP，或Seabright-Bantam综合征），是一种罕见的家族性甲状旁腺疾病，X伴性显性遗传。近来发现其基因缺陷也可在常染色体上，故亦可常染色体显性或隐性遗传，伴多种类型的先天畸形及缺陷（包括躯体、感觉器官及内分泌腺缺陷）。PSHP是一种多基因遗传性疾病，患者周围靶器官受体或受体后缺陷，对PTH无反应。临床表现为甲旁减，患者具有甲旁减的低血钙、高血磷、手足搐搦及尿钙磷变化的特点。但甲状旁腺增生，PTH分泌增多。甲状旁腺不是功能减退，而是功能亢进或腺体增生。部分假性甲旁减病人的血浆1，25-（OH） D含量低于正常人，肠钙吸收不良，补充生理剂23量1，25-（OH） D可以纠正低血钙，继之iPTH值降至正常，而且23部分病例经此治疗使血清钙水平正常后，再注射外源性PTH即可发生正常生理效应。这些病人的骨活检可见骨质软化改变，发病原因与肾脏不能活化VD有关。

一般在2岁后出现症状，10岁较明显。20岁后发病者罕见。可有智力减退并呈特殊的体态，如身材粗矮、肥胖、圆脸、颈粗短、指（趾）短小畸形，常见第1、4、5掌骨或跖骨缩短，以致握拳时在1、4、5掌骨头部形成凹陷（Al-bright征）。假性甲旁减临床上还常有味觉、嗅觉障碍等，可合并甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、尿崩症、糖尿病、性腺发育障碍或不发育。病人有低血钙及高血磷，但一般血清ALP活性正常，尿cAMP、钙、磷及羟脯氨酸排出量均低，骨X线片表现与其他甲状旁腺功能减退相同。【治疗计划】（一）治疗原则

早期诊断和及时治疗，不仅可以消除低血钙所造成的神经精神症状，而且可以退缓各种病变的发展，尤其可预防低钙性白内障和基底节钙化的进展。治疗目标是控制病情，缓解症状，纠正低血钙，使尿钙排量＜8.75 mmol/24 h（350mg/24 h或不多于400mg/d）。（二）治疗方案

1.急性低钙血症的治疗　当发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时，必须静脉补充钙剂。应缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml，必要时1～2 h后重复给药。可能时尽量改用口服10%氯化钙溶液10～15ml，每2～6 h一次。搐搦严重或难以缓解者，可采用持续静脉滴注10%葡萄糖酸钙100ml（含元素钙900mg，稀释于生理盐水或葡萄糖液500～1 000ml内，速度以每h不超过元素钙4mg/kg体重为宜），定期监测血清钙水平，使之维持在＞1.75 mmol/L（7mg/dl）即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。例如60kg体重病人用10%葡萄糖酸钙溶液100ml稀释于生理盐水500～1 000ml中，于5～12 h内滴注。每4 h监测血清钙水平。我国常用的注射用钙剂有氯化钙注射液（5%，10ml，含元素钙90mg）和葡萄糖酸钙注射液（10%，10ml，含元素钙90mg）。初次宜注入元素钙180mg。浓钙溶液对静脉有刺激，若溢出静脉外则引致严重炎症，故宜用葡萄糖50～100ml将钙注射液稀释，于10～20 min静脉内缓慢注入。但这在服用强心甙药物的患者是危险的。若病人在3周内曾用洋地黄制剂则静脉注射钙更宜小心，应将血钙保持在正常之低水平，因为高钙血症使心脏对洋地黄更敏感，易发生心律失常甚至猝死。一般可缓慢静脉滴注钙剂（4～8 h），每千克体重可给予20mg元素钙。如低钙血症持续存在，或手足搐搦反复出现，则静脉注射钙剂可于6～8 h重复，或用稀钙溶液静脉滴注。并在治疗过程中检查血钙，调整注射钙之剂量。

口服双氢速甾醇（双氢速固醇，dihydrotachysterol, DHT或AT）10每日0.5～1mg，是最方便而有效的疗法。若低钙血症为2 mmol/L，无手足搐搦或只有轻微的神经肌肉症状可口服钙剂（每日元素钙1～2g，分次服），或者加口服VD或其衍生物即可。

2.慢性低钙血症的治疗　在原发性甲旁减，需终生给予VD治疗（加或不加口服钙）。移植甲状旁腺的疗效，尚需继续长期观察。因此治疗的方法主要是采用VD或其衍生物及钙剂。（1）钙剂：静脉注射钙剂用于治疗手足搐搦。对于慢性低钙血

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